ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

T DENGAN CHF
(CONGESTIVE HEART FAILURE)DI RUANG ANAGATA 2

RSU KUMALA SIWI KUDUS

DISUSUN OLEH :

1. Cika Niken Ayu A.Z

2. Nadia Eka Oktaviana Putri
3. Wachidah Maya Khuluqin Nisa
4. Supriyanto
5. F.Prasetyo M
6. Putri Agustina
7. Hiqmahtul Kharomah
8. Nanang Nurul Huda

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
CHF ( Congestive Heart Failure) merupakan salah satu masalah kesehatan
dalam system kardiovaskular, yang angka kejadiannya terus meningkat.

Menurut data WHO (World Health Organization )pada tahun 2014

diperkirakan lebih dari 17,5 juta orang meninggal dunia karena serangan jantung
pada tahun 2012dan diperkirakan tahun 2030 lebih dari23,3 juta orang yang
meninggal.Menurut penjelasan Dipiro (2015) CHF atau gagal jantung kongestif
adalah sindrom klinis yang diakibatkan karena ketidakmampuan memompa darah
oleh jantung guna memenuhi kebutuhan metabolisme pada tubuh.CHF atau
Congestive Heart Failuremerupakan salah satu penyakit jantung yang terus
meningkat prevelensinya setiap tahun, berkisar antara 5-10% per tahun resiko
kematian akibat penyakit CHF ringan dan sekitar 30-40% mengalami peningkatan
pada penyakit CHF berat.

MenurutdataAmerican Health Association (2012), prevelensi penyakit CHF

pada tahun 2010 di Amerika sekitar 6,6 juta jiwa.DiAsia penyakit jantung
menempati urutan tertinggi kematian, yaitusekitar 712.000 orang, sedangkanAsia
tenggara sendiri angka kematian akibat jantung tertinggi terdapat diPhilipina,
sedangkan Indonesia menempati urutan ke duadengan jumlah 229.696.
Di Indonesiapenyakit jantung menempati nomer 1 penyebab kematian dan
memiliki angka yang cukup tinggi berdasarkan data yang dilakukan oleh kemenkes
(2014) prevelensi penyakit gagal jantung sendiri diperkirakan sekitar 229.696 atau
sebesar 0,13% dan sekitar 0,3 atau 530.068 orang dengan gejala atau diagnosis
tersebut oleh dokter pada tahun 2013. Berdasarkan diagnosis ataugejala, estimasi
jumlah penderita penyakit gagal jantung terbanyak terdapat di Provinsi Jawa Barat
sebanyak 96.487 orang (0,3%), sedangkan jumlah penderita paling sedikit
ditemukan di Provinsi Kep. Bangka Belitung, yaitu sebanyak 945 orang
(0,1%).Untuk Jawa Tengah sendiri jumlah penderita gagal jantung sebanyak 72.268
orang.Biasanya penderita CHF mengeluh adanya keterbatasan dalam melakukan
aktifitas fisik sehingga penderita CHF takut untuk melakukan aktifitas yang pada
akhirnya memperberat kondisinya (Karyono, 2009). Pasien CHF sering mengalami
kekambuhan dan kembali dirawat di rumah sakit, hal ini disebabkan karena pasien
tidak mampu melaksanakan terapi pengobatan dengan tepat, melanggar pembatasan
diet, kurangnya kepatuhan tindak lanjut medis, berlebihan dalam melakukan
aktivitas fisik dan gejala kekambuhan yang tidak dapat di kenali (Smeltzer & Bare,
2010).
Pada pasien CHF (Congestive Heart Failure) untuk menurunkan prevelensi
dan menekan tinginya rehospitalis salah satunya dengan merubah gaya hidup dan
melakukan aktivitas fisik (rehabilitasi) yaitu dengan mobilisasi (Arovah,
2010).Menurut American Heart Assosiation(2012) bahwa hampir 50% dari angka
kejadian rehospitalis terjadi dari total gagal jantung kongestif yang menjalani
hospitalisasi sebelumnya yaitu sebanyak 1.094.000 pasien.Program rehabilitasi
jantung merupakan penatalaksanaan medis yang dianjurkan setelah penyakit jantung
kondisi akut teratasi dan status hemodinamik stabil.
Menurut Roveny (2017) program rehabilitasi jantung didalamnya terdiri dari
proses edukasi, latihan, modifikasi faktor resiko dan menjadi konseling. Program ini
ditujukan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien, masalah psikologis pasien
akan berkurang, fungsi jantung bisa optimal (Arovah, 2012)Kepatuhan pasien dalam
melaksanakan program rehabilitasi jantung masih tergolong rendah (Craciun, 2009).
Diperkirakan sebanyak 24-50% pasien menarik diri dari program rehabilitasi
jantungdan hanya 39% pasien yang patuh terhadap latihan aktivitas fisik yang telah
direkomendasikan (Van der Wal, 2006).Ketidakpatuhan pasien dapat berakibat
buruk pada penyakit, kematian, dan meningkatkan biaya pengobatan (Jimmy &
Jose, 2011). Lee (2013) mengidentifikasi beberapa alasan utama pasien tidak
melaksanakan program rehabilitasi jantung yaitu hambatan fisik (kurangnya
transportasi dan jarak yang terlalu jauh dari pusat rehabilitasijantung, dan biaya
rehabilitasi yang tinggi), hambatan personal (malu berpartisipasi, rendahnya
pengetahuan mengenai tujuan program) dan kurangnya rekomendasi dari tim
kesehatan.
 Menurut Wartini (2011) dalam penelitiannya mengenai kepatuhan pasien
dalam melaksanakan program rehabilitasi jantung di RS Sangrah Bali menjelaskan
bahwa ketidakpatuhan pasien relatif tinggi yaitu 58%. Hal ini disebabkan karena
pasien belum memahami tentang tahapan aktivitas yang seharusnya dilakukan
penderita CHF sangat memerlukan program rehabilitatif yang komprehensif
untukmengembalikan kemampuan fisik paska serangan serta mencegah terjadinya
serangan ulang.Latihan fisik pada penderita CHF bertujuan untuk mengoptimalkan
kapasitas fisik tubuh, memberi penyuluhan pada pasien dan keluarga dalam
mencegah perburukan dan membantupasien untuk kembali dapat beraktivitas fisik
seperti sebelum mengalami CHF (Arovah, 2010).Secara umum program rehabilitasi
dibagi menjadi beberapa fase, menurut Lubis (2010) ada 4 fase yang dilakukan
dalam program rehabilitasi jantung, fase 1 merupakan fase yang dilakukan selama
pasien masih dirawat di rumah sakit, fase 2 merupakan program yang diberikan
setelah pasien keluar dari rumah sakit yang dilakukan selama beberapa minggu,
sedangkan fase 3 dan 4 merupakan fase pemeliharaan untuk mencapai kondisi yang
optimal.
Pada fase IV sendiri merupakan fase yang tidak memerlukan pengawasan
tim rehabilitasi. Tujuan dari fase tersebut adalah mencapaikondisi pasien secara
optimal. Pada faseIV ini berfokus untuk menjaga gaya hidup agar tetap sehat,
menghindari dari menurunnya target yang telah dicapai seperti tingkat kesegaran
fisik terjaga, berat badan bisa dipertahankan dan tidak melakukan lagi kebiasaan
merokok (lubis, 2009).Program latihan pada fase ini pada dasarnya dengan orang
normal sama hanya terdapat penekanan pada latihan jenis aerobik. Frekuensi latihan
sebaiknya dilakukan dalam seminggu sekitar 3 sampai 4 kali. Untuk durasi latihan
dimulai dari 10 menit kemudian dapat ditingkatkan secara bertahap sampai dengan
60 menit. (arovah, 2010).
Fase IV merupakan fase dimana pasien lepas atau tidak dilakukan
pengawasan yang intensiv. Hal ini mempunyai resiko yang berhubungan tingkat
kepatuhan pasien untuk melakukan rehabilitasi.Pasien yang sudah dilakukan
rehabilitasi jantung pada perubahan pola hidup seperti merokok masih ditemukan
sekitar 41,8 % belum bisa berhenti untuk melakukan kebiasaan tidak merokok,
untuk program diiet yang dilakukan pasien masih ditemukan pasien yang masih
 belum bisa mengontrol kebiasan untuk tidak mengkonsumsi makanan yang
mengandung banyak lemak yaitu sekitar 49,1% , untuk pengontrolan berat badan
juga masihbelum optimal dilakuakan untuk IMT (indeks massa tubuh) lebih dari
normal, sedangkan untuk aktivitas fisik pasien rehabilitasi jantung masih tergolong
sangat rendah sekitar 78,2% tidak melakukan olahraga dirumah secara rutin.
(handayani, 2015).

