LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN RASA AMAN NYAMAN ( NYERI)

Oleh :
Nama : Wachidah Maya K.N
Npm :1820161127
Tempat Praktek : RSUD TuguRejo Semarang

PROGRAM PENDIDIKAN DIII KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN AJARAN 2017/2018
 A PENGERTIAN NYERI
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat
subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi
rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul, 2006).
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan.
Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi atau di prediksi. (NANDA,
2015). Nyeri kronis serangan yang tiba-tiba atau lambat dari intesitas ringan hingga
berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 3 bulan
(NANDA, 2012).
Kesimpulan : Nyeri merupakan rasa tidak nyaman yang disebabkan oleh kerusakan
jaringan atau gangguan fungsional dengan skala tertentu.

B KLASIFIKASI NYERI
Klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan kronis. Nyeri
akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, yang tidak
melebihi 6 bulan dan di tandai adanya peningkatan tegangan otot.
Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya
berlangsung cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Termasuk dalam kategori nyeri
kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis.
 C ETIOLOGI NYERI
a. Trauma
b. Peradangan
c. Trauma psikologis
d. Factor presipitasi
e. Lingkungan
f. Suhu ekstrim
g. Kegiatan
h. emosi

D MANIFESTASI KLINIK
a. Tanda dan gejala nyeri
1. Gangguam tidur
2. Posisi menghindari nyeri
3. Gerakan meng hindari nyeri
4. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
5. Perubahan nafsu makan
6. Tekanan darah meningkat
7. Pernafasan meningkat
8. Depresi
9. Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
10. Menunjukan kerusakan
11. Respon otonom (penurunan tekanan darah , suhu, nadi)
12. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih , nafas panjang , mengeluh)
13. Perubahan berat badan
14. Menunjukkan gerakan melindungi , gelisah , depresi , fokus pada diri sendiri
15. Kelelahan
16. Perubahan pola tidur
 17. Takut cedera
18. Interaksi dengan orang lain menurun.

b. Factor-faktor yang mempengaruhi nyeri

Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal, di
antaranya adalah:
1. Arti Nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian
arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan, merusak, dan lain-lain.
Keadaan ini di pengaruhi lingkungan dan pengalaman.
2. Persepsi Nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif dari
seseorang yang merasakan nyeri. Dikarenakan perawat tidak mampu merasakan nyeri
yang dialami oleh pasien.
3. Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat
mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat
mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain alcohol, obat-obatan, hipnotis,
gerakan atau garakan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat dan sebagainya.
Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain kelelahan, rasa marah,
bosan, cemas, nyeri yang kunjung tidak hilang, sakit, dan lain-lain.
4. Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang
terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan menjerit. Semua ini
merupakan bentuk respon nyeri yang dapat di pengaruhi oleh beberapa faktor, seperi
arti nyeri, tingkat perspepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial,
kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan lain-lain.

E PATOFISIOLOGI
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat kimia
seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut
merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan
dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan
dipersiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke hypothalamus
nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitif pada
termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri (Wahit
Chayatin, N.Mubarak, 2007).
 F PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen
2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
3. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya
4. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah
di otak
G KOMPLIKASI
1. Edema Pulmonal
2. Kejang
3. Masalah Mobilisasi
4. Hipertensi
5. Hipertermi
6. Gangguan pola istirahat dan tidur

H PENATALAKSANAAN
a. Penatalaksanaan keperawatan
 Monitor tanda-tanda vital
 Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
 Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan
sampai sedang)
 Kompres hangat
 Mengajarkan teknik relaksasi

