Hubungan antara Konsentrasi Adiponektin dan Derajat Proteinuria

pada Pasien dengan Proteinuria Nefrotik dan Non-nefrotik

Yusuf Oguz , Mahmut Ilker Yilmaz, Cengizhan Acikel,Tayfun Eyileten , Kayser Caglar , C
agatay Oktenli , Mujdat Yenicesu & Abdulgaffar Vural

Jaringan adiposa tampaknya merupakan modulator untuk cedera vaskular dan

inflamasi sistemik. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara
konsentrasi adiponektin plasma dan derajat keparahan proteinuria pada pasien dengan
proteinuria. Kami mendaftarkan 77 pasien dengan proteinuria nefrotik dan non-nefrotik
dengan fungsi ginjal normal bersama dengan 38 kontrol yang cocok dalam penelitian belah
lintang. Pasien-pasien ini diklasifikasikan menjadi kelompok 1 (n = 44, proteinuria non-
nefrotik, 3,5 g/hari) berdasarkan derajat keparahan proteinuria. Kadar adiponektin yang
bersirkulasi dan protein C-reactive dengan sensitivitas tinggi (hsCRP) diukur menggunakan
ELISA komersial. Indeks HOMA dan kadar hsCRP semuanya secara signifikan lebih tinggi
dalam pasien yang proteinurik dibandingkan pada subyek kontrol, sedangkan kadar
adiponektin plasma secara signifikan lebih rendah (p <0,001). Bila dibandingkan dengan
pasien dengan proteinuria non-nefrotik, pasien dengan proteinuria nefrotik
memiliki hsCRP plasma dan indeks HOMA yang secara signifikan lebih tinggi (p
<0,001). Menurut analisis regresi berganda, kadar proteinuria secara independen terkait
dengan kadar adiponektin. Penurunan kadar adiponektin lebih menonjol pada pasien
dengan proteinuria nefrotik dibandingkan pada pasien dengan proteinuria non-
nefrotik. Hasil ini menunjukkan bahwa penurunan konsentrasi adiponektin plasma
bergantung pada resistensi dan inflamasi insulin dibandingkan secara langsung
berhubungan dengan tingkat keparahan proteinuria pada pasien dengan proteinuria.
Kata kunci adiponectin, proteinuria, sindrom nefrotik

PENDAHULUAN

Jaringan adiposa saat ini dianggap tidak hanya bermanfaat sebagai penyimpan
energi berlebih tetapi juga berfungsi sebagai sistem hormon aktif dalam mengendalikan
metabolisme.[1,2] Selain itu, adiponektin mengurangi dimorfisme seksual yang
berhubungan dengan tingkat sirkulasi, dimana wanita memiliki tingkat signifikansi yang
lebih tinggi dibanding laki-laki dalam satu penelitian eksperimental, dimana data
menunjukkan bahwa tikus yang mengalami defisiensi adiponektin mengalami penebalan
neointimal derajat berat dan peningkatan proliferasi sel otot polos pembuluh darah di arteri
yang mengalami cedera mekanis.[5] Dalam penelitian pada manusia, telah ditunjukkan
bahwa konsentrasi adiponektin berkurang secara signifikan di antara subjek yang
mengalami obesitas dibandingkan dengan subjek yang tidak mengalami obesitas.
[1] Hormon ini berkorelasi negatif dengan kadar glukosa plasma, insulin, dan trigliserida
dan indeks massa tubuh, tetapi berkorelasi positif dengan kadar kolesterol HDL plasma.
[1,6,7] Dalam penelitian lain, kadar adiponektin dibandingkan dalam tiga kelompok
subyek: individu non-diabetes, subyek diabetes dengan penyakit arteri koroner, dan subyek
diabetes tanpa penyakit arteri koroner pada wanita gemuk.[5] Kadar adiponektin plasma
menurun pada penderita diabetes dibandingkan dengan orang yang tidak menderita
diabetes. Penurunan ini lebih jelas pada pasien yang menderita diabetes dan penyakit arteri
koroner. Studi-studi ini menunjukkan bahwa adiponektin dapat melindungi endotelium dari
peristiwa aterosklerotik awal seperti ekspresi molekul adhesi atau perlekatan sel monosit,
dan kekurangan adiponektin dapat dikaitkan dengan kerusakan endotel.[6,8] Di sisi lain,
telah diketahui bahwa proteinuria adalah faktor risiko utama independen untuk penyakit
kardiovaskular karena hubungan yang kuat antara proteinuria, inflamasi, dan disfungsi
endotel. [9,10] Semua temuan di atas menunjukkan bahwa adiponektin adalah pabrik
pelindung untuk endotelium, sedangkan proteinuria adalah penyebab kausatif untuk
kerusakan endotel. Adiponektin dan proteinuria tampaknya saling terkait secara
biologis. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara konsentrasi
adiponektin plasma dan tingkat keparahan proteinuria pada pasien dengan proteinuria.

