FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Nama Keluarga (KK)
2. Alamat dan Telepon
3. Komposisi Keluarga

No Nama Jenis Hub dgn KK TTL/Umur Pendidikan

Kelamin

Genogram

Keterangan
4. Tipe Keluarga
5. Suku
6. Agama
7. Status Sosek Keluarga
8. Aktivitas Rekreasi Keluarga

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

9. Tahap perkembangan keluarga saat ini
10. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
11. Riwayat keluarga inti
12. Riwayat keluarga sebelumnya

III. Lingkungan
 13. Karakteristik rumah
14. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
15. Mobilitas geografis keluarga
16. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
17. Sistem pendukung keluarga

IV. Struktur Keluarga

18. Pola komunikasi keluarga
19. Struktur kekuatan keluarga
20. Struktur peran
21. Nilai dan norma budaya

V. Fungsi Keluarga
22. Fungsi afektif
23. Fungsi sosialisasi
24. Fungsi ekonomi
25. Fungsi reproduksi
26. Fungsi perawatan keluarga

VI. Stress dan Koping Keluarga

27. Stressor jangka pendek
28. Stressor jangka panjang
29. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah
30. Strategi koping yang digunakan
31. Strategi adaptasi disfungsional

VII. Harapan Keluarga

VIII. Pemeriksaan Fisik

ANALISA DATA

1
NO DATA DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1
DS:

DO

2 DS:

DO

2
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Tujuan Rencana

Keperawatan (SLKI) Tindakan Keperawatan (SIKI)
(SDKI) SMART dan TUK 5 Tugas
Kesehatan Keluarga

3
 CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Hari, Tgl Implementasi Evaluasi Paraf &

Ke……. dan (SOAP) Nama
waktu