1

Kelainan denyut jantung janin selama dan setelah versi cephalic eksternal:
janin yang berada pada risiko dan bagaimana mereka disampaikan?

Simone M. Kuppens1*, Ida Smailbegovic1, Saskia Houterman2, Ingrid de Leeuw1

and Tom H. Hasaart1

Abstrak

Latar Belakang: Kelainan denyut jantung janin (FHR) selama dan setelah versi
cephalic eksternal (ECV) relatif sering terjadi. Kemungkinan dapat menimbulkan
kekhawatiran pada janin. Hanya kadang-kadang dapat dilakukan tindakan darurat
dengan operasi caesar.

Metode: pada penelitian kohort prospektif pada 980 wanita (> 34 minggu
kehamilan) dengan janin tunggal dalam presentasi sungsang. Tercatat selama
Selama dan setelah kelainan FHR eksternal cephalic version (ECV). Variabel
obstetrik dan hasil pengiriman dievaluasi. Hasil primer adalah mengidentifikasi
janin mana yang berisiko mengalami kelainan FHR. Hasil sekunder adalah untuk
mengidentifikasi kemungkinan hubungan antara kelainan FHR selama dan setelah
ECV dan cara persalinan dan tekanan janin selama persalinan selanjutnya.

Hasil: Tingkat keberhasilan keseluruhan ECV adalah 60% dan pada 9% dari
upaya ada pola FHR abnormal. Dalam dua kasus kelainan FHR setelah ECV
menyebabkan CS darurat. Perkiraan berat janin per 100 g (OR 0,90, CI: 0,87-
0,94) dan durasi prosedur ECV yang lebih lama (OR 1,13, CI: 1,05-1,21) adalah
faktor yang secara signifikan terkait dengan terjadinya kelainan FHR. FHR
abnormalities tidak terkait dengan mode persalinan atau terjadinya gawat janin
selama persalinan selanjutnya.

Kesimpulan: Kelainan FHR selama dan setelah ECV lebih sering terjadi pada
berat janin yang diperkirakan lebih rendah dan durasi prosedur yang lebih lama.
FHR abnormalities selama dan setelah ECV tidak memiliki konsekuensi untuk
mode pengiriman berikutnya. Mereka tidak memprediksi apakah gawat janin akan
terjadi saat persalinan.
 2

Pendaftaran percobaan: Studi Intervensi Breech Eindhoven, NCT00516555.

Tanggal pendaftaran: 13 Agustus 2007.

Kata kunci: Kehamilan, presentasi Breech, versi cephalic Eksternal, denyut

jantung janin, distres janin, Cara persalinan.

Latar Belakang

Versi cephalic eksternal (ECV) adalah metode yang disukai untuk

mengurangi presentasi sungsang pada persalinan [1, 2]. Sayangnya, ECV bukan
tanpa risiko, yang dapat menyebabkan kekhawatiran tentang kesejahteraan anak
yang belum lahir [3-5]. Komplikasi seperti pendarahan vagina, abrupsio plasenta,
ruptur ketuban pecah dan gawat janin bisa terjadi, namun jarang terjadi. Kurang
dari 4 dari 1000 wanita ini dapat menyebabkan operasi caesar darurat (CS) [6].

Yang lebih sering dilaporkan adalah pola denyut jantung normal abnormal
(FHR) transient abnormal, yang terjadi pada kira-kira 5% kasus. Pola kelainan
FHR ini meliputi bradikardia, uji non-stres nonreaktif, takikardia dan pola tak
jelas lainnya [6-10]. Berbagai mekanisme telah diusulkan untuk
memperhitungkan kelainan FHR ini seperti kompresi tali pusar atau vaginal vagal
bradikardia (karena tekanan langsung pada janin) [8]. Pengukuran aliran darah
arterial umbilikalis dan tengah serentak mendukung hipotesis ini karena
penerapan tekanan pada kepala janin pertama kali menurunkan aliran darah yang
diikuti oleh peningkatan setelah ECV [11, 12]. Peristiwa ini juga dapat terjadi
selama persalinan.

