Bahan Diskusi Divisi Non Infeksi: Cutaneous Changes in Arterial, Venous, and

Lymphatic
Dysfunction
Pembimbing : dr. Rina Gustia, Sp.KK, FINSDV, FAADV, dr. Mutia Sari, Sp.DV
PPDS : dr. Amillia Risa, dr. Sigya Octari, dr. Miranda Ashar, dr. Ridho Forestri
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/Dr. M. Djamil Hospital, Padang
Sumber : Fitzpatrick’s Dermatologi in General Medicine, Chapter 148 – Cutaneous Changes
in Arterial, Venous, and Lymphatic Dysfunction

OBSTRUCTIVE PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE

RINGKASAN
 Paling umum disebabkan oleh aterosklerosis pada vena yang menyuplai ekstremitas
bawah.
 Mempengaruhi 15% populasi dewasa AS yang lebih tua dari usia 65 tahun.
 Stenosis atau obstruksi arteri besar ke ekstremitas bawah menyebabkan
ketidakcocokan pasokan-permintaan, awalnya dengan aktivitas, tetapi dapat
berkembang terjadi saat istirahat.
 Klaudikasio intermiten dengan nyeri otot exertional atau kelelahan, iskemia
ekstremitas dengan nyeri saat istirahat atau penekanan jaringan, dan iskemia akut
pada tungkai.
 Temuan pada kulit mulai dari hipoperfusi sampai kulit kering, rambut rontok, dan
malformasi kuku kaki sampai ulserasi dan gangren.

Periferal arteri disease (PAD) terjadi ketika aterosklerosis menyebabkan stenosis atau
oklusi pada distal aorta dan arteri besar di perut bagian bawah, panggul,dan kaki. Pasien
mungkin tidak menunjukkan gejala, gejala bermula dari eksersi iskemik kaki (klaudikasio
intermiten), atau berkembang menjadi iskemia ekstremitas yang parah. Gejala yang paling
umum pada PAD adalah klaudikasio intermiten,yang biasanya digambarkan sebagai rasa
sakit, kelelahan, atau kelelahan pada otot bagian distal, sakit saat berjalan dan menghilang
saat beristirahat. Lokasi rasa sakit berbeda tergantung pada lokasi anatomi lesi arteri. Karena
penyakit ini paling umum pada distal arteri femoralis superfisialis, pasien paling sering
datang dengan klaudikasio di daerah otot betis (kelompok otot distal ke penyakit arteri).
Ketika penyakit tersebut menyerang pembuluh aortoiliac yang lebih proksimal, klaudikasio
otot paha dan bokong mendominasi. Ketidaknyamanan cenderung sangat mudah direproduksi
dalam kelompok otot yang sama dan dicetuskan oleh tingkat aktivitas yang sama. Sangat
penting untuk menentukan jumlah jarak berjalan kaki, ukuran standar keparahan yang diukur
dan respons terhadap pengobatan, sebelum onset gejala. Resolusi dalam beberapa menit
setelah istirahat merupakan tujuan yang diharapkan. Pasien dengan sirkulasi yang kurang
mungkin mengeluh ekstremitas dingin, hyperesthesia, nyeri istirahat, jari kaki berubah warna,
atau kerusakan kulit. Nyeri iskemik saat istirahat biasanya mempengaruhi kaki dan dapat
mengganggu tidur atau mengharuskan tidur dengan posisi kaki tergantung. Edema perifer
mungkin bisa terjadi.

EPIDEMIOLOGI
Meskipun PAD obstruktif aterosklerotik memiliki prevalensi hanya 3% pada pasien
berusia 40 hingga 59 tahun, kasus ini naik hingga 20% pada kelompok yang lebih tua dari
usia 65 tahun. Ini berarti sekitar 8,5 juta kasus di Amerika Serikat, dan jumlah ini menjadi
meningkat seiring dengan penuaan demografi. PAD sering tidak diketahui secara klinis, dan
lebih dari setengah dari semua pasien tidak menunjukkan gejala. Predisposisi jenis kelamin
menunjukkan dominan pada pria, meskipun insiden pada wanita meningkat dengan cepat
setelah menopause. Secara anatomis, penyakit arteri femoralis superfisial ini sangat
mendominasi, dengan perkembangan gejala biasanya dalam dekade ketujuh. Menariknya,
gejala dari penyakit aortoiliac biasanya muncul satu dekade sebelumnya.

GAMBARAN KLINIS
Iskemia ekstremitas akut sekunder akibat trombosis pembuluh darah atau emboli
muncul dengan (a) nyeri hebat, biasanya persisten saat istirahat, (b) pucat, (c) tidak
berdenyut, (d) parestesia, dan (e) paralisis ("5 Ps"). Poikilothermia (ekstremitas dingin) dapat
ditambahkan dari temuan klinis (Tabel 148-1). munculnya gejala neurologis mengindikasikan
iskemia berat dan membutuhkan evaluasi yang cepat.
 Karena aterosklerosis adalah proses penyakit sistemik, pasien yang datang dengan
klaudikasio untuk PAD dapat dipastikan memiliki aterosklerosis di tempat lain. Oleh karena
itu, sudah umum bagi pasien yang datang dengan gejala yang berhubungan dengan penyakit
yang mempengaruhi vaskular lainnya.

Temuan Pada Kulit

Temuan kulit pada PAD akan bervariasi tergantung pada keparahan obstruksi arteri
dan iskemia jaringan (Tabel 148-2). Tungkai pada pasien dengan klaudikasio intermitten
mungkin tampak normal, meskipun terkait temuan klinis termasuk rambut rontok,
kedinginan, sianosis,dan / atau kuku kaki yang menebal dan cacat. Pada pasien dengan
iskemia berat, kulit cenderung menjadi atrofi, kering, dan berkilau. Pada pasien dengan nyeri
saat istirahat, kaki biasanya berwarna merah cerah dan dingin. Ulserasi paling sering mulai
pada ujung jari kaki atau pada tumit kaki dan sangat nyeri, kecuali saat neuropati diabetes
juga muncul (Gambar. 148-1). Ulkus juga kadang-kadang mulai pada betis bagian bawah
atau pada tumit bagian lateral. Ulkus sering menunjukkan batas yang tidak teratur dan dasar
yang pucat. Tumit dapat menunjukkan banyaknya fissure pada kulit. Ketika gangren terjadi,
biasanya 1 atau lebih jari kaki menjadi hitam, kering, dan mumified (Gambar. 148-2). Infeksi
superimposed adalah menjadi perhatian utama. Tanda-tanda infeksi penting yang terkait
termasuk discharge purulen atau pembusukan (gangren basah), dan (seringkali) jaringan
disekitarnya eritema dan edema.
Temuan Selain Kulit
Denyut nadi menurun atau tidak ada ke bagian stenosis arteri merupakan temuan
nonkutan pada PAD. Bruit pada auskultasi pada segmen yang sakit akibat aliran turbulen juga
dapat terjadi. Dapat juga ditemukan denyut nadi teraba normal pada pasien yang
menunjukkan gejala sugestif klaudikasio intermiten. Pada suatu kasus, dokter dapat meminta
pasien berjalan ke kantor (atau mengangkat jari kaki) sampai gejala muncul dan kemudian
palpasi denyut. Olahraga dapat “membuka” stenosis, menyebabkan lesi aterosklerotik
menjadi signifikan, dan berkurangnya kekuatan denyut nadi bagian distal pada lesi. Sirkulasi
kolateral ke tungkai yang dipengaruhi PAD dapat dievaluasi dengan pemeriksaan yang
sederhana di tempat tidur. Dengan pasien telentang, elevasi tungkai pada sudut 45 derajat
selama 2 menit tidak menyebabkan pucat. Pasien kemudian mengasumsikan posisi duduk
dengan kaki tergantung, dan waktu untuk mengisi pembuluh darah kaki dan kemerahan pada
kaki dapat dinilai. Vena harus mengisi dalam 20 detik dan kaki segera memerah di
lingkungan hangat. Ketika melebihi 30 detik, sirkulasi kolateral dianggap tidak adekuat, dan
pasien harus sering diamati untuk pengembangan nyeri istirahat, ulkus, atau gangren. Waktu
pengisian vena menjadi terbatas jika terdapat varises.

KOMPLIKASI
Komplikasi utama langsung dari PAD berhubungan dengan kehilangan tungkai akibat
iskemia berat progresif atau superimposed infeksi. Pada pasien dengan nyeri saat istirahat
atau kehilangan jaringan, risiko infeksinya sangat tinggi dan penyembuhan luka lambat atau
tidak ada. Dalam keadaan seperti ini, kebutuhan untuk revaskularisasi lebih mendesak untuk
menghindari dilakukannya amputasi. Superimposed infeksi diobati secara cepat dengan
antibiotik, debridemen luka, dan perawatan kaki lokal; jika infeksi progresif, maka dapat
menyebabkan kegawatdaruratan medis.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Faktor risiko aterosklerotik mirip dengan yang ada pada penyakit arteri koroner dan
termasuk diabetes mellitus, hipertensi, hiperlipidemia, merokok, riwayat keluarga dengan
penyakit pembuluh darah, dan obesitas. Di antaranya, diabetes mellitus dan merokok yang
paling signifikan dan berhubungan dengan risiko relatif. Pasien dengan diabetes mellitus
biasanya muncul pada usia yang lebih awal daripada pasien nondiabetes, dan memiliki
penyakit lebih progresif dan lebih parah. Distribusi obstruksi secara anatomi berbeda dari
pasien nondiabetes dengan sedikit keterlibatan aortoiliac dan penyakit lebih luas pada
pembuluh darah yang dialiri di bawah lutut. Namun, penyakit arteri femoralis superfisial
serupa pada kedua populasi. Sekitar 50% pasien mengalami hiperlipidemia. PAD juga lebih
sering ditemui pada pasien dengan hipertensi.
Temuan patologis pada aterosklerosis terjadi pada arteri besar dan sedang, dan secara
morfologis beragam, dengan akumulasi fokal lipid dan lipoprotein, mucopolysaccharides dan
kolagen, sel otot polos dan makrofag, dan deposit kalsium dalam jumlah yang bervariasi.
Area terlokalisasi penebalan intima sekunder akibat proliferasi sel otot polos dan makrofag
sarat lipid terlihat pada tahap awal dengan gangguan lamina elastis internal. Media sering
atrofi dengan untaian tipis otot polos, kumpulan lemak, jaringan kolagen, dan deposit
kalsium. Plak yang membesar mengganggu lumen meskipun terjadi pelebaran arteri, dan plak
tersebut dapat mengalami ulserasi. Perdarahan terjadi pada dinding arteri. Trombi dapat
terbentuk dan menyumbat lumen arteri yang menyempit.
Etiologi aterosklerosis adalah kompleks dan multifaktorial, tapi penumpukan plak
yang progresif pada lumen pembuluh darah yang menyempit, dan oklusi lengkap bisa
berkembang sekunder secara akut menjadi trombosis. Karena perkembangan penyakit
biasanya lebih memakan waktu, pembuluh darah kolateral punya waktu untuk berkembang
dan biasanya kuat. Perfusi jaringan ke ekstremitas yang terkena sering adekuat saat istirahat,
tetapi tekanan darah distal ke oklusi berkurang sekunder karena resistensi tinggi dan aliran
terbatas melalui pembuluh darah kolateral. Pada kondisi istirahat, normal aliran darah ke otot
ekstremitas rata-rata 300 hingga 400 mL / menit. Begitu olahraga dimulai, aliran darah
meningkat hingga 10 kali lipat karena peningkatan cardiac output dan vasodilatasi
kompensasi pada jaringan. Ketika olahraga berhenti, aliran darah kembali normal dalam
beberapa menit. Pada pasien dengan PAD, aliran darah istirahat mungkin mirip dengan orang
yang sehat. Namun, selama berolahraga, aliran darah tidak dapat meningkat maksimal ke
jaringan otot karena fiksasi stenosis arteri proksimal. Ketika metabolik otot melebihi aliran
darah, gejala klaudikasio terjadi. Pada saat yang sama, periode pemulihan memerlukan waktu
lebih lama agar aliran darah kembali pada garis awal sekali dihentikan.

DIAGNOSA
Gambar 148-3 menguraikan pendekatan untuk mendiagnosis PAD. Tes ankle-
brachial index (ABI) direkomendasikan untuk diagnostik dalam menilai PAD. Ini adalah
rasio dari tekanan darah di pergelangan kaki ke tekanan darah di lengan atas (brachium).
Tekanan sistolik pergelangan kaki dalam posisi terlentang, posisi istirahat harus sama untuk,
atau lebih besar, dari tekanan sistolik arteri brakialis. Dengan demikian, kisaran ABI normal
adalah 1,00 hingga 1,40. Nilai kurang dari atau sama dengan 0,90 dianggap abnormal, dan
nilai 0,91 hingga 0,99 didefinisikan sebagai "borderline". Dari pengamatan, pasien dengan
kalsifikasi berat atau "tidak terkompresi" pembuluh darah, paling umum pada diabetes atau
usia lanjut, mungkin memiliki peningkatan ABI yang salah (lebih besar dari 1,4) meskipun
ada PAD yang signifikan. Dalam keadaan ini, toe-brachial index harus digunakan untuk
menegakkan diagnosis PAD, pembuluh darah kecil jarang dipengaruhi. Ketika ABI adalah
borderline atau normal meskipun gejala menunjukkan klaudikasio, latihan ABI dianjurkan.
 Nilai ABI adalah penggunaan prognostik untuk penentuan penyembuhan luka atau
kebutuhan untuk revaskularisasi. Metode diagnostik vaskular lainnya termasuk tekanan
segmental,analisis bentuk gelombang Doppler, Ipulse volume recording, atau ABI dengan
ultrasonografi dupleks untuk mendokumentasikan keberadaan dan lokasi PAD di ekstremitas
bawah.
Resonansi magnetik Angiografi dan CT angiografi adalah teknologi kompetitif
digunakan untuk menunjukkan lokasi anatomi yang tepat dan luasnya penyakit di arteri,
tetapi pemberian informasi hemodinamiknya terbatas. Resonansi magnetik Angiografi sering
lebih disukai karena kurangnya pengion radiasi atau kebutuhan pewarna kontras berbasis
yodium, tetapi mungkin tidak dapat ditoleransi oleh seserorang yang menderita
claustrophobic. Arteriografi berbasis kateter konvensional biasanya dicadangkan untuk
evaluasi definitif pada pasien yang akan menjalani operasi pembuluh darah, atau sebagai
komponen yang diperlukan untuk angioplasti perkutan atau prosedur pemasangan stent
(Gambar. 148-4).