PASIEN DAN METODE

Subjek adalah pasien umum yang dirujuk ke Unit Ginjal Rumah Sakit

Pendidikan Fakultas Kedokteran Gülhane, Ankara, Turki, yang diantara bulan Juni 2007
dan Januari 2008 diketahui untuk pertama kalinya mengalami proteinuria. Penelitian ini
dilakukan pada 77 pasien dengan proteinuria dan 38 subyek kontrol. Pasien-pasien ini
diklasifikasikan menjadi kelompok 1 dan kelompok 2 berdasarkan derajat keparahan
proteinuria. Kelompok 1 terdiri dari 44 pasien dengan proteinuria non-nefrotik (3,5 g /
hari). Penyakit ginjal primer yang didapatkan adalah glomerulosklerosis segmental fokal
pada 35 pasien, nefropati IgA pada 9 pasien, nefropati membranous pada 16 pasien,
glomerulonefritis membranoproliferatif pada 2 pasien, dan penyakit gangguan minimal
pada 15 pasien.

Subjek dievaluasi dengan pemeriksaan fisik standar, X-foto dada,

elektrokardiogram dasar, ekokardiografi dua dimensi, dan tes laboratorium klinis rutin,
termasuk tes fungsi hati dan ginjal dan pengukuran protein urin 24 jam. Kriteria eksklusi
penelitian adalah pasien dengan diagnosis diabetes sebelumnya, penggunaan obat anti-
diabetes oral atau insulin saat ini, kadar glukosa puasa lebih dari 126 mg / dL, hipertensi
(tekanan darah sistolik ≥140 mmHg dan / atau tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg), BMI>
30 kg / m2, penyakit jantung koroner (yaitu, pasien dengan perubahan ST-T iskemik dan
kriteria tegangan untuk LVH pada elektrokardiogram dan / atau riwayat revaskularisasi),
peningkatan enzim hati (kadar AST atau ALT ≥40 U / L), penurunan laju filtrasi
glomerulus (kadar kreatinin serum ≥1,3mg / dL), dislipidemia (pasien dengan kadar
kolesterol total lebih tinggi dari 200 mg / dL dan / atau kadar trigliserida lebih tinggi dari
150 mg / dL), perokok, atau pasien dengan komorbiditas kronis dan akut serius lainnya
yang memerlukan terapi atau perawatan secara kontinyu. Subjek juga dieksklusi jika
mereka diresepkan satu atau lebih dari obat berikut pada saat evaluasi: penghambat enzim
pengonversi angiotensin (ACE I), penghambat reseptor angiotensin (ARB), statin,
tiazolidinedione, estrogen atau sejenisnya, glukokortikoid, α- atau agonis reseptor β-
adrenergik, atau vitamin tambahan.

Subjek kontrol tidak memiliki riwayat keluarga hipertensi atau DM, dan semua
menjalani tes toleransi glukosa oral (OGTT) yang menunjukkan hasil toleransi glukosa
normal dan memiliki profil lipid darah normal. Semua subjek penelitian memberikan
persetujuan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, yang dilakukan sesuai dengan
deklarasi Helsinki. Komite etik lokal Fakultas Kedokteran Gülhane menyetujui protokol
penelitian sebelum memulai penelitian.

Desain dan Pengukuran Studi

Penelitian ini disusun sebagai perbandingan belah lintang antara pasien dengan
nefropati non-diabetes dan subyek kontrol yang sehat. Tekanan darah arterial (nilai rata-rata
dari tiga pengukuran berturut-turut) dan pengambilan sampel darah vena dilakukan pada
waktu pagi hari, selalu setelah periode istirahat 10-15 menit. Selain tes biokimia rutin yang
dilakukan di laboratorium rumah sakit, kami menyimpan plasma pada suhu -70 °
C. Estimasi laju filtrasi glomerulus (eGFR) dihitung berdasarkan kreatinin serum dengan
menerapkan formula Modifikasi Diet dalam Penyakit Ginjal (MDRD) yang
disederhanakan. [11] Sensitivitas insulin diperkirakan dengan penilaian model homeostasis
(HOMA), dihitung dengan rumus sebagai berikut:

FPG (mg / dL) x insulin immunoreactive (IRI) (MIU/mL)/ 405) [12]

Untuk meningkatkan ketepatan estimasi proteinuria, pengumpulan urin 24 jam

dilakukan tiga kali, dan rata-rata dari ketiga pengukuran proteinuria 24 jam ini diambil
sebagai nilai representatif untuk kadar ekskresi protein 24 jam tiap peserta.