Penjelasan lain yang dipostulasikan adalah hipoksia sementara yang

disebabkan oleh aliran darah utero-plasenta yang relatif menurun berdasarkan
tekanan intrauterine yang meningkat selama prosedur [8]. Akibatnya, peningkatan
DNA janin bebas sel dalam sirkulasi ibu dicatat setelah ECV [13]. Fetus mana
yang berisiko mengalami pola FHR abnormal? Dan bagaimana tekanan kerja yang
ditoleransi oleh kelompok ini? Sebuah studi dari Lau et al. di 425 wanita
menunjukkan bahwa prosedur ECV yang sulit atau berhasil dan nuliparitas adalah
faktor predisposisi terjadinya bradikardia janin transien [14]. Selanjutnya, mereka
 3

menunjukkan bahwa janin ini memiliki risiko intrapartum CS lebih tinggi karena
gawat janin. Kami mencatat FHR selama dan setelah ECV dan menganalisis data
hampir 1000 wanita. Hasil primer adalah mengidentifikasi janin mana yang
berisiko mengalami kelainan FHR selama dan setelah ECV. Hasil sekunder
adalah mengidentifikasi kemungkinan hubungan antara kelainan FHR selama dan
setelah ECV dan terjadinya gawat janin selama persalinan dan cara persalinan.

Metode
Desain studi
Sebuah studi kohort observasional prospektif dilakukan antara bulan Oktober
2007 dan Juni 2012 di Rumah Sakit Catharina di Eindhoven, Belanda. Penelitian
ini disetujui oleh Komite Etik Medis Rumah Sakit Catharina. Informed consent
tertulis diperoleh dari semua peserta.

Intervensi ECV
Departemen Obstetri Rumah Sakit Catharina memiliki pengalaman luas
dalam ECV. Semua prosedur ECV selama masa studi dilakukan oleh empat
operator terlatih yang sama dengan dua ahli kandungan dan dua bidan. Karena
kita lebih suka kandung kemih yang diisi, wanita dengan kandung kemih kosong
disarankan untuk minum sebelum prosedur.
Tangan satu anggota staf berkonsentrasi pada sungsang, sementara tangan
anggota staf lainnya berkonsentrasi pada kepala janin. Untuk mencegah tekanan
berlebihan pada janin, manipulasi antara sepasang tangan agak berurutan
dibanding simultan. 'Forward somersault' adalah metode yang disukai untuk
mencapai posisi sefalometrik, dan 'backward flip' adalah strategi alternatif untuk
wanita nulipara dengan presentasi sungsang yang nyata [15].
Sebelum ECV, ultrasound digunakan untuk menentukan posisi janin,
perkiraan berat badan janin (EFW), lokalisasi plasenta dan indeks cairan ketuban
(AFI). Agen tocolytic (Atosiban, 6,75 mg intravena) digunakan dalam semua
upaya ECV.
 4

Sebelum dan sesudah setiap prosedur ECV, detak jantung janin dipantau
dengan kardiotokografi (CTG). Selama prosedur ECV itu sendiri seorang asisten
sedang memantau FHR dengan ultrasound berkelanjutan.

Peserta
Wanita hamil yang menjalani ECV untuk presentasi sungsang disertakan.
Kriteria eksklusi adalah usia ibu di bawah 18 tahun, usia kehamilan kurang dari
34 minggu, riwayat CS, tidak ada penguasaan bahasa Belanda dan kontraindikasi
untuk ECV.