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum

Untuk mengetahui gambaran dan penerapan Asuhan Keperawatan pada

pada Tn.T dengan CHF(Congestive Heart Failure) di Ruang Anagata 2 RSU
Kumala Siwi Kudus.

2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian data pada pasien Tn.T dengan CHF(Congestive
Heart Failure)
b. Penulis mampu mempelajari cara mengidentifikasi diagnose atau
masalah potensial pada pasien pasien Tn.T dengan CHF(Congestive
Heart Failure)
c. Penulis mampu mempelajari cara menentukan intervensi secara
menyeluruh pada pasien pasien Tn.T dengan CHF(Congestive Heart
Failure)
d. Penulis mampu mempelajari cara pelaksanaan asuhan keperawatan pada
pasien Tn.T dengan CHF(Congestive Heart Failure)
e. Penulis mampu mempelajari cara mengevaluasi keefektifan
asuhankeperawatan pada pasien Tn.T dengan CHF(Congestive Heart
Failure)
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
CongestiveHeartFailure(CHF)adalahsuatukondisidimanajantungmenga
lamikegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel
tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan
peregangan ruangjantung(dilatasi) guna menampung darah lebih banyak
untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku
dan menebal. Jantung hanya mampumemompadarah untuk waktu yang
singkat dan dinding otot jantung yang melemah tidak mampu memompa
dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan
air dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan dalam
beberapa organ
tubuhsepertitangan,kaki,paru,atauorganlainnyasehinggatubuhklienmenjadi b
engkak (congestive) (Udjianti, 2010). 

Kesimpulan bahwa gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan

dimana jantung tidak mampu untuk memompa darah untuk memenuhi kebutuhan
jaringan terhadap oksigen dan nutrien karena terjadinya gagal jantung sisi kanan
atau gagal jantung sisi kiri.

B. Etiologi 

MenurutWajan Juni Udjianti (2010) etiologi gagal jantung

kongestif (CHF)dikelompokan berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun
interna, yaitu:

1. Faktoreksterna (dariluarjantung):
hipertensirenal,hipertiroid,dananemiakronis/berat.

2. Faktor interna (dari dalamjantung)

a. Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum

 Defect (ASD), stenosis mitral, dan insufisiensi mitral.

b. Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block.

c. Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard.

d. Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut.

C. Tanda Gejala

Menurut Niken Jayanthi (2010), manifestasi klinik dari gagal jantung kongestif
(CHF) adalah :
a) Peningkatan volume intravaskular.
b) Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat
turunnya curah jantung.
c) Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis yang
menyebabkan cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli; dimanifestasikan
dengan batuk dan nafas pendek.
d) Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat peningkatan tekanan
vena sistemik.
e) Pusing, kekacauan mental (confusion), keletihan, intoleransi jantung terhadap
latihan dan suhu panas, ekstremitas dingin, dan oliguria akibat perfusi darah dari
jantung ke jaringan dan organ yang rendah.
f) Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume
intravaskuler akibat tekanan perfusi ginjal yang menurun (pelepasan renin
ginjal).

D. Patofisiologi 

Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan

kemampuan kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih
rendah dari normal. Dapat dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV di
mana curah jantung (CO: Cardiac output ) adalah fungsi frekuensi jantung
(HR: Heart Rate) x Volume Sekuncup (SV: Stroke Volume). Frekuensi
jantung adalah fungsi dari sistem saraf otonom. Bila curah jantung
berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk
mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal untuk
mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume sekuncup
jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah
jantung. Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap
kontraksi, yang tergantung pada 3 faktor, yaitu: (1) Preload (yaitu sinonim
dengan Hukum Starling pada jantung yang menyatakan bahwa jumlah darah
yang mengisi jantung berbandinglangsung dengan tekanan yang ditimbulkan
oleh panjangnya regangan serabut jantung); (2) Kontraktilitas (mengacu
pada perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel dan
berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium);
(3) Afterload (mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus
dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan yang
ditimbulkan oleh tekanan arteriole).
Jikaterjadigagaljantung,tubuhmengalamibeberapaadaptasiyangterjadibaikpad
a jantungdansecarasistemik.Jikavolumesekuncupkeduaventrikelberkurangaki
bat penekanan kontraktilitas atau afterload yang sangat meningkat, maka
volume dan tekanan pada akhir diastolik di dalam kedua ruang jantung akan
meningkat. Hal iniakan meningkatkan panjang serabut miokardium pada
akhir diastolik dan menyebabkanwaktu sistolik menjadi singkat. Jika kondisi
ini berlangsung lama, maka akan terjadi dilatasi ventrikel. Cardiac
output pada saat istirahat masih bisa berfungsi dengan baik tapi
peningkatan tekanan diastolik yang berlangsung lama (kronik) akan
dijalarkan ke kedua atrium, sirkulasi pulmoner dan sirkulasi sitemik.
Akhirnya tekanan kapiler akanmeningkat yang akan menyebabkan
transudasi cairan dan timbul edema paru atau edema sistemik. Penurunan
cardiac output,  terutama jika berkaitan dengan penurunan tekanan arterial
atau penurunan perfusi ginjal, akan mengaktivasi beberapa sistem saraf dan
humoral. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis akan memacu kontraksi
miokardium,frekuensidenyutjantungdanvena
yangakanmeningkatkanvolumedarahsentralyang selanjutnya
meningkatkan preload.  Meskipun adaptasi-adaptasi ini dirancang untuk
meningkatkan cardiac output , adaptasi itu sendiri dapat mengganggu tubuh.
Olehkarena itu, takikardi dan peningkatan kontraktilitas miokardium dapat
memacu terjadinya iskemia pada pasien dengan penyakit arteri koroner
sebelumnya dan peningkatan preload dapat memperburuk kongesti
pulmoner. Aktivasi sitem saraf simpatis juga akan meningkatkan resistensi
perifer. Adaptasi ini dirancang untuk mempertahankan perfusi ke organ-
organ vital, tetapi jika aktivasi ini sangat meningkat malah akan menurunkan
aliran ke ginjal dan jaringan. Salah satu efek penting penurunan cardiac
output  adalah penurunan aliran darah ginjal dan penurunan kecepatan
filtrasi glomerolus, yang akan menimbulkan retensi sodium dan cairan.
Sitem rennin-angiotensin-aldosteron juga akan teraktivasi, menimbulkan
peningkatan resistensi vaskuler perifer selanjutnya dan penigkatan
afterload ventrikel kiri sebagaimana retensi sodium dan cairan. Gagal
jantung berhubungan dengan peningkatan kadar arginin vasopresin dalam
sirkulasi,yangjugabersifatvasokontriktordanpenghambatekskresicairan.Pada
gagal  jantung terjadi peningkatan peptida natriuretik atrial akibat
peningkatan tekanan atrium,
yangmenunjukanbahwadisiniterjadiresistensiterhadapefeknatriuretikdanvaso
dilator.
E. Patways

Bersihan jalan nafas

tidak efektif

Sumber :
(Putra ,Dwi Yoedas.2010)

F. Pemeriksaan Penunjang 

a)  Hitungseldarahlengkap:anemiaberatatauanemiagravisataupolisite
miavera

b) Hitung sel darah putih: Lekositosis atau keadaan infeksilain

c) Analisa gas darah (AGD): menilai derajat gangguan
keseimbangan asam basa baik metabolik maupunrespiratorik.
d)  Fraksi lemak: peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, LDL yang
merupakan resiko CAD dan penurunan perfusijaringan
e)  Serumkatekolamin:Pemeriksaanuntukmengesampingkanpen
yakitadrenal
f) Sedimentasi meningkat akibat adanya inflamasiakut.
g)  Tes fungsi ginjal dan hati: menilai efek yang terjadi akibat CHF
terhadap fungsihepar atauginjal
h)  Tiroid: menilai peningkatan aktivitastiroid
i)  Echocardiogram:menilaisenosis/inkompetensi,pembesaranruangjantung,
hipertropi ventrikel
j)  Cardiac scan: menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang
penurunan kemampuankontraksi.
k)  Rontgentoraks:untukmenilaipembesaranjantungdan
edemaparu.
l) Kateterisasi jantung: Menilai fraksi ejeksiventrikel.
m)  EKG: menilai hipertropi atrium/ ventrikel, iskemia, infark, dandisritmia

B. Asuhan Keperawatan
1. PengkajianPrimer
 Airways
a. Sumbatan atau penumpukan sekret
b. Wheezing atau krekles
 Breathing
a. Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
b. RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
c. Ronchi, krekles
d. Ekspansi dada tidak penuh
e. Penggunaan otot bantu nafas
 Circulation
a. Nadi lemah , tidak teratur
b. Takikardi
 Dissability
a. TD meningkat / menurun
 b.  Edema
c.  Gelisah
d.  Akral dingin
e.  Kulit pucat, sianosis
f. Output urine menurun
 

2. Pengkajian Sekunder
a. Pemeriksaan fisik (head to toe)
1. Keadaan umum : Lemah.
2. Kesadaran : Somnolent, GCS : E : 3, M : 3, V : 1
3. TTV : TD : 150/90 mmHg, S : 37 C, RR : 22x/menit, N : 89x/menit
4. Kepala : Bentuk Mesocephal
5. Rambut : Ada Uban
6. Bentuk Rambut : Gelombang
7. Kondisi Rambut : kotor
8. Wajah : Pucat
9. Mata : Anemis
10. Hidung : Simetris
11. Mulut : gigi tidak berlubang
12. Telinga : Simetris
13. Leher : Tidak ada pembesaran kelenar tiroid.
14. Dada :
Paru : I : Simetris Kanan dan Kiri.