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis PAD biasanya dapat dibuat berdasarkan riwayat yang khas dari klaudikasio
intermiten dan palpasi untuk denyut yang hilang atau tidak ada pada tungkai. ABI biasanya
berkurang, meskipun sesekali pasien mungkin memiliki nilai normal saat istirahat. Ketika
diagnosis tetap diragukan, manuver provokatif dapat membantu untuk meningkatkan aliran
darah yaitu dengan berolahraga. Aliran darah pasca latihan mungkin dibatasi oleh penyakit
obstruktif arteri, dan tes ABI dapat dilakukan kembali.
Diagnosis banding PAD termasuk kedua faktor lokal dan gangguan sistemik (Tabel
148-3). Penyakit obstruktif arteri hanyalah satu dari beberapa etiologi potensial yang
menyebabkan ulkus kaki (Tabel 148-4). Namun, lokasi ulkus dan gejala yang terkait dapat
membantu membedakan beberapa penyebabnya (Tabel 148-5). Secara khusus, ulkus
neuropatik diabetes kaki, atau penyakit lain yang menyebabkan neuropati, dapat terjadi pada
tumit, jari kaki, atau tulang kering dibagian denyut nadi normal. Ulkus (neurotropik) yang
menyakitkan ini disebabkan oleh trauma berulang yang tidak diperhatikan oleh pasien karena
neuropati perifer. Ulkus tungkai arteri berbeda; mereka sangat lembut, tidak memiliki
preferensi untuk titik-titik tekanan pada kaki, dan tidak memiliki kalus di sekitarnya.
Berkenaan dengan kaki, ulkus sering terjadi pada titik-titik tekanan dengan kalus sekitarnya.
 Tromboangiitis obliterans juga menyebabkan klaudikasio intermiten, ulkus, dan
gangren. Ini terjadi pada anak muda yang perokok (onset gejala sebelum usia 45 tahun) dan
sering dikaitkan dengan tromboflebitis superfisial dan vasospasme. Berbeda dengan PAD, ini
mempengaruhi arteri berukuran sedang dan kecil, paling sering pada ekstremitas atas.
Penyakit pembuluh darah oklusif terbatas pada lokasi anatomi fokal pada pasien muda
dengan faktor risiko tradisional minimal untuk aterosklerosis yang meningkatkan kecurigaan
untuk etiologi alternatif. Sebagai contoh, oklusi arteri poplitea dapat terjadi sekunder akibat
perangkap oleh otot betis atau penyakit awal kistik. Pada oklusi arteri poplitea, insersi
anatomi abnormal dari gastrocnemius medial menyebabkan kompresi dari arteri poplitea,
dengan denyut nadi tibialis menghilang pada fleksi plantar (atau dorsi) kaki dan ekstensi
penuh lutut. Nyeri diperparah dengan berjalan tetapi dapat berkurang dengan berlari karena
ekstensi lutut tidak separah berlari dengan berjalan. Pada penyakit adventisial kistik,
adventisial kista dari etiologi yang tidak jelas, menekan lumen pembuluh, paling umum pada
arteri poplitea (85%) atau, jarang pada arteri iliaka eksternal atau arteri femoralis. Eksisi
bedah kista biasanya meringankan gejala, jika terjadi penyumbatan pembuluh darah lengkap,
graft interposisi mungkin diperlukan.
Klaudikasio neurogenik (pseudoclaudication) adalah seringkali diagnosisnya sulit
untuk dibedakan dan disebabkan dengan kompresi atau iskemia intermiten yang lebih rendah
pada sumsum tulang belakang atau cauda equina dengan olahraga. Faktor-faktor etiologis
adalah prolapse diskus intervertebra, stenosis kongenital, atau ruas tulang yang hipertrofik
pada kanal tulang belakang. Berbeda dengan PAD, nyeri kaki dapat terjadi pada posisi tegak
tanpa olahraga dan terpengaruh oleh perubahan postur, tanda-tanda neurologis dapat muncul
sebelum atau setelah latihan, dan denyut nadi perifer normal. Rasa sakitnya sering berkurang
dengan bersandar ke depan atau dengan duduk. Dilema dalam diagnosis dan manajemen
dapat terjadi ketika kedua kondisi tersebut muncul bersamaan. MRI atau CT scan tulang
belakang digunakan untuk konfirmasikan diagnosis.

PERJALANAN KLINIS DAN PROGNOSIS

Konsekuensi yang paling ditakuti dari PAD adalah iskemia parah yang mengancam
tungkai yang mengarah ke amputasi. Untungnya, hasil vaskular perifer pada pasien dengan
klaudikasio intermiten sebagai akibat dari PAD cenderung relatif jinak, dengan penelitian
yang menunjukkan bahwa 60% hingga 90% dari pasien tersebut tetap stabil selama 5 hingga
9 tahun. Pada studi prospektif yang besar mempelajari 1440 pasien dengan klaudikasio
intermiten, hanya 176 pasien (12,2%) dilaporkan membutuhkan amputasi selama masa follow
up 10 tahun. Pasien sesekali menunjukkan peningkatan spontan pada gejalanya, kemungkinan
besar terjadi peningkatan aliran darah, meskipun regresi plak dimungkinkan dapat terjadi.
Namun, pasien dengan diabetes mellitus cenderung memiliki penyakit progresif, dan
amputasi empat kali lipat lebih besar daripada pasien tanpa diabetes. Pada pasien dengan
neuropati diabetes, trauma pada tungkai harus dihindari, dan sepatu khusus mungkin
diperlukan. Perokok aktif juga memiliki resiko yang lebih besar amputasi dan oklusi graft
vaskular daripada yang bukan perokok.
 Berbeda dengan hasil terkait tungkai, risiko dari morbiditas dan mortalitas
kardiovaskular terkait lebih tinggi pada pasien PAD karena sering memiliki aterosklerosis
lanjut yang multipel.
Kematian dalam 5 tahun pada pasien dengan klaudikasio intermiten adalah 30%, dengan
kematian sebagian besar dikaitkan dengan penyebab kardiovaskular. Sebagai tambahan, 20%
pasien lainnya akan mengalami infark miokard atau stroke. Hubungan antara PAD dan
morbiditas dan mortalitas kardiovaskular adalah tidak tergantung dari riwayat penyakit
kardiovaskular sebelumnya dan tidak tergantung dari faktor risiko kardiovaskular yang
diketahui. Studi juga menunjukkan bahwa PAD yang lebih berat, seperti ditunjukkan oleh
nilai ABI yang lebih rendah, dikaitkan dengan risiko kematian kardiovaskular lebih besar
daripada yang PAD ringan, sebagaimana dibuktikan dengan nilai ABI yang lebih tinggi.
Harus ditekankan bahwa PAD dari setiap tingkat keparahan (seperti yang didokumentasikan
oleh ABI abnormal) dapat digunakan untuk mengidentifikasi individu dengan peningkatan
risiko kejadian kardiovaskular dan mortalitas.

PENATALAKSANAAN
Tujuan dari menegemen pasien harus mencakup langkah-langkah untuk
menghentikan perkembangan penyakit serta meringankan gejala. Langkah-langkah untuk
menghentikan perkembangan penyakit termasuk penghentian merokok dan optimalisasi
faktor risiko, seperti diabetes mellitus, hipertensi, dan hiperlipidemia. Untuk pasien dengan
gejala klaudikasio intermiten, program latihan seringkali merupakan perawatan pilihan (Tabel
148-6). Pasien harus melakukan berolahraga sampai ambang batas rasa sakit yang dapat
ditoleransi, istirahat sebentar, dan kemudian berolahraga lagi total durasi 30 hingga 60 menit
sehari berlebih dari aktivitas normal mereka, 3 kali atau lebih dalam seminggu. Periode
latihan harus dilakukan dalam 1 sesi,dengan berjalan menjadi modalitas yang disukai.
 Gambar pada data dari beberapa penelitian, sekitar 80% dari pasien mungkin
diharapkan menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam latihan toleransi melalui teknik-
teknik ini. Padahal mekanisme yang tepat untuk perbaikan pada jarak berjalan kaki dengan
olahraga tetap tidak diketahui, latihan teratur dianggap untuk kondisi otot untuk bekerja lebih
efisien (lebih banyak ekstraksi darah) dan meningkatkan aliran pembuluh darah kolateral.
Besarnya manfaat yang terkait dengan program latihan untuk klaudikasio tampaknya lebih
besar daripada yang dilaporkan pada uji klinis terapi farmakologis. Pasien seharusnya
diperintahkan untuk menjaga kaki tetap hangat, bersih, dan kering; dan suhu yang ekstrem
harus dihindari karena jaringan iskemik lebih rentan terbakar dan frostbite dari jaringan
normal. Luka atau memar yang parah pada tungkai atau kaki harus segera diobati.
Vasodilator konvensional tampaknya tidak memiliki manfaat dalam pengobatan.
Dua obat telah ditetapkan untuk indikasi klaudikasio intermiten di Amerika Serikat.
Cilostazol, inhibitor fosfodiesterase dengan antiplatelet dan sifat vasodilatasi, merupakan
pengobatan efektif untuk memperbaiki gejala dan meningkatkan jarak dalam berjalan.
Cilostazol meningkatkan jarak berjalan maksimal sebesar 40% hingga 60% setelah 12 hingga
24 minggu terapi. Efek samping termasuk gejala GI dan sakit kepala. Ini merupakan
kontraindikasi pada pasien dengan gagal jantung kongestif. Pentoxifylline mempengaruhi
deformabilitas sel darah merah dan viskositas darah dan dapat dianggap sebagai lini kedua
terapi alternatif untuk cilostazol. Meskipun membaik tanpa rasa sakit dan jarak berjalan
maksimal, tingkat peningkatan bervariasi di antara penelitian. Obat lain, seperti propionil-l-
karnitin, l-arginin, dan ginkgo biloba belum diketahui dengan baik.
Intervensi endovaskular dengan angioplasti atau stenting sangat efektif untuk penyakit
aortoiliac dan sering diindikasikan untuk kasus sedang, atau membatasi gaya hidup
klaudikasio. Angioplasti, atau pemasangan stent, dari arteri femoral superfisial secara teknis
memungkinkan tetapi terbatas pada penerapannya dengan tingkat restenosis yang tinggi,
terutama dalam pengaturan oklusi panjang, skenario umum di lokasi ini. Meskipun ada
batasan, ini merupakan pilihan terapi untuk pasien dengan penyakit fokal, klaudikasio berat,
atau kehilangan jaringan. Manajemen endovaskular infrapopliteal disease (di bawah lutut)
adalah terkait dengan tingkat restenosis yang sangat tinggi, dan biasanya merupakan tindakan
sementara untuk memungkinkan peningkatan aliran darah untuk penyembuhan luka. Teknik
bedah bypass efektif tetapi umumnya merupakan prosedur berisiko tinggi pada populasi
dengan komorbiditas yang sering, dan biasanya dicadangkan untuk pasien dengan
klaudikasio intermiten parah atau nyeri saat istirahat, atau untuk memungkinkan
penyembuhan ulkus dan gangren. Simpatektomi tidak bermanfaat untuk klaudikasio
intermiten, tetapi dulu telah digunakan untuk ulkus yang kecil atau daerah gangrene untuk
penyembuhan. Pada pasien dengan nyeri istirahat, ulkus, atau gangren yang secara teknis
tidak tervaskularisasi atau berisiko sangat tinggi untuk operasi, pilihan pengobatan terbatas.
Masa istirahat dengan kaki tergantung dapat meningkatkan perbaikan pada beberapa pasien,
tetapi amputasi merupakan tindakan yang sering. Prostacyclin atau prostaglandin E1
diberikan secara parenteral, meskipun ada beberapa laporan keberhasilan yang
menguntungkan, namun belum tuntas dievaluasi dan merupakan cara terapi yang mahal.
Gangren kering dari jari atau tungkai bagian bawah seharusnya membatasi gerak
secara spontan. Perendaman atau salep tidak perlu. Tepi area gangren harus tetap terbuka jika
memungkinkan dan sering diamati untuk infeksi. Obat nyeri biasanya diperlukan selama 2
hingga 3 bulan dengan gangrene pada jari. Pendekatan konservatif dan kesabaran akan
menyelamatkan banyak jari dan ekstremitas. Daerah gangren yang terinfeksi (basah) harus
didebridasi secara aktif dan diberikan antibiotik yang sesuai. Amputasi mungkin diperlukan.

PENCEGAHAN
Dari data statistik mengenai penyakit kardiovaskular pada pasien menekankan
perlunya pencegahan sekunder agresif dengan memodifikasi faktor resiko kardiovaskular
yang tepat bila memungkinkan. Rokok tembakau benar-benar merupakan suatu
kontraindikasi. Merokok telah diidentifikasi sebagai faktor risiko yang paling konsisten
terkait dengan perkembangan penyakit ini. Merokok bahkan 1 atau 2 batang sehari dapat
mempengaruhi pengobatan PAD. Perokok juga memiliki tingkat signifikan lebih tinggi
mengalami amputasi dibandingkan dengan bukan perokok. Tingkat diamputasi di rumah sakit
adalah 23% pada perokok dan 10% pada bukan perokok. Di sisi lain, berhenti merokok
memperlambat kemajuan PAD dan juga mengurangi tingkat diperlukannya tindakan
amputasi. Hipertensi dan diabetes mellitus harus dikontrol, dan hiperlipidemia seharusnya
diobati dengan target low-density lipoprotein kurang dari 100 mg / dL (atau <70 mg / dL
dengan tidak terkontrol atau faktor risiko multipel) sesuai pedoman terbaru untuk pencegahan
sekunder. Semua pasien dengan PAD harus menggunakan statin dengan tujuan mencegah
perkembangan PAD, di samping itu untuk pencegahan infark miokard dan stroke. Terapi
antiplatelet juga diindikasikan untuk mengurangi risiko infark miokard, stroke, atau kematian
vaskular pada individu dengan PAD aterosklerotik ekstremitas bawah.
Penggunaan thienopyridines, seperti clopidogrel, mungkin menjadi manfaat
tambahan, tetapi dapat dikaitkan dengan tingkat perdarahan yang lebih tinggi (terutama
dengan kombinasi terapi) dan mahal. Penggunaan terapi antiplatelet adalah suatu keharusan
pada pasien dengan PAD tetapi harus individual.

