Cutaneous Changes in Nutritional Disease

Bahan Diskusi Divisi Non Infeksi: Cutaneous Changes in Nutritional Disease
Pembimbing : dr. Rina Gustia, Sp.KK, FINSDV, FAADV, dr. Mutia Sari, Sp.DV
PPDS : dr. Amillia Risa, dr. Sigya Octari, dr. Miranda Ashar, dr. Ridho Forestri
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/Dr. M. Djamil Hospital, Padang
Sumber : Fitzpatrick’s Dermatologi in General Medicine, Chapter 123 – Cutaneous Changes
In Nutritional Disease
CUTANEOUS CHANGES IN NUTRITIONAL DISEASE
ASAM LEMAK ESENSIAL

RINGKASAN
 Fungsi: cairan membran sel, mediator inflamatori, dan pembentukan granul lamelar
pada stratum korneum.
 Sumber: minyak ikan dan minyak sayur.
EPIDEMIOLOGI
Kondisi defisiensi asam lemak esensial (EFA) yang terjadi secara alami jarang terjadi
pada manusia. Sebaliknya, kasus defisiensi muncul dari asupan yang tidak adekuat,
malabsorpsi, atau kehilangan yang berlebihan. Di masa lalu, nutrisi parenteral adalah
penyebab umum defisiensi EFA, tetapi dengan diperkenalkannya suplementasi lipid selama
nutrisi parenteral pada tahun 1975, kejadian defisiensi EFA telah menurun secara substansial.
Namun, defisiensi EFA yang didapat mungkin timbul sebagai akibat dari upaya minimisasi
lipid baru-baru ini. Neonatus yang menerima emulsi lipid sebagai tambahan nutrisi parenteral
selama lebih dari 21 hari berada pada peningkatan risiko penyakit hati terkait nutrisi
parenteral. Ada minat untuk mengganti emulsi minyak kedelai sebagai pengganti emulsi
minyak ikan untuk mengurangi risiko hepatopati, tetapi penggunaannya dikaitkan dengan
peningkatan insiden defisiensi EFA.
Pasien yang berisiko kekurangan EFA termasuk mereka yang asupan makanannya
buruk, termasuk pecandu alkohol dan pasien dengan anoreksia nervosa, dan mereka dengan
kondisi malabsorpsi seperti penyakit bilier, penyakit radang usus, operasi postgastrointestinal
(misalnya, operasi bariatrik), dan mungkin merupakan salah satu dari etiologi utama untuk
ruam yang diamati pada pasien fibrosis kistik. Bayi prematur dengan berat badan lahir rendah
dilahirkan dengan simpanan EFA yang tidak memadai dan juga berisiko.
1
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
EFA mewakili sekelompok asam lemak tidakk jenuh ganda 18 karbon, 20 karbon,
atau 22 karbon yang tidak dapat disintesis secara de novo oleh tubuh manusia. Seri asam
lemak ω-3 ditemukan dalam minyak ikan, dan diturunkan dari asam α-linoleat. Seri ω-6
ditemukan dalam minyak nabati, dan diturunkan dari asam linoleat. Asam linoleat dan asam
α-linoleat adalah 2 EFA yang berfungsi sebagai prekursor untuk EFA lain dan karenanya
harus diperoleh dari asupan makanan. Dalam membran sel, EFA meningkatkan
ketidakjenuhan lipoprotein untuk memodulasi fluiditas membran sel. Asam arakidonat,
turunan dari asam linoleat, diubah menjadi prostaglandin, eikosanoid, dan leukotrien. Di
epidermis, asam linoleat berkontribusi pada pembentukan granul lamelar di stratum korneum.
Oleh karena itu, EFA memainkan sejumlah peran kunci dalam mempertahankan homeostasis.
TEMUAN KLINIS
Manifestasi kulit dari defisiensi EFA meliputi: xerosis dan bersisik, eritema difus, dan
erosi intertriginous terkait. Penyembuhan luka yang buruk, purpura traumatis akibat
kerapuhan kapiler, kuku rapuh, dan alopecia dapat diamati. Individu yang terkena juga dapat
menunjukkan hiperpigmentasi atau hipopigmentasi rambut (Tabel 123-4). Temuan
ekstrakutan termasuk infiltrasi hati berlemak, peningkatan kerentanan terhadap infeksi,
respons imun yang tumpul, anemia, trombositopenia, dan retardasi pertumbuhan.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Dalam keadaan defisiensi EFA, kadar asam linoleat rendah dan enzim yang biasanya
mengubah asam linoleat menjadi asam arakidonat menggunakan asam oleat untuk membuat
produk sampingan yang abnormal. Akibatnya, evaluasi laboratorium akan menunjukkan
penurunan kadar asam linoleat dan arakidonat, dan peningkatan kadar plasma dari perantara
abnormal, asam eikosatrienoat 5,8,11. Pengukuran yang mendokumentasikan peningkatan
2
rasio (≥0.2) dari perantara abnormal ini relatif terhadap asam arakidonat merupakan
diagnostik untuk defisiensi EFA.
PENATALAKSANAAN
Meskipun aplikasi topikal biji bunga matahari dan minyak safflower yang
mengandung asam linoleat dapat memperbaiki temuan klinis defisiensi EFA pada kulit,
absorpsi topikal tidak dapat diprediksi dan pengobatan optimal biasanya terdiri dari
suplementasi EFA oral atau intravena. Untuk mencegah defisiensi EFA, EFA harus mewakili
1% hingga 2% dari total kalori harian.
MIKRONUTRIEN
VITAMIN LARUT LEMAK
RINGKASAN
 Vitamin A, D, E, dan K.
 Kekurangan vitamin A adalah penyebab paling umum dari kebutaan pada masa
kanak-kanak yang dapat dicegah di dunia.
 Karotenemia terjadi akibat kelebihan karoten yang tidak diubah menjadi vitamin A di
dalam deposit mukosa usus di stratum korneum.
 Pemahaman tentang fungsi penuh vitamin D masih terus berkembang.
 Suplementasi vitamin D dianjurkan untuk bayi yang mendapat ASI eksklusif, dan
bayi lain yang asupan oral atau paparan sinar matahari tidak memadai.
 Penyakit hemoragik pada bayi baru lahir terjadi akibat defisiensi vitamin K dan dapat
muncul dengan spektrum perdarahan, dari ekimosis hingga perdarahan intrakranial.
Vitamin A (Retinol)
Etiologi dan Patogenesis
Vitamin A adalah vitamin larut lemak yang penting dalam fungsi fotoreseptor retina,
proliferasi epitel, dan keratinisasi. Dua metabolit vitamin A yang paling penting secara klinis
adalah retinal, yang merupakan komponen kunci pembentukan rhodopsin, dan asam retinoat,
yang mengatur diferensiasi sel. Asupan vitamin A dari makanan berasal dari sumber
tumbuhan dan hewan. Sumber tanaman meliputi sayuran berdaun gelap, hijau, minyak sawit
merah, dan buah-buahan berwarna cerah seperti pepaya, mangga, wortel, tomat, aprikot, dan
melon. Pada tumbuhan, prekursor vitamin A beta-karoten dapat ditemukan sebagai kompleks
3
2-molekul karotenoid yang dikenal sebagai retinal. Retinal nantinya dapat direduksi menjadi
retinol di dalam sel vili usus. Sumber vitamin A hewani termasuk kuning telur, hati, ikan,
susu yang diperkaya, dan produk susu lainnya. Pada sumber hewani, vitamin A ada sebagai
retinil ester, yang dihidrolisis menjadi retinol di lumen usus dan diserap ke dalam sel mukosa
usus. Semua alkohol retinol vitamin A diesterifikasi menjadi retinil ester di dalam mukosa
usus, dilepaskan ke aliran darah yang terikat ke kilomikron, dan kemudian diangkut ke hati
untuk disimpan. Di sini, retinol dapat disimpan sebagai retinil ester di hati; bila diperlukan,
bentuk penyimpanan ini dapat diubah menjadi retinol dan terikat ke protein pengikat retinol
dan transthyretin dan diedarkan ke seluruh tubuh.
Defisiensi Vitamin A
Epidemiologi
Kekurangan vitamin A (VAD) dapat menyebabkan komplikasi kulit dan mata.
Faktanya, ini adalah penyebab paling umum dari kebutaan yang dapat dicegah pada anak-
anak, menurut WHO. KVA juga dikaitkan dengan kerusakan pada regulasi kekebalan.

Penyebab utama VAD terus menjadi asupan yang tidak memadai, keadaan
malabsorpsi lemak, dan penyakit hati. Di Amerika Serikat, asupan yang tidak memadai dapat
dilihat pada individu dengan gangguan makan, diet ketat, dan penyakit kronis. Karena
vitamin A larut dalam lemak, kondisi yang terkait dengan malabsorpsi lemak, seperti
penyakit pankreas atau saluran empedu, penyakit celiac, penyakit Crohn, sindrom
Shwachman-Diamond, fibrosis kistik, penyakit hati kolestatik, infeksi parasit usus kronis, dan
operasi bypass lambung , dapat mempengaruhi seseorang untuk VAD.
Temuan Klinis
Tabel 123-5 menguraikan manifestasi KVA. Manifestasi paling awal adalah
perubahan mata. Adaptasi gelap yang terganggu (nyctalopia), diikuti oleh xerophthalmia, dan
ketika deskuamasi keratin kornea dan pertumbuhan berlebih dari Corynebacterium xerosis
pada sklera terjadi, bercak putih yang dikenal sebagai perkembangan bintik Bitot. Defisiensi
berat dapat menyebabkan xerosis kornea, ulserasi, dan keratomalasia, yang dapat
menyebabkan perforasi kornea, prolaps iris, dan kebutaan (Gambar. 123-5).
4
Temuan pada kulit adalah hasil dari keratinisasi yang abnormal. Defisiensi ringan
dapat bermanifestasi sebagai xerosis dan bersisik, sedangkan defisiensi yang lebih parah
dapat menyebabkan fisura kulit dalam yang disebut dermomalasia. Metaplasia skuamosa
pada kelenjar ludah, serta mukosa hidung dan mulut, dapat terjadi, menyebabkan xerostomia,
hiposmia, dan hipogeusia. Mukosa laring, bronkial, dan vagina juga bisa ikut terkena.
Phrynoderma, "kulit katak" (bahasa Yunani untuk kulit kodok), biasanya dikaitkan
dengan VAD. Papula folikel keratotik ini sering pertama kali berkembang di paha
anterolateral dan lengan atas posterolateral, yang kemudian menyebar ke permukaan
ekstensor ekstremitas, bahu, perut, punggung, bokong, wajah, dan leher posterior (Gambar.
123-6). Lucius Nicholas mencatat hubungan antara hiperkeratotik folikulitis atau
phrynoderma ini dengan VAD pada tahun 1933, ketika dia mengamati temuan kulit ini di
antara pekerja Afrika Timur yang mengalami rabun senja dan xerophthalmia. Meskipun
5
awalnya dilaporkan terkait dengan KVA, phrynoderma adalah temuan nonspesifik yang dapat
diamati dengan defisiensi vitamin B kompleks, vitamin C, vitamin E, defisiensi EFA, PEM,
dan keadaan malnutrisi umum.
Pemeriksaan Laboratorium
Kadar vitamin A bisa diukur dari serum. Kadar serum normal adalah antara 20 dan 50
mcg/dL (Tabel 123-6). Baru-baru ini, penilaian untuk hidrolisis retinoil glukuronida menjadi
asam retinoat telah menjanjikan sebagai tes tambahan untuk VAD. Retinoyl glukuronida
adalah bentuk vitamin A yang larut dalam air yang tidak diserap atau dihidrolisis menjadi
asam retinoat dalam vitamin A yang berlimpah bagi manusia. Adanya serum asam retinoat
selama 4 jam setelah pemberian oral retinoil glukuronida berkorelasi dengan rendahnya
serum retinol.
6
Penatalaksanaan
Satuan internasional setara dengan 0,3 mcg retinol atau 0,6 mcg beta-karoten. The
recommended daily allowance (RDA) vitamin A adalah antara 700 mcg (wanita dewasa)
hingga 900 mcg (pria dewasa) (Tabel 123-7), dengan individu yang lebih muda
membutuhkan asupan vitamin A yang lebih rendah. Kadar yang lebih rendah
direkomendasikan selama kehamilan dan kadar yang lebih tinggi direkomendasikan selama
menyusui. Pengobatan KVA yang dianjurkan adalah 600 sampai 3000 mcg vitamin A oral
setiap hari sampai gejala hilang dan kadar serum menjadi normal. Dosis pengulangan
tergantung pada usia pasien, dan memerlukan konversi ke makanan yang setara terkait
makanan.
7
Toksisitas Vitamin A
Epidemiologi
Informasi tambahan dapat ditemukan pada Chap. 213.
Pada tahun 1856, Elisha Kent Kane menerbitkan volume-2 Arctic Explorations, yang
mencakup catatan tentang keracunan vitamin A yang dihasilkan setelah timnya menelan hati
beruang kutub selama ekspedisinya. Zat beracun dalam hati beruang kutub kemudian
diidentifikasi sebagai vitamin A. Sejak saat itu, penelitian telah menunjukkan bahwa hati
hewan mengandung vitamin A dalam jumlah yang sangat tinggi.
Keracunan vitamin A adalah akibat dari kelebihan asupan vitamin A dan dapat terjadi
secara akut atau kronis. Toksisitas akut terjadi ketika jumlah vitamin A yang berlebihan
tertelan selama beberapa jam atau hari. Toksisitas biasanya terjadi ketika asupan melebihi 20
kali AKG pada anak-anak atau 100 kali AKG pada orang dewasa. Toksisitas kronis
disebabkan oleh konsumsi harian lebih dari 25.000 IU (unit internasional) selama lebih dari 6
8
tahun atau lebih dari 100.000 IU selama lebih dari 6 bulan vitamin A. Anak-anak tampaknya
lebih sensitif terhadap asupan vitamin A daripada orang dewasa. Orang yang paling berisiko
mengalami keracunan termasuk pasien yang mengonsumsi turunan vitamin A sistemik untuk
pengobatan kondisi dermatologis seperti jerawat, psoriasis, dan ichthyosis. Populasi lain yang
berisiko termasuk penggemar makanan bervitamin yang mengonsumsi suplemen vitamin A
tanpa resep dalam jumlah besar. Dua episode penting keracunan vitamin A terjadi pada 1950-
an ketika suplementasi vitamin A yang sangat tinggi ditambahkan ke formula bayi dan 1970-
an ketika vitamin A dosis tinggi digunakan untuk mengobati berbagai penyakit dermatologis.
Turunan vitamin A telah dipelajari dalam kemoprevensi karsinoma keratinositik,
seperti karsinoma sel skuamosa dan sel basal. Sebuah studi besar, blind, acak, terkontrol pada
pria lanjut usia dengan riwayat 2 karsinoma keratinositik dalam 5 tahun sebelum dimulainya
penelitian membandingkan krim tretinoin 0,1% topikal dengan plasebo. Anehnya, penelitian
ini dihentikan 6 bulan lebih awal karena peningkatan yang signifikan secara statistik pada
semua penyebab kematian pada kelompok tretinoin dibandingkan dengan kelompok plasebo.
Analisis peningkatan risiko ini dibatasi oleh sifat post hoc dan menyarankan bahwa penelitian
lebih lanjut diperlukan untuk memperjelas hubungan ini. Kasus langka keracunan iatrogenik
telah dilaporkan terkait dengan penggunaan vitamin A yang berlebihan sebagai suplemen
nutrisi.
Temuan Klinis
Tabel 123-8 menguraikan manifestasi keracunan vitamin A. Orang dengan keracunan
vitamin A akut memiliki kulit kering dan bersisik, dengan area deskuamasi dan celah yang
luas pada bibir dan sudut mulut. Tanda dan gejala lain termasuk sakit kepala, kelelahan,
anoreksia, mual, muntah, penglihatan kabur, pseudotumor cerebri, mialgia, artralgia, dan
nyeri tulang dan bengkak. Tanda awal keracunan vitamin A kronis pada kulit pada orang
dewasa adalah kekeringan pada bibir, yang dapat berkembang menjadi kulit yang menyebar,
kering, gatal, bersisik dengan pengelupasan telapak tangan dan telapak kaki, alopesia,
hiperkeratosis folikel, dan hiperpigmentasi pada wajah dan leher. Anoreksia, kelelahan, dan
penurunan berat badan juga dapat terjadi. Menarik untuk dicatat bahwa hiperkeratosis
folikuler dapat terjadi pada kondisi VAD dan toksisitas.
9
Pada anak-anak, toksisitas kronis muncul sebagai rambut kasar dengan alopesia difus,
kulit kasar dengan pengelupasan menyeluruh, hiperpigmentasi, dan cheilitis eksfoliatif.
Pseudotumor cerebri terkait dengan sakit kepala dan papil edema, dan pada bayi mungkin ada
fontanel yang menonjol. Perubahan kerangka umum terjadi pada toksisitas vitamin A, dan
dapat muncul dengan retardasi pertumbuhan akibat penutupan prematur dari epifisis dan
patah tulang spontan. Mekanisme yang diusulkan untuk temuan tulang patologis yang terlihat
pada toksisitas vitamin A melibatkan antagonisme antara jalur pensinyalan intraseluler yang
dimediasi vitamin A dan vitamin D serta interaksi dengan hormon pengatur kalsium.
Temuan laboratorium pada pasien dengan hypervitaminosis A termasuk peningkatan
kadar kalsium dan alkali fosfatase. Perubahan homeostasis kalsium ini dapat menyebabkan
kalsifikasi tendon, ligamen, dan jaringan lunak. Deposisi kelebihan vitamin A dalam jaringan
adiposa dan fibrosis perisinusoidal hati, yang dapat menyebabkan sirosis, adalah efek paling
signifikan dari toksisitas vitamin A jangka panjang.
Penatalaksanaan
Hampir semua gejala keracunan vitamin A mereda setelah asupan vitamin berlebih
dihentikan, kecuali sirosis hati dan akibat pseudotumor cerebri.
Karotenemia dan Karotenoderma

Epidemiologi
Sementara hipervitaminosis A adalah penyakit yang menyebabkan spektrum yang
luas dari temuan klinis, asupan karoten yang berlebihan menyebabkan kelainan jinak yang
ditandai dengan pigmentasi kulit kuning-oranye. Kondisi ini digambarkan sebagai
"karotenemia" pada tahun 1919 oleh Hess dan Meyers yang melaporkan adanya hubungan
antara pigmentasi kulit kuning dan peningkatan kadar karoten serum. Selama Perang Dunia I
10
dan Perang Dunia II, karotenemia lebih sering terlihat karena perubahan pola makan dari pola
makan berbasis daging ke pola makan nabati sebagai akibat dari kekurangan makanan.
Sebagai antioksidan, karotenoid juga telah dipelajari dalam pencegahan kanker.
Metaanalisis dan tinjauan sistematis baru-baru ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang
menunjukkan tidak ada manfaat yang signifikan dalam mengurangi kejadian kanker atau
penyakit kardiovaskular.
Menariknya, suplementasi beta-karoten 20 sampai 30 mg per hari dikaitkan dengan
peningkatan risiko kanker paru-paru dan lambung. Suplementasi beta-karoten juga dikaitkan
dengan peningkatan risiko kanker prostat agresif. Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa
karotenoid yang berlebihan dapat meningkatkan pensinyalan adenosin monofosfat siklik dan
menyebabkan efek merusak pada jalur stres oksidatif, yang mengarah pada peningkatan
risiko keganasan.

