PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED

Jl. Prabu Kiansantang No. 4 Telp. 0231-661126 Fax. 0231-664091 Cirebon
e-mail: brsud.waled@gmail.com

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No 1/VER/XI/2021/RSUDWALED

---------Yang bertandatangan dibawah ini, dr. Dina Alfiana, dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Waled, sehubungan dengan permintaan tertulis dari Kepolisian Daerah Kabupaten Cirebon tanggal
sebelas bulan Januari tahun dua ribu dua puluh satu, Nomor: R/5634/X/2020/Sat.Reskrim, yang di
tandatangani oleh Yulyanto Istyono,.SH, pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP 66070075, yang di
serahkan oleh Marzuki, pangkat Aipda, NRP77060689, maka pada hari Senin tanggal sebelas bulan
Januari tahun dua ribu dua puluh satu, pukul Sembilan belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia
Bagian Barat, di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Waled, telah melakukan pemeriksaan
terhadap korban, yang menurut surat tersebut:-------
Nama : Ny. Waras--------------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan-------------------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl Lahir : ,- - 1964------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga-------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia---------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam---------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------------
I. PEMERIKSAAN FISIK---------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.1. Keadaan umum: Tampak Sakit Berat----------------------------------------------------------------------------
Kesadaran : sadar penuh (nilai kesadaran lima belas dari skala lima belas).-----------------------
Tanda vital:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a.Tekanan darah :seratus tiga puluh per sembilan puluh millimeter air raksa (normal).-------------
b.Nadi : seratus dua puluh tiga kali per menit (normal).----------------------------------------
c.Pernafasan : dua puluh satu kali per menit (normal).--------------------------------------------------
d.Suhu : tiga puluh enam koma lima derajat selsius (normal).--------------------------------
e.Berat badan : enam puluh kilogram.------------------------------------------------------------------
f.Tinggi badan : seratus lima puluh delapan sentimeter.-------------------------------------------------
g.Status gizi : cukup.-------------------------------------------------------------------------------------------
1.2. Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Pada kepala atas bagian kiri, empat sentimeter dari garis tengah, empat sentimeter dari
ujung tumbuh rambut depan, terdapat luka terbuka dengan ukuran delapan sentimeter kali
dua sentimeter kedalaman nol koma lima sentimeter, tepi tidak rata terdapat jembatan
jaringan, dan terdapat perdarahan aktif------------------------------------------------------------------------
- Pada pelipis kiri, sepuluh sentimeter dari garis tengah, terdapat luka lecet berwarna
kemerahan, bentuk tidak beraturan dengan ukuran dua sentimeter kali dua sentimeter---------
- Pada pipi kanan, lima sentimeter dari garis pertengahan depan, satu sentimeter dibawah
sudut mata terdapat luka lecet berwarna kemerahan, bentuk tidak beraturan, seluas dua
sentimeter kali dua sentimeter----------------------------------------------------------------------------------
1.3. Leher : tidak tampak kelainan.-----------------------------------------------------------------------------------------
1.4. Dada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-Jantung :bunyi jantung normal.---------------------------------------------------------------------------------------
-Paru :bentuk, gerak dan suara pernafasan paru-paru kanan sama dengan paru-paru kiri,
suara nafas tambahan tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------
1.5. Punggung :tidak tampak kelainan-------------------------------------------------------------------------------------
1.6. Perut :bising usus normal, tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------
1.7. Lengan dan tangan : tidak tampak kelainan.----------------------------------------------------------------------
1.8. Tungkai :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada tungkai kanan bawah, enam puluh sentimeter dari lipat paha, tidak terdapat luka terbuka,
tidak terdapat memar, warna kulit sama dengan sekitar (normal), dan terdapat perubahan bentuk
pada tungkai bawah kearah belakang-------------------------------------------------------------------
II. PENATALAKSANAAN--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada korban di lakukan perawatan luka. Diberikan obat minum anti radang dan anti nyeri selanjutnya
korban dikonsulkan ke Spesialis bedah saraf -------------------------------------------------------------------------

1
III. KESIMPULAN-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
-------Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang korban perempuan, berumur sekitar lima puluh
tujuh tahun, berat badan enam puluh kilogram, tinggi badan seratus lima puluh delapan sentimeter,
status gizi cukup, dalam keadaan sadar.--------------------------------------------------------------------------------------
-------Pada pemeriksaan terdapat luka terbuka pada kepala atas sisi kiri , akibat trauma tumpul, terdapat
dua buah luka lecet pada pelipis kiri dan pipi kanan akibat trauma tumpul, dan terdapat perubahan
bentuk pada tungkai kanan bawah kearah belakang akibat trauma tumpul--------------------------------
-------Pada korban di lakukan perawatan luka. Diberikan obat minum anti radang dan anti nyeri dan
dirujuk ke Spesialis bedah saraf.------------------------------------------------------------------------------------------------
-------Demikianlah saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran
Negara Nomor 350 tahun 1937.-------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas

dr. Dina Alfiana

SIP……………………………..

2
LAMPIRAN

3
4