P : simetris, ada otot bantu pernafasan

P : Sonor Kanan dan Kiri.

A : Ronchi.

Jantung : I : Ictus Cordis terlihat.

P : Ictus Cordis Teraba, letaknya ICS 5.

P : Pekak pelan.

A : Suara jantung reguler.

Abdomen :
 I : Datar.

A : Bising usus normal.

P : Lemas, ada nyeri tekan.

P : Tidak Kembung.

15. Genetalia : Terpasang Kateter.

16. Ekstremitas : Tangan kanan terpasang Infus.

b. Diagnosa keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b/d Hiperventilasi
2. Bersihan jalan nafas tidak efekif b/d penumpukan sputum
3. Perfusi jaringan perifer tidak efektif b/d Kurang Pengetahuan
4. Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan membran
alveolarkapiler,ketidakseimbangan perfusi ventilasi
5. Kelebihan volume cairan b.d asupan cairan berlebih
6. Intoleransi aktivitas b.d kelamahan fisik/kelelahan,tirah Baring atau
imobilisasi
c. Intervensi Keperawatan
N
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o

1 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

- Posisikan pasien
Definisi : Pertukaran udara - Respiratory status :
untuk
inspirasi dan/atau ekspirasi Ventilation. (Domain-
memaksimalkan
tidak adekuat Kesehatan Fisiologis (II),
ventilasi
Kelas-Jantung Paru (E)
Faktor yang berhubungan: -Pasang mayo bila
- Respiratory status : perlu
- Hiperventilasi
Airway patency. -Lakukan fisioterapi
(Domain-Kesehatan dada jika perlu
Fisiologis (II), Kelas- -Keluarkan sekret
Jantung Paru (F) dengan batuk atau
suction
- Vital sign Status.
-Auskultasi suara nafas,
(Domain-Kesehatan
catat adanya suara
Fisiologis (II), Kelas-
tambahan
Regulasi Metabolik (I)
 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…. -Berikan bronkodilator

Pasien menunjukan -Berikan pelembab

keefektifan pola napas, udara Kassa basah

dibuktikan dengan Kriteria NaCl Lembab

Hasil : -Atur intake untuk

cairan
- Mendemonstrasikan batuk mengoptimalkan
efektif dan suara nafas keseimbangan
yang bersih, tidak ada -Monitor respirasi dan
sianosis dan dyspneu status O2
(mampu mengeluarkan -Bersihkan mulut,
sputum, mampu bernafas hidung dan secret
dengan mudah, tidak ada trakea
pursed lips) - Pertahankan jalan
nafas yang paten
- Menunjukkan jalan nafas
-Observasi adanya
yang paten (klien tidak
tanda tanda
merasa tercekik, irama
hipoventilasi
nafas, frekuensi
-Monitor adanya
pernafasan dalam rentang
kecemasan pasien
normal, tidak ada suara
terhadap oksigenasi
nafas abnormal)
-Monitor vital sign
- Tanda Tanda vital dalam -Informasikan pada
rentang normal (tekanan pasien dan keluarga
darah, nadi, pernafasan) tentang teknik
relaksasi untuk
memperbaiki pola
nafas
-Ajarkan bagaimana
batuk secara efektif
-Monitor pola nafas

2. Bersihan jalan nafas NOC : NIC :

berhubungan dengan
Respiristory status:
penumpukan sputum
Ventilation
Respiratory status :
Airway Pateny
1. monitor tanda tanda
vital dan suara nafas
2. posisikan pasien
untuk memasimilkan
ventilasi
2. anjurkan pasien
 - Mendemonstrasikan
batuk efektif untuk istirahat dan nafas

- Saturasi 02 dalam dalam

batas normal 3. ajarkan batuk efektif

- Menunjukkan jalan 4. kaloborasi dengan tim

nafas yang paten medis .

3 Perfusi jaringan Perifer tidak NOC : NIC :

efektif b/d Kurang
- Circulation status. Peripheral Sensation
Pengetahuan
(Domain-Kesehatan Management
Fisiologis (II), Kelas- (Manajemen sensasi
Jantung Paru (E) perifer)

- Tissue Prefusion : - Monitor adanya

cerebral. daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
Kriteria Hasil
panas/dingin/tajam/tu
a. Mendemonstrasikan mpul
status sirkulasi
- Monitor adanya
-Tekanan systole dan paretese
diastole dalam rentang
- Instruksikan keluarga
yang diharapkan
untuk mengobservasi
- Tidak ada kulit jika ada lsi atau
ortostatikhipertensi laserasi

-Tidak ada tanda tanda - Gunakan sarun tangan

peningkatan tekanan untuk proteksi
intrakranial (tidak lebih
- Batasi gerakan pada
dari 15 mmHg)
kepala, leher dan
b. Mendemonstrasikan punggung
kemampuan kognitif yang
- Monitor kemampuan
ditandai dengan :
BAB
- berkomunikasi dengan
- Kolaborasi pemberian
jelas dan sesuai dengan
analgetik
kemampuan
- Monitor adanya
 - menunjukkan perhatian, tromboplebitis
konsentrasi dan orientasi
- Diskusikan menganai
- memproses informasi penyebab perubahan
sensasi
- membuat keputusan
dengan benar

c. Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak
ada gerakan gerakan
involunter

4 Gangguan pertukaran gas b.d. NOC : NIC

perubahan membran
-Respiratory Airway management
alveolarkapiler,ketidakseimban
status : Gas
gan perfusi ventilasi -Posisikan pasien untuk
Exchange
memaksimalkan
-Respiratory ventilasi
status :
-Identifikasi pasien
Ventilation
perlunya pemasangan
-Vital Sign alat nafas buatan
Status
-Pasang mayo bila perlu
kriteria hasil :
-Lakukan fisioterapi
dada bila perlu

-TTV dalam batas normal -Ajarkan klien

melakukan nafas dalam
untuk mengeluarkan
-Menunjukkan peningkatan secret
ventilasi dan oksigenasi
-Auskultasi suara nafas,
yang adekuat
catat adanya suara nafas
tambahan

-Menunjukkan tidak ada Atur inta-ke untuk

suara nafas tambahan cairan mengoptimalkan
keseimbangan

-Monitor respirasi dan

status O2

Respiratory Monitoring

1. Monitor rata-rata
kedalaman, irama,
dan respirasi
2. Catat pergerakan
dada, anati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi
otot
supraclavicular
dan intercostals
3. Monitor suara nafas,
seperti dengkur
4. Monitor pola nafas
: bradipena,
takipnea,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
5. Monitor kelemahan
otot diafragma
(gerakan paradoksis)
6. Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi
dan suara
tambahan
7. Tentukan
kebutuhan suction
dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan nafas
utama
8. Auskultasi suara paru
 setelah tindakan
untuk mengetahui
hasilnya

5 Kelebihan Volume cairan NOC : NIC :

b.d:Mekanismepengaturan
melemah, Asupan ❖    - Electrolit and acid 1.    -Pertahankan
cairanberlebihan base balance catatan intake dan
output yangakurat
❖    -Fluidbalance

2.      Pasang urin
❖    -Hydration
kateter
Setelah dilakukan jikadiperlukan
tindakan keperawatan
3.     Monitor hasil lab
selama ….Kelebihan
yang sesuai dengan
volume cairan teratasi
retensi cairan (BUN ,
dengan kriteria:
Hmt , osmolalitas
❖Terbebas dari urin)
edema, efusi,
4.       Monitor
anaskara
vitalsign
❖Bunyi nafas
5.   Monitor indikasi
bersih, tidak ada
retensi / kelebihan
dyspneu/ortopneu
cairan (cracles, CVP ,
❖   Terbebas dari edema, distensi vena
distensi vena leher,asites)
jugularis,
6.       Kaji lokasi dan
❖Memelihara luasedema
tekanan vena
7.       Monitor
sentral, tekanan
masukan makanan
kapiler paru,
/cairan
output jantung dan
vital sign DBN 8.       Monitor
statusnutrisi
❖    Terbebas
9.       Berikan diuretik
darikelelahan,kecemasan
 ataubingung sesuaiinteruksi

10.   Kolaborasi
pemberianobat:

....................................