Karoten tidak disintesis secara endogen dan diperoleh melalui asupan makanan kaya
karoten. Karoten tanaman diubah menjadi vitamin A di saluran pencernaan, tetapi sekitar
sepertiga karoten langsung diserap. Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi penyerapan
karoten, termasuk hormon tiroid, lipase pankreas, dan konsentrasi asam empedu, pengolahan
makanan, serta kandungan lemak dan serat makanan. Pasien hipotiroid melihat peningkatan
kadar karoten sebagai akibat dari penurunan konversi menjadi retinol. Lipase pankreas dan
asam empedu mencerna karoten sehingga kekurangan enzim ini dari pankreas atau disfungsi
bilier atau hati dapat menyebabkan peningkatan kadar karoten. Menumbuk, memasak, dan
menghaluskan buah dan sayuran meningkatkan ketersediaan karoten karena membran sel
pecah dalam prosesnya. Serat makanan menurunkan penyerapan. Karena karoten larut dalam
lemak, makanan tinggi lemak meningkatkan penyerapan. Pasien dengan kondisi yang
menyebabkan hiperlipidemia, seperti diabetes mellitus, sindrom nefrotik, dan hipotiroidisme,
juga menjadi predisposisi pasien karotenemia karena hubungan linier antara jumlah β-
lipoprotein dan karoten. Gangguan konversi karoten menjadi vitamin A pada pasien dengan
hipotiroidisme dan penyakit hati berkontribusi lebih jauh terhadap karotenemia. Beberapa
pasien anoreksia nervosa dapat datang dengan karotenemia karena peningkatan asupan
sayuran. Kelompok lain yang berisiko terkena karotenemia adalah para pengidap makanan,
mereka yang mengonsumsi suplemen nutrisi secara berlebihan, rumput laut kering (nori),
wortel, dan pepaya, dan bayi yang mengonsumsi bubur sayuran dalam jumlah besar.
11
Temuan Klinis
Konsumsi karoten yang berlebihan tidak menyebabkan hipervitaminosis A karena
konversi karoten menjadi vitamin A yang lambat di mukosa usus tidak cukup cepat untuk
menghasilkan vitamin A.
Endapan karoten di stratum korneum karena kandungan lemaknya yang tinggi.
Perubahan warna kuning pada kulit akibat karotenemia disebut karotenoderma. Karoten
diekskresikan oleh kelenjar sebaceous dan keringat, sehingga pigmentasi kuning muncul
pertama kali di wajah, terutama di lipatan nasolabial dan dahi, dan kemudian berkembang
menjadi difus, terutama di telapak tangan dan telapak kaki. Pigmentasi sangat terlihat dalam
cahaya buatan. Dari catatan, karotenoderma, berbeda dengan penyakit kuning, menyimpan
selaput lendir, seperti sklera.
Vitamin D (Kalsitriol)
Vitamin D penting untuk pengaturan metabolisme kalsium dan fosfor. Vitamin D
bekerja pada saluran GI untuk meningkatkan penyerapan kalsium dan fosfat dalam makanan,
menstimulasi peningkatan resorpsi kalsium dan fosfat ke tulang, dan menstimulasi tubulus
ginjal untuk meningkatkan reabsorpsi kalsium dan fosfat.
Manusia memperoleh vitamin D dari 2 sumber: asupan makanan dan sintesis di kulit
dari paparan sinar ultraviolet. Sumber makanan umum vitamin D termasuk susu yang
diperkaya, minyak ikan, dan ikan seperti salmon, sarden, herring, tuna, cod, dan udang.
Vitamin D juga dapat disintesis di epidermis dari molekul prekursor 7-dehydrocholesterol
(provitamin D) oleh sinar ultraviolet dalam kisaran 290 hingga 320 nm. Previtamin D 3
kemudian mengalami isomerisasi spontan yang bergantung pada suhu menjadi vitamin D 3
(cholecalciferol), yang memasuki kapiler dermal. Pada titik ini, vitamin D endogen
bergabung dengan D2 eksogen (ergocalciferol) untuk hidroksilasi di hati menjadi 25-
hidroksivitamin D. Molekul ini bergerak ke ginjal di mana ia dihidroksilasi lagi untuk
membuat vitamin D matang (1,25-hidroksivitamin D, juga dikenal sebagai kalsitriol).
Gangguan yang paling umum terlihat dengan vitamin D adalah rakhitis kekurangan
vitamin D yang berhubungan dengan penurunan asupan vitamin D. Beberapa penyebab
genetik rakhitis juga perlu disebutkan. Dua jenis rakhitis yang bergantung pada vitamin D
telah dijelaskan. Tipe I merupakan defek autosomal resesif pada vitamin D-1α-hidroksilase
ginjal, dan oleh karena itu diobati dengan suplemen 1,25-hidroksivitamin D. Tipe II, juga
disebut rakhitis resisten vitamin D herediter, dikaitkan dengan ujung autosom resesif yang
12
langka terhadap kadar fisiologis 1,25-hidroksivitamin D. Suplementasi 1,25-hidroksivitamin
D dan kalsium dosis tinggi dapat mengatasi resistensi ini.
Lonjakan minat tentang efek multisistem vitamin D telah mendorong banyak
penelitian. Bukti menunjukkan bahwa kekurangan vitamin D dikaitkan dengan peningkatan
tekanan darah sistolik, glukosa plasma puasa dan konsentrasi insulin, risiko penyakit
kardiovaskular, wanita menopause, risiko patah tulang pinggul pada kematian pasca dan
kanker usus besar. Orang yang kekurangan vitamin D mengalami peningkatan angka
kematian karena semua penyebab jika dibandingkan dengan mereka yang kaya vitamin D.
Studi tentang fungsi vitamin D pada sistem kekebalan telah menunjukkan bahwa vitamin D
terlibat dalam respons imun bawaan. Aktivasi Toll-like receptor memicu ekspresi reseptor
vitamin D dan vitamin D-1α-hidroksilase, yang mendorong aktivasi makrofag. Kadar vitamin
D yang rendah dikaitkan dengan peningkatan risiko infeksi Mycobacterium tuberculosis
aktif.
Rakhitis yang kekurangan vitamin D terus terjadi di zaman modern. Kelompok yang
berisiko kekurangan vitamin D termasuk mereka yang dietnya tidak memadai, malabsorpsi,
dan penurunan paparan sinar matahari. Ini termasuk orang tua atau orang cacat yang
mengalami penurunan paparan sinar matahari atau penurunan asupan vitamin; pasien yang
menjalani terapi antikonvulsan; mereka dengan malabsorpsi akibat operasi GI, penyakit
celiac, atau penyakit pankreas atau bilier; orang dengan gagal ginjal kronis; individu berkulit
gelap yang tinggal di daerah dengan paparan sinar matahari yang buruk; dan bayi yang
mendapat ASI eksklusif tanpa suplementasi vitamin.
Sebuah kemajuan baru-baru ini pada rakhitis kekurangan vitamin D telah mendorong
evaluasi lebih lanjut dari mereka yang berisiko. Sebuah tinjauan terhadap 166 kasus rakhitis
di Amerika Serikat antara 1986 dan 2003 menunjukkan bahwa kebanyakan kasus terjadi
antara usia 4 dan 54 bulan. Delapan puluh tiga persen adalah Afrika-Amerika atau kulit hitam
dan 96% menyusui.
Hasil ini menegaskan bahwa bayi yang mendapat ASI eksklusif, terutama yang
berkulit gelap, mungkin memerlukan suplemen vitamin. Menanggapi peningkatan yang
berkelanjutan dalam kasus rakhitis kekurangan vitamin D, American Academy of Pediatrics
pada tahun 2003 mengidentifikasi 3 populasi yang harus diberi suplemen vitamin D (200 IU):
(a) semua bayi yang disusui kecuali mereka meminum 500 mL/hari formula yang diperkaya
atau susu; (b) semua bayi yang tidak disusui yang mengonsumsi kurang dari 500 m /hari
formula yang diperkaya atau susu; dan (c) anak-anak dan remaja yang tidak mendapatkan
paparan sinar matahari secara teratur, tidak mengonsumsi setidaknya 500 mL susu yang
13
diperkaya per hari, atau tidak mengonsumsi multivitamin dengan setidaknya 200 IU vitamin
D.
Rakitis yang kekurangan vitamin D dikaitkan dengan kongenital ichthyosis, seperti
ichthyosis lamellar, eritroderma ichthyosiform nonbullous, ichthyosis terkait-X, dan
hiperkeratosis epidermolitik, serta gangguan fotosensitif seperti xeroderma pigmentosum.
Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap kekurangan vitamin D termasuk menghindari
paparan sinar matahari, kehilangan kalsium transepidermal yang berlebihan, sintesis vitamin
D yang rusak pada kulit yang terkena, dan penurunan penyerapan kalsium usus akibat terapi
retinoid sistemik.
Ada peningkatan minat dalam peran vitamin D dan defisiensi vitamin D pada risiko
kanker kulit. Vitamin D diduga memiliki sifat antiproliferatif yang dapat mempengaruhi
perkembangan kanker kulit. Beberapa bukti yang muncul menunjukkan bahwa kekurangan
vitamin D dikaitkan dengan peningkatan ketebalan Breslow melanoma dan mungkin
berkorelasi sampai tingkat tertentu dengan jumlah nevus. Namun, hubungan yang tepat antara
kadar vitamin D dan perkembangan kanker kulit masih belum pasti, apakah peningkatan
kadar vitamin akan memiliki pengaruh kausal dalam mengurangi kanker kulit saat ini.
Mengingat gerakan untuk mendorong penggunaan tabir surya, ada kekhawatiran
tentang kekurangan vitamin D sekunder. Secara teoritis, penggunaan tabir surya dalam
jumlah yang disarankan secara teratur dapat menurunkan kadar 25-hidroksivitamin D, tetapi
dengan penggunaan tabir surya dalam jumlah yang tidak mencukupi di kehidupan nyata dan
kecenderungan peningkatan paparan sinar matahari pada individu yang memakai tabir surya,
tampaknya tidak ada dampak yang signifikan pada insiden defisiensi vitamin D.
Pada saat yang sama, tampaknya hanya paparan sinar matahari yang terbatas
diperlukan untuk menghasilkan jumlah vitamin D yang cukup. Untuk pasien dengan kulit
Fitzpatrick Tipe II, telah dihitung bahwa hanya 5 menit sinar matahari siang musim panas 2
sampai 3 kali seminggu memberikan produksi vitamin D untuk memenuhi kebutuhan
fisiologis (lihat juga Bab 17).
Temuan Klinis
Manifestasi klasik rakhitis yang kekurangan vitamin D adalah tulang (Tabel 123-9).
Kekurangan kalsium dan fosfor menyebabkan kalsifikasi tulang baru yang buruk,
mengakibatkan kerutan dan pelebaran metafisis. Hal ini dapat dilihat di persimpangan
kostokondral tulang rusuk anterior, menciptakan "rosario rachitic" yang terkenal. Kalsifikasi
yang buruk pada tulang tengkorak menyebabkan kraniotab, pelunakan tulang tengkorak yang
14
membuat mereka terasa seperti bola ping-pong. Saat tulang menjadi lebih lemah, mereka
tidak dapat menopang berat badan anak dan terjadi pembengkokan lateral yang progresif
pada ekstremitas bawah. Temuan lain dapat mencakup frontal bossing, pelebaran
pergelangan tangan, skoliosis, hipotonia, patah tulang, cacat gigi, dan, jarang, kejang
hipokalsemik atau tetani. Tanda-tanda awal rakitis pada radiografi termasuk pelebaran
lempeng epifisis dan kaburnya sambungan epifisis dan metafisis. Jika penyakit berkembang,
kelainan bentuk pada lempeng pertumbuhan berkembang, termasuk cupping, melebar,
pembentukan taji kortikal, dan bintik. Korteks tulang tampak lebih tipis dan osteopenia
umum dicatat.
Manifestasi defisiensi vitamin D yang berpotensi fatal adalah kardiomiopati dilatasi.