Penilaian
Sebelum ECV, beberapa faktor obstetrik didokumentasikan oleh operator:
usia ibu (tahun), paritas (prima atau multipara), usia kehamilan di ECV (minggu
dan hari), jenis sungsang (jujur versus tidak jujur), lokalisasi plasenta ( anterior
versus non-anterior), AFI (≤10 atau> 10 cm), keterlibatan sungsang janin (di atas
atau di inlet pelvis), palpabilitas kepala janin (ya atau tidak), tinggi badan (dalam
cm) dan EFW oleh USG (dalam gram). Keterlibatan sungsang janin adalah
penilaian subjektif yang diukur oleh dokter kandungan dan bidan yang melakukan
ECV. Selama ECV, ultrasound digunakan untuk memantau posisi janin dan FHR.
Episode bradikardi janin dicatat. Pada semua pasien, jumlah dan durasi total
upaya ECV dicatat (dalam hitungan menit). Setelah ECV, FHR dicatat oleh CTG
paling sedikit 60 menit dan kelainan seperti deselerasi, bradikardi (seperti FHR di
bawah 110 bpm) atau takikardia (seperti FHR di atas 170 bpm) telah didaftarkan.
Setelah persalinan, karakteristik persalinan muncul di persalinan sefalik
(persalinan spontan, persalinan vagina atau CS), jenis kelamin janin (laki-laki atau
perempuan), berat lahir (dalam gram) dan adanya tekanan janin selama persalinan
(ya atau tidak). Hasil primer adalah mengidentifikasi janin mana yang berisiko
mengalami kelainan FHR selama dan setelah ECV. Hasil sekunder adalah untuk
mengidentifikasi kemungkinan hubungan antara kelainan FHR selama dan setelah
ECV dan theoc currence gawat janin selama persalinan selanjutnya.
 5

Analisis dan pengolahan data

Rata-rata dan standar deviasi, median dan kisaran atau jumlah pasien
diperkirakan untuk setiap karakteristik dasar. Semua karakteristik ditunjukkan
secara terpisah untuk kasus dengan atau tanpa kelainan FHR. Perbedaan antara
kelompok untuk variabel terdistribusi normal diperkirakan dengan uji-t dan untuk
variabel miring dengan uji Mann-Whitney. Regresi logistik univariat digunakan
untuk memilih variabel yang secara bermakna dikaitkan dengan abnormalitas
FHR (variabel terikat, odds ratio (OR) dan 95% confidence interval (CI)).
Selanjutnya, kami mengevaluasi variabel signifikan (P <0,05) dari analisis
univariat dalam model regresi logistik multivariat.

Nilai p <0,05 dianggap signifikan secara statistik. Karena tinggi badan,

EFW dan berat lahir sangat berkorelasi, hanya EFW yang dimasukkan ke dalam
model regresi logistik multivariat. Akhirnya, kemungkinan hubungan antara
kelainan FHR (selama dan setelah ECV) dengan gawat janin dan cara persalinan
dipelajari dengan uji Chi-kuadrat. Analisis statistik dilakukan dengan
menggunakan Statistical Package for Social Sciences for Windows 23.0 (SPSS).
6
 7

Hasil

Total 980 prosedur ECV dianalisis (Tabel 1) dan hampir dua pertiga kasus,
ini adalah wanita primipara, n = 626 (64%). Usia kehamilan rata-rata pada saat
ECV adalah 35 minggu +6 hari (berkisar antara 34 minggu sampai 41 minggu dan
5 hari). Lebih banyak janin berada dalam posisi sungsang jangkung (n = 630,
66%) daripada non-frank (n = 323, 34%). Dalam setengah kasus, sungsang itu
masuk ke dalam pelvis. Durasi rata-rata ECV total adalah 2,50 menit (berkisar
antara 0,15 sampai 16,05 menit), dengan rata-rata 2,2 (± 1,4) percobaan per
prosedur. ECV berhasil dalam 584 (60%) prosedur. Pada 86 (9%) prosedur,
kelainan FHR terjadi selama ECV.