11.   Monitor
beratbadan

12.  
Monitorelektro
lit

13.   Monitor tanda

dan gejala dariodema

6. Intoleransi aktivitas b.d NOC : NIC

d. tirah Baring atau -Self Care : ADLs Activity therapy

imobilisasi
-Toleransi aktivitas 1. Bantu klien untuk
e. Kelelahan menyeluruh mengidentifikasi
f. Ketidakseimbangan antara -Konservasi energi aktivitas yang
suplei oksigen dengan mampu dilakukan
Tujuan : setelah
kebutuhanGaya hidup yang 2. Monitor aktivitas
dilakuka
dipertahankan klien
tindakan
keperawatan 3. Monitor respon

selama …X 24 fisik, emosi, social,

jam diharapkan dan spiritual

klien dapat 4. Anjurkan keluarga

melakukan klien untuk selalu

aktivitas secara didekat klien

mandiri. 5. Ajarkan klien

Dengan kriteria untuk melakukan

hasil : aktivitas yang

ringan terlebih
1. Mampu melakukan
dahulu
 aktivitas secara mandiri 6. Kolaborasikan
2. TTV dalam batas dengan tenaga
normal Rehabilitasi
3. Mampu Medik dalam
berpindah : dengan atau merencanakan
tanpa alat bantuan program terapi
4. Status sirkulasi yang tepat
baik
5. Status respirasi :
7. Bantu untuk
pertukaran gas dan
memilih
ventilasi adekuat
aktivitas
konsisten yang
sesuai dengan
kemampuan
fisik, psikologi,
dan social
8. Bantu untuk
mendapatkan
alat bantuan
aktivitas seperti
kursi roda, krek
9. Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
disukai
10.Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu
luang
11.Bantu pasien /
keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan
dalam aktivitas
12.Bantu pasien
 untuk
mengembangka
n motivasi diri
dan penguatan.

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN T DENGAN CHF

DI RUANG ANAGATA 2 RSU KUMALA SIWI KUDUS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
DENGAN PENDEKATAN POLA KEBUTUHAN VIRGINIA HANDERSON
DEPARTEMEN KMB STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS
Identitas Pasien Status Perkawinan : Gadis/Perjaka Menikah
Nama :Tn . T Janda/Duda
Umur : 63 tahun Ruang Rawat :Anagata 2
Pendidikan : SD SLTP SLTA No. RM :0508xxx
Sarjana Tgl/jam masuk :12/12/2020
Agama : Islam Kristen Katolik Tgl/jam pengkajian : 14/12/20
Budha Diagnosa :
Hindu Konghucu - Chf (Congestive Heart Failure)

Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : sesak nafas
Tgl/jam masuk RSU : 12/12/2020 08.00
Tgl/jam pengkajian : 14/12/2020 08.00
Riwayat Penyakit Sekarang : ( Automase)
Pasien datang ke igd kumalasiwi pada tanggal 12-12-2020, jam 08.00 dengankeluhan sesak
nafas disertai lemas hampir pingsan di jalan , sesak ngos-ngosan , pusing dan bengkak pada
kaki kanan dan panas. Di igd dilakukan pemeriksaan 156/90 mmhg, Nadi : 102x/permenit, rr :
26 x/permenit, gds :152 mg/dl ,dan mendapatkan terapi medis : infus RL 20 Tpm, dan injeksi
furosemide 1 ampul dan terpasang nasal kanul 3 liter . kemudian jam 11.00 pasien di opname
di anagata 2 untuk pemeriksaaan lanjut.
Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi
Stroke (tidak ada) Stroke (tidak ada)
PPOK TB Asma Asma TBC
Sejak (tidak ada) Penyakit tersebut dialamai oleh (tidak ada)
Diobatkan ke: Tidak ada Sejak : tidak ada
Obat yang masih dikonsumsi saat ini:tidak ada

Keadaan umum :
Nilai GCS : E4 M5 V6 . Skor total :15 . Kesadaran :composmetis
PENGKAJIAN POLA KEBUTUHUAN
Pernafasan dan Oksigenasi : Frekwensi : 26 x/menit. Teratur/tidak teratur. Jenis pernafasan :
Suara pernafasan : Vesikuler Ronkhi Wheezing. Keluhan : Dipnea Ortopnea.
Saturasi oksigen : 98 %. AGD : - .
Foto thoraks : kesimpulan kondisi Pulmo dalam batas normal. Kardiomegali. (LVH)
Keluhan yang dirasakan pasien : sesak nafas
Status oksigenasi sentral : Hasil pemeriksaan CT scan : tidak ada
Nyeri dada : tidak ada nyeri dada . Timbul saat : tidak ada .
Pemeriksaan jantung : suara jantung mur-mur gallop. Hasil pemeriksaan foto thoraks
jantung -
TD 170/100 mmhg
Hasil pemeriksaan ECG :sinus Takikardi
Status oksigen perifer : akral kaki teraba hangat CRT <2 detik.
Nutrisi : Jenis diet nasi . Menu yang disajikan :-
TB 155 cm, BB 60 kg, Hb 13.2 gr/dl, kolesterol - . GDS 145 mg/dl
Keluhan : Mual Muntah Tidak nafsu makan. Sejak :
Frekwensi muntah : - . Jumlah muntah : - cc.
Gerak dan Keseimbangan : postur tubuh simetris tidak simetris . Kemampuan mobilisasi saat
ini :
bedrest total miring kanan kiri dengan bantuan duduk secara mandiri duduk dengan bantuan
berdiri secara mandiri berdiri dengan bantuan berjalan mandiri berjalan dengan bantuan.
Keluhan pada saat aktifitas : tidak ada . Nadi : 110 x/menit.
Keluhan sendi : nyeri kaku pada sendi
Kelumpuhan/kelemahan anggota gerak : ya tidak, pada bagian : kaki
Kebutuhan Eliminasi : BAB. Frekwensi 1 x/hari. Konsistensi : lembek keras cair
Peristaltik usus 12 x/menit. Hasil USG abdomen : -
Alat bantu BAB : -obat pencahar, berupa huknah.
Keluhan BAB : tidak ada . Hasil laborat tinja :-
BAK. Frekwensi 5 x/hari. Volum1500cc/24 jam. Warna urin : kuning jernih kuning keruh
merah bernanah. Alat bantu pengeluaran urin : kateter permanen kateter sementara.
Hasil USG (ginjal, kandung kemih) :tidak ada
Laboratorium urin : tidak ada
Istirahat tidur : lama tidur malam 6 jam. Lama tidur siang 2 jam. Jam tidur malam 22 s/d 05
pagi
Kebiasaan selama tidur : tidak ada . Kebiasaan sebelum tidur tidak ada
Kondisi setelah bangun tidur : ngantuk lelah segar terasa pegal semua.
Keluhan yang berhubungan dengan tidur :
Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh : suhu36oC. Keluhan yang dirasakan saat ini : badan
panas
Badan dingin menggigil. Perabaan pada punggung tangan : panas dingin hangat.
Kebiasaan khusus untuk menjaga suhu tubuh : tidak ada memakai jaket memakai kaos dalam
saja
Menjaga kebersihan : tampilan tubuh terkesan : bersih kotor. Aroma tubuh tercium
wangitidak sedap. Tampilan rambut bersih kotor tidak beraturan rapi aroma berbau
aroma wangi
Kebersihan gigi bersih kotor gigi berlubang. Kebersihan kulit bersih kotor lembab
kering pecah-pecah adanya luka, di bagian , bentuk , panjang cm, dalamcm.
Kondisi luka bersih kotor kering berair bengkak merah berbau pucat
kehitaman.
Kebutuhan bekerja : pekerjaan saat ini sebagai tidak bekerja Jenis pekerjaan menurut pasien
tergolong ringan berat. Resiko pekerjaan patah tulang memar otot gangguan tulang
belakang
Pasien istirahat dari bekerja selama 7 hari. Support dari tempat kerja saat ini support
biayasupportpsikologi support doa bersikap cuek tempat bekerja tidak ada yang tahu.
Tingkat kekhawatiran terhadap resiko tidak bisa bekerja setelah sakit tinggi rendah tidak
merasa
Kebutuhan beribadah : ibadah yang dijalankan saat sakit sholat berdoa puji-pujian
semedi
Kebutuhan berpakaian : pakaian saat ini bersih kotor rapi acak-acakan. Bahan pakaian
yang nyaman menurut pasien tebal tipis ketat longgar. Frekwensi ganti pakaian : 2x sehari
Menghindari bahaya lingkungan (aman & nyaman) : kondisi yang mengancam saat ini
Ketidaknyamanan yang dirasakan :
Gatal, lokasi , lama gatal menit. Resiko jatuh tinggi rendah.
Alat pengaman di tempat tidur tidak ada manual program elektrik
Kebutuhan belajar : informasi tentang penyakit yang didapatkan pengertian penyebab tanda
gejala pengobatan perawatan resiko penyakit perawatan di rumah diet aktifitas
Pemahaman pasien tentan istilah medis mudah sulit
Rekreasi : rekreasi yang sering dilakukan pasien tidak ada,
Kegiatan yang saat ini ingin dilakukan :
Kebutuhan komunikasi : bahasa yang digunakan :
Intonasi suara : keras lembut lirih
Sikap komunikasi : mudah tersinggung terbuka dengan berbagai pendapat cuek
Obat-obatan pasien :

