Nama :
NIM dan Kelas :
IPK :
Bidang penelitian yang diminati :
1. Kimia ( )
2. Teknologi Farmasi/Farmasetika ( )
3. Farmasi Klinik ( )
4. Biologi Farmasi/Farmakognosi ( )
5. Mikrobiologi ( )
6. Farmakologi ( )
Tasikmalaya ,.......................
Mahasiswa yang bersangkutan
NB : tandai dengan nomor (1) untuk bidang prioritas yang diminati, nomor (2, dst) untuk
bidang alternatif yang diminati.