Turunkan perkiraan berat janin pada ultrasound (rata-rata 2505 melawan

2599 g; p = 0,009), kurang tinggi fundus (rata-rata 32,2 melawan 32,8 cm; p =
0,01), durasi prosedur ECV yang lebih lama (median 4,15 versus 2,45 menit; p
<0,001) , lower AFI ≤ 10 cm (29% berbanding 41%; p = 0,03) dan menurunkan
berat lahir neonatal (rata-rata 3201 melawan 3325 g; p = 0,009) adalah faktor
risiko yang secara signifikan terkait dengan terjadinya kelainan FHR.

Analisis multivariat (Tabel 2) menunjukkan bahwa kelainan FHR

dikaitkan dengan durasi ECV yang lebih lama (OR 1,13, CI: 1,05-1,21; p <0,001)
dan dengan EFW yang lebih rendah per 100 g (OR 0,90, CI: 0,87-0,94; p = 0,01).

Dalam dua kasus kelainan FHR setelah ECV menyebabkan CS darurat.

Kasus pertama adalah wanita multipara berusia 31 tahun, G4P2 dengan usia
 8

gestasi 35 minggu +5 hari. Dia melahirkan dua persalinan normal dan satu aborsi
spontan. Setelah prosedur ECV berhasil terjadi, terdapat bradikardia janin (90
denyut per menit) selama 10 menit diikuti oleh takikardia dan deselerasi. Suatu
operasi caesar darurat dilakukan dan setelah 25 menit janin wanita, 2230 g dalam
posisi sefalic terlahir dengan skor Apgar 9 setelah 1 menit, 10 setelah 5 menit dan
analisis gas darah tali pusar normal. Kasus kedua adalah wanita primipara berusia
32 tahun dengan usia kehamilan 37 minggu. Setelah prosedur ECV yang tidak
berhasil, ada bradikardia janin dengan 80 denyut per menit. Tidak ada tanda klinis
abrupsio plasenta yang ada. CS darurat dilakukan dan setelah 20 menit janin laki-
laki dengan berat 2540 g lahir dengan skor Apgar rendah 3 setelah 1 menit dan 8
setelah 5 menit. Analisis gas darah arteri umbilikalis menunjukkan pH 6,92
dengan kelebihan dasar -7/9 mmol / l. Pemulihan neonatal tidak lancar. Dalam
kedua kasus tersebut tidak ada penjelasan untuk gangguan janin yang ditemukan
(tidak ada tanda-tanda abrupsio plasenta atau perdarahan ibu janin). Kedua kasus
tersebut dikecualikan dari analisis.

Kelainan FHR selama dan setelah ECV berhasil terjadi pada 9% wanita (n
= 55). Seperti yang diilustrasikan pada Gambar 1, cara persalinan (spontan,
instrumental atau CS) serupa antara wanita dengan atau tanpa FHR selama dan
setelah ECV berhasil. Apalagi, terjadinya gawat janin selama persalinan
selanjutnya antara kedua kelompok ini juga serupa. Karena FHR diperiksa pada
saat dan setelah ECV, kami menemukan jumlah abnormal FHR yang lebih tinggi
(9%).

Berbagai mekanisme telah diusulkan untuk memperhitungkan kelainan

FHR seperti hipoksemia sementara yang disebabkan oleh penurunan aliran darah
utero-plasenta [8]. Karena cadangan plasenta kurang kecil untuk janin usia
kehamilan, mereka mungkin lebih rentan terhadap kelainan FHR karena
hipoksemia. Dalam literatur ini dikonfirmasi oleh pengukuran indeks EKS
resistansi awal-pra-ECV yang menunjukkan hubungan antara status janin yang
tidak meyakinkan setelah ECV dan efek hemat otak pada janin terbelakang yang
mengalami gangguan. [16]. Durasi ECV juga dikaitkan dengan kelainan FHR
 9

selama dan setelah ECV. Karena durasi ECV yang lebih lama akhirnya dapat
menyebabkan gangguan pada unit uteroplasenta, hal ini dapat menyebabkan
kelainan FHR setelah ECV [17].

