LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN SISTEM SIRKULASI

SYOK HIPOVOLEMI (DEHIDRASI SEDANG)

DI RUANG IGD RS dr. SARDJITO

OLEH

NAMA : NAUFAL MUAFI

NIM : P07120216028

PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN
2019
 LEMBARAN PENGESAHAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

KEGAWATDARURATAN SISTEM SIRKULASI SYOK HIPOVOLEMI (DEHIDRASI
SEDANG) INI DIBUAT UNTUK MEMENUHI SEBAGIAN SYARAT MEMPEROLEH NILAI
PRAKTEK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PROGRAM STUDI DIV
KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN

OLEH :

NAMA : NAUFAL MUAFI

NIM : P07120216028

TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJI TANGGAL JULI 2019

OLEH :

PEMBIMBING LAPANGAN PEMBIMBING AKADEMIK

Budi Dwi Prasetyo, S.Kep.,Ns Ns. Abdul Madjid, M.Kep

 PENGKAJIAN DATA UMUM

TANGGAL PENGKAJIAN : 2 November 2020

JAM : 09.00 WIB
OLEH :
SUMBER DATA : Dokumen Rekam Medis, pasien dan keluarga Pasien
METODE PENGUMPULAN DATA : Observasi, Wawancara, Studi Kasus

A. IDENTITAS PASIEN
NAMA LENGKAP : Tn. X
TEMPAT/TGL.LAHIR : Yogyakarta, 1-1-1947
STATUS PERKAWINAN : Menikah
AGAMA/SUKU : Islam/Jawa
WARGA NEGARA : Indonesia
PENDIDIKAN : SLTA
PEKERJAAN : Pensiunan pekerja pos
DX. MEDIS : Sindrom koroner akut : infark miokard akut STEMI

B. PENANGGUNG JAWAB
NAMA : Ny. A
HUBUNGAN DGPASIEN : Istri
ALAMAT : Yogyakarta
PEKERJAAN : IRT
 PENGKAJIAN DATA DASAR
A. PRIMARY ASSESSMENT
AIRWAY : Tidak terdapat sumbatan dan suara napas tambahan, suara napas
normal.
BREATHING : RR 24x/menit, napas cepat dan dangkal, SpO2 : 95%, tidak
terdapat retraksi dada dan tidak terlihat menggunakan otot bantu napas berlebih,
tidak terdapat edema pulmo.
CIRCULATION : TD : 108/68 mmHg, N : 115x/mnt, nadi teratur dan terasa kuat,
akral dingin.

B. FOKUS ASSESSMENT
KEADAAN UMUM: Klien terlihat lemas, pucat, EKG ST elevasi 2 segmen, akral
dingin.
TINGKAT KESADARAN: Komposmentis, GCS : 15, E 4, M 5, V 6
KELUHAN UTAMA: Nyeri dada setelah 30 menit beraktivitas membersihkan
garasi, Nyeri terasa seperti tertimpa benda berat, Nyeri menjalar ke leher dan
dagu, Skalanya 4 dari 10, Durasi nyeri lebih dari 30 menit.
C. SEKUNDER ASSESSMENT
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Istrinya mengatakan dia menemukan klien
duduk di lantai memegangi lengan dan dada dengan wajah yang pucat di
garasinya.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Klien masuk dengan kondisi pucat dan
cemas, RR 24x/menit, napas cepat dan dangkal, SpO2 : 95%, kesadarannya
komposmentis, GCS : 15, E 4, M 5, V 6, terpasang oksigen nasal kanul 2 lpm,
hasil EKG ST elevasi 2 segmen, Nyeri dada setelah 30 menit beraktivitas
membersihkan garasi, Nyeri terasa seperti tertimpa benda berat, Nyeri menjalar
ke leher dan dagu, Skalanya 4 dari 10, Durasi nyeri lebih dari 30 menit.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA : -

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. KEPALA DAN MAKSILOFASIAL : Tidak ada jejas dan memar, tidak ada luka
terbuka, kulit kering, rambut putih dan mudah rontok.
2. VERTEBRA SERVIKALIS DAN LEHER : Tidak terdapat luka/memar, kulit
leher kering.
 3. THORAKS
a. INSPEKSI : napas cenderung cepat, napas teratur 24x/mnt
b. AUSKULTASI : vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
c. PERKUSI : sonor/redup, tidak ada tanda-tanda penumpukan cairan
d. PALPASI : napas sejajar paru kanan dan kiri
4. DADA
a. INSPEKSI : kulit area dada sama dengan anggota tubuh lain, tidak ada
jejas ataupun memar dan tanda-tanda infeksi
b. AUSKULTASI : napas cepat dan teratur
c. PERKUSI : tidak ada nyeri tekan
d. PALPASI : tidak teraba benjolan mencurigakan
5. ABDOMEN
a. INSPEKSI : dinding dada sejajar dinding perut DD//DP, tidak ada kelainan,
warna kulit sama dengan anggota tubuh lain.
b. AUSKULTASI : bising usus kurang lebih 3x/mnt
c. PERKUSI : timpani, tidak terdengar bunyi penumpukan cairan pd
abdomen, tidak ada nyeri tekan
d. PALPASI : tidak teraba massa pada abdomen, otot perut supel, hepar
tidak teraba besar
6. PERINEUM / REKTUM / VAGINA
Genetalia normal, tidak terpasang kateter, keluarga mengatakan urin klien
berwarna kuning pekat.
7. MUSKULOSKELETAL
Gerakan ekstremitas lancar tetapi lemah, tidak ada rasa nyeri selama
pemeriksaan ekstremitas, tidak ada fraktur. 5 5
5 5
E. TERAPI
O2 2-6 LPM dengan nasal kanul
Aspirin 325mg (PO)
Nitroglycerin 50mg/250 ml (IV)
D5W 5 mcg/minute (IV)
Morphine 2-10mg (IV)
Metoprolol 5 mg (IV)
Heparin 5000 unit (IV)
F. DATA PENUNJANG
- EKG ST elevasi 2 segmen
 ANALISA DATA
DATA MASALAH PENYEBAB
DS : - Pola nafas tidak Hambatan upaya
DO : efektif (SDKI 2017 napas
- Klien terlihat lemas, pucat, hal. 26)
- EKG ST elevasi 2 segmen,
akral dingin.
- RR 24x/menit, napas cepat
dan dangkal.
- SpO2 : 95%, kesadarannya
komposmentis.
- Terpasang oksigen nasal
kanul 2 lpm.
DS : Nyeri akut (SDKI hal. Agen pencedera
- P : Nyeri dada setelah 30 172) fisiologis (iskemia)
menit beraktivitas
membersihkan garasi
- Q : Nyeri terasa seperti
tertimpa benda berat
- R : Nyeri menjalar ke leher
dan dagu
- S : Skalanya 4 dari 10
- T :Durasi nyeri lebih dari 30
menit.
DO :
- RR 24x/menit
- N : 115x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai
dengan klien terlihat lemas, pucat, EKG ST elevasi 2 segmen, akral dingin, RR
24x/menit, napas cepat dan dangkal, SpO2 : 95%, kesadarannya komposmentis,
terpasang oksigen nasal kanul 2 lpm.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan nyeri dada
setelah 30 menit beraktivitas membersihkan garasi, nyeri terasa seperti tertimpa
benda berat, nyeri menjalar ke leher dan dagu, skalanya 4 dari 10, durasi nyeri
lebih dari 30 menit, RR 24x/menit, dan N : 115x/menit.
INTERVENSI
Diagnosa keperawatan 1
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
SLKI (Standar Luaran Keperawatan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia) Indonesia)
-Berikan oksigen 2-6 lpm, melalui kanul
Kriteria S T nasal
Frekuensi nafas 3 4 -Ajarkan latihan nafas dalam
Kedalaman nafas 3 4
Keterangan : -Berikan obat metoprolol 5 mg (IV)
1 : Memburuk perlahan setiap 5 menit
2 : Cukup memburuk -Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman
3 : Sedang dan usaha napas)
4 : Cukup membaik
5 : Membaik
Diagnosa keperawatan 2
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
SLKI (Standar Luaran Keperawatan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia) Indonesia)
-Berikan teknik non farmakologis (teknik
Kriteria S T distraksi dan relaksasi)
Keluhan nyeri 3 5 -Ajarkan teknik farmakologis untuk
Frekuensi nadi 2 3
Pola nafas 3 4 mengurangi rasa nyeri
Keterangan : -Berikan obat analgesik aspirin 325 mg
1 : Memburuk (PO), Nitroglycerin 50mg/250 ml (IV),
2 : Cukup memburuk Morfin 2 – 10 mg (IV)
3 : Sedang -Monitor skala nyeri (PQRST)
4 : Cukup membaik
5 : Membaik