Pada laporan dari 16 kasus di Inggris, 3 bayi meninggal dan 6 bayi tambahan berhasil
diresusitasi dari serangan kardiopulmoner. Yang penting, kardiomiopati responsif terhadap
suplementasi vitamin D dan dapat menghasilkan resolusi lengkap.
Rakitis yang bergantung pada vitamin D Tipe II juga dikaitkan dengan ciri-ciri kulit
yang secara klinis tidak dapat dibedakan dari sindrom atrichia umum yang terkait dengan
mutasi pada gen tidak berambut. Pasien yang terkena dalam kedua kondisi tersebut dilahirkan
dengan rambut. Namun, dalam beberapa bulan setelah lahir, rambut kulit kepala dan tubuh
hilang kecuali alis dan bulu mata. Papula dan kista kecil yang mewakili struktur rambut yang
tidak sempurna dan belum sempurna yang secara khas berkembang di wajah dan kulit kepala.
Kista ini biasanya menunjukkan disintegrasi dua pertiga bagian bawah dari unit folikel.
Walaupun gambaran kulit — terutama alopesia dan kista — identik secara fenotip dan
histologis, keduanya merupakan entitas klinis yang berbeda (Tabel 123-10).
15
Selain tanda klinis dan radiologis rakhitis, pemeriksaan laboratorium mungkin bisa
membantu. Kadar fosfatase alkali yang meningkat dan kadar 25-hidroksivitamin D serum
yang rendah sering kali merupakan indikator laboratorium yang berguna untuk defisiensi
vitamin D (lihat Tabel 123-6). Pada tahap awal rakhitis, kadar hormon paratiroid meningkat
sebagai kompensasi, tetapi mekanisme kompensasi ini menjadi tidak memadai jika defisiensi
berlanjut.
Penatalaksanaan
Nilai vitamin D harian yang direkomendasikan adalah 5 sampai 10 mcg (lihat Tabel
123-7). Perawatan termasuk vitamin D oral yang penuh dengan dihidroksivitamin D sebagai
tambahan dari makanan kaya kalsium. Suplementasi dengan 200 sampai 400 mcg vitamin D
per hari sampai gejala hilang, kira-kira 2 sampai 3 bulan, biasanya cukup. Terapi tambahan
dapat mencakup paparan sinar matahari yang bijaksana.
Dua terapi tambahan dapat digunakan pada kasus rakhitis hati, yang tidak responsif
terhadap suplementasi vitamin D oral karena penurunan garam empedu intraluminal. d-α-
Tocopheryl polyethylene glycol-1000 succinate (TPGS), vitamin E yang larut dalam air yang
membentuk misel pada konsentrasi rendah, meningkatkan penyerapan vitamin D dan berhasil
mengobati 8 kasus pediatrik rakhitis hati. Pasien-pasien ini mempertahankan tingkat vitamin
D yang memadai saat melanjutkan TPGS dan suplementasi vitamin D, tanpa peningkatan
kadar vitamin E. Mempromosikan sintesis vitamin D di kulit melalui radiasi ultraviolet
berhasil mengobati 2 kasus rakhitis hati akibat hepatitis cytomegalovirus kronis dan sindrom
Alagille. Terapi sinar ultraviolet juga telah mengobati pria Asia dengan asupan vitamin D
yang buruk.
16
Vitamin E (Tokoferol)
Vitamin E jarang dikaitkan dengan defisiensi atau kelebihan penyakit. Ditemukan
dalam minyak dan shortenings, serta berbagai biji-bijian yang diperkaya, sayuran berdaun
hijau tua, polong-polongan, kacang-kacangan, alpukat, dan ikan kecil seperti herring dan
sarden. Karena ini adalah vitamin yang larut dalam lemak, asupan yang berlebihan dapat
meningkatkan efek obat antikoagulan yang menyebabkan purpura dan kecenderungan
perdarahan. Status defisiensi jarang terjadi. Namun, ataksia dengan defisiensi vitamin E
terisolasi adalah kelainan neurodegeneratif spinocerebellar yang jarang dan parah dengan
pewarisan autosom resesif. Pasien dengan mutasi pada protein transfer α-tokoferol tidak
dapat mentransfer α-tokoferol dengan benar dari lisosom ke dalam lipoprotein yang
menyebabkan kecenderungan stres oksidatif pada sel yang terkena.
Vitamin K (Phytonadione)
Vitamin K adalah kofaktor penting dalam karboksilasi residu glutamat pada faktor
koagulasi II, VII, IX, dan X, dan protein C dan S. Makanan Vitamin K, phylloquinone,
ditemukan dalam sayuran berdaun hijau, polong-polongan tertentu, kedelai, sereal , dan hati
sapi. Phylloquinone secara aktif diangkut di usus halus bagian distal. Sekitar setengah dari
vitamin K tubuh diperoleh melalui sumber makanan ini, dan setengah lainnya disintesis oleh
flora GI sebagai menaquinones, yang secara pasif diserap di usus halus bagian distal dan usus
besar.
Vitamin K berasal dari kata Jerman Koagulationsvitamin, yang secara harfiah
diterjemahkan menjadi "clotting vitamin." Pada awal 1900-an, Bendungan Henrik dari
Denmark menemukan “faktor antihemoragik” yang membalikkan gangguan perdarahan yang
dipicu oleh pola makan pada anak ayam. Pada tahun 1943, Edward Doisy dan Henrik Dam
dianugerahi Hadiah Nobel dalam Fisiologi dan Kedokteran untuk pekerjaan terpisah mereka
dalam mengisolasi vitamin K.
Temuan Klinis
Kekurangan vitamin K menyebabkan gangguan koagulasi dan perdarahan, yang pada
neonatus disebut sebagai penyakit hemoragik bayi baru lahir (HDN). Neonatus sangat rentan
terhadap defisiensi vitamin K karena transfer transplasenta yang buruk, asupan makanan yang
rendah, dan usus yang steril. HDN dibagi menjadi presentasi awal dan presentasi akhir.
Insiden HDN dini adalah 0,25% sampai 1,7% dan menyebabkan perdarahan tak terduga pada
17
minggu pertama kehidupan pada neonatus yang sehat. Dapat muncul sebagai perdarahan
ekimosis, sefalohematoma atau hidung, subgaleal, pusar, usus, atau intrakranial. HDN
terlambat didefinisikan oleh American Academy of Pediatrics sebagai perdarahan tak terduga
akibat defisiensi vitamin K parah pada bayi berusia 2 hingga 12 minggu yang terutama
disusui dan yang tidak menerima profilaksis vitamin K neonatal yang memadai. Kekurangan
vitamin K di luar periode bayi baru lahir jarang terjadi, tetapi dapat disebabkan oleh
malabsorpsi, penyakit hati, asupan makanan yang tidak memadai, atau obat-obatan.
Malabsorpsi lemak terjadi pada kondisi seperti ileitis regional, sariawan topikal, penyakit
celiac, fibrosis kistik, insufisiensi pankreas, dan obstruksi bilier. Penggunaan antibiotik dapat
menyebabkan defisiensi vitamin K dengan mengubah populasi flora usus normal. Coumarin
mengganggu vitamin K epoksida reduktase, enzim yang penting dalam daur ulang vitamin K
yang tidak aktif menjadi bentuk aktifnya. Obat lain yang dapat mengganggu metabolisme
vitamin K termasuk antikonvulsan (fenitoin), rifampisin, isoniazid, salisilat dosis tinggi,
kolestiramin, dan sefalosporin. Kekurangan vitamin K pada anak yang lebih besar dan orang
dewasa dapat muncul sebagai purpura, ekimosis, perdarahan gingiva, dan perdarahan GI,
genitourinari, dan retroperitoneal.
Karena vitamin K adalah kofaktor kunci dalam jalur koagulasi, defisiensi vitamin K
biasanya bermanifestasi sebagai peningkatan waktu protrombin dan waktu tromboplastin
parsial yang teraktivasi. Kadar vitamin K serum juga dapat diukur (lihat Tabel 123-6).
Meskipun protrombin des-γ-karboksi, juga dikenal sebagai “protein yang disebabkan
oleh ketiadaan vitamin K”, dapat menjadi indikator sensitif untuk defisiensi vitamin K,
keberadaannya juga sangat terkait dengan keganasan tertentu, khususnya karsinoma
hepatoseluler. Tampaknya sel karsinoma hepatoseluler menghasilkan protrombin des-γ-
karboksi secara langsung daripada sebagai produk sampingan dari kadar vitamin K yang
rendah, yang mungkin normal pada pasien dengan karsinoma hepatoseluler.
Penatalaksanaan
Profilaksis neonatal secara tradisional dengan dosis intramuskular tunggal 0,5 sampai
1,0 mg vitamin K. Ada beberapa penelitian tentang penggunaan profilaksis vitamin K oral,
tetapi tidak ada data yang pasti tentang kemanjuran, keamanan, atau ketersediaan hayati.
Pengobatan akut adalah dengan plasma beku segar untuk menggantikan faktor
koagulasi yang kurang. Kekurangan vitamin juga dapat diobati dengan parenteral atau
18
intramuskular 5 sampai 10 mg vitamin K per hari untuk memperbaiki kekurangan yang parah
(lihat Tabel 123-7).
Vitamin Larut Air

Ringkasan
 Vitamin B kompleks, vitamin C, biotin.
 Suplementasi niasin harus diberikan dengan terapi isoniazid untuk mencegah pellagra,
yang ditandai dengan dermatitis fotosensitif, diare, demensia, dan kematian.
 Vitamin C adalah kofaktor penting dalam berbagai reaksi biologis, termasuk sintesis
kolagen. Defisiensi menyebabkan penyakit kudis, yang muncul dengan hiperkeratosis
folikel, curled corkscrew hairs, dan diatesis perdarahan.
Vitamin B1 (Thiamine)
Gangguan tiamin mungkin memiliki implikasi yang luas karena tiamin adalah
koenzim penting untuk 3 enzim terpisah yang terlibat dalam sintesis nikotinamida adenin
dinukleotida fosfat, metabolisme karbohidrat, dan sintesis deoksiribosa dan ribosa. Tiamin
digunakan sebagai koenzim untuk transketolase di jalur pentosa fosfat untuk menghasilkan
nikotinamida adenin dinukleotida fosfat. Tiamin pirofosfat bertindak sebagai koenzim dalam
piruvat dehidrogenase dan α-ketoglutarat dehidrogenase, yang terlibat dalam reaksi
dekarboksilasi oksidatif dalam metabolisme karbohidrat dan asam amino rantai cabang.
Epidemiologi
Tiamin diperoleh dari biji-bijian, produk roti yang diperkaya, kacang polong dan
kacang-kacangan kering, kentang, dan ikan. Nasi yang dipoles menghilangkan sekam yang
mengandung tiamin dan merupakan predisposisi defisiensi tiamin.
Gangguan kelebihan tiamin sangat jarang terjadi. Kebanyakan timbul sebagai akibat
pemberian intravena untuk dugaan defisiensi tiamin dalam konteks alkoholisme kronis. Iritasi
lokal di tempat pemberian intravena, pruritus umum, dan reaksi anafilaktik atau anafilaktoid
telah dijelaskan. Neurotoksisitas dapat terjadi dalam pengaturan eksperimental ketika tiamin
diberikan langsung ke SSP. Secara umum, keadaan kelebihan tiamin sangat jarang terjadi
pada manusia.
19
Beriberi mengacu pada keadaan defisiensi tiamin. Kata ini berasal dari bahasa Sinhala
yang berarti "kelemahan ekstrim". Gejala beri-beri telah dikenali di negara-negara Asia
Timur selama ribuan tahun karena nasi putih berkilap adalah makanan pokok. Angkatan Laut
Jepang mengamati pada tahun 1890-an bahwa beri-beri dapat diberantas dengan
menambahkan daging, ikan, dan sayuran ke dalam makanan. Beriberi menjadi epidemi di
Hindia Belanda pada akhir 1800-an. Christiaan Eijkman adalah bagian dari tim medis yang
ditempatkan di Hindia Belanda untuk mempelajari beri-beri. Pada tahun 1929, Eijkman
dianugerahi Penghargaan Nobel bidang Fisiologi dan Kedokteran untuk karyanya, mulai
tahun 1886, mempelajari pengaruh nasi giling dan beras giling terhadap kejadian beri-beri
pada ayam. Melalui serangkaian percobaan rinci pada populasi ayam yang diberi makan
berbagai makanan dan disuntik dengan berbagai bakteri, ia menyimpulkan bahwa ada
korelasi langsung antara diet dan beri-beri, tetapi seperti banyak, pada awalnya salah
mengaitkan penyebabnya dengan agen infeksi yang tidak ada pada beras poles. Pada tahun
1926, Barend Coenraad Petrus Jansen dan William Frederick Donath berhasil mengisolasi
tiamin dari penggosok beras, dan Robert Williams mampu mensintesis tiamin pada tahun
1930-an.
Faktor predisposisi defisiensi tiamin pediatrik termasuk nutrisi parenteral tanpa
tambahan, bayi yang disusui dari ibu yang kekurangan tiamin, gagal jantung kongestif,
gangguan metabolisme tertentu, dan malnutrisi berat. Pada orang dewasa, selain alkoholisme
kronis, kasus defisiensi tiamin berhubungan dengan operasi bariatrik, penolakan makanan
pada depresi berat, penyakit ginjal, gagal jantung kongestif (kemungkinan besar terkait
dengan pemberian furosemid yang menghambat absorpsi tiamin), limfoma, bezoar, dan
obesitas rumit.
Kekurangan tiamin di Amerika Serikat sekarang jarang terjadi. Tanda awal termasuk
mudah tersinggung, apatis, gelisah, dan muntah. Seiring perkembangan penyakit, tanda-tanda
neurologis ensefalopati Wernicke dapat berkembang, seperti oftalmoplegia, ataksia,
nistagmus, dan kelumpuhan saraf laring khas yang mengakibatkan aponia, yang merupakan
manifestasi klasik dari beri-beri infantil. Gejala lain termasuk gagal jantung kongestif,
takikardia, dispnea, dan sianosis. Pada tahun 2003, serangkaian bayi yang mengalami
ophthalmoplegia sebagai manifestasi dari ensefalopati Wernicke dilaporkan di Israel sebagai
akibat dari susu formula kedelai bayi yang kekurangan tiamin. Pada semua kasus ini,
penyakit prodromal diamati. Gejala awal termasuk muntah, anoreksia, diare, lesu, mudah
tersinggung, dan keterlambatan perkembangan. Nistagmus dan ophthalmoplegia adalah tanda
20
neurologis primer. Setelah pengobatan, pasien dengan penyakit awal mengalami pemulihan
total, tetapi mereka yang menderita penyakit parah memiliki komplikasi sisa neurologis.
Beri-beri dewasa dikategorikan menjadi bentuk kering dan basah. Beri-beri kering
menggambarkan neuropati perifer distal simetris yang melibatkan sistem sensorik dan
motorik. Beri-beri basah meliputi neuropati dan tanda-tanda keterlibatan jantung, termasuk
kardiomegali, kardiomiopati, gagal jantung kongestif, edema perifer, dan takikardia. Jarang,
beri-beri basah dapat dikaitkan dengan hipertensi paru yang dapat disembuhkan setelah
suplementasi tiamin. Lidah merah terbakar dan edema perifer juga terlihat pada beri-beri
basah.
Diagnosis defisiensi tiamin dibuat dengan pengukuran eritrosit tiamin transketolase
atau konsentrasi tiamin darah (lihat Tabel 123-6). Ukuran yang lebih dapat diandalkan adalah
eritrosit tiamin transketolase sebelum dan sesudah stimulasi tiamin pirofosfat,
direpresentasikan sebagai persentase dari efek tiamin pirofosfat. Nilai normal hingga 15%.
Penatalaksanaan
Karena tiamin adalah kofaktor dalam berbagai jalur metabolisme, kebutuhan tiamin
harian dihitung dari asupan kalori total ideal individu, dengan rekomendasi saat ini
menunjukkan 0,5 mg per 1000 kkal.
Pengobatan defisiensi tiamin dapat melalui rute pemberian intravena, intramuskular,
atau oral. Biasanya, pengobatan beri-beri dimulai dengan IV atau tiamin intramuskular 50
sampai 100 mg per hari selama 7 sampai 14 hari; suplementasi oral kemudian diberikan
sampai pemulihan penuh didokumentasikan (lihat Tabel 123-7).
Vitamin B2 (Riboflavin)
Riboflavin ditemukan pada tahun 1879 sebagai zat kuning-hijau berpendar yang
ditemukan dalam susu. Struktur kimianya kemudian ditentukan pada tahun 1933. Riboflavin
digunakan dalam 2 koenzim, flavin mononukleotida (FMN) dan flavinadenine dinukleotida,
keduanya terlibat dalam reaksi reduksi oksidasi dalam respirasi sel dan fosforilasi oksidatif.
Kedua enzim ini juga terlibat dalam metabolisme piridoksin (vitamin B). Studi yang lebih
21
baru menunjukkan bahwa kekurangan riboflavin dapat berkontribusi pada peningkatan kadar
homosistein plasma, gangguan penanganan zat besi, dan rabun senja.
Riboflavin biasanya diperoleh melalui produk susu, kacang-kacangan, daging, telur,
gandum utuh dan produk roti yang diperkaya, ikan berlemak, dan sayuran berdaun hijau.
Sejumlah kecil riboflavin makanan hadir sebagai riboflavin gratis; sebagian besar ditemukan
sebagai dinukleotida flavin-adenin atau flavin mononukleotida. Dinukleotida flavin-adenin
makanan dan mononukleotida flavin dihidrolisis menjadi riboflavin oleh membran batas sikat
atau enterosit. Riboflavin bebas di lumen usus kemudian diambil melalui transpor aktif di
usus halus bagian proksimal.
Keadaan defisiensi dapat disebabkan oleh penurunan asupan, absorpsi yang tidak
adekuat, fototerapi, dan gangguan metabolisme yang mendasari. Pecandu alkohol, lansia, dan
remaja adalah kelompok yang berisiko mengalami defisiensi riboflavin akibat asupan nutrisi
yang buruk. Malabsorpsi setelah operasi bypass lambung juga dapat mempengaruhi individu
untuk kekurangan riboflavin. Di daerah India, Cina, dan Iran, kekurangan riboflavin adalah
endemik karena ketergantungan mereka pada makanan sereal yang tidak diperkaya. Bayi dari
ibu yang kekurangan riboflavin juga berisiko mengalami defisiensi karena konsentrasi
vitamin ASI sebanding dengan konsentrasi ibu. Setelah disapih dari payudara, bayi ini
memiliki risiko tambahan jika tidak dialihkan ke ASI. Ketika dibingungkan oleh PEM,
defisiensi riboflavin dapat diperburuk karena mekanisme kompensasi ginjal yang biasa dari
peningkatan absorpsi riboflavin terganggu dalam pengaturan ini. Fototerapi cahaya tampak
untuk neonatus yang mengalami ikterus menyebabkan fotodekomposisi riboflavin. Obat-
obatan tertentu juga mempengaruhi kadar riboflavin melalui efek pada penyerapan atau
penghambatan metabolik. Klorpromazin dan obat trisiklik lainnya menghambat transportasi
riboflavin dalam saluran GI yang merupakan predisposisi keadaan defisiensi. Borat
menggantikan riboflavin dari tempat pengikatan, meningkatkan ekskresi riboflavin urin, dan
menghambat enzim yang bergantung pada riboflavin, sehingga berkontribusi pada defisiensi
riboflavin. Gangguan neurodegeneratif, sindrom Brown-Vialetto-Van Laere ditandai dengan
gangguan pendengaran dan pontobulbar palsy, dan telah dikaitkan dengan mutasi pada
RFVT2 dan RFVT3, gen pengangkut riboflavin yang mengakibatkan defisiensi riboflavin.
Tanda-tanda defisiensi riboflavin akut termasuk eritema merah tua, nekrolisis
epidermal, dan mukositis. Tingkat keparahan gejala tergantung pada beratnya defisiensi
(Tabel 123-11).
22
Tanda klinis defisiensi riboflavin kronis atau ariboflavinosis mulai 3 sampai 5 bulan
setelah memulai diet yang tidak adekuat. Temuan kulit dan selaput lendir mendominasi.
Awalnya, stomatitis angular bermanifestasi sebagai papula kecil di sudut mulut yang
membesar dan mengalami ulserasi sebelum berkembang menjadi fisura maserasi yang meluas
ke lateral dan sering berdarah (Gambar. 123-7). Cheilosis yang diucapkan dengan eritema,
xerosis, dan celah vertikal pada bibir dapat terjadi. Glositis awal muncul sebagai papila
lingual yang menonjol, tetapi setelah papila ini hilang, lidah menjadi licin, bengkak, dan
berwarna magenta. Dermatitis defisiensi riboflavin menyerupai dermatitis seboroik yang
melibatkan lipatan nasolabial, lubang hidung, batang hidung, dahi, pipi, dan daerah aurikuler
posterior. Area lentur tungkai juga mungkin terpengaruh. Penyumbatan kelenjar sebaceous
(dyssebacia) dapat diamati di sekitar hidung. Dermatitis dapat mempengaruhi genitalia, lebih
sering pada pria daripada wanita. Dermatitis skrotum berwarna merah, konfluen, berkrusta,
atau likenifikasi sering menyebar ke paha bagian dalam. Secara umum, dermatitis lebih buruk
di area lecet atau trauma. Bayi sering menunjukkan dermatitis di daerah inguinalis. Pada
orang yang lebih tua, dermatitis seringkali lebih terlihat pada lipatan dan kerutan wajah, dan
jika mengompol, dapat mengenai area perianal dan bokong. Temuan kulit tidak diperburuk
oleh paparan cahaya, tetapi diperburuk oleh aktivitas fisik yang berat. Temuan mata juga
merupakan ciri utama dari kelainan ini dengan fotofobia dan konjungtivitis yang paling
menonjol. Sindrom okulo-orogenital adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan
kumpulan gejala ini.
23
Anemia normokromik dan normositik dapat diamati. Aktivitas eritrosit glutathione
reduktase dapat digunakan sebagai tes skrining (lihat Tabel 123-6), tetapi uji coba
suplementasi riboflavin seringkali merupakan metode paling optimal untuk mengkonfirmasi
defisiensi riboflavin.
Penatalaksanaan
Nilai harian riboflavin yang direkomendasikan adalah 0,6 mg per 1000 kkal.
Perawatan untuk bayi dan anak-anak yang kekurangan adalah 1 sampai 3 mg per hari, dan
untuk orang dewasa yang kekurangan, 10 sampai 20 mg per hari (lihat Tabel 123-7).
Vitamin B3 (Niacin)
Niacin adalah kofaktor vitamin yang dapat diperoleh untuk diet atau disintesis secara
endogen dari asam amino esensial triptofan. Niasin ditemukan pada biji-bijian dan produk
roti yang diperkaya, kacang-kacangan, produk susu, hati, daging hewani, jamur, dan kacang
kering. Diet niasin ada terutama dalam bentuk nicotinamide-adenine dinucleotide (NAD) dan
nicotinamide-adenine dinucleotide phosphate (NADP). NAD dan NADP dihidrolisis dalam
lumen usus untuk membentuk nikotinamida. Nikotinamida dapat diubah menjadi asam
nikotinat oleh bakteri usus atau diserap ke dalam plasma. Nikotinamida dan asam nikotinat
kemudian berjalan ke hati, ginjal, enterosit, di mana mereka diubah kembali menjadi NAD
dan NADP. Kedua agen ini bertindak sebagai donor dan akseptor hidrogen dalam reaksi
24
reduksi oksidasi yang terlibat dalam sintesis dan metabolisme karbohidrat, asam lemak, dan
protein.
Kekurangan niasin atau vitamin B3 menyebabkan pellagra.
Latar Belakang Sejarah