ATHEROMATOUS EMBOLISM

RINGKASAN
 Embolisme ateromatosa adalah embolisasi serpihan kecil debris ateromatosa dari
arteri proksimal ke arteri distal yang lebih kecil.
 Sinonim termasuk cholesterol embolism, atheroembolism, blue toe syndrome, dan
pseudovasculitis syndrome.
 Lebih sering terjadi pada usia lanjut dan setelah prosedur invasif
 Manifestasi termasuk jari kaki biru atau berubah warna, livedo racemosa, gangren,
nekrosis, ulserasi, dan fisura.
 Gagal ginjal dan stroke dari keterlibatan sistemik.
 Diagnosis dikonfirmasi oleh cholesterol clefts pada kulit, ginjal, atau biopsi otot
rangka.
 Pengobatan berfokus pada pencegahan selama prosedur invasif dan eliminasi sumber
emboli. Terapi medis dapat termasuk terapi antiplatelet dan agen statin; penggunaan
antikoagulasi kontroversial dan sering dihindari.

EPIDEMIOLOGI
Epidemiologi emboli ateromatosa tidak didefinisikan dengan baik sebagai
konsekuensi dari pelaporan dan kesulitan menegakkan diagnosis klinis. Serangkaian otopsi
rutin populasi dewasa menunjukkan insiden emboli ateromatosa antara 0,15% dan sekitar
4%. Insiden meningkat secara dramatis dengan adanya penyakit aterosklerotik berat. Emboli
ateromatosa telah ditemukan pada lebih dari 20% kematian setelah operasi jantung atau
angiografi. Namun, harus ditekankan bahwa laju emboli atheromatous yang terdeteksi secara
klinis tampaknya cukup rendah (kurang dari 1%). Emboli atheromatous tampaknya lebih
umum pada pria daripada wanita, dengan rasio pria-wanita yang dilaporkan sekitar 3,4: 1. Ini
sangat terkait dengan usia yang lebih tua, dengan usia rata-rata dilaporkan berkisar dari 66
hingga 72 tahun.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Patogenesis emboli ateromatosa melibatkan penyumbatan arteri kecil dan arteriol
(berdiameter 50 hingga 900 μm) oleh debris ateromatosa (yang disebut kristal kolesterol)
yang terlepas dari plak aterosklerotik proksimal, diikuti oleh kaskade inflamasi benda asing.
Proses inflamasi ini mengarah ke oklusi lebih lanjut dengan pembentukan trombus,
proliferasi sel endotel, dan fibrosis intimal, yang dapat menyebabkan iskemia, infark, dan
nekrosis. Gambaran klinis ditandai oleh gangguan perfusi kulit dan otot akibat oklusi
pembuluh darah kecil, meskipun hampir semua organ tubuh mungkin terlibat.
Faktor risiko utama untuk pengembangan emboli ateromatosa adalah penyakit
aterosklerotik pada aorta toraks atau aorta abdominal. Risiko lebih tinggi dengan beban
atheroma yang lebih luas (ditentukan oleh ketebalan di atas 4 mm) atau gambaran
unfavorable plaque, seperti plak seluler yang menonjol. Penyakit pembuluh darah yang
terjadi bersamaan, termasuk penyakit arteri koroner, PAD, dan bahkan aneurisma aorta
abdomen adalah faktor risiko. Faktor risiko aterosklerotik yang lebih tradisional juga
meningkatkan risiko emboli ateromatosa, dengan usia yang lebih tua (lebih dari 60 tahun)
yang menonjol.
Emboli ateromatosa sering terjadi setelah prosedur invasif. Angiografi, prosedur
endovaskular, dan prosedur bedah jantung dan vaskular dapat menyebabkan trauma mekanis
pada pembuluh darah dan mengganggu kestabilan plak aterosklerotik. Antikoagulasi,
terutama dengan warfarin, dan terapi trombolitik adalah faktor risiko potensial. Telah
dipostulatkan bahwa antikoagulasi dapat menunda penyembuhan plak yang tidak beraturan
atau ulserasi. Peristiwa emboli dapat terjadi secara spontan, meskipun stresor kecil, seperti
batuk atau mengejan, mungkin merupakan faktor provokatif.

TEMUAN KLINIS
SEJARAH
Presentasi klinis emboli ateromatosa, meskipun dapat terjadi secara spontan, biasanya
mengikuti prosedur invasif seperti prosedur bedah angiografi atau bedah pembuluh darah
invasif. Manifestasi klinis dapat langsung, atau tertunda beberapa hari hingga beberapa
minggu setelah inciting event. Sindrom klinis yang tepat tergantung pada lokasi sumber
emboli dan pola serta distribusi aliran ke hilir. Ini dapat berkisar dari temuan klinis yang
halus hingga komplikasi emboli sistemik katastropik. Hampir semua organ tubuh mungkin
terlibat. Keterlibatan aorta asendens dapat menyebabkan komplikasi sistemik, termasuk
serangan iskemik transien, stroke, atau manifestasi retina, dan keterlibatan aorta descending
atau abdominal dapat menyebabkan iskemia ekstremitas bawah, gagal ginjal, iskemia
mesenterika, atau pankreatitis hemoragik. Karena tempat yang lebih umum untuk penyakit
ateromatosa berat adalah di aorta abdominalis dan arteri iliaka, tanda-tanda dan gejala lebih
sering terjadi akibat emboli pada bagian bawah tubuh. Keterlibatan ekstremitas bawah
biasanya muncul dengan manifestasi jari-jari kaki yang berubah warna atau ulserasi yang
nyeri dan otot-otot lunak betis.
Selain itu, gejala konstitusional, termasuk demam dan penurunan berat badan, dapat
dilihat sebagai akibat dari hipermetabolisme yang terkait dengan proses inflamasi.

LESI KULIT
Manifestasi dermatologis seringkali merupakan keluhan yang muncul (Tabel 148-7).
Temuan yang paling umum terkait dengan jaringan atau iskemia jari dan termasuk sianosis,
nekrosis, gangren, ulserasi, dan fisura. Temuan jari kaki lunak, dingin, biru, atau ungu dengan
denyut nadi normal jari kaki, ditemukan pada " blue toe syndrome" adalah umum (Gambar.
148-5A). Kira-kira 50% dari pasien akan mengalami livedo racemosa, yang biasanya
melibatkan kaki dan tungkai, tetapi dapat meluas ke badan atau bokong. Lesi eritematosa
sering terlihat pada aspek lateral kaki dan regio kalkaneus.
 Meskipun manifestasi iskemik yang lebih lanjut, seperti ulkus atau gangren, mungkin
ada (Gambar 148-5B), daerah sekitarnya yaitu perfusi jaringannya normal. Mungkin ada
manifestasi kulit lainnya, sering bersifat hemoragik, termasuk petekie, ekimosis, purpura, dan
splinter hemorrhage. Nodul yang timbul, nyeri, dan inflamasi dapat terjadi.
TEMUAN FISIK TERKAIT
Pemeriksaan sistem vaskular sering mengungkapkan normal pedal dan denyut nadi
proksimal, karena arteri kecil tersumbat dengan emboli kolesterol, daripada arteri superfisial
yang lebih besar. Namun, bruit sistolik umumnya dapat terdengar pada auskultasi di atas
aorta atau arteri femoralis. Tenderness dari otot rangka, khususnya di betis, dapat dideteksi.
Pemeriksaan funduskopi, mengungkapkan embolus kolesterol dalam titik-titik bercabang dari
arteri retina (Hollenhorst plaques), adalah temuan spesifik tetapi tidak sensitif karena
sebagian besar emboli ateromatosa muncul dari sumber yang jauh dari lengkung aorta.
Demam mungkin ada.

KOMPLIKASI
Ada banyak komplikasi iskemik tergantung pada organ yang terlibat. Ini termasuk
ginjal, sirkulasi mesenterika, dan SSP. Penyakit atheroemboli ginjal merupakan konsekuensi
dari aliran emboli ke cabang pembuluh darah parenkim ginjal. Proses inflamasi yang intens
dapat terjadi, menghasilkan sklerosis glomerulus, atrofi tubular, dan fibrosis interstitial.
Meskipun ada variasi waktu onset dan perkembangan penyakit, biasanya ada penundaan
beberapa minggu setelah inciting event sebelum berkembang menjadi disfungsi ginjal. Dapat
timbul hipertensi baru atau gagal ginjal yang jelas. Jarang terjadi gross hematuria atau infark
ginjal yang nyata. Perkembangan dari gagal ginjal adalah salah satu komplikasi yang lebih
buruk dengan kematian yang tinggi pada individu yang terkena.
 CNS adalah bagian lain yang ditakuti untuk keterlibatan dengan emboli atheromatous.
Ada kekhawatiran untuk manifestasi iskemik seperti serangan iskemik transien, stroke, dan
kelumpuhan. Namun, manifestasi lain yang jarang terjadi mungkin terjadi, seperti
ensefalopati atau penurunan neurologis progresif.
Saluran GI mungkin merupakan sistem organ ketiga paling umum yang terlibat
dengan emboli atheromatous. Manifestasinya dapat berupa keluhan perut yang tidak spesifik
seperti nyeri perut, mual, muntah, atau diare. Manifestasi iskemik yang lebih parah dapat
dilihat dengan perdarahan GI atau infark usus. Usus besar adalah bagian yang paling umum
di saluran GI yang akan terpengaruh. Menegakkan diagnosis mungkin sulit karena temuan
endoskopi sering tidak spesifik, dan biopsi mungkin menjadi temuan klasik yang ketinggalan.
Infark lien, kolesistitis, gangren kandung empedu, pankreatitis, dan nekrosis pankreas juga
telah dilaporkan.

DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tes laboratorium biasanya tidak spesifik dan tergantung pada organ yang terlibat dan
tingkat keparahan dari penyakit. Tingkat sedimentasi eritrosit yang meningkat,
trombositopenia, hipokomplementemia, leukositosis, dan anemia dapat dilihat sebagai
konsekuensi dari respons inflamasi sistemik. Azotemia, proteinuria, hematuria mikroskopis,
eosinofilia, dan bahkan eosinofiluria dapat terlihat dengan keterlibatan ginjal. Eosinofilia
transien telah dilaporkan pada 80% dari mereka dengan keterlibatan ginjal. Keterlibatan
saluran GI dapat menyebabkan anemia dan darah dalam tinja. Cedera pada hati, kantong
empedu, atau pankreas dapat menyebabkan tes fungsi hati abnormal dan peningkatan enzim
pancreas.

PEMERIKSAAN KHUSUS
Angiografi kontras dapat mengungkapkan keterlibatan aterosklerotik difus dari
pembuluh proksimal lesi, tetapi biasanya dihindari karena risiko mempercepat peristiwa
emboli lebih lanjut. Teknik pencitraan non-invasif seperti computed tomographic
angiography atau magnetic resonance angiography berguna untuk mengevaluasi penyakit
aterosklerotik di dalam aorta atau pembuluh darah besar lainnya. Meskipun penyakit
aterosklerosis stenotik adalah temuan yang paling umum, penyakit aneurysmal juga mungkin
ada. Ekokardiografi transthoracic sering membantu untuk mengevaluasi sumber dari jantung,
tetapi ekokardiografi transesofagus yang lebih definitif juga dapat menilai aorta toraks untuk
plak.
Diagnosis pasti embolisasi kolesterol memerlukan demonstrasi kristal kolesterol, yang
merupakan birefringent di bawah cahaya terpolarisasi. Namun, sebagai hasil dari kelarutan
kolesterol dengan pelarut khas yang digunakan dalam pemrosesan jaringan untuk
histopatologi, kristal kolesterol muncul sebagai celah kosong. Biopsi kulit, otot, atau ginjal
dapat mengungkapkan karakteristik ini, celah berbentuk jarum pada pembuluh arteri kecil.
Mungkin juga ada infiltrat inflamasi, penebalan intimal, dan fibrosis perivaskular, serta sel
raksasa. Sensitivitas biopsi tergantung pada lokasi. Biopsi otot tampaknya menjadi tes yang
paling sensitif, dilaporkan positif pada lebih dari 95% kasus, tetapi secara teknis sulit,
menyakitkan, dan berisiko untuk mendapatkannya. Sensitivitas biopsi kulit bervariasi dari
40% hingga 90%. Biopsi kulit menawarkan hasil maksimal ketika diperoleh langsung dari
daerah yang diduga emboli, seperti yang dengan livedo racemosa, tetapi harus hati-hati
diperoleh atau dihindari di daerah yang lebih banyak mengalami cedera iskemik.

DIAGNOSIS BANDING
Karena kemiripan klinisnya dengan penyakit sistemik lainnya, emboli ateromatosa
sering salah didiagnosis. Jari berwarna biru atau ulserasi yang nyeri, livedo racemosa,
petekie, dan otot betis yang lunak dengan adanya denyut nadi yang normal menunjukkan
diagnosis emboli ateromatosa. Namun, sulit untuk menegakkan diagnosis, ketika gambaran
klinisnya hampir tidak kentara dan tidak spesifik. Dengan demikian, indeks kecurigaan yang
tinggi diperlukan, terutama dalam pengaturan riwayat penyakit aterosklerotik yang sudah ada
sebelumnya dan peristiwa pencetus spesifik. Diagnosis pasti dapat dibuat oleh biopsi kulit,
otot, atau bahkan ginjal. Beberapa entitas lain harus dipertimbangkan dalam diagnosis
banding emboli ateromatosa (Tabel 148-8).
 Selain itu, di antara pasien yang mengalami gagal ginjal akut, penting untuk
membedakan dari nefropati kontras, yang biasanya reversibel. Gagal ginjal yang disebabkan
oleh emboli ateromatosa biasanya berkembang lebih dari 1 hingga 4 minggu setelah prosedur
angiografi dan menunjukkan pemulihan parsial, sedangkan gagal ginjal yang diinduksi
kontras biasanya muncul segera setelah pemeriksaan dan mulai pulih dalam 3 sampai 5 hari.

PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS

Prognosis embolisme kolesterol umumnya buruk, sebagian karena aterosklerosis yang
mendasarinya parah. Hasilnya juga tergantung pada sistem organ yang terkena emboli.
Perkiraan angka kematian berkisar dari 20% hingga 30% untuk angka kematian 1 tahun.
Hasil yang paling buruk telah dilaporkan pada mereka dengan emboli yang timbul dari lokasi
suprarenal.
Sindrom ini biasanya mereda, dan lesi sembuh setelah perawatan bedah atau medis
yang berhasil, meskipun resolusi spontan dapat terjadi. Emboli berulang dapat menyebabkan
kehilangan anggota tubuh karena tidak adanya opsi manajemen bedah atau intervensi. Pada
penyakit "malignant multisystem", sebagian besar pasien meninggal dalam waktu 1 tahun
jika pengobatan tidak berhasil. Prognosisnya sangat buruk dengan adanya komplikasi
sistemik, terutama gagal ginjal atau stroke. Perkembangan penyakit ginjal stadium akhir
karena emboli atheromatous adalah prediktor kuat kematian.
PENATALAKSANAAN
Pengenalan dini sangat penting untuk meminimalkan kerusakan organ akhir dan
meningkatkan hasil klinis. Mencegah ischemic insult lebih lanjut, perawatan suportif, dan
pengangkatan sumber ateromatosa adalah terapi utama. Penghapusan sumber emboli
seringkali dapat dilakukan dengan bypass bedah atau endarterektomi meskipun banyak dari
pasien ini memiliki kontraindikasi untuk pembedahan besar. Prosedur endovaskular dengan
stent tertutup juga dapat dipertimbangkan; Namun, pendekatan ini dapat membawa risiko
yang signifikan dengan potensi untuk memperburuk embolisasi lebih lanjut.
Terapi medis belum diteliti dengan baik, dan rekomendasi didasarkan pada hasil dari
seri kecil atau laporan anekdotal. Agen antiplatelet, seperti aspirin, dipyridamole, atau
clopidogrel, paling sering dicoba, dan jika berhasil, harus dilanjutkan dalam jangka panjang.
Terapi antitrombotik seperti heparin subkutan atau heparin dengan berat molekul rendah
mungkin bermanfaat bagi beberapa pasien, menunjukkan bahwa agen ini dapat mengurangi
trombosis sekunder pembuluh kecil. Warfarin biasanya dihindari karena berpotensi
memperburuk proses, tetapi kekhawatiran ini memiliki dasar yang terbatas. Bahkan ada efek
menguntungkan yang diusulkan dari antikoagulasi jangka panjang untuk mencegah peristiwa
emboli pada mereka yang memiliki atheroma aorta seluler yang luas. Penggunaan statin dapat
membantu dalam stabilisasi plak dan memiliki manfaat yang jelas dalam pencegahan
kejadian iskemik kardiovaskular pada mereka yang menderita penyakit pembuluh darah.
Agen lain, seperti iloprost dan cilostazol, memiliki bukti terbatas yang menunjukkan manfaat,
tetapi telah dicoba pada mereka dengan disfungsi ginjal (iloprost) dan lesi kulit (cilostazol).
Kortikosteroid sistemik tidak dianjurkan. Karena sebagian besar pasien memiliki
aterosklerosis berat yang mendasari, mereka harus dirawat secara agresif untuk pencegahan
penyakit kardiovaskular sekunder dengan optimalisasi faktor-faktor risiko.

PENCEGAHAN
Karena kelangkaan penyakit dan kesulitan dalam menegakkan diagnosis, peningkatan
kesadaran akan masalah adalah penting. Pencegahan primer pada pasien berisiko tinggi, yang
ditargetkan untuk menghindari perkembangan plak aterosklerotik, harus dilakukan. Sekali
aterosklerosis berkembang, disarankan untuk menghindari prosedur invasif yang tidak perlu.
Ketika angiografi diperlukan, teknik yang lebih hati-hati dengan menggunakan soft-tipped
guidewires dan kateter yang lebih fleksibel membantu mengurangi risiko. Selain itu,
perangkat pelindung, seperti filter, baskets, dan balloon occlusion, telah digunakan. Penderita
penyakit atheromatosa aorta abdominalis dan arteri iliaka, penggunaan pendekatan arteri
brakialis sering dipertimbangkan. Teknik pembedahan juga telah disempurnakan dengan
manipulasi aorta dan henti sirkulasi yang lebih sedikit, yang dapat membantu meminimalkan
kemungkinan timbulnya gangguan ini.

OBLITERAN THROMBOANGIITIS (PENYAKIT BUERGER)

RINGKASAN
 Penyakit oklusif inflamasi yang jarang mempengaruhi arteri dan vena sedang dan
kecil, paling sering di ekstremitas
 Secara dominan mempengaruhi pria, pada usia 20 hingga 40 tahun.
 Hubungan yang sangat kuat dengan merokok; sering mereda dengan penghentian
merokok
 Manifestasi klinis meliputi iskemia, sensitivitas dingin, atau klaudikasio kaki, tungkai,
atau tangan, yang berkembang menjadi ulkus iskemik, sianosis perifer, gangren, atau
tromboflebitis superfisial.
Tromboangiitis obliterans (TAO), juga dikenal sebagai penyakit Buerger, adalah
penyakit jarang terjadi, progresif, inflamasi dan trombotik yang dominan menyerang arteri
kecil dan menengah pada ekstremitas. Ini sangat terkait dengan penggunaan produk
tembakau, dan terlihat sebagian besar pada pria antara usia 20 dan 40 tahun.

EPIDEMIOLOGI
Prevalensi penyakit ini paling besar di negara-negara Mediterania, Timur Tengah, dan
Asia, dan relatif kurang umum pada orang-orang keturunan Eropa Utara. Laki-laki menderita
dengan prevalensi yang lebih tinggi daripada perempuan (dengan rasio laki-laki-perempuan
3:1), meskipun peningkatan insiden pada perempuan telah terjadi dalam beberapa tahun
terakhir, kemungkinan mencerminkan pola penggunaan tembakau. Pasien biasanya berusia
antara 20 dan 40 tahun. Sejak 1990 telah ada penurunan yang nyata dalam prevalensi TAO
yang dilaporkan di Amerika Serikat, kemungkinan mencerminkan dampak penerapan kriteria
diagnostik yang ketat untuk entitas penyakit ini, walaupun penurunan prevalensi merokok
juga dapat berperan. Pada tahun 1947, prevalensi penyakit di Amerika Serikat diperkirakan
mencapai 104 kasus per 100.000 penduduk; namun, prevalensinya diperkirakan 12 hingga 20
kasus per 100.000 penduduk baru-baru ini.
GAMBARAN KLINIS
Temuan Kulit
Keluhan awal yang paling umum adalah klaudikasio kaki atau betis bawah, sianosis
jari atau gangren, atau nyeri istirahat. Keterlibatan beberapa tungkai adalah tipikal. Pasien
dapat datang dengan ulkus jari kaki atau jari tangan. Meskipun ekstremitas bawah paling
sering terkena, lebih dari sepertiga pasien mengalami keterlibatan hipertremitas. Ulserasi atau
daerah gangren secara karakteristik sangat menyakitkan. Tromboflebitis superfisial, sering
bermigrasi, dapat terjadi hingga 40% pasien. Sensitivitas dingin atau bahkan fenomena
Raynaud klasik dapat diamati.
Temuan kulit TAO mirip dengan PAD. Temuan umum termasuk ulserasi atau
gangren jari (kaki lebih buruk daripada tangan; Gambar 148-6), sianosis perifer atau
fenomena Raynaud, dan tromboflebitis superfisial, sering bermigrasi, dengan indurasi nodul
merah.

Tangan dan kaki pasien dengan penyakit ini biasanya dingin dan agak edema. Mereka
dapat berkembang menjadi sianotik pada jari, ulserasi, atau gangren dan sangat menyakitkan.
Biasanya, denyut nadi bagian distal (denyut nadi dorsalis pedis, tibial posterior, dan ulnar)
tidak ada, sementara denyut nadi yang lebih proksimal dipertahankan. Selama episode
tromboflebitis, indurasi kecil berwarna merah, nodul lunak akan ditemukan, yang mengikuti
perjalanan vena superfisial dan sering terjadi pada paha atau betis. Perubahan khas dari
fenomena Raynaud, dengan pucat atau sianosis yang berbatas tegas, dapat dilihat pada
paparan dingin; satu atau lebih ekstremitas mungkin terlibat. Kelainan sensorik yang
mencerminkan neuropati iskemik telah diamati pada kasus lanjut. Pemeriksaan lipatan kuku
dengan capillaroscopy dapat mengungkapkan beberapa loop kapiler yang melebar.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Etiologi TAO masih belum diketahui. Penyakit ini terjadi hampir secara eksklusif
pada perokok dan sering mereda dengan penghentian merokok tembakau. Peningkatan
sensitivitas seluler terhadap kolagen tipe I dan III telah dilaporkan dibandingkan dengan
sekelompok individu normal dan pasien dengan penyakit aterosklerotik. Peningkatan
prevalensi human leukocyte antigen (HLA)-A9, HLA A54, dan HLA-B5 telah diamati pada
pasien ini, menunjukkan komponen genetik pada penyakit ini. Iskemia jaringan dihasilkan
oleh reaksi inflamasi yang melibatkan arteri menengah dan kecil dari ekstremitas dan
obstruksi superimposed oleh trombi. Meskipun proses inflamasi, TAO dianggap diam secara
serologis, dan bahkan selama penyakit aktif, penanda inflamasi, seperti laju endap darah dan
kadar protein C-reaktif, biasanya normal. Dalam satu laporan, titer antibodi sel
antiendothelial serum ditemukan tinggi, dan gangguan vasodilatasi endotel terhadap
asetilkolin telah terbukti terjadi bahkan pada tungkai yang tidak terobstruksi. Vena juga
mungkin terlibat. Kadang-kadang, pembuluh jantung, intestinal, dan serebral terlibat.

DIAGNOSIS
Meskipun berbagai kriteria diagnostik telah dipublikasikan, kriteria yang seragam
tidak ada. Gambar 148-7 memperlihatkan pendekatan TAO. Diagnosis TAO biasanya
bergantung pada presentasi klinis dan temuan arteriografi. Temuan-temuan arteriografi,
khususnya temuan-temuan dari corkscrew-shaped collaterals, adalah tipikal, tetapi tidak
patognomonik untuk kondisi ini. Karena TAO tidak terbatas pada tungkai tunggal, temuan
arteriografi yang abnormal sering bilateral. Pengecualian arteriosklerosis, atau faktor risiko
vaskulopati oklusif lainnya sangat penting untuk menegakkan diagnosis TAO.
 Temuan histopatologis arteri dan vena pada biopsi menunjukkan trombus inflamasi
yang diinfiltrasi dengan leukosit polimorfonuklear dan sel raksasa berinti banyak. Biopsi
tidak diperlukan untuk membuat diagnosis, tetapi dapat digunakan dalam presentasi atipikal.

DIAGNOSIS BANDING
Tabel 148-9 menguraikan diagnosis banding untuk TAO.
PENATALAKSANAAN
Tabel 148-10 menyajikan pilihan manajemen untuk TAO. Penghentian merokok
menghasilkan peningkatan dramatis. Menghindari tembakau (kunyah) tanpa asap dan patch
yang mengandung nikotin juga diperlukan untuk mengurangi penyakit. Cochrane Database
Review mengungkapkan bahwa, dibandingkan dengan aspirin, analog prostacyclin IV,
iloprost, meningkatkan penyembuhan ulkus dan menghilangkan rasa sakit pada saat istirahat.
Selain agen farmakologis, perawatan luka lokal dan terapi analgesik yang memadai sangat
penting. Cilostazol, clopidogrel, pentoxifylline, atau prostanoid oral sering dimulai dalam
pengobatan TAO, meskipun tidak ada data dari percobaan acak besar. Operasi bypass dan
angioplasti telah dilaporkan, tetapi merupakan pilihan terapi suboptimal karena ukuran kecil
dan lokasi distal pembuluh yang terkena. Simpatektomi dapat membantu pasien dengan
komponen vasospastik yang menonjol. Terapi gen Vascular Endothelial Growth Factor dapat
membuktikan nilainya, tetapi belum diteliti dengan baik. Pada mereka yang memiliki
penyakit refrakter dengan ulkus yang tidak sembuh-sembuh, gangren, atau nyeri yang tak
dapat diatasi, amputasi bedah dari tungkai distal yang terkena sering tidak dapat dihindari.

PENCEGAHAN
Penghentian absolut penggunaan tembakau adalah satu-satunya strategi yang terbukti
untuk mencegah perkembangan TAO. Merokok sedikit 1 atau 2 batang rokok setiap hari,
menggunakan tembakau kunyah, atau bahkan menggunakan pengganti nikotin dapat
membuat penyakit tetap aktif. Strategi berikut ini penting dalam pencegahan komplikasi
penyakit: penggunaan alas kaki pelindung yang pas untuk mencegah trauma kaki dan cedera
termal atau kimia, menghindari lingkungan dingin, dan menghindari obat-obatan yang
mengarah pada vasokonstriksi.
 LIVEDO RETICULARIS DAN LIVEDO RACEMOSA

RINGKASAN
 Livedo adalah dermopati iskemik yang ditandai oleh mottling atau bercak reticular
keunguan atau "net-like" pada kulit.
 Livedo reticularis adalah kelainan primer yang menyerang wanita muda hingga
setengah baya yang jinak. Perubahan warna livid conical adalah simetris, reversibel,
dan seragam.
 Livedo racemosa adalah kelainan sekunder yang bersifat patologis dan permanen.
Livid conical discoloration bersifat asimetris, ireversibel, dan “broken”.
 Membedakan livedo reticularis jinak dari patologis livedo racemosa sangat penting.
 Tes antibodi antifosfolipid harus diperoleh pada semua pasien yang datang dengan
livedo racemose.

EPIDEMIOLOGI
Livedo reticularis biasanya merupakan kelainan primer yang menyerang wanita muda
hingga setengah baya (20 hingga 50 tahun) yang sehat. Livedo reticularis yang diinduksi
Amantadine juga lebih sering terjadi pada wanita. Faktor-faktor epidemiologis dari livedo
racemosa tergantung pada kondisi yang mendasarinya. Ini adalah manifestasi dermatologis
yang paling sering pada pasien dengan sindrom antifosfolipid, terdapat pada 25% pasien
dengan sindrom antifosfolipid primer, dan pada 70% pasien dengan sindrom antifosfolipid
terkait lupus eritematosus sistemik. Perbedaan antara livedo racemosa dan livedo reticularis
adalah konsep berkembang yang tidak dikutip secara universal atau disebut dalam sebagian
besar literatur yang lebih tua.