b. Penatalaksanaan medis
 Pemberian analgesic
Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan nyeri yang berat
dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
 Plasebo
Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat analgesik seperti
gula, larutan garam/ normal saline, atau air.
Terapi ini dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi kepercayaan
pasien.
I PENGKAJIAN FOCUS
a. Perilaku non verbal
Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati antara lain ekspresi wajah,
gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
b. Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri. Anjurkan pasien
menggunakan bahasa yang dia ketahui.
c. Factor presipitasi
Beberapa factor presipitasi yang meningkatkan nyeri antara lain lingkungan, suhu
ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
d. Intensitas
Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau dapat
menggunakan skala dari 0-10.
e. Waktu dan lama
Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai, berapa lama, bagaimana
timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir timbul.
f. Hal yang perlu dikaji lainnya adalah karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : factor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
R (region) : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/ intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/ frekuensi nyeri.
 J DIAGNOSE KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Diagnose : nyeri akut
Batasan karakteristik :
a. Mengkomunikasikan descriptor nyer (misalnya rasa tidak aman nyaman,
mual, kram otot)
b. Menyeringai
c. Rentang perhatian terbatas
d. Pucat
e. Menarik diri
Factor yang berhubungan :
a. Biologis
b. Kimia
c. Fisik
d. Psikologis
2. Diagnose : nyeri kronis
Batasan karakteristik :
Subyektif
a. Depresi
b. Keletihan
c. Takut kembali cidera
Obyektif
a. Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya
b. Anoreksia
c. Perubahan pola tidur
d. Wajah topeng
e. Perilaku melindungi
f. Iritabilitas
g. Perilaku protektif yang dapat diamati
h. Penurunan interaksi dengan orang lain
 i. Gelisah
j. Berfokus pada diri sendiri
k. Respon yang dimediasi oleh saraf simpatis (suhu, dingin, perubahan posisi
tubuh)
l. Perubahan berat badan

Factor yang berhubungan

a. Kanker metastasis
b. Cedera
c. Neurologi
d. Arthritis
K INTERVENSI
1. Diagnose: nyeri akut
NOC:
· Tingkat kenyamanan : tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik dan
psikologis
· Pengendalian nyeri : tindakan individu untuk mengendalikan nyeri
· Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang dapat diamati atau dilaporkan

0 :Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasivdengan baik.
4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi
masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.
NIC:
 Pemberian analgesic : menggunakan agens-agens farmakologi untuk
mengurangi atau menghilangkan nyeri
 Manajemen medikasi : memfasilitasi penggunaan obat atau resep atau obat
bebas secara aman dan efektif
 Manajemen nyeri : meringankan atau mengurangi rasa nyeri sampai pada
tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien.
Tindakannya seperti :
1. Pemberian obat analgesik, seperti: tramadol inj 100 mg ,ketorolac 30mg inj
2. Ajarkan nafas dalam pada pasien.

NOC:
 Tingkat kenyamanan : tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik dan
psikologis
 Tingkat depresi : keparahan alam perasaan melankolis dan kehilangan minat
dengan peristiwa hidup
 Pengendalian diri terhadap depresi : tindakan individu untuk meminimalkan
melankolia dan mempertahankan minat dengan peristiwa hidup
 Nyeri : respon seimbang psikologis, keparahan respon seimbang kognitif
dan emosi yang dapat diamati atau dilaporkan terhadap nyeri fisik
 Pengendalian nyeri : tindakan pribadi untuk mengendalikan nyeri
 Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang tampak atau dilaporkan.
NIC:
 Pemberian analgesic : penggunan agen farmakologis untuk meredakan atau
menghilangkan nyeri
 Mobilitas perilaku : meningkatkan perubahan perilaku
 Restrukturisasi kognitif : mendorong pasien untuk mengubah distrorsi pola
pikir dan memandang diri sendiri serta dunia secara lebih realistis
 Peningkatan koping : membantu pasien untuk beradaptasi dengan presepsi
stressor, perubahan, atau ancaman yang menghambat pemenuhan tuntutan
peran hidup.
 Manajemen medikasi : memfasilitasi penggunaan obat resep atau obat bebas
secara aman dan efektif
 Manajemen alam perasaan : memberikan keamanan, stabilisasi, pemulihan,
dan pemeliharaan pada pasien yang mengalami disfungsi alam perasaan baik
depresi maupun peningkatan alam perasaan
 Manajemen nyeri : menghilangkan nyeri atau menurunkan nyeri ketingkat
yang lebih nyaman yang dapat ditoleransi oleh pasien
 Kontrak pasien : menegoisasi persetujuan dengan individu yang menekankan
perubahan perilaku bersama
 Bantuan analgesia yang dikendalikan oleh pasien : memfasilitasi pengendalian
pemberian dan pengaturan analgesic oleh pasien
 Fasilitasi tanggung jawab diri : mendorong pasien untuk lebih bertanggung
jawab terhadap perilakunya sendiri.
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan Dasar

Klien. Jakarta : Salemba Medika.
Herlman, T. Heather.2012. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi
dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC.
Herlman, T. Heather, dkk. 2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan :
Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.
Aziz. 2006. Nursing Interventions Classification (NIC). Solo: Mosby An Affiliate Of
Elsefer.
Wartonah. 2006.Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika.
Muhammad,Wahit Iqbal dkk. 2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta :
EGC