BAB I

ANAMNESIS

I. IDENTITAS

o Nama Pasien : An. FI

o Umur : 7 tahun

o Jenis kelamin : Laki-laki

o Alamat : Jl. Panglima suka ramai no. 04 C

o Tanggal masuk RS : 03 januari 2015

o No. RM : 150100061

o Tanggal diperiksa : 03 januari 2015

o Nama ayah : Tn. Z

o Umur ayah : -

o Pendidikan : -

o Pekerjaan : -

o Nama ibu : -

o Umur ibu : -

o Pendidikan : -

o Pekerjaan : -

Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung

1
II. ANAMNESIS

Dilakukan alloanamnesis dengan Tn. Z di ruang rawat inap Fatimah kamar

423.

o Riwayat penyakit

 Keluhan utama : batuk sejak 2 bulan ini

 Keluhan tambahan : batuk pilek, dan demam

sejak ±1 minggu, 1 hari

yang lalu sesak nafas.

 Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengeluhkan batuk sejak 2 bulan ini. Pasien

juga mengeluhkan batuk pilek dan demam sejak ±1

minggu ini. 1 hari yang lalu pasien mengeluh sesak

nafas.

 Riwayat penyakit dahulu :

Alergi :- Demam berdarah :-

Cacingan :- Demam typoid :-

Otitis :- Morbili :-

Parotitis :- Operasi :-

Difteri :- Jantung :-

Diare :- Ginjal :-

Kejang :- Darah :-

Kecelakaan :- Radang paru :-

2
 Tuberculosis :-

Kesimpulan : tidak ditemukan adanya riwayat penyakit

dahulu yang berkaitan dengan penyakit yang sekarang

 Riwayat penyakit keluarga : di keluarga tidak pernah ada

yang mengalami hal yang

seperti ini sebelumnya

 Kesan : tidak ada ditemukan riwayat penyakit keluarga

 Riwayat pribadi :-

 Riwayat kehamilan dan persalinan

 Riwayat kehamilan : normal

 Riwayat persalinan : normal

 Riwayat pasca lahir : normal

 Masa gestasi : normal

 Cara persalinan : normal

 Kesan : riwayat kehamilan dan persalinan normal, tidak

ditemukan kelainan bawaan dan cacat lahir

 Riwayat makanan

 ASI Eksklusif : usia 0-5 bulan

 ASI : 0 - 1,8 tahun

 Susu formula /PASI/MPASI : 5 bulan s/d sekarang

 Bukan perokok

 Bukan pengkonsumsi alcohol

 Bukan pengkonsumsi obat obatan

3
  Kesan : tidak ada alergi terhadap makanan

 Pertumbuhan dan perkembangan anak

 Pertumbuhan : sesuai dengan usia

 Perkembangan psikomotor : sesuai dengan usia

 Mental/intelegensia : tidak ada kelainan mental

 Emosi dan prilaku : tidak ada gangguan emosional

 Pertumbuhan gigi I : tidak diketahui (normal : 5-9 bulan)

 Psikomotor :

a. Tengkurap :- (normal : 3-4 bulan)

b. Duduk :- (normal : 6-9 bulan)

c. Berdiri :- (normal : 9-12 bulan)

d. Berjalan :- (normal : 13 bulan)

e. Bicara :- (normal : 9-12 bulan)

 Perkembangan pubertas

a. Rambut pubis : -

b. Rambut ketiak: -

 Imunisasi

 BCG :- hari - sakar : - x mm di -

Diberikan saat usia 0-3 bulan optimal saat usia 2 bulan

bila lebih dari 3 bulan perlu dilakukan uji tuberculin

 DTP :- kali umur : - di-

Diberikan paling cepat saat usia 6 minggu

 Polio :- kali umur : - di-

4
 Diberikan saat usia bayi lahir dan saat hendak di

pulangkan dan bulan ke 2, 4, 6, 18/24 dan 5 tahun

 Hep B :- kali umur : - di-

Diberikan saat usia 12 jam setelah pemberian vitamin K

dan saat berusia 1 bulan

 Campak :- kali umur : - di-

Diberikan saat usia 9 bulan dan bila telah diberikan

MMR saat usia 15 bulan maka tidak diberikan lagi saat

usia 24 bulan

 Booster :-

 Sosial ekonomi dan lingkungan

 Sosial ekonomi : pasien merupakan anak kandung

 Lingkungan : tinggal bersama kedua orang tua

pasien

 Anamnesis system

 System cerebrospinal : tidak ada kelainan

 System kardiovaskuler : tidak ada kelainan

 System pernapasan : tidak ada kelainan

 System gastrointestinal : tidak ada kelainan

 System urogenital : tidak ada kelainan

 System integumentum : tidak ada kelainan

 System musculoskletal : tidak ada kelainan

5
III. PEMERIKSAAN FISIK

o Pemeriksaan umum

(dilakukan pada tanggal: 03 januari 2015 jam: 18.00 WIB)