Pada tahun 1735, Gasper Casal mencatat bahwa petani miskin di Spanyol utara secara
khusus dipengaruhi oleh kelainan kulit yang kemudian disebut sebagai “mal de la rose,”
dinamakan demikian karena ruam kemerahan dan mengilap pada punggung tangan dan kaki.
Dia mencatat bahwa para petani ini semuanya miskin, makan terutama jagung, dan jarang
makan daging segar. Francois Thierty menerbitkan deskripsi pertama pellagra pada tahun
1755, tetapi Francesco Frapoli-lah yang menciptakan nama pellagra setelah kata-kata Italia
“pelle,” yang berarti kulit, dan “agra,” yang berarti kasar.
Selama abad ke-19, penyebab terbanyak penyakit dikaitkan dengan agen infeksius,
dan pellagra dianggap terkait dengan beberapa mikroorganisme menular. Saat bekerja untuk
Layanan Kesehatan Masyarakat Amerika Serikat, Joseph Goldberger pertama kali
menyarankan bahwa pellagra mungkin disebabkan oleh kekurangan asam amino pada tahun
1922, dan bahwa “faktor pencegahan pelagra” ada. Pellagra menjadi endemik di Amerika
Serikat bagian selatan pada awal tahun 1900-an karena makanan di mana-mana yang
terutama terdiri dari roti jagung, molase, dan lemak babi. Mulai tahun 1914, Goldberger
bekerja dengan 2 panti asuhan dan 1 sanatorium di Selatan. Dengan meningkatkan jumlah
daging dan sayuran hewani segar yang tersedia di 3 institusi, Goldberger mampu secara
signifikan menurunkan kejadian pellagra. Dia melanjutkan untuk menyelidiki pellagra di
antara tahanan pria. Menggunakan 12 narapidana dari Lembaga Pemasyarakatan Negara
Bagian Mississippi dan menawarkan pengampunan narapidana sebagai insentif untuk
berpartisipasi, ia berhasil menunjukkan bahwa pellagra dapat dipicu oleh diet berbasis sereal,
rendah kalori, dan protein yang monoton. Untuk membantah tuduhan bahwa pellagra
disebabkan oleh agen infeksius, ia menunjuk 16 sukarelawan untuk pemeriksaan darah, urin,
feses, dan sisik epidermis pasien pellagrous dan menunjukkan bahwa mereka tidak cenderung
mengembangkan pellagra. Goldberger meninggal sebelum dia mengidentifikasi faktor
pencegahan pellagra, tetapi pada tahun 1937, Conrad Elvanhjem mengidentifikasi niacin
sebagai faktor antipellagra.
Pellagra tetap endemik di beberapa bagian dunia, termasuk Afrika Selatan, Cina, dan
India, di mana jagung dan maize terus menjadi makanan andalan. Jagung dan maize
mengandung niasin terikat, jadi tanpa hidrolisis basa untuk melepaskan niasin, niasin tidak
25
tersedia untuk diserap. Jowar, sejenis millet yang ditemukan di beberapa bagian India,
mengandung cukup niasin, tetapi leusin dalam jumlah besar mengganggu konversi triptofan
menjadi niasin. Meskipun orang Meksiko memiliki pola makan berbasis jagung, pellagra
relatif tidak umum karena persiapan jagung termasuk mencucinya dengan air jeruk nipis,
yang melepaskan kompleks niacin.
Karena niacin diserap dari saluran GI, gangguan GI dapat menjadi predisposisi
pellagra. Penyerapan triptofan dan niasin yang terganggu terjadi pada pasien dengan
jejunoileitis, gastroenterostomi, diare berkepanjangan, kolitis kronis, kolitis ulserativa,
sirosis, penyakit Crohn, dan gastrektomi subtotal. Pasien dengan penyakit Hartnup, kelainan
autosomal resesif yang langka, mengalami gejala mirip pellagra di masa kanak-kanak. Hal ini
disebabkan oleh kerusakan pada sistem brush-border netral, yang mengakibatkan
malabsorpsi asam amino, termasuk triptofan. Pecandu alkohol mengembangkan pellagra dari
kombinasi pola makan yang buruk dan malabsorpsi. Pola makan yang terlalu ketat dari
gangguan makan, seperti anoreksia nervosa, dugaan alergi makanan, dan faddisme makanan
juga dapat menyebabkan pellagra.
Pasien dengan peningkatan kebutuhan metabolik seperti yang terlihat pada sindrom
karsinoid dapat mengembangkan pellagra. Biasanya, sekitar 1% triptofan dimetabolisme
menjadi serotonin, tetapi pada sindrom karsinoid, jumlah triptofan yang berlebihan, sekitar
60%, diubah menjadi serotonin. Karena pengalihan triptofan ke produksi serotonin, lebih
sedikit triptofan yang tersedia untuk membuat niacin.
Pengobatan juga dapat menyebabkan gejala pellagra. Isoniazid adalah inhibitor
kompetitif NAD karena strukturnya yang mirip, dan juga mengganggu fungsi piridoksin,
yang penting untuk sintesis niasin dari triptofan. 5-Fluorouracil menghambat konversi
triptofan menjadi niasin, dan 6-merkaptopurin menghambat fosforilase NAD, yang
menghambat produksi NAD. Obat-obatan yang terlibat lainnya termasuk fenitoin,
kloramfenikol, azathioprine, sulfonamides, dan antidepresan.
Temuan Klinis
Pellagra secara klasik digambarkan dengan empat D yaitu (a) dermatitis, (b) diare, (c)
demensia, dan (d) kematian. Dermatitis yang khas dimulai dengan bercak nyeri, eritematosa,
pruritik di area yang terdistribusi cahaya. Kulit menjadi semakin membengkak, dan beberapa
hari kemudian bisa timbul vesikula dan bula, yang bisa pecah, meninggalkan erosi berkrusta,
atau berkembang menjadi sisik berwarna coklat. Seiring waktu, kulit menebal menjadi plak
berbatas tajam, keratotik, dan hiperpigmentasi. Fissura yang menyakitkan dapat berkembang
26
di telapak tangan dan telapak kaki, menyerupai kulit angsa. Dorsum tangan adalah tempat
yang paling sering terkena, dan bila ruam meluas ke proksimal, lebih ke sisi radial daripada
ulnar, ini membentuk " gauntlet" pellagra (Gambar. 123-8A). Distribusi kupu-kupu dapat
terlihat di wajah saat meluas dari hidung ke pipi, dagu, dan bibir. Ketika dermatitis
mempengaruhi bagian tengah dada atas dan leher, itu disebut sebagai " Casal’s necklace"
(Gambar. 123-8B). Kadang-kadang bisa meluas ke bawah tulang dada untuk membuat
"cravat". Keterlibatan membran mukosa dapat bermanifestasi sebagai cheilitis, stomatitis
sudut, lidah merah, dan ulserasi pada mukosa bukal dan vulva. Half and half nails juga
mungkin ada (Tabel 123-12).
Gejala GI mungkin merupakan tanda awal pellagra. Diare, mual, muntah, sakit perut,
dan anoreksia telah dilaporkan. Gejala neurologis, seperti insomnia, kelelahan, gugup, apatis,
gangguan memori, dan depresi, dapat berkembang menjadi psikosis dan demensia pada tahap
selanjutnya. Tanpa pengobatan, pellagra menyebabkan kematian akibat kegagalan
multiorgan.
27
Diagnosis terutama dibuat atas dasar klinis dan melalui respon cepat terhadap
suplementasi vitamin. Namun, pengukuran metabolit urin dari niacin — N-
methylnicotinamide dan pyridone-dapat digunakan untuk membantu diagnosis (lihat Tabel
123-6). Pemeriksaan histologis biopsi kulit dari area kulit yang terkena mungkin
menunjukkan penipisan sel Langerhans yang ketidakhadirannya diperkirakan memungkinkan
terjadinya peradangan yang lebih lama di tempat ini.
Penatalaksanaan
Nilai niasin harian yang direkomendasikan adalah 15 sampai 20 mg niacin (lihat
Tabel 123-6), atau sekitar 60 mg triptofan eksogen. Pengobatan dengan nikotinamida atau
asam nikotinat 500 mg per hari diberikan selama beberapa minggu. Nikotinamida lebih
disukai daripada asam nikotinat karena asam nikotinat sering dikaitkan dengan sakit kepala
dan pembilasan. Gejala neuropsikiatri dapat hilang setelah 24 sampai 48 jam pengobatan,
tetapi lesi kulit seringkali membutuhkan waktu 3 sampai 4 minggu untuk sembuh.
Vitamin B6 (Pyridoxine)
Kekurangan piridoksin dijelaskan oleh Albert Szent-Gyorgi pada tahun 1934 saat
mempelajari pellagra pada tikus. Esmond Snell mengidentifikasi 2 bentuk lain dari vitamin
B6 dan bekerja secara ekstensif untuk memperjelas sifat biokimia molekul-molekul ini pada
pertengahan tahun 1900-an.
Vitamin B6 menjelaskan 3 molekul yang dapat dipertukarkan: piridoksin,
piridoksamin, dan piridoksal. Manusia tidak dapat mensintesis molekul-molekul ini, tetapi
untungnya, molekul-molekul ini tersedia secara luas dalam produk tumbuhan dan hewan.
Daging, biji-bijian, sayuran, dan kacang-kacangan adalah sumber terbaik untuk vitamin B.
Pengolahan makanan ini dapat menurunkan jumlah vitamin yang tersedia. Mereka diserap
melalui difusi pasif di jejunum dan menjalani fosforilasi untuk menjadi komponen koenzim
aktif. Bentuk paling umum yang ada adalah piridoksal-5-fosfat. Vitamin B6 digunakan dalam
beberapa jalur, termasuk dekarboksilasi dan transaminasi asam amino, glukoneogenesis, dan
konversi triptofan menjadi niasin, sintesis sphingolipid, sintesis prostaglandin, dan sintesis
neurotransmitter. Dengan demikian, gambaran klinis defisiensi piridoksin mungkin tumpang
tindih dengan gambaran klinis defisiensi niacin.
28
Sebagai konsekuensi dari ketersediaan vitamin B makanan, kekurangan jarang
disebabkan oleh asupan yang tidak memadai, tetapi dapat terjadi pada pecandu alkohol akibat
pola makan yang buruk. Lebih umum, malabsorpsi dan defisiensi akibat pengobatan adalah
etiologis. Gangguan usus halus, seperti penyakit Crohn dan penyakit celiac, dapat
mengganggu penyerapan dan menyebabkan defisiensi. Obat-obatan yang menyebabkan
defisiensi termasuk isoniazid, hydralazine, penicillamine, dan kontrasepsi oral. Isoniazid,
hydralazine, dan penicillamine mengikat pyridoxal-5-phosphate untuk meningkatkan ekskresi
atau menurunkan aktivitas koenzim. Pembedahan bariatrik telah dilaporkan sebagai penyebab
yang jarang dari defisiensi piridoksin.
Temuan Klinis
Toksisitas vitamin B6 dari asupan yang berlebihan biasanya tidak menghasilkan
temuan pada kulit, meskipun dapat dikaitkan dengan neuropati perifer.
Kekurangan vitamin B6 secara klasik muncul sebagai dermatitis seperti seboroik pada
wajah, kulit kepala, leher, bahu, bokong, dan perineum. Gambaran klinis tumpang tindih
dengan defisiensi niacin termasuk gambaran fotodermatitis, glositis, dan cheilitis. Glositis
muncul sebagai kemerahan, rasa terbakar, dan ulserasi pada lidah, yang menyebabkan papila
filiform menjadi rata. Area lain dari mukosa mulut juga menjadi merah dan mengalami
ulserasi, mengakibatkan stomatitis angular, cheilosis, dan konjungtivitis. Kondisi ini
menghasilkan sindrom okulo-orogenital yang sangat mirip dengan yang terlihat pada
defisiensi riboflavin. Tanda-tanda neurologis termasuk mengantuk, neuropati perifer,
parestesia, kelemahan, dan kebingungan. Tanda dan gejala lain tidak spesifik, dan termasuk
mual, muntah, depresi, anoreksia, dan anemia. Manifestasi klinis vitamin B menyerupai
pellagra karena kekurangan vitamin B6 sering dibutuhkan untuk konversi triptofan menjadi
niasin.
Vitamin B6 dapat dievaluasi dengan pengukuran rata-rata piridoksal-5-fosfat plasma.
Kadar piridoksal-5-fosfat plasma yang rendah mengindikasikan defisiensi (lihat Tabel 123-6).
Penatalaksanaan
Nilai piridoksin harian yang direkomendasikan tergantung pada usia dan jenis
kelamin. Laki-laki dewasa membutuhkan setidaknya 2 mg per hari; wanita dewasa
29
membutuhkan setidaknya 1,6 mg per hari; dan bayi membutuhkan sekitar 0,3 mg per hari
(lihat Tabel 123-7). Penanganan berupa penghentian pemberian obat dan memulai terapi
penggantian 100 mg piridoksin per hari. Lesi rongga mulut sembuh dalam beberapa hari,
kulit, dan perubahan hematologi sembuh dalam beberapa minggu dan gejala neurologis
selama beberapa bulan.
Vitamin B9 (Folat)
Folat dapat ditemukan di hampir semua makanan, terutama di hati, dedak gandum dan
biji-bijian lainnya, sayuran berdaun hijau, dan kacang-kacangan kering. Tetrahidrofolat,
bentuk koenzim folat, digunakan untuk transfer karbon tunggal dalam metabolisme asam
amino, purin, dan pirimidin. Pola makan alkoholik yang buruk, malabsorpsi, dan obat-obatan
dapat menyebabkan defisiensi folat. Keadaan malabsorpsi (seperti penyakit celiac, diare
kronis, setelah gastrektomi total) dan obat antifolate (seperti metotreksat, trimetoprim,
kontrasepsi oral, dan pirimetamin) dapat menyebabkan defisiensi folat. Fenobarbital dan
fenitoin antiepilepsi juga dapat menyebabkan keadaan defisiensi folat melalui induksi enzim
hati mikrosomal oleh antiepilepsi, yang menguras simpanan folat. Pada anak-anak,
kekurangan folat juga dapat dikaitkan dengan susu yang terlalu mendidih atau diet susu
kambing. Susu manusia memiliki bioavailabilitas folat yang lebih tinggi jika dibandingkan
dengan susu kambing.
Temuan Klinis
Seperti halnya defisiensi vitamin B6, manifestasi utamanya adalah hematologi:
neutrofil hipersegmentasi, diikuti oleh makrositosis dan anemia megaloblastik. Neutropenia,
trombositopenia, diare, dan iritabilitas juga dapat diamati. Bertentangan dengan defisiensi
vitamin B12, defisiensi folat tidak terkait dengan gejala neurologis.
Temuan mukokutan meliputi glositis dengan atrofi papila filiform, angular cheilitis,
ulserasi mukosa, ulserasi perirectal, dermatitis seboroik perineum, dan hiperpigmentasi coklat
difus yang terkonsentrasi di lipatan dan lipatan palmar.
30
Anemia makrositik dan megaloblastik dengan hipersegmentasi neutrofil merupakan
sugestif. Konfirmasi diagnostik dapat dilakukan melalui pengukuran kadar asam folat serum
(lihat Tabel 123-6).
Penatalaksanaan
Suplementasi asam folat biasanya bersifat kuratif. Penghentian agen antifolate
dianjurkan jika terlibat. Mengesampingkan kekurangan vitamin B12 bersamaan sangat
penting sebelum memulai pengobatan kekurangan folat. Jika ada defisiensi vitamin B12
tetapi tidak diobati, gejala hematologis mungkin merespons folat, tetapi gejala neurologis
akan berkembang. Perawatan melibatkan 1 sampai 5 mg asam folat per hari (lihat Tabel 123-
7).
Vitamin B12 (Kobalamin)