GAMBARAN KLINIS
Dengan pengecualian rasa dingin yang subyektif, mayoritas pasien dengan livedo
reticularis tidak menunjukkan gejala (Tabel 148-11). Pasien sering hadir dengan keprihatinan
tentang perubahan warna kulit mereka. Sebagian kecil menggambarkan nyeri ringan dan mati
rasa. Gejalanya lebih buruk selama bulan-bulan musim dingin. Gejala yang berhubungan
dengan Livedo racemosa terkait dengan gangguan sekunder kausatif.
LESI KULIT
Pada livedo reticularis, bintik merah atau ungu yang simetris, fishnet-like,
mengelilingi pallorous conical core (Gambar. 148-8). Perubahan warna ini diperparah oleh
paparan dingin dan dapat hilang sepenuhnya karena pemanasan. Livid rings paling menonjol
pada ekstremitas bawah namun perut dan ekstremitas atas dapat terpengaruh.
 Pada kontradiksi dengan pola reticular simetris dan seragam dari livedo reticularis,
perubahan warna dari livedo racemosa adalah asimetris, tidak teratur, dan "broken" (Gambar
148-9; lihat Tabel 148-11). Meskipun mungkin membaik dengan pemanasan, hal ini tidak
menyelesaikan sepenuhnya. Manifestasi kulit yang muncul dari livedo racemosa dapat
meliputi purpura, nodul, makula, ulserasi, dan / atau jaringan parut tipe atrophie blanche.
Ketika dikaitkan dengan vaskulitis livedoid, ulserasi yang menyakitkan pada pergelangan
kaki dan kaki depan dapat terjadi.

Pada kedua livedo reticularis dan racemosa, kulit tampak sangat dingin.

Lesi Non-Kutan

Livedo reticularis dan livedo racemosa sering dikaitkan dengan vasospastik jari atau
akrosianosis. Dengan pengecualian dari perubahan kulit yang khas, pemeriksaan pada livedo
reticularis dinyatakan biasa-biasa saja. Pasien dengan livedo racemosa dapat bersamaan
dengan temuan fisik abnormal yang terkait dengan penyakit yang mendasarinya (misalnya,
afasia dan tanda-tanda neurologis lateralisasi terkait dengan sindrom Sneddon).

Etiologi dan Patogenesis

Pada kedua kelainan tersebut, gambaran khas yaitu ring-like mottling dari perubahan
patofisiologis pada sistem mikrovaskuler kulit. Secara anatomi, dermis diperfusi melalui
perpendicular yang berhubungan dengan areteriol asenden. Masing-masing arteriol
dimasukkan ke dalam kapiler di permukaan kulit. Pada akhirnya, lapisan kapiler bermuara
menjadi pleksus vena subpapillary yang tampak kerucut dan terletak di bagian perifer.
Secara patofisiologis, livedo muncul dari deoksigenasi atau venodilasi di dalam
pleksus vena. Perfusi arteriolar yang menurun adalah penyebab utama deoksigenasi dalam
pleksus vena. Aliran arteriol yang berkurang dapat menyebabkan vasospasme,
hiperviskositas, dan / atau trombosis. Secara fisiologis, vasospasme arteriolar menyebabkan
perubahan warna kulit yang reversibel pada livedo reticularis. Livedo reticularis dapat terjadi
sebagai reaksi fisiologis terhadap paparan dingin, yang dikenal sebagai cutis marmorata, atau
perubahan warna kulit mungkin tidak terkait dengan suhu sekitar. Vasospasme arteriolar yang
berkepanjangan, trombosis, dan / atau hiperviskositas yang mendasari perubahan kulit
patologis pada livedo racemosa. Venodilasi pada pleksus vena dapat dipicu oleh hipoksia
atau disfungsi otonom.

Kemungkinan peran pada sel-sel endotel telah dicurigai pada pasien dengan sindrom
antifosfolipid dengan livedo racemosa. Interaksi antibodi antifosfolipid dengan sel endotel
dapat menginduksi livedo racemosa dan menyebabkan peningkatan produksi zat prokoagulan
seperti faktor jaringan, aktivator plasminogen inhibitor-1, dan endotelin. Faktor ekspresi
jaringan meningkat pada sel endotel yang diinduksi oleh antibodi antifosfolipid kemungkinan
berperan, hiperkoagulabilitas dan diduga dapat menjelaskan terjadinya thrombosis dalam
sirkulasi arteri dan vena yang menjadi ciri pasien dengan penyakit ini.

Amantadine-induced livedo reticularis dahulu dianggap berasal dari katekolamin yang

diprovokasi vasospasme arteriolar; namun, interaksi antara reseptor amantadine dan asam N-
metil-d-aspartat di kulit diduga berperan.

Vaskulopati livedoid adalah subtipe ulseratif yang jarang dari livedo racemosa yang
disebabkan oleh kelainan fibrinolitik dan trombosis mikrosirkulasi.

DIAGNOSIS
Pemeriksaan Laboratorium

Pada livedo reticularis, pemeriksaan laboratorium biasanya negative dan akibatnya

tidak beralasan. Panel antibodi antiphospholipid harus dilakukan pada semua pasien dengan
livedo racemosa. Panel trombofilia lengkap dilakukan pada pasien dengan vasculopathy
livedoid (lihat Bab 138). Pemeriksaan laboratorium tambahan pada pasien dengan livedo
racemosa harus sesuai dengan penilaian klinis.

Biopsi kulit tidak diperlukan pada livedo reticularis disebabkan temuan yang tidak
spesifik. Biopsi punch atau irisan besar pada dermis reticular dalam dan lemak subkutan
kadang-kadang membantu dalam mengidentifikasi penyebab sekunder dari livedo racemosa.
Pemilihan lokasi biopsi yang benar (pada lesi kulit dengan bagian tengah yang tidak terlibat)
sangat penting untuk mengetahui patologi pembuluh darah yang relevan. Temuan biopsi
sangat bervariasi dan merupakan cerminan etiologi livedo racemosa yang terkait. Misalnya,
kolesterol cleft mengindikasikan penyakit atheroembolik, kalsifikasi pembuluh darah dan
interstitium menunjukkan calciphylaxis, obstruksi arteriolar noninflamasi terjadi dengan
sindrom Sneddon, livedoid vasculopathy dikaitkan dengan deposisi fibrin yang luas dan
mikrotrombi (lihat Bab 138), sedangkan fibrinoid nekrosis muncul pada poliarteritis nodosa
(lihat Bab. 139).

DIAGNOSIS BANDING
Mengidentifikasi perubahan warna kulit dengan ciri khas berbintik-bintik dapat
dengan mudah membuat diagnosa livedo. Yang terpenting yaitu dokter membedakan antara
livedo reticularis dan livedo racemosa. Begitu diagnosis livedo racemosa ditegakkan, maka
penyebab sekunder (Tabel 148-12) harus dicari dengan pemeriksaan laboratorium yang
sesuai. Kesulitan diagnostik dapat terjadi ketika tidak ada tanda-tanda patologis lain kecuali
ditemukan livedo racemosa. Kondisi klinis ini, dikenal sebagai livedo racemosa idiopatik,
dapat dicurigai sebagai tahap awal sindrom Sneddon.

PERJALANAN KLINIS DAN PROGNOSIS

Prognosis untuk livedo reticularis sangat baik terutama secara kosmetik. Livedo
racemosa berhubungan dengan prognosis kurang baik dan sesuai dengan penyakit yang
berhubungan. Livedo racemosa telah diidentifikasi sebagai penanda untuk memprediksi
trombosis multisistem pada sindrom antibodi antifosfolipid. Selain itu, hampir 40% pasien
dengan livedo racemosa merupakan penanda awal sindrom antibodi antiphospholipid. Selain
itu, terdapat peningkatan angka kehilangan janin pada pasien dengan livedo racemosa luas
dengan seronegatif untuk antibodi antifosfolipid, diduga livedo racemosa merupakan faktor
risiko independen terjadinya kehilangan janin tanpa adanya sindrom antifosfolipid.
Vasculopathy livedoid cenderung kambuh yang ditandai dengan ulserasi nyeri berulang dan
skar tipe atrophie blanche.

PENATALAKSANAAN

Selain menghindari dingin, pengobatan medis untuk livedo reticularis primer biasanya
tidak spesifik. Sebagai upaya terakhir, terapi vasodilator dapat dicoba pada pasien yang
secara sosial terhambat oleh penampilan kosmetik dari gangguan tersebut. Gejala dapat
sembuh secara spontan sejalan dengan bertambahnya usia.

Terapi livedo racemosa harus sesuai pada kelainan yang mendasarinya. Pasien dengan
livedo racemosa dan sindrom antibodi antifosfolipid dengan trombosis memerlukan
antikoagulasi. Pengobatan vasculopathy livedoid sering tidak memuaskan, tetapi obat-obatan
yang berpotensi menyembuhkan yaitu antikoagulan, agen antiplatelet, imunosupresan,
pentoxifylline, danazol, dan aktivator plasminogen jaringan. Atau, terapi oksigen hiperbarik
dan psoralen plus ultraviolet A juga telah berhasil digunakan untuk mengobati vaskulopati
livenoid.

ERYTHROMELALGIA (ERYTHERMALGIA)

RINGKASAN

 Nyeri hebat dan sensasi terbakar yang ditandai dengan eritema, biasanya pada
ekstremitas bawah.
 Umumnya intermiten. Dapat dipicu oleh olahraga.
 Kelainan primer atau sekunder sampai kelainan mieloproliferatif.
 Manifestasi kulit sering kali merupakan akibat dari usaha untuk meringankan gejala
dengan immersion dan thermal injury.
 Aspirin mungkin efektif untuk erythromelalgia sekunder.

Ekstremitas yang memerah, panas, nyeri dengan ciri khas intens, rasa terbakar
merupakan gejala khas erythromelalgia. Selain dapat mengenai ekstremitas bawah, dapat juga
mengenai ekstremitas atas serta bagian tubuh lainnya, seperti wajah dan telinga. Umumnya
simetris, meskipun dapat unilateral dalam kasus sekunder. Onset dapat bertahap atau tiba-
tiba, dan biasanya dipicu oleh kegiatan yang meningkatkan suhu tubuh, seperti olahraga, suhu
lingkungan, atau penggunaan selimut tebal di malam hari. Episode juga dapat dipicu oleh
ketergantungan pada tungkai, pemakaian kaus kaki, atau sepatu ketat, konsumsi alkohol atau
makanan pedas. Beberapa kasus melaporkan dipicu oleh konsumsi beberapa obat, seperti
pergolide, bromocriptine, dan kalsium channel blokers (nifedipine, felodipine, dan
nicardipine). Sebaliknya, paparan dingin (misalnya, berdiri di lantai dingin) atau berendam
dalam air es dapat meredakan gejala.

Pasien dengan erythromelalgia dan Raynaud Fenomena juga telah dipaparkan. Selama
fase hyperemic dari fenomena Raynaud, pasien sering mengeluh gejala seperti
erythromelalgic. Ini menyatakan bahwa kedua sindrom memiliki kesamaan dalam disfungsi
regulasi vasomotor.

EPIDEMIOLOGI

Kelainan ini merupakan kelainan yang jarang dengan data epidemiologis yang
terbatas. Di Norwegia, kejadiannya diperkirakan 0,25 per 100.000 populasi dengan prevalensi
2 per 100.000 populasi. Di Amerika Serikat, di Mayo Klinik melaporkan insiden 1,3 kasus
per 100.000 pasien. Erythromelalgia primer dapat terjadi pada usia berapa saja dengan
kecenderungan gender yang tidak pasti, meskipun penelitian terbaru menunjukkan
predominan perempuan. Sebaliknya, eritromelalgia sekunder memiliki distribusi jenis
kelamin yang sama dan terjadi sebagian besar setelah dekade ketiga

MANIFESTASI KLINIS

Lesi Kulit

Kelainan kulit biasanya hangat, merah, ekstremitas yang sangat sensitif dengan
denyut normal (Gambar. 148-10). Di antara flare, ekstremitas mungkin tampak normal.
Penggunaan air es yang terus menerus dapat menyebabkan maserasi kulit, infeksi sekunder,
ulkus, dan nekrosis.
Lesi Non-Kutan

Pemeriksaan fisik umumnya tidak ditemukan kelainan pada erythromelalgia primer.

Namun, ini dapat mengungkapkan tanda-tanda gangguan yang mendasari pada
erythromelalgia sekunder. Denyut nadi perifer biasanya normal atau hilang timbul.

Etiologi dan Patogenesis

Etiologi dan patogenesis erythromelalgia tidak diketahui. Beberapa mekanisme yang

berperan pada erythromelalgia primer, yaitu arteriovenous shunting dan small fiber
neuropati. Teori ini berspekulasi bahwa sfingter precapillary mungkin menyempit ketika
arteriovenous shunt terbuka, menyebabkan perfusi total meningkat tetapi aliran darah nutrisi
berkurang. Zat yang diproduksi oleh hipoksia lokal menyebabkan peningkatan aliran darah
lokal, rasa hangat, kemerahan, dan rasa sakit. Sebaliknya, genetika eritromelalgia tampaknya
mendukung basis neuropatik. Mutasi pada SCN9A, pengkodean gen sodium channel
voltagegated saraf sensorik, telah dilaporkan dalam erythromelalgia yang diwariskan.

Erythromelalgia sekunder terjadi pada polycythemia, trombositemia, dan gangguan

autoimun, dan secara hipotesis disebabkan oleh pemecahan platelet berdasarkan respons
terhadap terapi aspirin.

DIAGNOSIS

Erythromelalgia didiagnosis berdasarkan penilaian gejala dan tanda penyakit yang

khas. Seringkali keterlambatan dalam diagnosis menyebabkan kondisi yang intermiten. Foto
yang diambil oleh pasien selama flare dapat bermanfaat. Untuk membantu diagnosis pasti
dapat dilakukan perendaman pada tempat yang terkena di air panas paling kurang selama 10
menit. Riwayat keluarga dibutuhkan untuk menilai erythromelalgia primer yang diwariskan.
 Erythromelalgia sekunder, disebabkan oleh polycythemia vera atau trombositemia
esensial, harus disingkirkan dengan pemeriksaan laboratorium hitung darah lengkap. Jika ada
kelainan, tes khusus tambahan mungkin diperlukan.

DIAGNOSIS BANDING

Tabel 148-13 menguraikan diagnosis banding untuk eritromelalgia.

PERJALANAN KLINIS DAN PROGNOSIS

Riwayat pasien dengan erythromelalgia sangat bervariasi. Gejala mungkin ringan

selama beberapa tahun atau benar-benar parah dalam beberapa minggu. Telah di laporkan
pada follow up jangka panjang, gejalanya lebih buruk sebesar 32%, menetap 27%, meningkat
31%, dan sembuh sebesar 10% pasien. Kebanyakan pasien menjadi cacat, tidak dapat bekerja
atau melakukan kegiatan sehari-hari. Sebagai hasil dari dampak mendalam pada kehidupan
mereka dengan gejala yang tidak dapat diatasi, pasien bahkan diketahui bunuh diri. Ada
penurunan dalam kelangsungan hidup dibandingkan dengan kontrol yang sesuai usia dan
jenis kelamin.