1) Kesadaran umum : composmentis

2) Tanda utama :

a) Nadi : 88 kali permenit

b) Pernapasan : 36 kali permenit

c) Tekanan darah: tidak dilakukan pengukuran

d) Suhu : 36,40C

3) Status gizi :

a) Berat badan : 17,5 kg

b) Panjang badan : tidak dilakukan pengukuran

c) Lingkar kepala : tidak dilakukan pengukuran

d) Lingkar lengan atas : tidak dilakukan pengukuran

Simpulan :

4) Kulit : tidak ada kelainan kulit

5) Kelenjar limpa : normal

6) Otot : tidak ada kelamahan /gangguan otot

7) Tulang : tidak ada kelainan

8) Sendi : tidak ada kelainan

6
o Pemeriksaan khusus

Kepala : normosefali, ubun-ubun sudah menutup rambut

warna hitam distribusi merata, tidak mudah di cabut

leher : struktur dan fungsi leher normal

mata : pupil bulat isokor, reflex cahaya langsung +/+,

reflex cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva pucat

+/+, skelra -/-, mata cekung -/-

hidung : bentuk normal, sudut deviasi (-), napas cuping

hidung (-/-), secret (-)

telinga : membrane timpani intak, secret -/-

mulut : bibir merah muda, tidak kering, sianosis (-), trismus

(-), halisitosis (-)

lidah : normoglossia, basah, tepi hiperemis tremor(-)

gigi : terdapat gigi

uvula : letak ditengah

tonsil : T1/T1 hiperemis detritus (-), kripta (-)

leher : KGB tidak teraba membesar , kelenjar tiroid tidak

teraba membesar , trakea letak normal

7
1) Dada :

1. Jantung :

a. Inspeksi : Tampak letus ictus cordis

b. Palpasi : letus ictus cordis teraba, trill(-)

c. Perkusi : redup

d. Auskultasi : S1 normal, SII normal, regular,

tidak terdengar murmur, tidak terdengar

gallop

2. Paru-paru :

a. inspeksi : setiap nafas terdapat

retraksi otot epigastrik, interkostal,

suprasternal.

b. palpasi : gerak napas simetris, vocal

fremitus simetris

c. perkusi : tidak ada kelainan

d. auskultasi : ditemukan crackles sedang

nyaring.

2) Perut

1. Inspeksi : bentuk datar

2. Auskultasi : bising usus (+) normal

3. Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan, turgor

kulit baik,

8
 4. Perkusi : timpani disemua kuadran abdomen,

ascites (-)

a. Hati : tidak ada kelainan hati

b. Limpa : tidak ada kelainan limpa

3) Anogenital

1. Anus : tidak terlihat prolapse ani, tidak ada

lecet, dan tidak ada nyeri tekan.

2. Genital : tidak ada rambut pubis

3. Ekstremitas : akral hangat, tidak ada spastisitas,

tidak ada sianosis , tidak ada

paraee, tidak ada paralisis, CRT <2

detik.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

o Laboratorium dasar

1. Darah : dilakukan

a. Hb : 11, 5 gr/dl

b. Leukosit : 13,2 / mm3

c. Ht : 36 %

d. Trombosit : 316.000/ m3

e. Diff.count : 2/0/6/70/16/6

Simpulan :

2. Urin : tidak dilakukan pemeriksaan

Simpulan :

9
 3. Feses : tidak dilakukan pemeriksaan

Simpulan :

o Pemeriksaan radiologis : tidak dilakukan pemeriksaan

V. RINGKASAN DASAR

Anak FI, usia 7 tahun datang dengan diantar oleh orang tuanya,

rujukan dari perum medical dengan keluhan utama batuk sejak 2 bulan

ini. Dan mengeluh batuk pilek dan demam ± 1 minggu ini. 1 hari yang

lalu pasien mengeluh sesak nafas.

Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan ditemukan tanda vital baik

dengan suhu tubuh 36,40 C, R: 36 kali permenit, nadi : 88 kali

permenit.

VI. DAFTAR PERMASALAHAN

o Masalah aktif : batuk dan demam

o Masalah pasif : tidak ditemukan masalah pasif pada pasien

VII. DIAGNOSIS KERJA

o bronkopneumonia

VIII. DIAGNOSIS BANDING

o Bronkiolitis

o Tb paru primer

10
 o Asma

IX. RENCANA PENGELOLAAN

o Rencana pemeriksaan/penegakan diagnosis

o Rencana terapi

1) Tirah baring

2) Observasi tanda vital

o Rencana pengobatan

1) Infus IVFD dextrose ¼ mg 12 tetes permenit

2) Diberikan dexametason 3×2,5 mg

3) Diberikan Ceftriaxone 2 x 500 mg

4) Diberikan ampisilin 3×500 mg

5) Nebu 3x/hr (vent 1 tube + pulmi 1 resp)

X. PROGNOSIS

o Quo ad vitam : dubia ad bonam

o Quo ad sanam : dubia ad bonam

o Quo ad funsionam : dubia ad bonam

11