Prosedur Laboratorium

Konsentrasi plasma adiponektin diukur dua kali dengan metode RIA (kit RIA
adiponektin manusia, Linco Research, Inc., St. Charles, Missouri, AS; sensitivitas:
konsentrasi minimum yang terdeteksi = 1 ng / mL; IntraCV : 3,33%; dan InterCV : 8,5 %).

Untuk pengukuran hsCRP , sampel serum diencerkan dengan rasio 1/101 dengan

larutan pengencer. Jumlah sampel serum dihitung sebagai mg / L dengan grafik yang dibuat
dengan mencatat tingkat absorbansi kalibrator.

Glukosa plasma, urea darah, kreatinin serum, protein total, albumin serum,
kolesterol total, kolesterol HDL, dan trigliserida ditentukan dengan metode kolorimetri
enzimatik dengan penganalisa otomatis Olympus AU 600 menggunakan reagen dari
Olympus Diagnostics, GmbH (Hamburg, Jerman). Kolesterol LDL dihitung
dengan rumus Friedewald.[13] Proteinuria ditentukan oleh uji turbidimetri dengan asam
trikloroasetat (TCA). Nilai insulin basal serum ditentukan dengan metode tabung dilapisi
(DPC-USA).

 
Analisis statistik

Variabel yang tidak terdistribusi normal dinyatakan sebagai median (rentang), dan
variabel yang terdistribusi normal adalah sebagai mean ± SD yang sesuai. Nilai p
< 0,05 dianggap signifikan secara statistik. Perbandingan antar kelompok yang memiliki
variabel nominal dinilai menggunakan uji chi-square. Perbedaan antara kelompok diabetes
dan kelompok kontrol diuji signifikansi menggunakan uji t dan uji Mann-Whitney
U. Korelasi peringkat Spearman digunakan untuk menentukan korelasi dengan variabel
kontinu. Analisis regresi multivariat bertahap digunakan untuk menilai prediktor untuk
kadar proteinuria. Semua analisis statistik dilakukan dengan menggunakan paket statistik
SPSS 11.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA).

HASIL

Dalam penelitian ini, tidak ada perbedaan statistik yang signifikan untuk Jumlah
protein total plasma, kolesterol HDL, glukosa plasma, BMI, GFR, dan tekanan darah
sistolik dan diastolik antara pasien dan subyek kontrol, sementara didapatkan adanya
perbedaan statistik yang signifikan antara pasien dan kelompok kontrol untuk albumin
plasma, kolesterol total, kolesterol LDL, trigliserida, adiponektin, insulin, hsCRP , jumlah
proteinuria / hari, dan HOMA-IR (p <0,001) .

Selain itu, terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok 1 dan
2 untuk protein total plasma, albumin, kolesterol total, kolesterol LDL, trigliserida, jumlah
proteinuria / hari, hsCRP , dan konsentrasi adiponektin (p <0,001; lihat Tabel 1), sementara
tidak didapatkan adanya perbedaan statistik yang signifikan antara kedua kelompok
mengenai kolesterol HDL, glukosa plasma, GFR, HOMA-IR, BMI, dan tekanan darah
sistolik dan diastolik.
 

Korelasi Univariat

Kadar proteininuria berkorelasi positif dengan tingkat hsCRP dan HOMA (rho =

0,35, p = 0,002; rho = 0,26, p = 0,022, masing-masing) dan berkorelasi negatif dengan
tingkat adiponektin (rho = .80,86, p <0,001) pada semua pasien (lihat Tabel 2 dan Gambar
1). Kadar adiponektin plasma berkorelasi negatif dengan kadar hsCRP dan HOMA (rho =
-0,37, p = 0,001; rho = -0,29, p = 0,011, masing-masing).

Analisis Regresi Multivariat

Untuk menyelidiki prediktor independen proteinuria, kami melakukan analisis

regresi berganda yang mempertimbangkan faktor demografi (usia, jenis kelamin) dan
kovariat yang ditemukan terkait dengan proteinuria dalam analisis univariat:
adiponektin, hsCRP, dan HOMA. Dalam model ini, kadar adiponektin (beta = -0,608 p
<0,001) ditemukan berhubungan signifikan dengan kadar proteinuria (lihat Tabel 2).