Ada beberapa kontroversi mengenai siapa yang mendokumentasikan laporan awal
anemia pernisiosa. Thomas Addison sering dikreditkan dengan deskripsi yang diterbitkan
pertama kali pada tahun 1855, tetapi yang lain, seperti James Combe dan Antoine Biemer,
juga pantas mendapatkan pujian. Anemia pernisiosa dikenal pada akhir tahun 1800-an, dan
kemajuan telah dibuat pada awal abad ke-20 menuju pemahaman yang lebih baik tentang
anemia pernisiosa. Ketika pemahaman tentang penyakit lain, seperti pellagra dan beri-beri,
mulai muncul, para peneliti mulai bertanya-tanya apakah anemia pernisiosa juga disebabkan
oleh kekurangan makanan. Pada tahun 1920, George Whipple menerbitkan hasil
penelitiannya pada anjing yang mengalami anemia. Whipple menyebabkan anemia pada
anjing dengan mengeluarkan darah mereka. Setelah uji coba berbagai makanan untuk
memulihkan kadar hemoglobin, Whipple mengamati peningkatan terbesar pada hati. George
Minot dan William Murphy memenangkan Hadiah Nobel 1934 di bidang Fisiologi dan
Kedokteran bersama dengan Whipple atas pekerjaan mereka dalam mendokumentasikan
bahwa daging dan hati dapat digunakan untuk mengobati pasien anemia.
Sekitar waktu yang sama, William Castle menggunakan kontrol dan pasien dengan
anemia pernisiosa untuk membuktikan bahwa interaksi esensial antara daging (faktor
ekstrinsik) dan komponen sekresi lambung manusia normal (faktor intrinsik) diperlukan
untuk resolusi anemia. Akhirnya, pada tahun 1948, Karl Folkers dan rekannya berhasil
mengkristalkan vitamin B12 dan pada tahun 1964 Philippus Hoedenmaeker menunjukkan
bahwa faktor intrinsik Castle diproduksi oleh sel parietal lambung. Tes Schilling yang
31
terkenal untuk menilai defisiensi faktor intrinsik dijelaskan oleh Robert Schilling pada tahun
1953.

Vitamin B12 adalah koenzim penting untuk 2 jalur biokimia pada manusia. Enzim
pertama menggunakan methylcobalamin sebagai koenzim untuk methyltransferase menjadi
methylate homocysteine menjadi methionine, yang digunakan dalam metabolisme DNA,
protein, dan lipid. Yang kedua membutuhkan 5′-adenosylcobalamin untuk mengkatalisis
reaksi oleh methylmalonyl coenzyme A (CoA) mutase untuk mengubah asam methylmalonic
menjadi suksinil-CoA, yang digunakan dalam metabolisme lemak dan karbohidrat.
Vitamin B12 ditemukan terutama pada produk hewani, dengan hati, telur, susu,
daging sapi, dan jeroan sebagai sumber yang sangat baik. Asam lambung memisahkan
vitamin B12 dari protein makanan sehingga dapat mengikat faktor intrinsik di duodenum.
Kompleks ini diambil oleh reseptor ileum spesifik di ileum terminal. Pada enterosit, vitamin
B12 berdisosiasi dari faktor intrinsik dan memasuki sirkulasi portal yang terikat ke
transcobalamin II untuk diangkut ke jaringan. Antara 1% dan 5% cobalamin bebas diserap di
sepanjang dinding usus melalui difusi pasif. Tubuh mampu menyimpan vitamin B12 dalam
jumlah besar, sehingga gejala kekurangan sering membutuhkan waktu 3 hingga 6 tahun untuk
berkembang.
Epidemiologi
Penyebab kekurangan vitamin B12 dibedakan menjadi 3 kelompok yaitu asupan yang
tidak adekuat, malabsorpsi, dan lainnya. Orang tua dan pasien psikiatri dengan pola makan
yang buruk (termasuk mereka dengan anoreksia nervosa), dan vegetarian yang ketat serta
bayi mereka yang disusui kemungkinan besar menjadi kekurangan asupan yang tidak
memadai. Kasus yang terkait dengan malabsorpsi dapat dibagi lagi menjadi 4 kelompok: (a)
penurunan keadaan asam lambung sehingga lebih banyak B12 terikat makanan (penghambat
pompa proton kronis dan penghambat reseptor histamin H2); (b) penurunan faktor intrinsik
(anemia pernisiosa, gastritis atrofi, postgastrektomi); (c) persaingan mikroba di usus
(pertumbuhan bakteri yang berlebihan, infeksi Diphyllobothrium latum); dan (d) gangguan
absorpsi (penyakit Crohn, penyakit Whipple, sindrom Zollinger-Ellison, penyakit celiac,
sindrom usus pendek). Penyebab lain dari defisiensi cobalamin berhubungan dengan
kesalahan transportasi atau metabolisme bawaan.
32
Temuan Klinis
Kekurangan vitamin B12 bermanifestasi terutama dalam 4 sistem. Seperti kasus
defisiensi folat, manifestasi mukokutan meliputi glositis, angular cheilitis, depigmentasi
rambut, dan hiperpigmentasi kulit. Glositis ditandai dengan lidah yang atrofi, merah, dan
nyeri dengan atrofi papila filiformis, yang disebut sebagai glositis Hunter. Kekurangan
vitamin B12 dini dapat bermanifestasi sebagai glositis linier. Depigmentasi rambut dapat
terlokalisasi atau menyebar. Hiperpigmentasi dapat menyebar dan simetris atau beberapa
makula tersebar. Konsentrasi terbesar biasanya terlihat pada tangan, kuku, dan wajah, dengan
area yang paling sering terkena adalah lipatan palmar, daerah lentur, dan titik-titik tekanan.
Hiperpigmentasi ini sering menyerupai penyakit Addison, tetapi pasien tidak menunjukkan
bukti insufisiensi adrenal.
Ada tiga hipotesis yang diajukan mengenai patofisiologi hiperpigmentasi. Vitamin
B12 mempertahankan glutathione dalam bentuk tereduksi, yang digunakan untuk mengatur
tirosinase, enzim yang diperlukan dalam melanogenesis. Pada defisiensi B12, peningkatan
aktivitas tirosinase menyebabkan hipermelanosis. Hipotesis lain yang diajukan melibatkan
transportasi melanin yang rusak antara melanosit dan keratinosit. Akhirnya, perubahan
megaloblastik pada keratinosit akibat defisiensi B12 dapat mempengaruhi distribusi melanin.
Pentingnya defisiensi cobalamin terletak pada hubungannya dengan manifestasi
neurologis klasik dari degenerasi gabungan subakut dari tulang belakang dorsal dan lateral.
Kelemahan umum dengan parestesia berkembang menjadi ataksia dan hilangnya getarasn
simetris dan propriosepsi, lebih buruk pada ekstremitas bawah, menyebabkan kelemahan
parah, spastisitas, paraplegia, dan inkontinensia. Temuan neurologis lainnya termasuk apatis,
mudah tersinggung, kehilangan ingatan, demensia, dan psikosis. Temuan neurologis awal
mungkin muncul sebelum tanda-tanda hematologis.
Temuan hematologi serupa dengan yang ditemukan pada defisiensi folat, yaitu
anemia makrositik dan neutrofil hipersegmentasi. Biopsi sumsum tulang menunjukkan
sumsum hypercellular akibat gangguan maturasi.
Defisiensi didiagnosis dengan mengukur kadar kobalamin serum, dengan kadar
kurang dari 200 pg/mL yang menunjukkan defisiensi B12 definitif dan 200 hingga 300
pg/mL menjadi batas rendah (lihat Tabel 123-6).
33
Penatalaksanaan
Perawatan tergantung pada pengobatan penyebab defisiensi dan pemberian suplemen
vitamin B12. Suplementasi oral dan parenteral keduanya telah digunakan. Suplementasi oral
bahkan dapat digunakan pada pasien dengan anemia pernisiosa, tetapi membutuhkan dosis
enteral B12 yang jauh lebih besar daripada ketika orang tua karena absorpsi harus melalui
mekanisme independen faktor intrinsik. Suplementasi dengan cyanocobalamin dalam
beberapa bentuk adalah 1 mg per minggu selama 1 bulan (lihat Tabel 123-7). Jika gejala terus
berlanjut, atau jika defisiensi akan menjadi masalah jangka panjang, seperti pada anemia
pernisiosa, maka suplementasi tambahan adalah dengan 1 mg sianokobalamin setiap bulan.
Vitamin C (Ascorbic Acid)

Vitamin C adalah antioksidan dan kofaktor penting dalam beberapa reaksi biologis,
termasuk biosintesis kolagen, metabolisme prostaglandin, transportasi asam lemak, dan
sintesis norepinefrin. Manusia tidak dapat mensintesis asam askorbat karena mereka
kekurangan gulonolakton oksidase, enzim yang dimiliki oleh kebanyakan hewan lain dan
digunakan untuk mengubah glukosa menjadi asam askorbat. Organisme lain yang
membutuhkan asam askorbat termasuk marmot, kelelawar buah, dan spesies ikan dan burung
tertentu.
Mayoritas vitamin C makanan Barat diperoleh dari buah-buahan dan sayuran, seperti
kentang, tomat, beri, buah jeruk, dan sayuran hijau. Vitamin C diserap di usus halus bagian
distal. Sebagian besar vitamin C makanan diserap sepenuhnya, tetapi terjadi penurunan
penyerapan saat asupan makanan meningkat. Vitamin C ditemukan dalam konsentrasi
terbesar di hipofisis, kelenjar adrenal, hati, leukosit, dan mata. Penipisan simpanan tubuh
terjadi setelah 1 hingga 3 bulan kekurangan diet.
Sebagai vitamin yang larut dalam air, keadaan kelebihan asam askorbat biasanya tidak
terkait dengan penyakit klinis yang signifikan. Namun, kekurangan vitamin C adalah
penyakit yang sangat penting secara klinis dan memiliki signifikansi historis yang besar.
Kekurangan vitamin C menyebabkan scurvy.

Scurvy, penyakit kekurangan vitamin C, telah didokumentasikan sejak jaman dahulu.
Teks Yunani, Romawi, dan Mesir kuno menggambarkan kasus scurvy. Papirus Ebers, yang
34
berasal dari sekitar tahun 1552 SM, mendokumentasikan kasus scurvy yang berhasil diobati
dengan bawang. Scurvy melanda pelaut selama ratusan tahun sebelum penyebabnya
sepenuhnya dipahami. Salah satu laporan paling awal tanggal ekspedisi 1497 India oleh
Vasco da Gama. Pada perjalanan ini, banyak anggota kru yang terkena penyakit kudis, tetapi
da Gama mencatat bahwa gejala mereka membaik setelah mereka menukar jeruk segar
dengan penduduk setempat di Afrika Timur. Setelah persediaan jeruk segar mereka habis, da
Gama mengamati gejalanya kembali, sehingga pada pendaratan berikutnya, mereka kembali
mencari penduduk setempat dengan jeruk untuk menyembuhkan penyakit mereka. Kapal lain
tidak seberuntung awak kapal da Gama. Pengejaran George Anson atas kapal Spanyol pada
1740-1744 dimulai dengan lebih dari 1400 awak kapal. Pada akhir perjalanan 4 tahun, ia
kembali dengan hanya 145 anggota awak aslinya dengan hanya empat tewas dalam aksi
musuh dan lebih dari 1300 meninggal karena scurvy.
Pada 1747, James Lind merancang salah satu uji klinis paling awal untuk menyelidiki
anggota kru dari HMS Salisbury yang menderita penyakit kudis. Lind memilih 12 pelaut
dengan penyakit kudis parah dan membaginya menjadi 6 kelompok yang terdiri dari 2 orang,
dan masing-masing kelompok ditugaskan untuk menerima terapi diet yang berbeda: sari apel
keras, ramuan vitriol, cuka, air laut, dua jeruk dan satu lemon setiap hari selama 6 hari, dan
pasta obat. Lind menerbitkan temuannya dalam Treatise of the Scurvy pada 1753 di mana dia
menyimpulkan bahwa jeruk dan lemon adalah pengobatan yang paling efektif untuk scurvy.
Meskipun temuan Lind diterbitkan pada 1753, baru pada tahun 1793 jus lemon menjadi
kebutuhan harian yang diwajibkan dalam perjalanan laut yang panjang di bawah nasihat
Gilbert Blaine.
Saat kejadian penyakit kudis menurun di laut, beberapa epidemi di darat terjadi. The
Great Potato Famine tahun 1845-1848, Perang Dunia I, dan Perang Dunia II adalah saat-saat
kekurangan nutrisi. Tentara dari Perang Krim dan Perang Saudara Amerika, penjelajah
Arktik, dan komunitas perburuan emas California menderita scurvy dalam jumlah besar. Pada
akhir abad ke-19 dan awal abad ke-20, ledakan kasus scurvy pada masa kanak-kanak terjadi
di Amerika Serikat karena tren susu yang dipanaskan dan makanan berpemilik. Seperti yang
ditunjukkan oleh James Lind, pemanasan vitamin C menurunkan aktivitas biologisnya.
Alfred Hess melaporkan bahwa pasteurisasi susu juga menurunkan konsentrasi vitamin C-
nya. Pangan berpemilik pada saat itu memiliki kualitas gizinya yang buruk. Menariknya,
sebagian besar bayi yang terkena dampak berasal dari keluarga kaya yang mengira mereka
memberikan nutrisi yang lebih baik untuk anak-anak mereka. Vitamin C diisolasi oleh Albert
35
Szent-Gyorgyi pada tahun 1927 ketika ia mengisolasi senyawa yang ditemukan dalam
konsentrasi tinggi di korteks adrenal, jeruk, kubis, dan paprika.

