LAPORAN JAGA

SELASA 4 DESEMBER 2016

Dokter Muda
Reni Musfika Sari
Yusfidarlina
 Identitas
Pasien Masuk di Instalasi Gawat Darurat hari
sabtu, 1 oktober 2016 pukul 22:40 WIB

 Nama : Ny. T
 Jenis Kelamin : perempuan
 Umur : 58 Tahun
 Pekerjaan : IRT
 Alamat : Rokan Hilir
 No RM : 37-38-14
 KU: tidak bisa BAB sejak 2 hari SMRS
Pasien masuk ke igd rujukan dari RS. Regita Medica dengan
keluhan tidak bisa BAB dan kentut sejak 2 hari SMRS.
Keluhan diserai nyeri seluruh perut sejak 7 hari SMRS.
Setelah 2 hari dirawat di Regita Medica os bisa BAB namun
sedikit. Keluhan disertai mual dan muntah.
Riwayat penyakit sekarang
 Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluhkan nyeri perut di
seluruh lapang, nyeri terus menerus, tidak berkurang dengan
istirahat dan semakin berat saat bergerak, nyeri
pinggang(-).nafsu makan menurun, mual(+), muntah(+)
demam 3 hari yang lalu suhu naik turun dan berobat ke
klinik . keluhan demam berkurang saat masuk igd,tetapi nyeri
perut tidak berkurang.
 Nyeri saat BAK (-), riwayat keluar batu saat BAK/ BAK
berpasir (-).riw trauma pada perut - Hari ini BAB (-),
menopause (-).pasien dalam posisi haid hari pertama (HPHT
10/8/2016 ,lama haid 5-7 hari,lancar,nyeri haid sebelumnya -
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
Pemeriksaan fisik
Status Generalis
 Keadaan umum : Tampak sakit Sedang

 Kesadaran : komposmentis
 GCS : 15, E=4 V=5 M=6

Vital Sign
 TD: 110/70

 Respirasi: 20 kali/menit

 Nadi : 82 kali /menit

 Suhu : 37,1C
Abdomen
 Inspeksi : perut datar, distensi(+), scar ( +), penonjolan pada

umbilikus dextra et sinistra (+)

 Auskutasi : bising usus (+)
 Palpasi : defans muskular lokal (+), Nyeri tekan seluruh
lapang abdomen (+), Nyeri lepas (-)
 Perkusi : pekak di seluruh lapang abdomen (+)

Extremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai

(-/-)
Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis +/+, Sklera iktenk -/-, refleks cahaya (+/
+) pupil isokor, bibir kering (-), sianosis (-), pembesaran KGB(-)
Paru :
 Inspeksi : Bentuk dada normal, gerakan dada simetris kanan- kiri, retraksi dinding
dada (-), scar (-)
 Palpasi : vokal fremitus kiri = kanan

 Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

 Auskultasi : vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung :
 Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : iktus cordis teraba

 Perkusi : batas jantung kanan di RIC 4 linea parasternalis dextra, batas jantung
kiri di RIC 4 linea midclavicularis sinistra.
 Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium Hasil Normal

Hb 8,4 12,0-15,0
Leukosit 11.300 4.000-11.000
Trombosit 141.000 150.000-450.000
Eritrosit 3.010.000 4.200.000-6.100.000
MCV 75 fl 80-100
MCH 27 pg 27-32
MCHC 37 % 32-36
Ht 22 % 36-52
Faal ginjal
ureum 130 20-40
Kratinin 1,4 0,5-1,2
 Laboratorium Hasil Normal

Hemostasis
Masa perdarahan 3’ 2-7
Masa pembekuan 3’ <5
Pemeriksaan Gula Darah
Random 74 < 140
Faal Hati
SGOT 63 < 40
SGPT 21 < 30
Diagnosis Penatalaksanaan

• Hernia Insisional inkarserata

• IVFD RL 30 gtt/menit
• Inj. Ceftriaxone 1 gr jam 23.45
• Inj. ranitidin 1 amp, jam 23.40
• Konsul ke dr. Dharma Yogara Sp.
B
• Pasien direncanakan dilakukan
laparatomi Eksplorasi
• Puasa
• Cek labor + albumin
• Cross match PRC 250 cc
• Metronodazole
• Kesimpulan : pasien di rawat di
IRNA B