Selanjutnya, tekanan langsung pada janin juga dapat menyebabkan

kompresi saraf vagal dan karenanya menyebabkan kelainan FHR [8]. Karena kami
tidak mengukur kekuatan yang diberikan selama ECV, kami tidak dapat
menjelaskan variabel ini. Studi di mana kekuatan yang diberikan selama ECV
diukur dengan menggunakan sarung tangan penginderaan tekanan menunjukkan
bahwa semakin besar gaya yang diterapkan, semakin parah pengurangan aliran
darah di arteri serebral tengah dan arteri umbilikalis. Tapi tidak ada korelasi yang
ditemukan antara FHR dan gaya yang diterapkan [12, 17]. Meskipun demikian,
durasi dan juga kekuatan yang digunakan selama ECV harus dibatasi.
 10

Karena lebih banyak tekanan diperlukan bila ada nada otot rahim dan
perut yang lebih kuat atau keterlibatan sungsang, ECV disertai dengan kelainan
FHR yang lebih banyak pada wanita nulipara dalam penelitian oleh Lau et al.
[14]. Namun, kami tidak bisa memastikan temuan ini. Telah dipostulasikan bahwa
kelainan FHR selama ECV dapat menyiratkan bahwa janin lebih rentan terhadap
stres selama persalinan. Namun, dalam penelitian kami, risiko tekanan janin
selama persalinan sama pada kelompok dengan atau tanpa kelainan FHR selama
dan setelah ECV berhasil. Selain itu, ibu mereka tidak berisiko menerima CS dan
melahirkan secara instrumental. Hal ini bertentangan dengan penelitian dari
Leung yang menunjukkan bahwa janin yang mengalami bradikardia transien
pasca ECV memiliki peningkatan risiko intrapartum CS sebanyak dua kali lipat
karena status janin yang tidak menenteramkan.Kekuatan utama penelitian saat ini
adalah ukuran sampel yang besar dan fakta bahwa ECV dilakukan di satu
departemen kebidanan oleh sekelompok kecil ahli terlatih yang mengikuti
protokol yang sama. Rasio antara wanita nulipara dan parental di klinik rawat
 11

jalan ECV dalam penelitian ini sejalan dengan kejadian pada populasi umum yang
menunjukkan bahwa sampel tersebut mewakili penentu penting hasil ECV:
paritas. Selanjutnya, semua data tercatat secara prospektif. Pencatatan durasi ECV
diperoleh dengan hati-hati di bawah pengawasan perawat penelitian yang tidak
bias yang menyertai semua prosedur ECV.

Kelainan FHR selama dan setelah ECV relatif sering (9%). Dalam 2 kasus
(0,2%) ECV menyebabkan kelainan FHR yang memerlukan CS darurat. Hal ini
sejalan dengan literatur [6,7]. Menurut kami, risiko darurat CS ini tidak
membenarkan kebijakan puasa semalam. Oleh karena itu, kami menyarankan
wanita dengan kandung kemih kosong untuk diminum sebelum prosedurnya. Ini
membantu mengangkat sungsang dari lubang masuk pelvis. Perubahan FHR
mengikuti ECV tampaknya hanya mewakili respons sementara terhadap prosedur
[9]. Namun durasi serta kekuatan manipulasi harus dibatasi. Bradikardia hingga 5
menit dianggap tidak berbahaya. [14] Jika terjadi kasus bradikardia janin, ECV
harus dihentikan sampai bentuk normal kembali.

Kesimpulan
Kelainan FHR selama dan setelah ECV lebih sering terjadi pada berat janin yang
diperkirakan lebih rendah dan durasi prosedur yang lebih lama. FHR
abnormalities selama dan setelah ECV tidak memiliki konsekuensi untuk mode
pengiriman berikutnya. Mereka tidak memprediksi apakah gawat janin akan
terjadi saat persalinan.