Penyebab scurvy termasuk asupan vitamin C yang tidak mencukupi, peningkatan
kebutuhan vitamin, dan peningkatan kehilangan. Asupan yang tidak memadai adalah
penyebab paling umum. Orang tua yang tinggal sendiri mungkin memiliki pola makan yang
terbatas sebagai akibat dari kemiskinan, imobilitas, gigi yang buruk, akses yang buruk ke
bahan makanan, atau demensia. Pecandu alkohol, food faddists, individu dengan dugaan
alergi makanan, dan pasien kanker mungkin telah menurunkan asupan makanan secara
keseluruhan atau mungkin menghindari buah dan sayuran. Scurvy iatrogenik terjadi ketika
dokter merekomendasikan pembatasan makanan untuk kondisi tertentu, seperti kolitis
ulserativa, penyakit Whipple, tukak lambung, dan refluks gastroesofagus, atau dengan
suplementasi vitamin yang tidak memadai dengan nutrisi parenteral. Peningkatan kebutuhan
vitamin C ditemui dengan obat-obatan tertentu, termasuk aspirin, indometasin, tetrasiklin,
kontrasepsi oral, kortikosteroid, dan merokok tembakau. Scurvy telah dilaporkan sebagai
komplikasi pengobatan interleukin-2 dari karsinoma sel ginjal metastatik. Dialisis peritoneal
dan hemodialisis dapat menyebabkan penyakit kudis karena vitamin yang larut dalam air
dikeluarkan selama proses dialisis. Penyakit kudis juga telah dilaporkan di antara pasien yang
menerima transplantasi hati. Satu seri menyoroti hubungan antara penyakit kudis dan pasien
yang menderita talasemia, penyakit neurologis, dan mereka yang menerima kemoterapi atau
transplantasi sumsum tulang.
Sintesis kolagen yang terganggu adalah dasar dari banyak manifestasi scurvy pada
kulit. Asam askorbat diperlukan untuk hidroksilasi residu prolin pada prokolagen,
memungkinkan pembentukan ikatan hidrogen-hidrogen dalam triple helix kolagen matang.
Tanpa asam askorbat, polipeptida tidak stabil dan tidak dapat membentuk heliks rangkap tiga
yang stabil. Hal ini menyebabkan penurunan sekresi kolagen dari fibroblas, peningkatan
kelarutan kolagen, dan fibril kolase yang tidak stabil. Kolagen abnormal ini menciptakan
patologi pada kulit, selaput lendir, pembuluh darah, dan tulang, yang menyebabkan 4 Hs
scurvy: tanda-tanda hemoragik, hiperkeratosis folikel rambut, hipokondriasis, dan kelainan
hematologi (Tabel 123-13).
36
Manifestasi Klinis
Tabel 123-13 menguraikan manifestasi klinis scurvy. Tanda awal scurvy pada kulit
adalah phrynoderma, yang merupakan pembesaran dan keratosis folikel rambut, terutama
pada aspek posterolateral lengan, menyerupai keratosis pilaris. Penyumbatan keratotik
menggeneralisasi, meluas ke punggung, bokong, paha posterior, betis, dan tulang kering.
Rambut-rambut di dalam folikel yang tersumbat ini menjadi keriting, menghasilkan rambut
pembuka botol. Hasil rambut pembuka botol dari ikatan silang keratin yang rusak oleh ikatan
disulfida. Seiring perkembangan penyakit, folikel berubah menjadi merah akibat
penyumbatan dan proliferasi pembuluh darah di sekitarnya, kemudian berubah menjadi ungu,
dan akhirnya menjadi merah dan hemoragik (Gambar. 123-9). Purpura perifollicular teraba
ini secara khas ditemukan di kaki. Edema ekstremitas bawah sering disebut sebagai "edema
kayu", yang berhubungan dengan nyeri dan ekimosis. Temuan kulit nonspesifik lainnya
termasuk xerosis dan jerawat. Penyembuhan luka yang buruk, bahkan luka lama yang pecah,
melibatkan kulit dan tulang, dapat terjadi karena vitamin C diperlukan untuk penyembuhan
luka dan pemeliharaan luka yang sudah sembuh. Perdarahan pada bantalan kuku dicatat
sebagai perdarahan subungual linier (serpihan).
37
Manifestasi oral sering terjadi. Penyakit gingiva bermanifestasi sebagai
pembengkakan, ekimosis, perdarahan, dan lepasnya gigi. Gingiva interdental dan marginal
menjadi merah, licin, bengkak, dan berkilau sebelum menjadi ungu, hitam, dan nekrotik.
Gingivitis hemoragik ini disebabkan oleh pembentukan osteodentin yang buruk, yang
menghasilkan gigi yang lebih lembut yang rentan terhadap infeksi. Gingivitis yang ada dan
gigi yang buruk merupakan predisposisi penyakit yang lebih parah, tetapi mereka yang tidak
memiliki gigi tidak mengembangkan gingivitis hemoragik.
Perdarahan bisa terjadi di area selain kulit, mulut, dan kuku. Penyakit tulang
merupakan manifestasi yang sering terjadi pada anak-anak. Perdarahan bisa intraartikular,
intramuskular, dan subperiosteal. Semua hal di atas dapat menyebabkan rasa sakit dan
gangguan pada pelat pertumbuhan. Tundukan tulang panjang dan tulang dada yang tertekan
dengan dan proyeksi ke luar dari ujung tulang rusuk dicatat pada pemeriksaan
muskuloskeletal. Metaphyseal spurs dengan fraktur marginal (tanda Pelkan), cincin dengan
kepadatan yang meningkat di sekitar epiphysis (tanda Wimberger), pelebaran zona kalsifikasi
sementara (garis putih Frankl), dan pita radiolusen melintang di metafisis (garis kudis atau
Zona Trümmerfeld) terlihat pada radiografi ekstremitas. Perdarahan periosteal dapat terjadi.
Epistaksis, hematuria, perdarahan intraserebral, perdarahan subkonjungtiva, dan perdarahan
GI telah dilaporkan. Kelemahan, kelelahan, labilitas emosional, hipokondriasis, penurunan
berat badan, artralgia, hipotensi, anoreksia, dan diare adalah temuan nonspesifik yang
berhubungan dengan defisiensi vitamin C.
Penyebab anemia normokromik, anemia normositik multifaktorial, termasuk
kehilangan darah dari perdarahan, hemolisis intravaskular, deplesi besi intraseluler, dan
penurunan kadar folat.
Scurvy adalah diagnosis klinis, tetapi jika tidak yakin dengan diagnosisnya,
pengukuran kadar askorbat leukosit dapat membantu. Kadar kurang dari 75 mg/L
menunjukkan keadaan defisiensi (lihat Tabel 123- 6).
Penatalaksanaan
Asupan vitamin C harian yang direkomendasikan adalah 40 sampai 60 mg asam
askorbat. Dengan suplementasi vitamin C, gejala klinis membaik dengan cepat dalam
beberapa hari setelah suplementasi dimulai. Dosis terapi 100 sampai 300 mg asam askorbat
diberikan setiap hari sampai gejala benar-benar sembuh (lihat Tabel 123-7).
38
Biotin
Biotin adalah kofaktor penting untuk 4 enzim karboksilasi: (a) asetil-KoA
karboksilase dalam sintesis asam lemak dan lipogenesis; (b) piruvat karboksilase dalam
glukoneogenesis; dan (c) propionil-KoA karboksilase dan (d) 3-metilkrotonil-KoA
karboksilase, keduanya terlibat dalam katabolisme asam amino.
Telur, hati, susu, kacang tanah, jamur, coklat, dan hazelnut adalah sumber biotin yang
umum. Pelepasan biotin makanan terikat protein tergantung pada biotinidase pankreas. Biotin
bebas berdifusi melintasi usus untuk mengikat protein plasma. Karena biotin ditemukan di
banyak sumber makanan dan dapat disintesis oleh bakteri enterik, defisiensi jarang terjadi.
Pada tahun 1941, Paul Gyorgy menemukan bahwa avidin dalam putih telur terikat dan biotin
yang tidak aktif. Virgil Sydenstricker melakukan observasi ini dan menginduksi defisiensi
biotin dengan memberi makan relawan normal dengan makanan kaya putih telur mentah.
Avidin, protein yang ditemukan dalam putih telur, mengikat biotin bebas di usus, sehingga
mencegah penyerapan biotin makanan dan sintesis. Meskipun penyebab defisiensi biotin
tidak umum, orang yang mengikuti diet tinggi putih telur mentah dapat berisiko mengalami
defisiensi. Kekurangan biotin dapat timbul dari nutrisi parenteral jangka panjang tanpa
suplementasi biotin. Individu dengan nutrisi parenteral tanpa suplemen dan antibiotik jangka
panjang sangat berisiko karena antibiotik memberantas flora enterik penghasil biotin.
Antikonvulsan, seperti asam valproik, karbamazepin, dan fenitoin, dapat meningkatkan
katabolisme biotin atau merusak fungsi hati, yang menyebabkan defisiensi biotin.
Serangkaian kasus defisiensi biotin dilaporkan di Jepang akibat formula bayi elemental tanpa
biotin tambahan.
Temuan Klinis
Gejala dapat berkembang 3 hingga 6 bulan setelah dimulainya nutrisi parenteral tanpa
suplemen atau diet kaya putih telur mentah, tetapi muncul lebih awal pada bayi karena
kebutuhan biotin yang lebih besar untuk pertumbuhan. Manifestasi kulit mirip dengan
acrodermatitis enteropathica (AE) dan defisiensi EFA (lihat bagian "Asam Lemak Esensial")
(Tabel 123-14). Dermatitis eritematosa, bersisik, dan pengerasan kulit biasanya dimulai di
sekitar mata, hidung, dan mulut, dan terus melibatkan beberapa daerah periorificial, termasuk
daerah perianal. Alopesia, konjungtivitis, dan glositis juga berhubungan. Temuan neurologis
termasuk iritabilitas, lesu, parestesia, hipotonia, keterlambatan perkembangan, dan mialgia.
Mual dan anoreksia juga telah dijelaskan.
39
Dua kesalahan metabolisme bawaan, keduanya defisiensi multi karboksilase autosom,
juga mengubah metabolisme biotin normal. Bentuk neonatal (onset awal) dikaitkan dengan
cacat pada holocarboxylasesynthetase. Enzim ini digunakan untuk mengkatalisis
pembentukan ikatan amida yang menghubungkan biotin dengan beberapa enzim
karboksilase. Gejala berkembang selama 6 minggu pertama kehidupan dan kondisinya
biasanya fatal. Pasien datang dengan dermatosis bersisik merah terang yang dimulai di kulit
kepala, alis, dan bulu mata, yang dapat menyebar ke daerah perioral, perinasal, dan
intertriginous. Penipisan rambut dapat berkembang menjadi bercak alopesia atau total.
Defisiensi sintetase holokarboksilase juga dapat muncul sebagai membran collodion dan
iktiosis berikutnya. Temuan neurologis sering ditemukan dan bermanifestasi sebagai
kesulitan makan dan bernapas, hipotonia, ataksia, kejang, lesu, dan keterlambatan
perkembangan global. Gangguan metabolik terkait adalah asidosis metabolik, hiperamonemia
ringan hingga sedang, asidosis laktat, ketoasidosis, dan aciduria organik, yang semuanya
dapat diperburuk oleh penyakit yang menyertai.
Bentuk remaja (infantil atau onset lambat) muncul setelah usia 3 bulan dan
disebabkan oleh defisiensi biotinidase. Biotinidase ditemukan dalam sekresi pankreas untuk
mendaur ulang biotin endogen dan melepaskan biotin makanan yang terikat protein. Karena
gejalanya berasal dari defisiensi biotin relatif, dosis tambahan biotin yang besar digunakan
untuk mengobati gangguan ini. Pada defisiensi biotinidase, anak-anak datang dengan
dermatitis periorificial yang bersisik dan eritematosa. Kasus yang parah mengembangkan
likenifikasi, pengerasan kulit, dan lesi yang terkikis, yang dapat terinfeksi oleh Candida.
Keratokonjungtivitis, alopesia total, termasuk alis dan bulu mata, dan glositis berhubungan
dengan temuan mukokutan. Ataksia, keterlambatan perkembangan, hipotonia, kejang, atrofi
saraf optik, gangguan pendengaran, dan kejang mioklonik adalah temuan neurologis yang
umum. Hipertonia tidak menutup kemungkinan kekurangan ini. Gangguan pendengaran
sensorineural dapat dicegah dengan diagnosis dini defisiensi biotinidase, tetapi jika muncul,
tidak dapat diubah. Sebaliknya, ensefalopati metabolik dapat pulih kembali setelah terapi
40
yang tepat dimulai. Seperti defisiensi sintetase holokarboksilase, asidosis metabolik, asidosis
laktat, dan asiduria organik ditemukan. Imunodefisiensi humoral dan seluler dapat
mempengaruhi infeksi kulit dan sistemik.
Jika riwayat diet tidak menjelaskan, konsultasi untuk mengevaluasi kesalahan
metabolisme bawaan dianjurkan pada anak-anak yang datang dengan temuan yang
menunjukkan defisiensi biotin. Kadar biotinidase, asam amino serum, asam organik urin,
penelitian karnitin, dan amonia dapat membantu dalam membedakan gangguan ini dari
penyakit metabolik lainnya.
Penatalaksanaan
Nilai harian yang direkomendasikan meningkat dari 30 mcg pada neonatus menjadi
100 menjadi 200 mcg pada orang dewasa (lihat Tabel 123-7). Kekurangan yang didapat
diobati dengan 150 mcg biotin per hari sampai gejala hilang. Meskipun defisiensi sintetase
holokarboksilase dapat diobati dengan 10 sampai 40 mg biotin per hari untuk membalikkan
gejala kutaneus, defisit neurologis dapat tetap ada. Pasien dengan defisiensi biotinidase
diobati dengan 5 sampai 10 mg biotin dan memiliki hasil klinis yang lebih baik daripada yang
terlihat dengan defisiensi sintetase holokarboksilase.
MINERAL
Ringkasan
 Perubahan kulit yang terkait dengan kekurangan zat besi termasuk koilonychia, kuku
berbentuk sendok; rambut rapuh dan tidak berkilau; stomatitis aphthous; dan
stomatitis angular.
 Akrodermatitis enteropathica adalah cacat bawaan pada transporter seng usus ZIP4.
 Kekurangan seng muncul dengan dermatitis periorificial dan acral eczematous dan
erosif.
 Status seng dapat diukur dengan seng serum atau alkali fosfatase, enzim yang
bergantung pada seng.
 Penyakit Menkes adalah kelainan terkait-X pada pengangkutan tembaga usus, dan
menyebabkan rambut kusut dan defisit neurologis yang khas.
41
Tembaga
Tembaga merupakan komponen penting dari beberapa metaloenzim, termasuk
tirosinase dan lisil oksidase. Tirosinase terlibat dalam biosintesis melanin, dan lisil oksidase
deaminasi lisin dan hidroksisin pada langkah pertama dalam ikatan silang kolagen. Enzim
tembaga lain terlibat dalam produksi katekolamin, detoksifikasi radikal bebas, dan reaksi
reduksi oksidasi.
Epidemiologi
Tembaga ditemukan pada ikan, tiram, biji-bijian, hati sapi dan babi, coklat, telur, dan
kismis. Kekurangan tembaga jarang terjadi, tetapi dapat disebabkan oleh malnutrisi, keadaan
malabsorpsi, nutrisi parenteral kronis tanpa suplemen, bayi dengan diet susu sapi yang ketat,
dan asupan antasida, seng, zat besi, atau vitamin C yang berlebihan, yang dapat mengganggu
penyerapan. Penyakit seliaka, fibrosis kistik, operasi bypass lambung, dan sindrom usus
pendek menyebabkan malabsorpsi tembaga makanan.
Temuan Klinis
Manifestasi klinis pada kasus ini meliputi hipopigmentasi rambut dan kulit serta
kelainan tulang (osteoporosis, patah tulang, reaksi periosteal, dan flaring anterior ribs).
Mieloneuropati defisiensi tembaga muncul sebagai kehilangan sensorik yang progresif dan
simetris serta kelemahan motorik pada ekstremitas atas dan bawah. Semua modalitas sensorik
terpengaruh. Jika tidak diobati, keterlibatan saraf optik dapat terjadi, dengan kehilangan
penglihatan permanen. Suplementasi tembaga mencegah kerusakan neurologis lebih lanjut,
tetapi pemulihan fungsi tidak dijamin.
Anemia mikrositik, neutropenia, hipokupremia, dan hiposeruloplasminemia dapat
diobservasi. Neutropenia adalah tanda paling awal dan paling umum dari defisiensi tembaga
dan merupakan ukuran kecukupan pengobatan yang sensitif.
Penatalaksanaan
Pengobatan dengan tembaga tambahan dalam makanan.
42
Penyakit Tembaga dan Menkes
Epidemiologi
Penyakit Menkes, juga dikenal sebagai penyakit rambut keriting, dijelaskan oleh John
Menkes pada tahun 1962 sebagai penyakit degeneratif multifokal gray matter. Hubungan
antara defisiensi tembaga dan penyakit demielinasi pertama kali disarankan pada tahun 1930-
an oleh dokter hewan Australia setelah mengamati ataksia pada domba yang lahir dari induk
yang merumput di padang rumput yang kekurangan tembaga. Menkes menggambarkan 5
bayi laki-laki yang lahir dari keluarga Inggris-Irlandia yang menunjukkan sindrom terkait-X
dari degenerasi neurologis, rambut tertentu, dan gagal tumbuh. Insiden penyakit Menkes
berkisar dari 1 dalam 100.000 hingga 1 dari 250.000 kelahiran hidup.