- Injeksi Mersibion 1x 1 ampul

- Injeksi ranitidine 2x50 mg
- Injeksi keterolak3x30mg
- Injeksi methlyprednisolone 2x 62,5 mg
- Injeksi furosemide 1x 1 ampul
Oral : Cac03 3x1

Data Penunjang :
HB 10,5 gr%
Leucocyt 18.500 mm3
MCV 87,8 PM
Trombocyt 186. 000 mm3
Hematrokit 31.0%
Eritrosit 3.53 %
RDW 12,4 %
MPV 9,6 pm
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 158 mg/dl
Asam urat 5.17
IgG -/Non reaktif
IgM -/Non reaktif

INDEKS BARTHEL(12-16 Desember 2020)

N
Fungsi
o
1 Mengendalikanrangsang
BAB
2 Mengendalikanrangsang
BAK
3 Mebersihkandiri
(mencuciwajah,
menyikatrambut,mencukur
kumis, sikatgigi )
4 Penggunaan WC
(keluarmasukwc,melepas/me 1
makaicelana,
cebok,menyiram)
5 Makanminum
( jikamakanharusberupapoto 1
ngan,dianggapdibantu)
6 Bergerakdarikursirodaketem 0
pattidurdansebaliknya
(termasukduduk di
tempattidur )
7 Berjalan di tempat rata
( ataujikatidakbisaberjalan , 1
menjalankankursiroda)
8 Berpakaian
(termasukmemasangtalisepat 1
u,mengencangkansabuk)
9 Naikturuntangga
10 Mandi
Skor total
Skormodifikasibarthelindeks(nilai AKS)
20 : mandiri
12-19 :ketergantunganringan (B)
9-11 : ketergantungansedang (B)
5-8 : ketergantunganberat (C)
Skor Keterangan Hasil
0 Tidakterkendali /tak teratur (perlu 2
pencahar )
1 Kadang- kadangtakterkendali
(1x/minggu)
2 Terkendaliteratur
0 Takterkendaliataupakaikateter 2
1 Kadang-kadangtakterkendali (hanya
1x24jam)
2 Mandiri
0 Butuhpertolongan orang lain 0
1 Mandiri
0 Tergantungpertolongan orang lain 1
Perlupertolonganpadabeberapakegia
tantetapidapatmengerjakansendiribe
berapakegiatan yang lain
2 Mandiri
0 Tidakmampu 1
Perluditolongmemotongmakanan
2 Mandiri
Tidakmampu 2
1 Perlubanyakbantuanuntukbisaduduk
(2 orang )
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
0 Tidakmampu 2
Bisa (pindah )dengankursiroda
2 Berjalandenganbantuan 1 orang
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain 0
Sebagiandibantu (mis
:mengancingbaju)
2 Mandiri
0 Tidakmampu 1
1 Butuhpertolongan
2 Mandiri
0 Tergantung orang lain 0
1 Mandiri
11
 0-4 : ketergantungan total (C)

A. ANALISA DATA
No Hari / Tanggal Data Fokus Problem Etiologi
.
1 Senin , 14- 12 Ds :pasien mengatakan sesak Pola Nafas tidak Hiperventilasi
efektif
-2020 nafas, ngos-ngosan
Jam 08.00 Do : - Pasien tampak susah
bernafas.
- Terpasang nasal kanul 3
liter
TD: 170//100 mmHg
RR: 26x/m
S : 36 ᵒ C
N :110 x/m
Spo: 98x/permenit
2 Senin , 14- 12 Ds : Pasien mengatakan tidak Intoleransi Kelemahan
-2020 bisa beraktifitas, badan aktifitas fisik
Jam 08.00 lemas
Do : pasien tampak lemas dan
hanya berbaring ditempat
tidur , pasien tampak pucat
TD: 190/100 mmHg
RR: 22x/m
S : 36 ᵒ C
N :98 x/m
IndeksBathel : skor 11
(9-11 : ketergantungansedang
(B) )

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hiperventilasi
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Kelemahan fisik

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1 Pola Nafas Tidak Efektif Setelah dilakukan
b.d Hperventilasi
2 Intoleransi aktifitas
dengan Kelemahan fisik
1. Monitor tanda tanda vital
tindakan keperawatan Berikan terapi relaksasi
3x24 jam pola nafas nafas dalam
tidak efektif dapat 2. Berikan oksigen nasal
berkurang dengan kh: kanul
- Menunjukkan jalan 3. Posisikan pasien
nafas yang paten semiflower
- Tanda Tanda vital 4. Kolaborasi dengan tim
dalam rentang normal
medis dalam pemberian
(tekanan darah, nadi,
obat
pernafasan
Setelah dilakukan 1. Monitoring kondisi fisik
tindakan keperawatan klien dan tanda tanda vital
3x24 jam pasien bisa 2. Dorong keluarga untuk
beraktifitas seperti perawatan diri ADL kepada
biasanya dengan kh : pasien
- Mampu melakukan 3. Ajarkan klien untuk
aktivitas secara mandiri melakukan aktivitas yang
- TTV dalam batas ringan terlebih dahulu
normal 4. Kolaborasikan
- Mampu berpindah dengan ahli
dengan atau tanpa alat fisioterapi
bantuan (pengelolaan energi
untuk merawat dan
mencegah kelelahan
dan mengoptimalkan
fungsi )

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal/Jam Dx Implementasi Respon TTd
Keperawatan
1 Senin , 14- 12 1 1. Memonito Ds : pasien mengatakan
-2020 ring tanda tanda bersedia di ttv dan
Jam 08.00 vital, pola nafas . sesak
Do : Pasien tampak
lemas
 TD: 170/100
mmHg
HR : 110 x/mnt
RR: 26x/mnt
Spo : 98 % suhu ;
36.3ºc

Jam. 08.15 Wib 2. Memposis Ds : pasien mengatakan

ikan pasien bersedia di posisikan
semiflower Do : pasien tampak
nyaman,memposisikan
semi flower
Ds : pasien mengatakan
Jam .08.30 Wib bersedia di pasang
3. Memberik oksigen
an oksigen nasal Do :pasien terpasang
kanul oksigen nasal kanul 3
liter

Ds : pasien bersedia di
Jam . 09.00 wib injeksi atau di berikan
obat
4. Mengkola Do : obat masuk
borasi dengan tim mellaui iv dan oral.
medis dalam - Injeksi
pemberian obat. furosemide 1
ampul
- Oral : Cac03 1
Tablet

Ds : pasien mengatakan
Jam 09.15 Wib 2 lemasdan tidak bisa
beraktivitas
1. Memonitoring Do : pasien terbaring di
kondisi fisik klien tempat tidur.
dan tanda tanda vital TD:140 /100 mmhg,
 RR; 26
Nadi ; 92x/permenit
Suhu: 36,3
Spo2: 98 %
Indeks bathel : skor
11(ketergantungan
sedang)
Ds : keluarga pasien
Jam. 09.30 Wib bersedia membantu
Do: Keluarga tampak
2. Mendorong keluarga membantu pasien
untuk perawatan diri melakukan bak, bab,
ADL kepada pasien dan makan dan minum

Ds : pasien mengatakan
Jam. 10.00 Wib bersedia diajarkan
Do : pasien pasien
3. Mengajarkan klien dilatih untuk duduk
untuk melakukan
aktivitas yang ringan
terlebih Ds : pasien mengatakan
dahulu(duduk) bersedia diajarkan .
Jam .10.15 Wib Do : pasien terbaring
dan melakukan mirang
4. Mengkaloborasikan kanan dan kiri .
dengan ahli
fisioterapi
(pengelolaan energi
untuk merawat dan
mencegah kelelahan
dan mengoptimalkan
fungsi )
2 Selasa,15 1 1. Memonitoring tanda Ds : pasien mengatakan
Oktober 2020 tanda vital, pola bersedia di ttv dan
Jam 08.00 Wib nafas . sesak
Do : Pasien tampak
lemas
TD: 150/90 mmHg
RR: 26x/permenit
Spo : 98 % suhu ;
36.3º C