PENATALAKSANAAN

Data yang tersedia terbatas untuk memandu terapi, terutama berdasarkan laporan
kasus atau seri kecil. Penatalaksanaan berfokus pada pencegahan flare dan pengendalian
gejala. Modifikasi gaya hidup yaitu menjaga agar tungkai tetap dingin dan hindari
penggunaan air es atau perendaman yang berkepanjangan. Udara sejuk, seperti dari pendingin
udara atau kipas angin, dapat mengurangi gejala, walaupun paparan berkepanjangan tidak
dianjurkan. Terapi topikal, seperti patch lidocaine, bisa sangat membantu. Formulasi topikal
yang mengandung kombinasi amitriptyline, ketamine, dan gabapentin juga dapat membantu
meredakan gejala.

Terapi farmakologis bervariasi, tetapi sering kali berfokus pada obat vasoaktif dan
obat yang mempengaruhi sistem saraf. Sebagian besar obat vasoaktif, termasuk kalsium
channel blocker dan β blocker, telah dilaporkan efektif untuk mengobati kelainan ini. Obat
yang digunakan untuk mengobati neuropati, contohnya serotonin reuptake inhibitor,
antidepresan trisiklik, dan gabapentin, telah digunakan dan dapat mengurangi gejala.
Kombinasi obat ini sering diperlukan, dan disarankan untuk mulai dengan dosis rendah untuk
menghindari efek samping. Sejumlah agen lain, termasuk misoprostol, antihistamin, iloprost
IV, lorazepam, cycloheptadine, piroxicam, dan pizotifen, telah dicoba pada beberapa kasus.
Misoprostol analog prostaglandin E1 dievaluasi dalam uji coba crossover double-blind dan
dilaporkan lebih unggul dari plasebo.

Simpatektomi bedah atau medis juga telah diuji coba tetapi memiliki hasil yang
beragam. Sebagai hasil dari nyeri kronis yang dapat dikaitkan dengan erythromelalgia,
rehabilitasi nyeri dengan penggunaan biofeedback, dan bahkan hipnosis, mungkin
bermanfaat.

Pada erythromelalgia sekunder, aspirin sering digunakan dengan manfaat besar.

PENCEGAHAN

Tidak ada langkah-langkah yang ditetapkan untuk mencegah perkembangan

erythromelalgia. Fokusnya adalah untuk mencegah flare setelah kelainan terjadi. Kunci untuk
pencegahan yaitu menghindari faktor-faktor yang memperburuk dan untuk profilaksis dengan
cara mendinginkan ekstremitas yang terkena. Langkah-langkah pencegahan lainnya yaitu
untuk mencegah perkembangan komplikasi sekunder dikarenakan paparan dingin
berkepanjanga, baik dari air es atau udara dingin yang berlebihan.

CHRONIC VENOUS DISEASE

RINGKASAN

 Satu sampai 3% dari biaya perawatan kesehatan A.S. adalah untuk penyakit vena
perifer dan komplikasi nya.
 Ulkus vena adalah yang paling umum.
 Faktor risiko termasuk genetik, obesitas, jenis kelamin wanita, kehamilan, dan
pekerjaan yang berdiri lama, operasi, trauma, dan keganasan.
  Penyakit vena perifer harus dipertimbangkan merupakan bagian dari spektrum
termasuk yang berikut:
- Early signs: nyeri tekan, edema, hiperpigmentasi, dan varises.
- Late signs: atrophie blanche, lipodermatosklerosis, dan venous ulcers.
 Ulkus vena terletak secara khusus di bawah lutut setelah kegagalan pompa vena,
paling sering sekunder sampai prior thrombosis.
 Perawatan untuk semua tahap yaitu elevasi kaki, kompresi, pengobatan infeksi dan
dermatitis.
 Penyakit vena dalam berhubungan dengan tromboemboli.

Penyakit vena kronis pada vena perifer mulai dari telangiektasis hingga vena retikular
dan vena varikosa. Insufisiensi vena kronis adalah hasil dari persistent ambulatory venous
hypertension dari sistem vena ekstremitas bawah, yang menghasilkan spektrum temuan klinis
dari edema dan nyeri tekan ulserasi vena (Tabel 148-14).

EPIDEMIOLOGI

Penyakit vena kronis sangat umum terjadi dengan prevalensi pada populasi dewasa
sampai 30%. Meskipun perkiraan biaya dan waktu yang hilang dari pekerjaan belum dinilai
secara objektif pada lebih dari 2 dekade, perkiraan menyatakan bahwa 25 juta orang dewasa
di Amerika Serikat memiliki varises dan 6 juta memiliki bukti penyakit lanjut. Ulkus vena,
yang disebabkan insufisiensi vena kronis, menyebabkan kecacatan yang signifikan dan
diperkirakan 1% dari populasi orang dewasa. Penatalaksanaan vena ulcers diperkirakan
menelan biaya $ 3 miliar per tahun.

Faktor risiko untuk penyakit vena kronis yaitu herediter, usia, jenis kelamin
perempuan, obesitas, kehamilan, berdiri lama, flebitis, cedera kaki sebelumnya, dan tinggi
badan lebih besar.

TEMUAN KLINIS

Lesi Kulit

Manifestasi klinis dari penyakit vena kronis dimulai dengan telangiektasis dan vena
retikular, dan insufisiensi vena kronis lanjut, yaitu ulserasi kulit dan fibrosis. Jika terdapat
insufisiensi vena kronis, maka lesi kulit berupa dilatasi vena (varises), edema, nyeri kaki, dan
perubahan kulit. Temuan paling awal adalah edema perimalleolar yang naik ke tungkai,
diikuti oleh soft tissue tenderness, bahkan kulit tampak normal. Perabaan lembut sering
muncul ketika meraba adanya edema.

Vena varikosa, terlihat jika pasien berdiri, dan varises lebih kecil muncul pada dorsum
kaki dan pergelangan kaki (lihat Bab. 212). Meskipun umumnya tanpa gejala pasien dapat
mengeluh sakit, kram, gatal, kelelahan, dan bengkak yang memburuk dengan berdiri dalam
waktu lama. Tromboflebitis superfisial dapat berkembang sepanjang vena varikosa dan
muncul dengan area indurasi, eritema, hangat, dan tenderness.

Dermatitis stasis, ditandai oleh eritema, skuama, pruritus, erosi, krusta, dan vesikel
dan drainase serosa dapat terjadi pada tahap apa pun pada insufisiensi vena kronis (Gambar.
148-11). Biasanya terjadi di daerah medial supramalleolar di mana mikroangiopati paling
intens. Seiring waktu, lesi mungkin lichenifikasi. Penting untuk mengetahui riwayat
dermatitis kontak alergi, karena sampai 80% pasien dengan venous leg ulcers berkembang
menjadi sensitisasi kontak terapi topikal.
 Pada lipodermatosklerosis (sclerosing panniculitis, hypodermatitis
sclerodermiformis), lemak subkutan secara bertahap digantikan oleh fibrosis, dan kulit mulai
terasa kencang dan kaku. Ini adalah fibrosing panniculitis yang ditandai dengan bound down
plaque yang dimulai pada pergelangan kaki medial dan memanjang melingkar ke seluruh
kaki bagian bawah sebelah distal. Karena fibrosis meningkat, maka dapat menyempit dan
menjepit tungkai bawah, menghambat aliran vena dan limfatik dan menyebabkan edema di
atas dan di bawah fibrosis. Perubahan yang terlambat ini mirip dengan botol sampanye
terbalik (lihat Gambar 148-11).

Kadang, lipodermatosklerosis dapat muncul secara akut dengan eritema merah cerah
dan tenderness dan mirip selulitis, kecuali tanda sistemik dan gejalanya kurang. Kelainan ini
tidak respons terhadap antibiotik oral dan kambuh sehingga dapat mengarah ke diagnosa. Ini
merupakan hasil dari peradangan akut lemak subkutan, dan septal panniculitis dapat dilihat
secara histopatologis dalam bab ini (lihat Bab. 73).

Atrophie blanche mengacu pada area kulit yang mengalami fibrosis yang sering
muncul dengan gambaran putih porselen dan atrofik. Lesi atrophie blanche yang terbentuk
sepenuhnya terdiri dari plak stellata tidak teratur, halus, atrofi dengan hiperpigmentasi dan
telangiektasis di sekitarnya (Gambar. 148-12). Meskipun sebagian besar terkait dengan vena
stasis, atrophie blanche juga dapat berhubungan dengan kelainan hiperkoagulasi yang
mendasarinya (misalnya, sindrom antifosfolipid, koagulopati yang diwariskan), livedoid
vasculitis (lihat Bab 138), atau penyakit autoimun (misalnya, scleroderma, lupus
erythematosus). Acroangiodermatitis (pseudo-Kaposi sarkoma, angiopati displasia
kongenital, malformasi arteriovenosa dengan angiodermatitis) memiliki gambaran makula
berwarna ungu, nodul, atau plak verukosa pada punggung kaki dan jari kaki pasien dengan
insufisiensi vena yang sudah lama dan mirip sarkoma Kaposi secara klinis dan secara
histologis. Lesi identik dijelaskan pada malformasi arteriovenosa tungkai, arteriovenosa
shunts untuk hemodialisis, lumpuh anggota badan, dan amputasi.

Cedera jaringan lunak yang mendahului ulserasi dimulai pada subkutis, dan
perubahan yang terlihat mungkin tidak muncul selama beberapa waktu. Pernah dilaporkan
muncul lesi petekie, yang memiliki gambaran seperti bertaburan cabe rawit. Dikarenakan
hemoglobin pada lesi petekie rusak, zat besi tetap di kulit sebagai hemosiderin, yang dapat
menyebabkan perubahan warna yang mengesankan (lihat Gambar 148-11).

Meskipun ulserasi secara klasik terletak di area kaki (Gbr. 148-13), ulkus vena
merupakan ulkus yang dapat terjadi di mana saja di bawah lutut. Ulkus vena biasanya lunak,
dangkal, tidak teratur, dan memiliki dasar merah (Gambar. 148-13 dan 148-14). Umumnya
terletak di pergelangan kaki medial atau sepanjang garis vena saphenous panjang atau
pendek. Perbedaan klinis harus dibuat dengan ulkus pada umumnya pada ekstremitas bawah
(lihat Tabel 148-5) seperti yang terlihat pada Tabel 148-15.
KOMPLIKASI
Ulserasi berulang sering terjadi. Luka terbuka merupakan pintu masuk bagi bakteri,
dan selulitis, walaupun jarang, dapat berkembang kapan saja. Dermatitis stasis gatal dan kulit
mudah terjadi ekskoriasi sehingga dapat terinfeksi. Selain itu, pasien juga mudah
tersensitisasi terhadap agen topikal yang digunakan, dan dermatitis kontak umum terjadi,
terutama yang disebabkan oleh antibiotik topikal. Dermatitis karena penyakit vena dapat
menjadi generalisata sebagai reaksi id dan mungkin jarang menghasilkan eritroderma
eksfoliatif. Kebanyakan pasien dengan faktor predisposisi thrombi, dan rekurensi dari
trombosis vena tidak umum.

Semua pasien dengan penyakit vena lanjut mempunyai beberapa derajat kerusakan
limfatik, meskipun kerusakan disebabkan oleh cacat bawaan dalam pengembangan limfatik
atau kerusakan limfatik setelah selulitis, limfangitis, gangguan operasi, atau radiasi.
Hilangnya drainase limfatik dari tungkai bawah dapat menyebabkan perubahan verukosa dan
hipertrofi kulit, disebut elephantiasis nostras (lihat bagian "Limfedema Sekunder").

ETIOPATOGENESIS

Ulkus vena terjadi setelah kegagalan pompa otot betis. Jantung memompa darah ke
kaki; pompa otot betis (saat berdiri) mengembalikan vena darah ke jantung. Darah vena dari
kulit dan subkutis berkumpul dalam sistem vena superfisial,termasuk vena saphena yang
lebih besar dan lebih kecil dan cabang-cabangnya. Dengan kontraksi otot, vena dalam
dikompresi; katup satu arah dalam sistem yang dalam memungkinkan tekanan tinggi
sekarang mengalirkan untuk bergerak melawan gravitasi, dan katup satu arah masuk
perforator yang dekat untuk mencegah cedera akibat tekanan dikulit (Gambar. 148-15). Pada
semua pasien dengan penyakit vena ada kegagalan katup satu arah ini, dan hal ini dapat
menyebabkan varises (Gambar. 148-16). Keparahan penyakit vena dipengaruhi oleh jumlah
dan distribusi katup yang tidak kompeten dan semakin buruk oleh gangguan fungsi otot kaki
atau pergelangan kaki — semua komponen yang penting dari pompa otot betis. Obstruksi
apapun untuk aliran balik vena (misalnya, trombosis, radiasi fibrosis) atau peningkatan
tekanan atrium kanan (misalnya, hipertensi pulmonal, kegagalan jantung) lebih lanjut yang
mengganggu pengembalian vena. Bab. 212 memberikan deskripsi yang lebih rinci tentang
anatomi dan hemodinamik sistem vena ekstremitas bawah.
 Penyebab paling umum dari kegagalan katup venaa dalah trombosis. Nidus pada
trombosis vena merupakan tipe katup puncak, dan ketika trombus dilisiskan oleh plasmin,
fungsi katup sering hilang juga. Kegagalan pompa otot betis setelah trombosis vena dalam
sering disebut sebagai sindrom postphlebitic.
 Setelah kegagalan katup, terutama yang ada di perforator, terdapat tekanan darah yang
tinggi pada sistem refluks vena. Kemudian ada kebocoran vaskular dari fibrinogen yang
menghasilkan "cuffs fibrin" yang dapat mengganggu nutrisi jaringan. Selain itu, sel darah
putih yang terjebak menyebabkan cedera jaringan lunak, peradangan, dan, akhirnya, fibrosis,
seperti lemak subkutan digantikan oleh scar, menghasilkan lipodermatosclerosis.

DIAGNOSIS

Pemeriksaan Laboratorium dan Pencitraan

Sangat penting untuk menyingkirkan penyakit arteri sebagai penyebab ulkus. Tes
skrining PAD adalah untuk menghitung rasio tekanan darah sistolik di pergelangan kaki
(yang diukur dengan Doppler) ke tekanan sistolik di arteri brakialis (juga diukur dengan
Doppler). Indeks pergelangan kaki-brakhialis ini lebih besar dari atau sama dengan 1 pada
individu normal. Kurang dari 1 merupakan indikasi PAD. Semakin rendah rasionya, semakin
banyak obstruksi arteri. Ankel-brakialis indeks dapat diandalkan kecuali dengan adanya
kalsifikasi pembuluh darah, yang tidak terkompresi dan karenanya tekanan sistolik yang
sebenarnya tidak dapat diukur.