Gen Menkes, MNK, diidentifikasi pada kromosom Xq13 pada tahun 1993. Produk
proteinnya adalah adenosin trifosfatase tipe-P yang mengangkut tembaga, yang diekspresikan
di hampir semua jaringan, kecuali hati. Mutasi pada MNK menyebabkan penurunan
konsentrasi tembaga karena gangguan absorpsi usus dan mengakibatkan penurunan aktivitas
cuproenzymes.
Temuan Klinis
Secara klasik, tanda penyakit Menkes dimulai pada usia 2 sampai 3 bulan, meskipun
indikator neonatal meliputi persalinan prematur, cephalohematoma besar, hipotermia,
hipoglikemia, dan ikterus. Wajah khas penyakit Menkes adalah penampakan seperti cherubic
dengan jembatan hidung yang tertekan, ptosis, dan gerakan wajah yang berkurang. Pada usia
2 sampai 3 bulan, terjadi kehilangan tonggak perkembangan, hipotonia, kejang, dan gagal
tumbuh. Perubahan struktur pada rambut terlihat, dengan tampilan umum rambut pendek,
jarang, tidak berkilau, kusut, dan depigmentasi. Alis memiliki tampilan sabut baja yang sama
dengan rambut kulit kepala. Pada mikroskop cahaya, pili torti terlihat klasik. Monilethrix,
penyempitan poros segmental, dan trichorrhexis nodosa, pembengkakan manik-manik kecil
pada batang rambut dengan fraktur pada interval yang teratur, juga dapat diamati. Temuan
kulit lainnya termasuk hiperkeratosis folikel dan kulit yang lunak, tidak elastis, dan
depigmentasi, terutama di tengkuk, aksila, dan batang tubuh. Langit-langit dengan
lengkungan tinggi dan erupsi gigi yang tertunda dapat terlihat pada pemeriksaan mulut (Tabel
123-15).
43
Defisit neurologis merupakan morbiditas utama pada gangguan ini. Hipotonia trunkus
yang berat dengan kontrol kepala yang buruk adalah tipikal, sementara tonus apendikuler
dapat meningkat. Refleks tendon dalam bersifat hiperaktif. Sedot dan tangis tetap kuat.
Diskus optik pucat dengan gangguan fiksasi visual dan pelacakan. Pendengaran tetap normal.
Perkembangan terhenti terjadi pada saat tersenyum dan mengoceh. Perubahan tulang paling
sering melibatkan ekstremitas dan tengkorak, dan lebih jarang pada dada, tulang belakang,
dan panggul. Ini termasuk osteoporosis, pelebaran metafisis dan pembentukan spur lateral,
osifikasi jahitan, reaksi periosteal diaphyseal, dan scalloping dari aspek posterior badan
vertebral, dan pembentukan tulang baru subperiosteal. Pasien berisiko tinggi mengalami
patah tulang dan hematoma subdural yang mungkin mirip dengan yang terlihat pada trauma
non-kecelakaan (penganiayaan anak). Keterlibatan ginjal seperti hidronefrosis, hidroureter,
dan divertikula kandung kemih dapat terjadi. Perpanjangan dan penyimpangan dari banyak
pembuluh besar menyebabkan penyakit arteri yang parah, sering menyebabkan kematian
pada usia 3 sampai 4 tahun.
Diagnosis ditegakkan melalui riwayat klinis, pemeriksaan fisik, dan penurunan kadar
seruloplasmin serum dan tembaga.
Penatalaksanaan
Pengobatan dini dengan tembaga histidinate telah memberikan hasil yang baik,
termasuk perkembangan saraf yang normal, pada beberapa pasien. Inisiasi terapi pada pasien
yang lebih tua dapat membantu meredakan gejala seperti iritabilitas dan insomnia.
44
Selenium
Selenium merupakan komponen penting dari glutathione peroksidase, suatu
antioksidan. Selenium ditemukan dalam makanan laut, daging merah, kuning telur, produk
biji-bijian, dan ayam. Jumlah selenium yang tersedia dalam biji-bijian sereal tergantung pada
kandungan selenium dari tanah tempat ia ditanam. Daerah dengan selenium tanah rendah
adalah Keshan, Cina, di mana kekurangan selenium pada manusia merupakan penyakit
endemik. Tanah yang kekurangan selenium terlihat dalam konteks erosi yang parah pada
permukaan tanah, yang mengakibatkan penipisan mineral.
Defisiensi Selenium
Epidemiologi
Kekurangan selenium terutama terlihat di wilayah geografis di mana terdapat
selenium tanah rendah, tetapi juga dapat terjadi dalam konteks diet protein terbatas, nutrisi
parenteral tanpa tambahan, keadaan malabsorpsi, dan peningkatan kerugian.
Temuan Klinis
Dua gangguan dikaitkan dengan defisiensi selenium: penyakit Keshan dan penyakit
KeshinBeck (atau Kashin-Bek). Penyakit ini hanya dilaporkan di daerah endemis Asia.
Penyakit Keshan adalah miokarditis multifokal yang menyebabkan kardiomiopati
fatal yang terlihat terutama pada wanita dan anak kecil di daerah endemis. Insufisiensi akut
atau kronis dari fungsi jantung, kardiomegali, aritmia, dan kelainan elektrokardiografi telah
dicatat. Nyeri otot dan kelemahan dengan kongesti hati, limfadenosis mesenterika,
makrositosis eritrosit tanpa anemia, dan disfungsi eksokrin pankreas juga telah terlihat.
Temuan kulit pada pasien ini termasuk nail bed putih, mirip dengan kuku Terry di sirosis
hati, dan hipopigmentasi kulit dan rambut (pseudoalbinisme). Temuan ini diatasi dengan
suplementasi selenium.
Penyakit Keshin-Beck adalah osteoarthropathy yang mempengaruhi tulang rawan
epifisis dan artikular serta lempeng pertumbuhan epifisis, mengakibatkan persendian
membesar, dan jari tangan serta kaki menjadi pendek.
45
Diagnosis defisiensi selenium dilakukan melalui pengukuran kadar selenium plasma
dan aktivitas glutathione peroksidase.
Penatalaksanaan
Suplementasi selenium digunakan untuk koreksi akut dan pemeliharaan jangka
panjang.
Kelebihan Selenium
Epidemiologi
Toksisitas selenium bisa sangat fatal. Kasus keracunan telah dikaitkan dengan
peningkatan selenium tanah. Marco Polo menggambarkan temuan yang konsisten dengan
keracunan selenium di China Barat selama eksplorasi pada 1295. Pada 1960-an, laporan
toksisitas selenium keluar dari Enshi County di Hubei, China. Penyebab keracunan endemik
ini berasal dari batubara yang tercemar selenium yang kemudian digunakan untuk
menyuburkan tanah. Kasus sporadis keracunan selenium sekunder akibat konsumsi suplemen
berlebih telah dilaporkan. Kasus tambahan toksisitas selenium akut telah didokumentasikan
setelah menelan glass blue (digunakan dalam pembuatan kaca patri), kaldu (media kultur
yang diperkaya yang digunakan untuk mengisolasi basil Salmonella), dan gun bluing agent
(produk akhir untuk senjata api).
Temuan Klinis
Rambut menjadi kering dan rapuh terkait dengan dermatitis eksfoliatif pada kulit
kepala, seringkali menyebabkan rambut patah dan alopesia. Kuku juga menjadi rapuh dengan
guratan horizontal putih di permukaan. Pecah di dinding kuku akhirnya menyebabkan
kehilangan kuku. Kuku baru rapuh dan menebal dengan permukaan yang kasar. Kuku,
rambut, dan gigi semuanya bisa menjadi kemerahan. Kulit di ekstremitas dan leher bisa
menjadi merah, bengkak, melepuh, dan terkadang menjadi ulserasi yang sembuh perlahan.
Keluhan neurologis dari anestesi perifer, hiperrefleksia, mati rasa, kejang, dan paralisis telah
dilaporkan. Dapat terjadi mual, muntah, diare, bau nafas bawang putih atau susu asam, dan
hipersalivasi. Gastritis hemoragik korosif yang parah dapat berkembang menjadi tukak
lambung yang dalam setelah keracunan akut. Nekrosis tubular akut pada ginjal dengan
potensi gagal ginjal akut yang memerlukan dialisis juga dapat mempersulit toksisitas
selenium.
46
Skrining plasma dapat digunakan untuk mendokumentasikan peningkatan kadar
selenium.
Penatalaksanaan
Pengobatan melibatkan pengangkatan sumber selenium berlebih dan perawatan
suportif untuk komplikasi.
Manganese
Mangan mengaktifkan glikosiltransferase yang digunakan dalam sintesis
glikosaminoglikan dan glikoprotein dan digunakan dalam 2 metaloenzim (piruvat
karboksilase dan superoksida dismutase). Mangan juga ditemukan dalam konsentrasi tinggi
di melanosit. Kasus defisiensi mangan yang dilaporkan jarang terjadi. Kekurangan mangan
dilaporkan selama studi tentang kebutuhan vitamin K, ketika seorang peserta studi secara
tidak sengaja ditempatkan pada makanan yang kekurangan mangan. Dia menderita dermatitis
ringan, rambut hitamnya menjadi merah, pertumbuhan rambut dan kuku yang lambat, dan
sesekali mual dan muntah dengan penurunan berat badan sedang. Studi selanjutnya tentang
keadaan kekurangan mangan tidak menunjukkan perubahan rambut, tetapi miliaria kristallina
berkembang pada setengah subjek, dan menghilang setelah pemenuhan. Nutrisi parenteral
jangka panjang tanpa suplementasi yang memadai dapat menyebabkan keadaan kekurangan
mangan. Demikian juga, dalam kasus di mana mangan ditambahkan dalam nutrisi parenteral,
hipermagnesemia dapat terjadi, yang berhubungan dengan gejala sisa neurologis. Baru-baru
ini, mutasi kehilangan fungsi pada gen transporter dikasi mangan-seng, SLC39A8, dikaitkan
dengan gangguan glikosilasi dan mitokondria. Pasien yang terkena menunjukkan hipotonia,
cacat intelektual, variable perawakan pendek, strabismus, dan atrofi serebelar. Sebuah studi
asosiasi exome-wide mengidentifikasi mutasi pada transporter ini yang berhubungan dengan
kardiomiopati dilatasi.
Besi
Besi digunakan dalam beberapa jalur biologis, termasuk sintesis heme, reaksi reduksi
oksidasi, sintesis kolagen, dan sebagai kofaktor untuk enzim seperti suksinat dehidrogenase,
monoamine oksidase, dan gliserofosfat oksidase. Zat besi ditemukan dalam daging merah,
47
kuning telur, kacang kering, kacang-kacangan, buah-buahan kering, sayuran berdaun hijau,
dan produk biji-bijian yang diperkaya.
Defisiensi Besi
Kekurangan zat besi terus menjadi masalah internasional yang melintasi perbedaan
sosial ekonomi dan etnis. Status defisiensi diakibatkan oleh asupan yang tidak memadai atau
kehilangan darah kronis. Kelompok berisiko tinggi termasuk bayi, wanita yang sedang
menstruasi, dan individu dengan perdarahan GI kronis. Bayi yang menggunakan susu
formula yang diperkaya zat besi berisiko mengalami defisiensi dalam 3 sampai 6 bulan
setelah beralih ke susu formula sapi karena kandungan zat besi yang lebih rendah pada susu
sapi.
Perubahan kulit yang terlihat pada defisiensi zat besi melibatkan kulit, selaput lendir,
rambut, dan kuku (Tabel 123-16). Kekurangan zat besi sedang menyebabkan kuku rapuh,
bergerigi memanjang, lamellated, atau rapuh. Saat defisiensi berlanjut, lempeng kuku
menunjukkan penipisan, perataan, dan cembung berbentuk sendok yang dikenal sebagai
koilonychia. Jari telunjuk dan kuku ketiga biasanya yang paling parah terkena. Bahkan
setelah terapi penggantian zat besi dimulai, koilonychia menghilang perlahan.
Perubahan rambut termasuk batang rambut yang tidak berkilau, rapuh, kering, dan
menyempit atau terbelah secara fokal, kemungkinan besar disebabkan oleh gangguan
produksi keratin. Heterochromia rambut kulit kepala hitam dengan segmen bergantian pita
coklat tua, putih, dan hati telah dijelaskan. Cunningham mencatat, pada tahun 1932, bahwa
rambut rontok terjadi karena kekurangan zat besi, tetapi Hard adalah orang pertama yang
menunjukkan hubungan etiologis antara anemia karena kekurangan zat besi dan kerontokan
rambut di kulit kepala. Namun, peran kekurangan zat besi dalam rambut rontok terus menjadi
topik kontroversial.
48
Manifestasi membran mukosa termasuk stomatitis aphthous, stomatitis angular,
glossodynia, dan papila lidah tidak ada atau berhenti berkembang. Sklera biru yang menetap
setelah penggantian zat besi kemungkinan disebabkan oleh gangguan sintesis kolagen.
Pruritus umum dengan tingkat keparahan bervariasi telah dilaporkan pada beberapa individu
dengan defisiensi zat besi, dan kadang-kadang berhubungan dengan dermatitis herpetiformis.
Sindrom Plummer-Vinson adalah sindrom terkait defisiensi besi yang ditemukan terutama
pada wanita paruh baya dengan anemia mikrositik, disfagia, glositis, koilonikia, dan
stomatitis sudut. Ini dianggap sebagai fenomena prakanker, terkait dengan karsinoma mulut
atau saluran pernapasan bagian atas.
Defisiensi zat besi pada anemia mikrositik didiagnosis dengan pengukuran kadar besi
serum, feritin, kapasitas pengikatan besi total, saturasi transferin, serta kadar protoporfirin
bebas atau seng. Perawatan melibatkan suplementasi zat besi yang tepat. Kadar seng yang
rendah dapat memperburuk anemia defisiensi besi, dan jika ada, mungkin memerlukan
koreksi juga.
Kelebihan Besi
Kelebihan zat besi kronis, hemosiderosis, dapat dikaitkan dengan cedera jaringan,
yang disebut hemochromatosis. Hiperpigmentasi dan perubahan kulit seperti ichthyosis
terlihat. Temuan terkait adalah sirosis hati, diabetes mellitus, dan kardiomiopati.
Zink
Seng adalah mikronutrien penting yang merupakan komponen penting dari banyak
metaloenzim yang terlibat dalam berbagai jalur metabolisme dan fungsi seluler, dan sangat
penting dalam sintesis protein dan asam nukleat. Kadar seng yang cukup juga penting untuk
penyembuhan luka dan untuk sel T, neutrofil, dan fungsi sel pembunuh alami. Homeostasis
seng bergantung pada penyerapan seng yang memadai dan pemeliharaan kadar seng
intraseluler dan ekstraseluler yang sesuai, serta transportasi yang diatur melintasi permukaan
luminal. Sumber seng termasuk daging, ikan, kerang, telur, produk susu, dan kacang-
kacangan, dengan bentuk seng tertinggi dan paling banyak tersedia secara hayati ditemukan
pada daging, ikan, dan kerang. Sayuran, buah-buahan, dan karbohidrat olahan lainnya
mengandung sangat sedikit seng. Phytate (ditemukan dalam biji-bijian sereal, legumes, dan
kacang-kacangan) dan serat mengganggu penyerapan seng usus. ASI manusia mengandung
tingkat seng yang sangat tinggi selama 1 sampai 2 bulan pertama menyusui, rata-rata 3 mg /
L; selanjutnya, kadar seng menurun. ASI manusia juga mengandung ligan pengikat seng yang
49
meningkatkan ketersediaan hayati seng ASI. Meskipun formula susu sapi mengandung
tingkat seng yang lebih tinggi, ketersediaan hayati secara signifikan lebih sedikit
dibandingkan dengan ASI manusia.
Penyerapan seng enteral terjadi di usus kecil. Ekskresi seng terjadi terutama melalui
saluran GI melalui sekresi pankreas dan usus, dengan jumlah yang lebih sedikit yang
diekskresikan dalam urin yang membentuk asam amino bebas. Ada lebih dari 27 gen yang
mengkode protein transporter untuk seng. Dua keluarga penting protein transporter seng,
termasuk gen ZnT (transporter seng) dan transporter Zip (mirip Zrt dan protein Irtlik), telah
diidentifikasi pada manusia.
Meskipun total zinc tubuh disimpan terutama di tulang, otot, prostat, dan kulit, tidak
ada pertukaran bebas zinc yang disimpan, dan kebutuhan metabolik harus dipenuhi dengan
suplai zinc yang berkelanjutan. Pada plasma, sekitar 50% dari total zinc dikomplekskan
dengan albumin, sedangkan sisanya terikat pada protein serum lain, termasuk transferin dan α
makroglobulin, atau asam amino bebas. Kadar plasma dapat menurun sementara sebagai
respons terhadap penyakit, pembedahan, atau pemicu stres lainnya yang datang tiba-tiba.
Kadar seng plasma yang berlebih menghambat absorpsi tembaga, kemungkinan melalui
penghambatan kompetitif transporter kationik divalen yang umum. Kekurangan seng juga
menyebabkan gangguan mobilisasi simpanan retinol hati dan berhubungan dengan gangguan
penglihatan pada malam hari (nyctalopia). Sebaliknya, asupan kalsium yang berlebihan dapat
mengganggu penyerapan seng normal, kemungkinan juga akibat dari penghambatan
kompetitif.
Defisiensi Zink
Epidemiologi
Kekurangan seng terjadi di seluruh dunia. Populasi berisiko khusus termasuk pasien
dengan sindrom malabsorpsi usus penyakit hati, anoreksia nervosa atau faddisme makanan,
luka bakar kulit ekstensif, dan sindrom nefritik. Kekurangan seng iatrogenik dapat terjadi
akibat nutrisi parenteral atau enteral berkepanjangan yang mengandung kadar seng yang tidak
memadai untuk memenuhi kebutuhan metabolik. Populasi pedesaan tertentu dengan diet
tinggi phytates, seperti yang telah dilaporkan di beberapa bagian Iran, Turki, dan bekas
Yugoslavia, juga berisiko mengalami defisiensi zinc (AZD).
50
Kekurangan seng dapat diturunkan, bentuk yang biasa disebut sebagai AE, atau
didapat, dan oleh karena itu disebut sebagai AZD.
AZD dapat terjadi akibat keadaan yang terkait dengan asupan yang tidak memadai,
gangguan penyerapan, atau peningkatan ekskresi, termasuk kehamilan, menyusui, luka bakar
kulit yang luas, dermatosis eksfoliatif umum, faddisme makanan, nutrisi parenteral, anoreksia
nervosa, dan bahkan keringat berlebih. Sindrom malabsorpsi usus, seperti penyakit radang
usus dan fibrosis kistik, mengakibatkan gangguan absorpsi seng di usus, sedangkan
alkoholisme dan sindrom nefrotik menyebabkan peningkatan kehilangan seng ginjal.
Penicillamine telah dilaporkan menyebabkan defisiensi zinc pada pasien dengan penyakit
Wilson. Defisiensi ornithine transcarbamylase juga berhubungan dengan defisiensi zinc.
AZD akut akibat gangguan absorpsi seng, asupan yang tidak adekuat, atau kehilangan
ginjal atau usus yang berlebihan dapat menyebabkan gambaran klinis yang menyerupai AE
dan juga terjadi pada orang dewasa (Gambar. 123-10). Ini juga terlihat sebagai komplikasi
dari operasi bariatrik.
Bentuk defisiensi seng kronis atau subakut juga dikenali. Pasien-pasien ini seringkali
memiliki kadar seng dalam kisaran yang sedikit kurang (40 sampai 60 mcg/dL). Manifestasi
klinis termasuk retardasi pertumbuhan pada anak-anak dan remaja, hipogonadisme pada laki-
laki, dysgeusia, nafsu makan yang buruk, penyembuhan luka yang buruk, adaptasi gelap yang
tidak normal, dan gangguan mental. Manifestasi kulit, bila ada, biasanya tidak terlalu
mencolok dan muncul terutama sebagai dermatitis psoriasiform yang melibatkan tangan dan
kaki dan, kadang-kadang, lutut.
51
AE, bentuk defisiensi zinc yang diturunkan, adalah gangguan autosomal resesif
langka pada absorpsi zinc. Bayi-bayi ini memiliki cacat pada transporter seng usus, protein
ZIP4 manusia yang dikodekan pada gen SLC39A4. Mutasi pada gen ini mencegah
penyerapan seng enteral yang tepat.
AE secara klasik muncul selama masa bayi saat menyapih dari ASI ke susu formula
atau sereal, yang memiliki bioavailabilitas seng lebih rendah daripada ASI. Ada bentuk AZD
yang mungkin juga muncul selama masa bayi tetapi, berbeda dengan AE, bayi ini menjadi
bergejala saat menyusui dan membaik setelah disapih dengan susu formula atau makanan
meja. Banyak dari bayi yang dilaporkan ini lahir prematur, tetapi kasus juga telah dilaporkan
pada bayi cukup bulan. Ibu dari bayi-bayi ini diduga mengalami defek pada ekskresi zinc
melalui payudara ke dalam ASI, yang mengakibatkan asupan zinc yang tidak memadai pada
bayi mereka. Pada satu kasus yang dievaluasi oleh penulis bab ini (ACY), defisiensi zinc ASI
terjadi sebagai akibat dari asupan kalsium ibu yang berlebihan yang dikonsumsi oleh ibu
dengan keyakinan bahwa suplemen kalsium dapat mengurangi depresi pascapartum. Kadar
seng ASI yang diukur menurun secara signifikan dan kembali ke tingkat normal setelah
suplementasi kalsium ibu dihentikan. Pengukuran kadar seng ASI adalah alat yang berguna
dan diagnostik bila kurang dari 70 mcg/dL.
AE muncul segera setelah penyapihan pada bayi yang terkena atau selama minggu
keempat hingga kesepuluh pada bayi yang tidak disusui. Gambaran klasik AE meliputi
alopesia, diare, lesu, dan dermatitis eksim akut dan dermatitis erosif yang mendukung area
periorifisial (perioral, periokular, anogenital) dan akral (tangan dan kaki) (Tabel 123-17).
Temuan pada kulit sangat khas dan sering muncul pada awalnya sebagai dermatitis eksim
yang tidak spesifik, tersebar di akral, simetris. Seiring waktu, bula dan erosi dengan batas
berkrusta perifer yang khas berkembang (Gambar. 123-11). Bercak depigmentasi seperti
vitiligo telah dijelaskan. Selain rambut kering dan rapuh, pita gelap dan terang bergantian
dengan cahaya terpolarisasi dapat terlihat. Pasien juga tampaknya cenderung terkena infeksi
sistemik akibat gangguan imunitas sel, dan superinfeksi Candida albicans dan bakteri,
biasanya Staphylococcus aureus, sering terjadi. Penyembuhan luka yang tertunda, paronikia
akut, konjungtivitis, blepharitis, dan fotofobia juga dapat diamati. Diare mungkin menonjol
tetapi tidak terlihat di semua kasus. Jika tidak diobati, penyakit ini berakibat fatal.
52
Tingkat seng plasma yang rendah adalah standar emas untuk mendiagnosis defisiensi
seng. Penggunaan jarum suntik, kateter, dan tabung sampel yang terkontaminasi dapat
menyebabkan kadar seng yang diukur secara keliru. Kontak dengan tabung pengumpul
dengan sumbat karet harus dihindari karena mungkin mengandung seng tingkat tinggi. Kadar
seng plasma normal berkisar antara 70 hingga 250 mcg/dL. Pengukuran serum alkali
fosfatase — enzim yang bergantung pada seng — adalah indikator lain yang berguna dan
cepat dari status seng, karena alkali fosfatase mungkin rendah-normal; serum alkalin
fosfatase akan meningkat dengan suplementasi seng, sehingga menegakkan diagnosis.
Pada kasus di mana kadar seng plasma tidak jelas dan diagnosisnya tidak pasti, biopsi
kulit untuk histologi rutin mungkin dapat membantu. Gambaran karakteristiknya adalah
hiperplasia psoriasiform variabel dengan parakeratosis konfluen, spongiosis dan epidermis
atas pucat, diskeratosis fokal, dan atrofi epidermis variabel. Namun, temuan ini tidak spesifik;
dan dapat terlihat pada sejumlah kekurangan nutrisi lainnya.
53
Penatalaksanaan
Suplementasi zinc baik dengan formulasi enteral atau parenteral juga tepat. Respon
klinis biasanya cepat, dengan perbaikan awal dicatat dalam beberapa hari. Iritabilitas dan
rengekan menghilang lebih dulu, diikuti dengan perbaikan lesi kulit. Meskipun beberapa
formulasi zinc tersedia, formulasi enteral yang paling umum digunakan adalah zinc sulfate.
Seng klorida direkomendasikan untuk suplementasi parenteral.
Pada anak-anak, 0,5 sampai 1,0 mg/kg unsur zink diberikan sebagai 1 sampai 2 dosis
harian dianjurkan untuk defisiensi seng ringan sampai sedang. Dosis yang lebih tinggi
mungkin diperlukan pada kasus AZD yang disebabkan oleh malabsorpsi usus. Pada orang
dewasa, 15 sampai 30 mg unsur zink per hari biasanya cukup untuk kasus AZD. Kadar zink
serum harus dipantau selama terapi. Pasien dengan AE membutuhkan perawatan seumur
hidup. Pasien dengan AZD mungkin memerlukan tingkat suplementasi yang bervariasi,
tergantung pada penyakit yang mendasarinya. Sebagai catatan, kadar zink berlebih dapat
mengganggu metabolisme tembaga.
Toksisitas Zink
Toksisitas zink telah dilaporkan dengan paparan zink yang mengandung asap,
keracunan intravena, dan konsumsi zink dalam jumlah besar. Tidak ada manifestasi kulit,
tetapi pasien mungkin datang dengan muntah hebat, mual, lesu, pusing, neuropati, dan
dehidrasi. Bisa terjadi hipokupremia.
NOMA
Ringkasan
 Gangren yang merusak jaringan lunak dan keras pada wajah yang ditemukan di
negara berkembang.
 Malnutrisi, kekurangan vitamin, dan disregulasi kekebalan menciptakan lingkungan
untuk infeksi polimikroba destruktif progresif cepat ini.
Epidemiologi
Noma (necrotizing ulcerative stomatitis, stomatitis gangrenosa, atau cancrum oris)
adalah kondisi gangren yang merusak yang menghancurkan jaringan lunak dan keras pada
wajah; terutama, itu mempengaruhi anak-anak antara usia 1 sampai 7 tahun. Kata noma
berasal dari bahasa Yunani nomh, yang artinya merumput atau melahap, yang mencerminkan
54
perkembangan pesat kondisi ini. Pada tahun 1848, Tourdes adalah orang pertama yang
mendefinisikan noma sebagai penyakit gangren yang menyerang mulut dan wajah anak-anak
yang hidup dalam kondisi kebersihan yang buruk dan menderita penyakit yang melemahkan,
terutama demam yang eruptif. Dimulai dengan ulkus pada mukosa mulut yang menyebar
dengan cepat ke luar dan menghancurkan jaringan lunak dan keras wajah — dan hampir
selalu berakibat fatal.
Ketika inisiatif kesehatan masyarakat meningkatkan sanitasi di negara maju,
epidemiologi global noma juga meningkat. Secara umum, noma telah menjadi kejadian
langka di negara maju dan saat ini sebagian besar hanya ditemukan di sebagian Afrika,
Amerika Latin, dan Asia. Epidemi noma intermiten dicatat selama Perang Dunia I, epidemi
malaria pada tahun 1938, dan Perang Dunia II di kamp konsentrasi Belsen dan Auschwitz.
Menanggapi laporan dari organisasi kemanusiaan, WHO menyatakan noma sebagai prioritas
kesehatan pada tahun 1994. WHO memperkirakan kejadian noma di seluruh dunia menjadi
500.000 kasus per tahun dengan tingkat kematian 79%. Diperkirakan 25.000 anak
terpengaruh di negara berkembang yang berbatasan dengan Sahara setiap tahun. Sayangnya,
data tentang kejadian noma kemungkinan merupakan perkiraan yang terlalu rendah dari
kejadian sebenarnya karena kurang dari 10% dari individu yang terkena benar-benar mencari
perawatan medis. Tingkat kematian yang tinggi dan perkembangan penyakit yang cepat
membuat banyak pasien meninggal sebelum mendapatkan perawatan medis. Selain itu,
banyak budaya yang menganggap noma sebagai kutukan bagi keluarga, sehingga anak-anak
yang terkena dampak sering diabaikan atau disembunyikan. Terakhir, gaya hidup nomaden
banyak pasien membuat mereka sulit untuk didaftarkan dan diikuti.
Peningkatan noma telah diamati di negara maju sejak tahun 2000, sebagian besar
terkait dengan terapi imunosupresif, HIV / AIDS, dan defisiensi imun gabungan yang parah.
Noma neonatorum dianggap sebagai entitas terkait tetapi terpisah dari noma.
Deskripsi asli oleh Ghosal, pada tahun 1978, menggambarkan 35 bayi prematur dan berat
lahir rendah di India yang mengalami lesi gangren pada hidung, kelopak mata, rongga mulut,
daerah anus, dan alat kelamin. Bayi-bayi ini memiliki Pseudomonas aeruginosa yang
diisolasi dari lesi kulit dan banyak kultur darah mereka. Kondisi ini hampir secara merata
berakibat fatal. Sejak penjelasan Ghosal, pengalaman klinis menunjukkan bahwa bayi baru
lahir prematur dan berat lahir rendah, terutama mereka yang mengalami retardasi
pertumbuhan intrauterin parah, berada pada risiko tertinggi. Organisme penyebab biasanya
Pseudomonas, tetapi Escherichia coli, Klebsiella, dan stafilokokus kadang-kadang telah
diisolasi. Karena kebanyakan kasus noma neonatorum disebabkan oleh Pseudomonas,
55
beberapa peneliti bertanya-tanya apakah itu benar-benar ecthyma gangrenosum. Hampir
semua kasus yang dilaporkan berasal dari India, China, Lebanon, atau Israel, tetapi ada 1
kasus yang dilaporkan di Amerika Serikat pada tahun 2002.