Ds : pasien mengatakan
Jam 08.15 Wib 2. Memberikan oksigen masih sesek
nasal kanul Do :pasien terpasang
oksigen nasal kanul 3
lpm

Ds : pasien mengatakan
bersedia masih sesek
Jam 08.30 Wib 3. Memposisikan Do : pasien tampak
pasien semiflower nyaman ,
memposisikan semi
flower

Ds : pasien bersedia di
injeksi atau di berikan
obat
Jam 09.00 Wib 4. Mengkolaborasi Do : obat masuk
dengan tim medis melelalui iv dan oral.
dalam pemberian - Injeksi
obat. furosemide 1
ampul
 - Oral : Cac031
tablet

09.15 Wib 2 1. Memonitoring
kondisi fisik klien Do : pasien terbaring di
dan tanda tanda vital
Ds : pasien mengatakan
masih lemas dan tidak
bisa beraktivitas , dan
sesek
tempat tidur.
TD:150 /90 mmhg, RR;
26 Nadi ;
92x/permenitSuhu:
36,3 spo: 98 %
Indeks bathel : skor
11(ketergantungan
sedang)

Ds : keluraga pasien
mengatakan bersedia
membantu pasien.
Do:
Jam 09.30 Wib 2. Mendorong keluarga Keluarga tampak
untuk perawatan diri membantu pasien
ADL kepada pasien melakukan bak, bab,
dan makan dan minum

Ds : pasien mengatakan
masih bersedia diajarin
Do : pasien mencoba
untuk duduk
10.00 Wib 3. Mengajarkan klien
untuk melakukan
aktivitas yang ringan Ds : pasien mengatakan
terlebih bersedia diajarkan
dahulu(duduk) Do : pasien masih
 terbaring dan mampu
miring kanan dan kiri
10.15 Wib 4. Mengkaloborasikan
dengan ahli
fisioterapi
(pengelolaan energi
untuk merawat dan
mencegah kelelahan
dan mengoptimalkan
fungsi )

3 Rabu, 16/12/2020 1 1. Memonitoring Ds : pasien mengatakan

Jam 08.00 tanda tanda vital, bersedia di ttv dan
pola nafas . masih sesak
Do : Pasien tampak
lemas
Terpasang nasala
kanul 3 liter
TD: 130/90 mmHg
RR: 24x/permenit
Spo : 98 % suhu ;
36.5 C

Ds : pasien mengatakan
Jam 08.15 Wib 2. Memberikan masih sesek
oksigen nasal kanul Do :pasien terpasang
oksigen nasal kanul 3
liter

Ds : pasien mengatakan
bersedia masih sesek
Jam 08,30 Wib 3. Memposisikan Do : pasien tampak
pasien semiflower nyaman ,
memposisikan semi
 flower 45 derajat.

Ds : pasien bersedia di
injeksi atau di berikan
obat
Jam09.00 Wib 4. Mengkolaborasi Do : obat masuk
dengan tim medis melelalui iv dan oral.
dalam pemberian - Injeksi
obat. furosemide 1
ampul
- Oral : Cac03
3x1

Jam 10.00 Wib 2 1. Memonitoring
kondisi fisik klien
Ds : pasien mengatakan
masih lemas dan tidak
bisa beraktivitas , dan
sesek
Do : pasien terbaring di
tempat tidur.
TD:140 /90 mmhg,
RR; 24X/permenit
Nadi ; 92x/permenit
Suhu: 36. C
Spo2: 98 %
Indeks bathel : skor
11(ketergantungan
sedang)

Ds : keluraga pasien
mengatakan sudah di
samping pasien terus
Do:
10.15 Wib 2. Mendorong keluarga Keluarga pasien selalu
untuk perawatan diri membantu pasien
ADL kepada pasien melakukan bak, bab,
dan makan dan minum
 Ds : pasien mengatakan
masih bersedia diajarin
Do : pasien mencoba
untuk duduk tanpa
bantuan orang lain
10.30 Wib 3. Mengajarkan klien
untuk melakukan Ds : pasien mengatakan
aktivitas yang ringan bersedia diajarkan
terlebih Do : pasien masih
dahulu(duduk ) terbaring dan mampu
miring kanan dan kiri

11.30 Wib 4. Mengkaloborasikan

dengan ahli
fisioterapi
(pengelolaan energi
untuk merawat dan
mencegah kelelahan
dan
mengoptimalkan
fungsi )

E. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda
No Hari/tanggal Dx Evaluasi
tangan
1 Senin, 14-12- 1 S: Pasien mengatakan masih sesak
2012 O : - Pasien tampak lemas, ngos ngosan
13.00 - Terpasang nasal kanul 3 liter
TD: 140//100 mmHg
RR: 26x/m
S : 36 ᵒ C
N :90 x/m
 Spo: 98x/permenit
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi (1,2,3,4)

2 S: Pasien mengatakan tidak bisa beraktifitas, badan

lemas
O : pasien tampak lemas dan hanya berbaring
ditempat tidur ,pasien sesek.
TD: 140//100 mmHg
RR: 26x/m
S : 36 ᵒ C
N :90 x/m
Spo: 98x/permenit
IndeksBathel : skor 11
(9-11 : ketergantungansedang (B) )

A : Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi (1,2,3,4)

2 Selasa, 15 1 S: Pasien mengatakan masih sesak nafas, ngos-

Desember 2020 ngosan
Jam 13.00 O : - Pasien tampak lemas.
- Terpasang oksigen nasal kanul 3 liter
TD: 150/90 mmHg
RR: 24x/menit
S : 36 ᵒ C
N :90 x/m
Spo: 98x/permenit
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi (1,2,3,4)

2 S: Pasien mengatakan masih tidak bisa beraktifitas,

badan lemas
O : pasien tampak lemas dan hanya berbaring
ditempat tidur ,pasien sesek.
TD: 150/90 mmHg
 RR: 24x/m
S : 36 ᵒ C
N :90 x/m
Spo: 98x/permenit
IndeksBathel : skor 11
(9-11 : ketergantungansedang (B) )
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi (1,2,3,4)

3 Rabu, 16-12- 1 S: Pasien mengatakan masih sesak nafas, ngos-

2020 ngosan
Jam 13.00 O : - Pasien tampak lemas.
- Terpasang oksigen nasal kanul 3 liter
TD: 130/90 mmHg
RR: 24x/menit
S : 36,2 ᵒ C
N :90 x/m
Spo: 98x/permenit
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi (1,2,3,4)

2 S: Pasien mengatakan masih sesek , jika buat

beraktivitas tambah sesek ,badan masih lemas
O : pasien tampak lemas dan hanya berbaring
ditempat tidur ,pasien sesek.
TD: 150/90 mmHg
RR: 24x/m
S : 36 ᵒ C
N :90 x/m
Spo: 98x/permenit
IndeksBathel : skor 11
(9-11 : ketergantungansedang (B) )
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi (1,2,3,4)
 BAB IV

PEMBAHASAN

Pada pembahasan ini penulis membandingkan antara teori dengan asuhan

keperawatan pada Tn. T dengan kasus Congestive Heart Failure (CHF) yang
dilaksanakan selama 3 hari mulai 14 Desember 2020 sampai 16 Desember 2020
di ruang Anagata 2 RSU Kumalasiwi Kudus. Pembahasan berikut ini akan
diuraikan pelaksanaan asuhan keperawatan pad Tn. T dengan Congestive Heart
Failure (CHF) sesuai fase dalam proses asuhan keperawatan yaitu meliputi:
pengkajian, pengangkatan diagnosa keperawatan, perencanaan tindakan
keperawatan, pelaksanaan tindakan keperawatan, serta evaluasi

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan proses keperawatan dengan mengumpulkan data-data dari
pasien yang akurat sehingga akan di ketahui masalah yang ada pada pasien. Tahap
pengkajian keperawatan meliputi pengumpulan data, validasi data, dan identifikasi pola
masalah (Hidayat 2008).