Memiliki eksklusi penyakit arteri sebagai penyebab ulserasi, diagnosis klinis penyakit
vena cukup untuk memulai terapi empiris di sebagian besar kasus (Gambar. 148-17). Ketika
diagnosis diragukan, biopsi kulit mungkin bermanfaat. Jaringan harus dikirim untuk histologi
dan kultur jaringan. Pengujian fungsional fungsi pompa otot betis dan fungsi katup vena
menggunakan plethysmography kadang-kadang bermanfaat. Ultrasonografi Duplex Doppler
dapat bermanfaat untuk mendokumentasikan ketidakmampuan valvular dan untuk
mengevaluasi pasien untuk kemungkinan skleroterapi atau pembedahan (lihatBab. 212).
 Tanda-tanda histologis hipertensi vena termasuk deposisi hemosiderin,
neovaskularisasi pada lobular superfisial dan / atau kulit bagian dalam, dan fibrosis pada
dermis dan jaringan subkutan pada stadium lanjut. Temuan histologis ini ditemukan di semua
manifestasi klinis penyakit vena kronis.

DIAGNOSIS BANDING

Tabel 148-5 (“Perbandingan berbagai tipe ulkus tungkai") dan 148-15 (" Diagnosis
Banding dari Ulkus Tungkai ”) menguraikan diagnosis banding penyakit vena kronis.

PERJALANAN KLINIS DAN PROGNOSIS

Prognosis untuk penyembuhan ulserasi dan peradangan sangat baik tanpa adanya
komorbiditas penyakit yang mengganggu penyembuhan. Sebagian besar pasien dengan
penyakit vena kronis tanpa komplikasi merespon dengan baik terhadap terapi rawat jalan
diuraikan dalam "Manajemen" di bawah ini. Perubahan permanen hemosiderosis dan fibrosis
dapat terjadi. Hilangnya fungsi katup bersifat ireversibel. Dengan tidak adanya dukungan
kulit seumur hidup yang terus menerus dalam bentuk stoking elastis atau tidak elastis, cedera
kulit dan jaringan lunak berlanjut.

PENATALAKSANAAN
Tabel 148-16 menguraikan pengobatan insufisiensi vena kronis. Pengobatan untuk
semua manifestasi klinis insufisiensi vena kronis termasuk terapi menurunkan tekanan vena
dan meningkatkan aliran vena dan limfatik dengan cara mekanis, balutan, obat-obatan, dan
operasi.

Mengingat keterbatasan bed rest sebagai cara terapi yang efektif, fokusnya sekarang
pada rawat dengan pendekatan untuk pengelolaan ulserasi vena. Kebanyakan ahli sepakat
tentang peran penting kompresi dalam mengobati insufisiensi vena kronis. Oleh karena itu,
kecuali ada kontraindikasi (penyakit oklusi arteri atau pergelangan kaki abnormal, indeks
brakialis), terapi kompresi harus tetap menjadi bagian dari rejimen pengobatan untuk
penyakit vena kronis.

Menjelang akhir abad ke-19, Paul Gerson Unna menyadari bahwa dengan
memberikan perban kompresi pada ekstremitas distal, dapat menyembuhkan ulkus vena
dalam pada populasi pasien rawat jalan menggunakan bungkus kasa yang diresapi zink,
"Unna boot." Meskipun literatur selama bertahun-tahun terus mendokumentasikan
keberhasilan pendekatan ini, terbukti sulit untuk mencapai kompresi dengan bungkus kasa
ini, dan kepatuhannya buruk. Akhirnya, penambahan lapisan kedua (Coban, misalnya) zink di
atas bungkus diperkenalkan sebagai "boot Duke" (Gambar. 148-18). Hal ini telah terbukti
mudah diterapkan dengan kompresi inelastik yang dapat direproduksi, untuk melawan arus
keluar dari ketidakmampuan perforator, dan merupakan landasan manajemen ulkus vena.

Pada tahun 1962, George Winter melaporkan penggunaan lapisan oklusif

meningkatkan penyembuhan pada luka akut dengan model babi. Ada peningkatan sekitar
100% dalam tingkat penyembuhan luka hanya dengan menyediakan lingkungan yang
lembab. Dampaknya terhadap perawatan luka dramatis. Sekarang ada ribuan pembalut
semacam itu di pasaran dan meskipun mereka berbeda dalam komposisi, penyerapan,
pertukaran gas, dan biaya, semuanya menyediakan lingkungan yang lembab. Di bawah
dressing seperti itu, debris fibrinopurulen dan nekrotik, dibantu oleh host dan enzim bakteri,
larut tanpa rasa sakit.

Terapi mekanik merupakan pengobatan andalan untuk semua manifestasi klinis

insufisiensi vena kronis. Penggunaan stoking kompresi elastis setiap hari mengurangi
pembengkakan pada beberapa pasien dengan sindrom postthrombotic, dan dapat mencegah
sindrom postthrombotic dan mengurangi kekambuhan ulkus vena. Setiap terapi farmasi
menargetkan aspek klinis spesifik dari insufisiensi vena kronis. Diuretik dapat digunakan
dalam jangka pendek untuk mengobati edema berat. Aspirin (300 hingga 325 mg/hari) dan
pentoxifylline mungkin meningkatkan penyembuhan ulkus vena kronis, meskipun data tidak
cukup untuk direkomendasikan dalam semua kasus. Pada akhirnya, steroid topikal dan
emolien membantu resolusi dermatitis stasis.
 Meskipun semua luka mengandung patogen potensial,tidak ada bukti penggunaan
antibiotik yang rutin sangat membantu pada pasien dengan ulkus vena. Jika dicurigai selulitis,
terapi empiris dengan cakupan untuk Staphylococcus aureus dan streptococci diperlukan.
Antibiotik topikal, terutama mupirocin, bermanfaat untuk folikulitis karena S. aureus dan
streptokokus. Dengan meningkatnya insiden yang didapat dari masyarakat S. aureus yang
resisten methicillin pada populasi ini, kultur dan sensitivitas disarankan pada yang dicurigai
infeksi kulit dan jaringan lunak. Horse chestnut seed extract (Aesculus hippocastanum L.), 50
mg escin dua kali sehari, adalah obat herbal yang tampaknya aman dan efektif sebagai
pengobatan jangka pendek untuk nyeri dan pembengkakan kaki.

Penyakit vena bersifat progresif dan ireversibel. Pasien harus dididik tentang perlunya
dukungan hemodinamik terus menerus setelah luka sembuh. Stoking yang menyediakan
minimal 30 hingga 40 mm Hg di pergelangan kaki harus dipasang dengan hati-hati untuk
semua pasien dan dipakai seumur hidup mereka. Suatu kesalahan untuk menempatkan
stoking elastis pada tungkai edema, terutama tungkai yang lunak. Perban kompresi harus
digunakan sampai semua edema, peradangan, dan nyeri tekan telah sembuh sebelum pasien
menggunakan stoking.

Dalam kasus tertentu, skleroterapi atau teknik bedah, terutama ablasi endovenous,
yang memungkinkan untuk menutup perforator yang tidak kompeten dan koreksi kelainan
hemodinamik yang menyebabkan ulkus vena.

PENCEGAHAN

Pencegahan trombosis vena mencegah insufisiensi vena. Karena banyak sifat

trombotik merupakan genetik, kemungkinan pasien yang berisiko ekstra untuk trombosis
dapat diidentifikasi dan diobati untuk risiko ini sebelumnya, dan upaya untuk mencegah
trombosis selama operasi elektif dan rawat inap harus mengurangi jumlah postphlebitic
tungkai. Sekali pasien berkembang menjadi trombosis vena, stoking kompresi elastis adalah
satu-satunya metode yang terbukti mengurangi risiko sindrom postthrombotic.

Gagal katup dapat terjadi selama kehamilan. Karena itu, gunakan stocking suportif
sepanjang persalinan, meskipun tidak terbukti, hal ini dapat direkomendasikan. Jika
pekerjaan atau gaya hidup seseorang melibatkan imobilitas dengan periode yang lama
(penerbangan jarak jauh tampaknya sangat berisiko), stocking disarankan.
 LYMPHEDEMA

RINGKASAN

 Limfatik sangat penting untuk pembersihan cairan ekstravaskular dan debris dan
sebagai saluran untuk transportasi sel imunokompeten selama inisiasi respon imun.
 Cacat genetik menyebabkan limfedema di masa kecil atau dewasa muda yang sering
disebabkan oleh cacat pada gen VEGFR3 (pengkodean reseptor faktor pertumbuhan
vaskular) dan FOXC2, faktor transkripsi.
 Limfedema yang didapat dalam kehidupan dewasa sering berhubungan untuk penyakit
vena kronis, setelah mastektomi dengan radiasi dan node removal, dan, khususnya pada
lokasi geografis, filariasis.
 Selulitis dapat mempersulit semua bentuk limfedema dan harus diterapi secara agresif.

Pembuluh darah limfatik memainkan peran penting dalam kembalinya cairan interstitial
ke aliran darah, penyerapan lipid makanan, dan sel imun. Katup pada pengumpulan
pembuluh limfatik memungkinkan untuk limfatik secara efisien dikembalikan ke aliran
darah, dan formasi mereka adalah peristiwa penting selama pematangan pembuluh darah
limfatik. Cacat dalam pembentukan katup limfatik berkontribusi pada fungsi limfatik yang
menyimpang pada sindrom limfedema.

Edema adalah kelebihan cairan dalam jaringan tubuh. Meskipun sebagian besar cairan
ini ada di ruang interstitial, biasanya ada kelebihan cairan di pembuluh darah dan di dalam
sel. Ketika ini menjadi kronis, sel-sel inflamasi dan sitokinnya mengarah yag bersifat
ireversibel. Akumulasi kronis cairan kaya protein ini dapat terjadi sebagai akibat dari kondisi
yang menyebabkan edema kronis, seperti stasis vena; atau dapat terjadi karena kegagalan
limfatik sekunder akibat trauma, keganasan, penyakit, atau mutasi genetik yang menimbulkan
limfatik nonfungsional.

Limfedema mengacu secara spesifik pada pembengkakan suatu bagian tubuh karena
gangguan kapasitas transportasi getah bening sebagai konsekuensi dari malformasi atau
kegagalan fungsi limfatik.

Limfedema primer ditemukan secara kongenital akibat kesalahan intrinsik atau

konstitusional dalam drainase limfatik. Ini sering terjadi karena mutasi gen spesifik yang
penting untuk perkembangan atau fungsi limfatik, tetapi mungkin timbul sebagai akibat dari
kelainan karena penyebab yang tidak diketahui dalam rahim. Tergantung pada penyebabnya,
limfedema primer dapat muncul disegala usia (Gambar. 148-19).

Limfedema sekunder terjadi ketika limfatik yang sebelumnya normal mengalami

kelainan eksternal seperti penyakit, infeksi (misalnya, episode berulang erisipelas), trauma,
atau pembedahan, dan kemudian kehilangan kemampuan fungsionalnya, sehingga
menimbulkan limfedema. Penyebab paling umum di seluruh dunia adalah infeksi parasit. Di
negara-negara industri, lymphedema sekunder terjadi setelah trauma, infeksi, pembedahan,
keganasan, atau terapi radiasi.

Dalam semua gangguan klinis yang dibahas, lymphedema terjadi mungkin sementara
dengan tekanan, tetapi seiring waktu menjadi metetap, dan disertai oleh hipertrofi adiposa
jaringan, fibrosis, dan hiperplasia epidermal (Gambar. 148-20) yang akhirnya membuat
pitting sedikit lebih jelas.
 Pasien dengan lymphedema rentan terhadap erisipelas berulang, gangguan fisik, dan
stigmatisasi psikososial, dan mungkin berisiko meningkatnya keganasan seperti
limfangiosarkoma.

PRIMARY LYMPHEDEMA

Epidemiologi

Limfedema primer diperkirakan terjadi pada sekitar 1-3 dari setiap 10.000 kelahiran
hidup. Ini juga dapat menjadi gambaran dari kondisi kromosom tertentu yang
diwariskan,seperti sindrom Aagenaes (kolestasis dan lymphedema), sindrom Noonan,
sindrom Klinefelter, Sindrom Turner, dan sindrom Prader-Willi.

EMBERGER SYNDROM

Sindrom Emberger (OMIM [Online Mendelian Inheritance in Man]: 614038) adalah

cooccurrence primerlymphedema dan myelodysplasia / leukemia myeloid akut.

Gambaran Klinis

Selain unilateral atau lymphedema bilateral dari ekstremitas bawah, pasien dengan
sindrom Emberger juga memiliki rasio CD4:CD8 rendah, disfungsi imun (kutil kulit yang
meluas), tuli sensorineural, dan limfedema genital. Pasien-pasien ini memerlukan
pemantauan karena kecenderungan mereka terhadap leukemia myeloid akut. Limfedema
mendahului kelainan hematologis.
Etiologi dan Patogenesis

Emberger sindrome adalah sindrom limfedema primer autosom dominan yang

disebabkan oleh mutasi pada GATA2, yang mengatur transkripsi gen yang penting untuk
pengembangan dan pemeliharaan katup pembuluh limfa dan limfatik. Faktor transkripsi
GATA2 juga penting untuk perkembangan sel induk hematopoietik selama embriogenesis
dan dewasa. Diketahui sekarang bahwa kekurangan pada faktor transkripsi ini mencakup
fenotipe luas defisiensi imun, kegagalan sumsum tulang, penyakit paru, dan disfungsi
vaskular / limfatik.

MILROY SYNDROME

Milroy syndrome (OMIM: 153100) adalah limfedema primer bawaan yang

menyebabkan kecacatan dan pembengkakan pada ekstremitas bawah. Dikenal sebagai
limfedema herediter IA dan limfedema NonneMilroy. Onset biasanya saat lahir atau anak
usia dini, dan beratnya dapat bervariasi tetapi sering berlanjut. Ini adalah kondisi yang relatif
langka dengan frekuensi yang diperkirakan sekitar 1 pada 6000 kelahiran hidup, dan ada 2,3:
1 dominasi perempuan. Rasio jenis kelamin ini mungkin menjadi penyakit yang lebih parah
pada pria yang mengarah ke hydrops janin dan kematian janin.