Patogenesis noma adalah interaksi yang kompleks, namun tidak terdefinisi, antara
infeksi, gangguan pertahanan tubuh, dan malnutrisi. Faktor risiko yang diketahui untuk noma
adalah kemiskinan. Tidak ada kasus noma yang dilaporkan pada anak-anak Afrika dengan
gizi baik. Sebuah studi epidemiologi di rumah sakit Nigeria pada tahun 2002 mengungkapkan
bahwa 98% anak yang terkena dampak tinggal di rumah yang sangat miskin dengan rata-rata
7 anak per keluarga.
Malnutrisi dan defisiensi vitamin terkait berkontribusi pada patogenesis noma.
Kekurangan vitamin A, B, C, dan E, dan unsur besi dan zink, dan asam amino sistein,
metionin, serin, dan glisin telah diidentifikasi sebagai faktor yang mungkin berkontribusi
terhadap disfungsi kekebalan pada orang yang kekurangan gizi. Hiperfungsi adrenal pada
PEM juga telah terlibat dalam depresi imunitas yang dimediasi sel, dan penurunan ketahanan
mukosa. Malnutrisi dini dan infeksi kronis akibat penyapihan dini dari ASI mungkin juga
merupakan faktor predisposisi.
Pada awal 1940-an, Albert Eckstein mengusulkan bahwa gingivitis nekrotikans akut,
peradangan dan nekrosis papila interdental yang menyakitkan, merupakan pendahulu dari
noma. Dia berhipotesis bahwa perkembangan menjadi stomatitis nekrotik dan noma terjadi
jika kebersihan gigi yang tepat dan antibiotik tidak dimulai. Gingivitis nekrosis akut
dikaitkan dengan kebersihan mulut yang buruk, stres, dan malnutrisi. Namun, setiap luka atau
trauma mukosa mulut, termasuk erupsi gigi dan ulkus virus, dapat berkembang menjadi
noma.
Pasien dengan noma sering kali memiliki riwayat infeksi yang melemahkan, dengan
campak dan malaria yang paling sering. Sayangnya, hubungan kausatif antara infeksi
sebelumnya dan noma masih belum jelas. Penelitian di Nigeria menunjukkan bahwa
frekuensi malaria di wilayah utara dan selatan sama, tetapi prevalensi noma di utara lebih
tinggi daripada di selatan. Hubungan antara campak dan noma tampak lebih kuat, tetapi
masih sulit dipahami. Lesi ulseratif oral pada pasien campak merupakan salah satu lokasi
yang diusulkan untuk memulai noma.
Noma adalah infeksi polimikroba, dengan Prevotella intermedia dan Fusobacterium
necrophorum menjadi 2 organisme yang paling sering diisolasi. Organisme lain yang sering
56
diidentifikasi adalah Tannerella forsythensis, Peptostreptococcus micros, Campylobacter,
streptococci, dan batang Gram-negatif enterik. Meskipun organisme diisolasi dari lesi noma,
ada kemungkinan penularan yang rendah. Tidak ada laporan KLB di keluarga atau desa
setelah 1 anak mengidap noma. Pengelompokan noma tampaknya lebih terkait dengan faktor
risiko umum daripada penularan yang sebenarnya.
Temuan Klinis
Prodroma noma tidak terdokumentasi dengan baik karena keterlambatan datangnya
perawatan medis dan perkembangan yang cepat. Orang tua sering menggambarkan demam
dan sikap apatis. Noma akut dini sering muncul dengan nyeri mulut, halitosis, nyeri tekan
pada bibir atau pipi, limfadenopati serviks, dan cairan oral bernanah. Lesi intraoral adalah
stomatitis nekrotikans yang umumnya dimulai dari tepi alveolar dan meluas ke permukaan
mukosa pipi. Evolusi ini berlangsung cepat, memakan waktu 24 hingga 48 jam.
Pembengkakan dan perubahan warna biru kehitaman pada kulit di atas lesi intraoral
berkembang dan dengan cepat menjadi nekrotik dengan batas yang jelas. Saat menjadi hitam,
zona nekrotik ini mengembang dan membentuk bentuk kerucut klasik, gangreneux kerucut,
dengan kerusakan internal lebih besar daripada keterlibatan eksternal (Gambar. 123-12).
Pemeriksaan laboratorium sering menunjukkan anemia berat, jumlah sel darah putih yang
tinggi, dan hipoalbuminemia (Tabel 123-18).
57
Lesi penyembuhan noma juga sulit untuk ditangani karena jaringan parut fibrosa yang
luas. Bekas luka ini dapat menyebabkan penyempitan mulut, malposisi gigi yang parah,
kemampuan bicara yang rusak, dan bahkan penutupan mulut sepenuhnya dari kontraktur.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan noma akut diarahkan untuk meminimalkan kerusakan, tetapi
prosedur intraoral invasif masih diperdebatkan. Tujuan utama dari manajemen akut adalah:
 Koreksi dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit.
 Pengobatan penyakit predisposisi, yaitu malaria, campak, HIV, tuberkulosis.
 Antibiotik: Beberapa peneliti merekomendasikan antibiotik spektrum luas, sedangkan
yang lain percaya bahwa metronidazole cukup karena organisme anaerob
mendominasi.
 Kebersihan mulut dengan bilasan chlorhexidine digluconate.
 Rehabilitasi nutrisi — oral, enteral, atau parenteral.
 Perawatan luka lokal.
 Fisioterapi untuk mengurangi penyempitan jaringan parut fibrosa.
Intervensi bedah tidak boleh dilakukan sampai fase akut berakhir, dan ditujukan untuk
memulihkan fungsi dan memperbaiki penampilan agar pasien dapat berintegrasi kembali ke
dalam masyarakat.
KESIMPULAN
Gangguan nutrisi muncul paling sering sebagai akibat dari kekurangan nutrisi, tetapi
bisa juga disebabkan oleh ketidakseimbangan nutrisi atau terkadang dari kelebihan nutrisi.
Karena makronutrien dan mikronutrien berperan dalam berbagai jalur biokimia, gangguan ini
sering muncul dengan gambaran klinis dalam berbagai sistem organ. Kunci untuk
mendiagnosis adalah memiliki keakraban dengan berbagai presentasi klinis yang terkait
dengan gangguan ini dan mempertahankan indeks kecurigaan yang sesuai untuk gangguan ini
58
saat mengevaluasi pasien dermatologis dengan temuan kulit atau riwayat yang mungkin
menyarankan etiologi nutrisi.
59

Cutaneous Changes in Nutritional Disease

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cutaneous Changes in Nutritional Disease

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bahan Diskusi Divisi Non Infeksi: Cutaneous Changes in Nutritional Disease

CUTANEOUS CHANGES IN NUTRITIONAL DISEASE

ASAM LEMAK ESENSIAL

Etiologi dan Patogenesis

Karotenemia dan Karotenoderma

Etiologi dan Patogenesis

Manifestasi defisiensi vitamin D yang berpotensi fatal adalah kardiomiopati dilatasi.

Vitamin Larut Air

Latar Belakang Sejarah

Vitamin B12 (Kobalamin)

Etiologi dan Patogenesis

Vitamin C (Ascorbic Acid)

Latar Belakang Sejarah

Etiologi dan Patogenesis

Etiologi dan Patogenesis

Etiologi dan Patogenesis

Etiologi dan Patogenesis

Anda mungkin juga menyukai