Palangka Raya, ................................................

2021

Kepada Yth,
Ketua Jurusan/Prodi..............................
Poltekkes Kemenkes Palangka Raya
di –
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ....................................................................
Hubungan dengan mahasiswa : ....................................................................
Alamat lengkap :
....................................................................
....................................................................
Nomor telpon/Hp :
....................................................................

dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU anak kami yaitu:

Nama : ....................................................................
NIM : ....................................................................
Kelas, Angkatan : ....................................................................
untuk mengikuti:
1. Mengikuti kegiatan proses pembelajaran Praktik klinik di wahana praktik yang
sudah ditetapkan institusi
2. Melakukan Rapid Tes kepada anak kami, sebelum ke melaksanakan jadwal
praktik klinik
.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(...................................................)