Gambaran Klinis

Pembengkakan asimetris tungkai bawah bilateral paling sering terjadi pada lipatan
dalam di atas jari kaki. Vena superfisial yang besar dapat terlihat selama masa bayi.
Perubahan kuku dan kulit dapat terjadi, seperti kuku dysplasia yang menjurus ke atas (“ski
jump”) atau papillomatosis kulit (terbesar pada jari kedua). Infeksi kulit dan hidrokel juga
biasa terjadi. Hipoproteinemia dari kehilangan albumin di usus melalui lymphangiectasias
usus, asites chylous, dan edema skrotum merupakan komplikasi yang terjadi. Penebalan kulit
yang menutupi jari menyebabkan tanda Kaposi-Stemmer positif (ketidakmampuan untuk
mencubit lipatan kulit di antara jari kedua dan ketiga pada dorsum kaki).

Etiologi dan Patogenesis

Sindrom Milroy adalah penyakit autosom dominan yang disebabkan oleh mutasi pada
VEGFR3 (juga disebut gen FLT4). Ini menyebabkan gangguan aktivitas tirosin kinase dari
VEGFR3 reseptor, yang mengganggu lymphangiogenesis. Ultrasonografi prenatal dapat
menunjukkan edema pada kaki janin. Biopsi kulit dari kaki pasien yang bengkak memiliki
mutasi VEGFR3 mengungkapkan banyak hal limfatik kulit yang dipastikan nonfungsional
oleh mikrolymphangiography fluoresensi. Menariknya, lymphangiography juga menunjukkan
baik limfatik displastik dan ekstremitas normal secara klinis, menekankan kompleksitas
patofisiologi yang akhirnya mengarah pada penyakit.

Mekanisme dimana Milroy lymphedema berkembang tampaknya merupakan hasil

dari kegagalan fungsional limfatik yang bertentangan dengan tidak adanya inisial limfatik.
Penetrasi relatif tinggi (80%), tetapi tidak lengkap, menunjukkan peran genetik tambahan
atau faktor lingkungan yang mengakibatkan variasi ekspresi klinis.

LYMPHEDEMA-DISTICHIASIS

Gambaran Klinis

Limfedema biasanya berkembang selama masa pubertas, tetapi mungkin tertunda

sampai dewasa muda, terutama pada wanita. Limfedema biasanya memburuk dalam tingkat
keparahan dari waktu ke waktu, dan menjadi rumit oleh infeksi berulang dan akhirnya
papillomatosis. Baris ganda bulu mata (distichiasis) adalah bulu mata menyimpang muncul di
sepanjang perbatasan posterior margin kelopak mata, yang sering menyebabkan iritasi bulu
mata pada kornea dan fotofobia. Temuan terkait lainnya dari sindrom ini termasuk cacat
jantung, varises, langit-langit mulut sumbing, kista ekstradural tulang belakang, dan
komplikasi mata lainnya. Mengingat kompleksitas gangguan ini dan kemungkinan
keterlibatan sistemik, terapi gangguan ini sering membutuhkan pendekatan multidisiplin,
termasuk dokter kulit, dokter anak, dan ahli genetika.

Etiologi dan Patogenesis

Autosomal dominan nonsense dan mutasi frameshift dalam faktor transkripsi

forkhead FoxC2 menyebabkan kelainan pada morfogenesis katup limfatik pada penyakit ini.
Studi radiografi pasien dengan lymphedema distichiasis menunjukkan getah bening dan vena
ekstremitas bawah, menggambarkan kegagalan katup primer. Distichiasis, dua baris bulu
mata, berkembang sebagai akibat dari kegagalan diferensiasi folikel kelopak mata ke kelenjar
meibom. Meskipun demikian mutasi FOXC2 khusus untuk lymphedema distichiasis,
penyelidikan lebih lanjut telah diilustrasikan bahwa lymphedema dengan ptosis sebenarnya
bisa menjadi satu dari manifestasi variabel mutasi FOXC2, daripada gangguan yang berbeda.
SECONDARY LYMPHEDEMA

Epidemiologi

Prevalensi edema kronis dalam suatu komunitas sampel di London adalah 1,33 per
1000 orang dan 5,4 per 1000 orang lebih tua dari usia 65 tahun. Dua puluh lima persen edema
kronis terkait dengan keganasan; 29% pasien memiliki setidaknya 1 episode selulitis selama
tahun sebelum survei; dan 70% sampai 80% pasien adalah perempuan.

Di seluruh dunia, lymphedema yang disebabkan oleh filariasis diperkirakan

mempengaruhi 100 juta individu dan dianggap sebagai penyebab utama kedua kecacatan
permanen di dunia. Untuk epidemiologi, manifestasi klinis, dan pengobatan filariasis, lihat
Bab. 177.

Penyakit menular lainnya dengan lymphedema jauh lebih jarang dan termasuk
limfogranulomavenereum, granuloma inguinale (lihat Bab 173 dan174), dan TBC (lihat Bab
157)

Di daerah tropis Afrika, Amerika Tengah, dan subkontinen India di mana filariasis
jarang terjadi, ada suatu kondisi yang disebut lymphedema kronis podoconiosis atau
elephantiasis nonfilaria. Keadaan ini menyebabkan edematous kaki dan tungkai, dan biasanya
bilateral. Awalnya podoconiosis tidak menular. Ini disebabkan oleh inokulasi kronis
mikropartikel silika melalui telapak kaki pejalan kaki tanpa alas kaki.

Gambaran Klinis

Biasanya, pasien akan datang dengan edema ekstremitas persisten tanpa nyeri atau
peradangan (Tabel 148-17). Kaki sering terlibat pertama kali, dan pada awalnya lesi dengan
tekanan. Pasien mungkin muncul kemudian dalam perjalanan penyakit dengan edema tanpa
pitting. Kaki bisa menggambarkan bengkak jari kaki dengan kuku terbalik. Penebalan kulit
ujung jari dapat terjadi, seperti halnya tanda Kaposi-Stemmer. Jika kondisinya sudah lama,
kulit di atas ekstremitas yang terkena mungkin menunjukkan penebalan generalisata,
papillomatosis, atau pertumbuhan jaringan verukosa yang berlebihan (lihat Gambar 148-20).
Infeksi jamur dan bakteri, atau kutil virus mungkin juga ada.
 Limfedema unilateral menunjukkan faktor penghambat lokal, tetapi limfedema
bilateral tidak mengesampingkan obstruksi anatomi, karena obstruksi mungkin pada panggul
atau perut.

Peradangan dimanifestasikan oleh kemerahan, rasa sakit, dan pembengkakan bukan

limfedema, tetapi bisa berupa infeksi piogenik, paling umum dengan S. aureus atau
Streptococcus piogen. Antibiotik sistemik harus dimulai sebelum terjadinya lapisan
kemerahan limfangitik. Komplikasi umum adalah dermatitis kontak dari penggunaan
antibiotik topikal atau beberapa emolien dan krim antiinflamasi. Namun, gejala gatal yang
seringkali dominan dalam hal ini.

Limfedema yang berkepanjangan menyebabkan fibrosis dan hiperplasia epidermis

dengan hiperkeratosis verukosa. Ulserasi jarang terjadi, meskipun edema dan perubahan
hyperkeratotic mungkin sangat besar. Lymphangiosarcoma, disebut sindrom Stewart-Treves
terkait dengan lymphedema postmastectomy, adalah potensi komplikasi di lokasi limfematik
kronis (lihat Bab 118).

Diagnosis

Jika ada keraguan mengenai diagnosis klinis lymphedema, terutama ketika mencoba
untuk membedakan dari edema, ada berbagai penelitian yang mungkin digunakan untuk
konfirmasi diagnostik. Limfoskintigrafi isotop direkomendasikan, tetapi limfangiografi
radiokontrast juga dapat digunakan. CT dan MRI adalah pilihan radiografi lainnya, meskipun
tidak ideal. MRI lebih disukai daripada CT karena kemampuannya untuk mendeteksi air.
Modalitas ini mengungkapkan karakterisktik pola “honeycomb” jaringan subkutan ada pada
limfedema kronis. Pola ini tidak muncul pada jenis edema lainnya. Ultrasonografi dupleks
vena mungkin diperlukan untuk menyingkirkan secara bersamaan trombosis vena dalam dan
untuk menilai insufisiensi kronis vena sebagai penyebab pembengkakan.

Tes Khusus

Diagnosis filariasis (lihat Bab 177) termasuk tes untuk mendeteksi antigen filaria, dan
ultrasonografi untuk memvisualisasikan cacing dewasa hidup, bahkan melihat ada tidaknya
mikrofilaremia.

Diagnosis Banding

Insufisiensi vena kronis dapat muncul dengan sangat mirip sepert gambaran dari
limfedema dini. Di klinik, kedua kondisi akan mengalami pitting edema, dan perubahan kulit
yang khas dari limfedema tahap akhir belum berkembang. Namun kronis insufisiensi vena
biasanya bilateral, dibandingkan unilateral seperti pada lymphedema. Sangat penting untuk
mencari penyebab yang tidak termasuk penyebab medis pembengkakan ekstremitas bawah
(Tabel 148-18). Klinis yang tidak biasa dari limfedema adalah lipedema kaki. Sindrom ini
disebabkan oleh deposisi adiposa bilateral, biasanya di bokong dan ekstremitas bawah. Ini
mengarah pada pembesaran limfe yang berhenti tiba-tiba di tingkat malleoli, secara khas
tidak mengenai kaki. Presentasi klinis yang khas ini disebut sebagai "armchair legs." Kondisi
ini mendominasi pada wanita gemuk yang menghabiskan sebagian besar waktu mereka
dengan kaki mereka dalam posisi tergantung. Imobilitas yang lama menyebabkan penurunan
drainase limfatik dan limfedema berikutnya.

Gambaran Klinis dan Prognosis

Limfedema bersifat kronis dan dapat melumpuhkan. Rasa sakit, berat, dan
ketidaknyamanan pada anggota tubuh yang terkena adalah gejala umum seiring limfedema
berkembang. Ekstremitas yang dipengaruhi oleh limfedema meningkatkan resiko kerusakan
kulit, kebocoran cairan getah bening, dan infeksi. Selulitis, erysipelas, tinea pedis, dan
lymphangitis adalah komplikasi umum dari lymphedema yang sudah berlangsung lama dan
selanjutnya dapat memperburuk lymphedema.

Penatalaksanaan

Tidak ada obat untuk lymphedema; dengan demikian tujuannya adalah untuk
meningkatkan mobilitas tungkai dan meminimalkan komplikasi sekunder. Kombinasi elevasi,
olahraga, kompresi pakaian / perangkat, perawatan kulit yang ditujukan mencegah infeksi,
dan drainase limfatik manual, biasanya melalui pijatan, merupakan hal penting dalam
manajemen (Tabel 148-19). Pada pasien dengan limfedema primer dan sekunder, tanpa
adanya penyakit vena atau arteri, drainase limfatik manual dan pompa pneumatik, selain
membungkus kompresi dapat bermanfaat.

Latihan di bawah kompresi bermanfaat untuk lymphedema dengan meningkatkan

aliran getah bening dan berpotensi meningkatkan resorpsi protein. Getah bening bergerak
lebih cepat selama aktivitas ekstremitas dan olahraga. Kombinasi dari pelatihan fleksibilitas,
pelatihan aerobik, dan latihan penguatan — saat mengenakan pakaian kompresi — secara
signifikan meningkatkan perbaikan pada limfedema.

Terapi obat untuk lymphedema, secara umum, tidak memadai. Diuretik sering
diresepkan, dan tidak mengurangi gejala, mereka mungkin sebenarnya memperburuk kondisi
dan tidak boleh digunakan sebagai pengobatan utama untuk lymphedema. Ada beberapa
bukti yang menunjukkan kemanjuran terapi coumarin. Coumarin tampaknya mengurangi
penyaringan kapiler serta mengurangi deposisi jaringan fibrotik.

Selulitis berulang, erisipelas, dan limfangitis adalah masalah yang signifikan pada
lymphedematous, dan ada alasan dan hasil yang mendorong penggunaan antibiotik jangka
panjang (misalnya, 2,4 juta unit Benzathinepenicillin G IM setiap 2 minggu, atau cephalexin).
Maserasi interdigital dan tinea pedis membuat pintu masuk untuk bakteri. Dengan demikian
manajemen antijamur yang cepat dan menghindari kelembaban diperlukan.

Bedah limfatik untuk mem-bypass node yang terhambat dapat dipertimbangkan jika
perawatan non-bedah tidak berhasil. Prosedur ini tidak umum dilakukan di Amerika Serikat,
tetapi literatur dari studi prosedur ini dilakukan di Eropa cukup besar. Pembedahan terdiri
dari pembentukan anastomosis limfatik-vena end-to-end multipel. Gangguan limfatik
kongenital dapat diobati dengan intervensi pada tahun-tahun awal masa kanak-kanak dengan
hasil yang cukup baik.
 Terapi laser tingkat rendah, baik dalam kombinasi dengan kompresi pneumatik atau
sebagai intervensi tunggal, telah dipelajari pada pasien dengan lymphedema pasca operasi,
terutama pada lymphedema postmastectomy. Hasilnya menggembirakan, dan pada pasien
terjadi peningkatan volume total tungkai yang terkena dampak pada analisis tindak lanjut
hingga 1 tahun.

Eksisi atau lipektomi suction-assist (liposuction) dapat menjadi pilihan pada pasien
tertentu yang tidak memenuhi syarat untuk opsi perawatan lain, atau modalitas terapi lain
telah gagal.

Pencegahan

Setiap pasien dengan lymphedema,apa pun penyebabnya, harus menjaga kaki mereka
tetap kering, kuku dipotong, dan mencegah serta mengobati infeksi piogenik secara agresif.
Penggunaan terapi antijamur topikal dapat dianjurkan.

LOCALIZED AREAS OF LYMPHEDEMA

Limfedema sering terjadi di beberapa lokasi, terutama pada wajah, vulva, dan penis,
dan dapat menyebabkan lesi superfisial disebut lymphangiectasia. Area fokus pada
lymphedema terjadi dari obstruksi limfatik yang sebelumnya normal, berkembang menjadi
inkompetensi katup limfatik, refluks limfa, dan aliran getah bening retrograde ke kulit. Ini
mengarah pada lesi seperti lepuh yang penuh dengan cairan limfatik yang disebut
lymphangiectasias. Ini paling sering terjadi setelah trauma, pengobatan untuk keganasan,atau
infeksi. Lesi ini sangat simptomatik. Lesi sering mengalami nyeri, gatal, dan eksudatif.
Ablasi laser karbondioksida saat ini merupakan modalitas pengobatan yang disukai untuk lesi
superfisial. Karena yang mendasari pembuluh limfa terhambat tidak dikoreksi dengan laser
ablasi, rekurensi biasa terjadi. Pilihan lain untuk terapi termasuk bedah eksisi, radioterapi
superfisial, dan skleroterapi.