Pada saat melakukan pengkajian tidak mengalami hambatan

dalammemperoleh data–datayang dibutuhkan, keluarga pasien sangat
kooperatifdan komunikatif. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 14 Desember
2020 pukul 08.00 WIB ditemukan data pasien datang ke igd kumalasiwi pada
tanggal 14-12-2020, jam 08.00 dengankeluhan sesak nafas disertai lemas hampir
pingsan di jalan , sesak ngos-ngosan , pusing dan bengkak pada kaki kanan dan
panas. Di igd dilakukan pemeriksaan 156/90 mmhg, Nadi : 102x/permenit, rr : 26
x/permenit, gds :152 mg/dl ,dan mendapatkan terapi medis : infus RL 20 Tpm,
dan injeksi furosemide 1 ampul dan terpasang nasal kanul 3 liter . kemudian jam
11.00 pasien di opname di anagata 2 untuk pemeriksaaan lanjut.
Pada tinjauan teori pasien dengan Congestive Heart Failure (CHF) secara
teoritis manifestasi klinis yang dapat ditemukan yaitu pusing, sesak saat
beraktifitas maupun saat istirahat, kelelahan, edema, jantung berdebar-debar dan
oliguria. Palpitasi yang timbul bersamaan dengan gejala lainnya (sesak napas,
nyeri, kelelahan, atau pingsan) kemungkinan merupakan akibat dari irama jantung
yang abnormal atau penyakit jantung yang serius. Rasa sesak saat beraktifitas
maupun saat istirahat, kelelahan dan jantung berdebar-debar merupakan gejala
utama pada pasien CHF dimana adanya gangguan pengisian ventrikel (stenosis
katup atrioventrikularis), serta adanya gangguan pada pengisian dan ejeksi
ventrikel (perikarditis konstruktif dantemponade jantung). Karena pada gagal
 ventrikel kiri menyebabkan kongesti pulmonal dan gangguan mekanisme
pengendalian pernapasan. Masalah ini akhirnya akan menyebabkan distress
pernapasan. Ketika peningkatan beban jantung dan kerja ekstrem pernapasan akan
meningkatkan kebutuhan metabolik tubuh.

B. Diagnosa Keperawatan

Dignosa keperawatan adalah proses menganalisis subjektif dan objektif

yang telah diperoleh pada tahap pengkajian untuk menegakkan diagnosa
keperawatan (Deswani, 2009). Diagnosa keperawatan melibatkan proses berfikir
kompleks tentang data yang dikumpulkan dari pasien, keluarga, rekam medis, dan
pemberi pelayanan kesehatan yang lain.
Bedasarkan hasil pengkajian pada Tn. T dengan Congestive Heart
Failure(CHF) dapat ditetapkan dua diagnosa prioritas yaitu “pola nafas tidak
efektif dan intoleransi aktifitas”. Diagnosa ini muncul karena padasaat pengkajian
kepada pasien Tn.T penulis mendapatkan data-data yang menunjang untuk
ditegakkanya diagnosa pola nafas tidak efektif. Pada saat perumusan diagnosa
penulis mendapatkan data pada pasien Tn.T pasien mengatakan jika aktivitas
mudah lelah dan diperoleh TD 156/90 mmHg.Diagnosa “pola nafas tidak efektif”
ditegakkan berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan secara komprehensif dan
berdasarkan hasil pemeriksaan fisik. Pada saat dilakukan pengkajian ditemuakan
pasien mengatakan sesak dan berdasarkan data objektif ditemukan nafas cuping
hidung, retraksi dinding dada, RR 26 x/menit.
Diagnosa keperawatan yang terdapat pada tinjauan teoritis, tetapi tidak
muncul pada kasus adalah :

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung.

Alasan penulis tidak menegakkan diagnosa ini dikarenakan pasien tidak ada
tanda dan gejala seperti perubahan fungsi motorik, perubahan karakteristik kulit,
waktu pengisian kapiler >3 detik, dan edema.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan cairan di alveoli. Alasan penulis
tidak menegakkan diagnosa ini pada pasien Tn.T dikarenakan tidak adanya tanda
dan gejala yang memperkuat ditegakkannya diagnosa ini seperti warna kulit
pucat, sianosis, napas cuping hidung, takikardia, keringat yang berlebih
(diaforesis). Tidak dilakukannya pemeriksaan penunjang analisa gas darah untuk
mendukung penulis tidak menegakkan diagnosa ini.

C. Intervensi Keperawatan
 Setelah diagnosa keperawatan muncul, penulis membuat prioritas masalah.
Prioritas masalah mengacu pada hierarki “Maslow” serta yang mengancam
kehidupan pasien. Lalu membuat intervensi atau perencanaan keperawatan,
adalah suatu proses didalam pemecahan masalah yang merupakan keputusan awal
tentang sesuatu apa yang akan dilakukan, bagaimana dilakukan, kapan dilakukan,
siapa yang melakukan dari semua tindakan keperawatan (Dermawan, 2012).
Rencana ini merupakan sarana komunikasi yang utama, dan memelihara
continuitas asuhan keperawatan klien bagi seluruh anggota tim. Sesuai dengan
pernyataan tersebut diketahui bahwa dalam membuat perencanaan perlu
mempertimbangkan tujuan, kriteria hasil yang diperkirakan atau diharapkan
dalam intervensi keperawatan (Setiadi, 2012).
Pedoman penulisan kriteria hasil berdasarkan SMART (Spesifik,
Measurable, Achieveble, Reasonable dan Time). Spesifik adalah berfokus pada
klien. Measurable adalah dapat diukur, dilihat, diraba, dirasakan dan dibau.
Achieveble adalah tujuan yang harus dicapai. Reasonable merupakan tujuan yang
harus dipertanggung jawabkan secara ilmiah. Time adalah batasan pencapaian
dalam rentang waktu tertentu, harus jelas batasan waktunya (Dermawan, 2012).
Pada tahap intervensi di tetapkan tujuan dan kriteria hasil yang akan
dicapai selama melakukan asuhan keperawatan. Intervensi keperawatan disusun
berdasarkan diagnosa keperwatan yang telah ditetapkan dari hasil pengkajian
keperawatan pada Tn.T dengan Congestive Heart Failure (CHF).

1. Pola nafas tidak efektif dengan dilakukan tindakan keperawatan pada Tn.T selama
3x24 jam yang bertujuan agar pola nafas kembali efektif. Dan perencanaan yang
dilakukan adalah tindakan mandiri berupa mengobservasi tanda-tanda vital,
memonitor status respirasi : jenis, frekuensi, suara nafas dan irama, memberikan
posisi semi fowler, mengajarkan nafas dalam dan memberikan oksigen.
Mengauskultasi suara nafas bertujuan untuk mengetahui jenis,frekuensi suara
nafas mengindikasikan kebutuhan untuk melakukan intervensi lebih lanjut.
dengan pantau tanda-tanda vital dapat mengetahui takikardia dan perubahan
tekanan darah dapat terjadikarena nyeri, ansietas, hipoksemia, dan hormon stres
yang bersirkulasi. Tindakan memonitor status respirasi bertujuan untuk
mengetahui keadaan perkembangan pasien sebelumnya dan saat ini, sehingga jika
terdapat gejala yang abnormal dapat segera diberi tindak lanjut. Dengan
memberikan posisi kepala dielevasikan dengan tempat tidur kurang lebih 45
derajat akan mempertahankan curah jantung, sehingga sesak nafas berkurang
yang pada akhirnya akan mengoptimalkan kualitas tidur. Diberikan terapi oksigen
 nasal kanul 3 lpm bertujuan untuk menurunkan kerja pernafasan, dan menurunkan
kerja otot jantung.
2. Intoleransi aktivitas dengan dilakukan tindakan keperawatan pada Tn.T selama 3x
24 jam yang bertujuan toleransi terhadap aktivitas/ aktivitas meningkat. Pada
perencanaan yang dilakukan yaitu mengobservasi tanda-tanda vital, observasi
adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas, membantu klien untuk
mengubah posisi sesuai toleransi secara berkala (miring kanan, miring kiri),
anjurkan bedrest dan memberikan terapi obat diuretik (furosemid 20mg). Catat
respon kardiorespiratori terhadap aktivitas (takikardia, disrirmia, dispnea,
berkeringat dan pucat) yang bertujuan untuk penurunan atau ketidakmampuan
miokardium dalam meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas, dapat
meyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen,
juga peningkatan kelelahan dan kelemahan. Tujuan dalam mengubah posisi sesuai
toleransi secara berkala adalah untuk mengurangi masalah integritas kulit.
Menganjurkan bedrest pada klien karena istirahat fisik harus dipertahankan untuk
meningkatkan efisiensi kontraksi jantung dan untuk menurunkan konsumsi
oksigen miokardium dan beban jantung, sementara bedrest dengan posisi semi
fowler bertujuan untuk mengatasi masalah kesulitan pernafasan dan
kardiovaskuler dengan berbaring terlentang dapat meningkatkan filtrasi
glomerulus dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan
diuresis.Mengubah posisi secara sering dapat mempengaruhi integritas kulit
sehingga memerlukan supervisi ketat dan intervensi preventif. Dan dalam
pemberian terapi obat tidur tujuannya supaya pasien memiliki waktu untuk
istirahat lebih banyak dari aktivitasnya. Pemberian terapi obat diuretik bersama
dengan pembatasan diet natrium dan cairan, secara umum tipe dan dosis diuretik
bergantung pada penyebab dan derajat gagal jantung serta status fungsi ginjal.
Vasodilator digunakan untuk meningkatkan curah jantung dan haluaran ginjal,
mengurangi volume sirkulasi (preload dan afterload) sehingga mengurangi beban
kerja ventrikel. dan antikoagulan digunakan sebagai obat untuk mencegah
pembentukan trombus dan embolus dalam kondisi yang memiliki faktor resiko,
seperti tirah baring yang diharuskan, disritmia jantung, dan riwayat episode
trombolik sebelumnya.

D. Implementasi Keperawatan
 Implementasi keperawatan dilakukan berdasarkan intervensi keperawatan
yang telah disusun dengan menggambarkan pencapaian tujuan dan semua
tindakan dapat dilaksanakan sesuai dengan intervensi keperawatan. Implementasi
keperawatan yang dilakukan meliputi : tindakan mandiri keperawatan, tindakan
observasi keperawatan, tindakan yang bersifat edukatif dan kolaboratif.

Tindakan keparawatan yang telah dilakukan pada pasien Tn.T adalah

mengkaji keluhan pasien, pemeriksaan fisik pada pasien, memonitor tanda-tanda
vital, observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas, membantu
klien untuk mengubah posisi sesuai toleransi secara berkala (miring kanan,
miring kiri), anjurkan bedrest memberikan obat sesuai dengan program.
Pada penatalaksanaan medis pasien mendapatkan terapi obat Injeksi
Mersibion 1x 1 ampul, Injeksi ranitidine 2x50 mg , Injeksi keterolak 3x30mg,
Injeksi methlyprednisolone 2x 62,5 mg, Injeksi furosemide 1x 1 ampul, PO.
Cac03 3x1.Terapi obat Nitrokaf termasuk golongan obat vasodilator yang sangat
penting bagi penderita gagal jantung yang berfungsi untuk memperbaiki
pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena sehingga tekanan
pengisian ventrikel kiri dapat diturunkan. Klien juga mendapatkan terapi obat
Lasix. Lasix merupakan obat yang mengandung furosemid, golongan diuretik
yang dapat mencegah tubuh dari menyerap terlalu banyak garam. Furosemid
diberikan untuk membantu mengobati retensi cairan (edema) dan pembengkakan
 Yang disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif, penyakit ginjal, atau
kondisi medis lainnya. Obat ini bekerja dengan bertindak pada ginjal untuk
meningkatkan aliran urin.

E. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan adalah fase akhir dalam proses keperawatan.

Melalui evaluasi keperawatan perawat dapat memberikan pendapat pada
kuantitas dan kualitas yang diberikan. Evaluasi pada aktivitas terus menerus
yang memainkan peran penting dalam seluruh fase proses keperawatan.
Evaluasi adalah salah satu cara menilai apakah asuhan keperwatan yang
diberikan telah tercapai sesuai kriteria hasil yang telah ditetapkan pada
intervensi keperawatan.
Pada tahap evaluasi pada pasien Tn.T dengan diagnosa keperawatan
“pola nafas tidak efektif dan intoleransi aktivitas” tidak semua masalah
teratasi. Hal ini disebabkan penanganan kasus yang membutuhkan waktu yang
lama dan tindakan kolaborasi dengan tenaga ahli lainnya sedangkan waktu
pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn.T hanya berlangsung tiga hari saja.
Pada diagnosa keperawatan yang belum teratasi intervensi dilanjutkan
oleh TIM perawatan diruangan, penulis mengkomunikasikan kepada TIM
keperawatan melalui pembimbing ruangan terkait masalah yang belum teratasi
mengenai intervensi kolaborasi pemberian laxatif jika tidak diatasi dengan
makanan berserat.

BAB V

42
 PENUTUP
A. Kesimpulan
Setelah penulis melakukan observasi partisipasif dalam melakukan Asuhan
Keperawatan pada Tn. A dengan Congestive Heart Failure (CHF) di ruang Anagata
2 RSU Kumalasiwi Kudus, maka dalam BAB ini penulis mencoba menarik
kesimpulan sebagai berikut :
1. Pengkajian
Dari pengkajian yang telah dilakukan, diperoleh data antara lain sesak nafas
disertai lemas hampir pingsan di jalan , sesak ngos-ngosan , pusing dan
bengkak pada kaki kanan dan panas. Di igd dilakukan pemeriksaan 156/90
mmhg, Nadi : 102x/permenit, rr : 26 x/permenit, gds :152 mg/dl ,dan
mendapatkan terapi medis : infus RL 20 Tpm, dan injeksi furosemide 1 ampul
dan terpasang nasal kanul 3 liter .
2. Diagnosa yang muncul
Berdasarkan Nanda International Inc. Diagnosis keperawatan: definisi &
klasifikasi (2015-2017) diagnosa keperawatan yang dinyatakan dalam teori
terdapat 5 diagnosa keperawatan untuk CHF namun dalam kasus pada Tn.T
dapat ditegakkan 2 masalah yaitu :
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hiperventilasi
b. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Kelemahan fisik
3. Intervensi keperawatan
Intervensi keperawtan telah disusun sesuai dengan diagnose keperawatan yang
muncul. Sesuai dengan teori implementasi dilaksanakan 3x24 jam, karena
keterbatasan waktu dan jadwal yang telah ditetapkan dari pihak rumah sakit,
penulis hanya melaksanakan 3x1 sift (± 6 jam sift) tetapi dalam pengelolaan
pasien melaksanakan 3x24 jam dengan bantuan TIM. Dari semua masalah yang
dihadapi oleh pasien perawat melaksanakan evaluasi sesuai dengan kriteria
hasil yang diharapkan pada masing-masing diagnosa keperawatan yang muncul.
Intervensi keperawatan telah disusun sesuai dengan teori asuhan keperawatan
pada pasien dengan CHF diambil dalam NIC-NOC edisi ke-6 tahun 2013,

43
 penulis hanya menuliskan intervensi yang dibutuhkan pasien dan sesuai kondisi
pasien.
4. Implementasi
Pada saat implementasi, penulis mengikut sertakan pasien, keluarga, perawat
ruangan dan petugas kesehatan lain. Seluruh rencana tindakan keperawatan
yang telah direncanakan penulis dilaksanakan. Selama dilakukan tindakan
keperawatan, pasien bersikap kooperatif sehingga mempermudah kinerja
penulis serta perkembangan kondisi pasien.
5. Evaluasi
Dalam rangkaian asuhan keperawatan pada Tn.T dengan CHF yang telah
dilaksanakan penulis selama 3 hari, peenulis mampu melakukan asuhan
keperawatan dengan masalah keperawatan pertama yaitu ketidakefektifan pola
napas berhubungan dengan hiperventilasibelum teratasi, masalah yang kedua
yaitu intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik belum dapat
teratasi.

B. Saran
1. Bagi Institusi Pendidikan
Hasil penelitian ini dapat dijadikan masukan dalam proses belajar mengajar
khususnya tentang asuhan keperawatan CHF sehingga mahasiswa mampu
menerapkan dalam praktik di masyarakat.
2. Bagi Pelayan Kesehatan
Diharapkan pelayan kesehatan mampu meningkatkan pelayanan kepada
masyarakat khususnya bagi pasien CHF maupun keluargayang lebih maksimal
dan sesuai dengan kebutuhan masyarakat. Terutama dengan pendidikan
kesehatan tentang bagaimana memberikan tindakan kepada keluarga dengan
masalah penyakit CHF

44
 DAFTAR PUSTAKA
Amin, Hardi.2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa medis Dan
Nanda Nic-Noc.Edisi revisi jilid 2.MediaAction:Jogjakarta.

Hardhi,amin (2013) Aplikasi Asuhan keperawatan berdasarkan diagnose medis &

NANDA,NIC,NOC, : Yogyakarta :Media Action

Johnson, M.,et all. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fifth Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Mc Closkey, C.J., Iet all. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC) Fifth
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika
Jayanti,N.2010.Gagal Jantung Kongestif. Dimuat dalam
http://rentalhikari.wordpress.com/2010/03/22/lp-gagal-jantung-kongestif/
(diakses pada tanggal 14 november 2015, pukul 20.00 wib)
http://lpkeperawatan.blogspot.co.id/2013/11/laporan-pendahuluan-gagal-
jantung.html#.ViuSjj8tz54 (diakses pada tanggal 14 november 2015 pukul 20.
30 wib)

45
46