DISKUSI

Dalam beberapa tahun terakhir, adiponektin telah ditemukan memiliki sifat

antiinflamasi dan anti-aterosklerotik. [3,14,15] Ouchi,dk. menunjukkan bahwa adiponektin
menghambat tumor necrosis factor-alpha (TNF-α) menginduksi ekspresi molekul adhesi
endotel dalam sel endotel dan mengurangi transformasi aterogenik makrofag menjadi sel
busa dengan menekan ekspresi reseptor pemulung secara eksperimental. [16] Lebih lanjut,
telah ditemukan hubungan antara defisiensi adiponektin dan mediator inflamasi pada
wanita gemuk, dan bahwa penurunan berat badan meningkatkan konsentrasi plasma
adiponektin pada pasien ini. [7,15,17] Selain itu, telah dipastikan bahwa hormon ini
berperan penting sebagai faktor yang protektif terhadap perubahan vaskular aterosklerotik
yang secara menyeluruh meningkatkan sensitivitas insulin. Efek adiponektin dalam
meningkatkan resistensi insulin terkait dengan penurunan kadar asam lemak plasma dan
kadar trigliserida pada otot dan hati pada tikus yang mengalami obesitas. [18] Dalam studi
oleh Tsunekawa , telah dibuktikan bahwa glimepiride meningkatkan resistensi insulin,
mungkin dengan adanya efek ekstra-pankreatik, pada pasien usia lanjut dengan diabetes
tipe 2. Mekanisme untuk perbaikan ini mungkin melibatkan penurunan kadar TNF-α
plasma, mungkin diinduksi dengan adanya peningkatan adiponektin plasma; selain itu,
kadar HbA1c dan glukosa darah meningkat.[19] Adamczak,dkk. menemukan bahwa pasien
hipertensi esensial dikarakteristikkan dengan konsentrasi adiponektin plasma yang lebih
rendah dibandingkan subyek sehat dengan tensi yang normal sesuai usia, BMI, dan jenis
kelamin, serta oleh adanya hubungan negatif yang signifikan antara konsentrasi adiponektin
plasma dan tekanan darah. [4] Semua studi ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan
antara hipoadiponektemia dengan berbagai penyakit yang dapat merusak endotelium dalam
sistem kardiovaskular.

Dalam penelitian ini, terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik

antara pasien proteinurik dan subyek sehat menurut konsentrasi plasma adiponektin,
HOMA-IR, insulin plasma, kolesterol total, kolesterol LDL, trigliserida,
dan kadar hsCRP . Selain itu, terdapat juga perbedaan yang signifikan secara statistik antara
kelompok 1 dan 2 untuk kadar kolesterol total plasma, kolesterol LDL, trigliserida, hsCRP ,
jumlah proteinuria, dan konsentrasi adiponektin plasma. Di sisi lain, kadar proteinuria
berkorelasi positif dengan kadar hsCRP dan HOMA dan berkorelasi negatif dengan kadar
adiponektin pada semua pasien. Selain itu, kadar adiponektin plasma berkorelasi negatif
dengan kadar hsCRP dan HOMA. Berbeda dengan hasil penelitian kami,
Zoccali,dkk. menemukan bahwa konsentrasi plasma adiponektin meningkat tajam pada
pasien dengan sindrom nefrotik dan berhubungan dengan faktor risiko metabolik.
[20] Mereka menyarankan bahwa hiperadiponektinemia pada sindrom nefrotik adalah
respons kontra-regulasi yang bertujuan untuk melemahkan efek vasculotoksik dari
proteinuria dan perubahan biokimia lainnya yang menyebabkan sindrom nefrotik. Menurut
penelitian mereka, peningkatan perubahan metabolisme, inflamasi, dan resistensi insulin
secara paralel memicu peningkatan sintesis adiponektin dalam sel lemak pada pasien
dengan sindrom nefrotik. Mereka berspekulasi bahwa arah hubungan antara adiponektin
dan faktor risiko metabolik seperti kolesterol dan albumin pada pasien nefrotik memiliki
mekanisme yang kebalikan dari mekanisme yang ditemukan pada penyakit lain, seperti
obesitas dan diabetes. Pada obesitas dan diabetes tipe 2, yang terkait dengan resistensi
insulin dan keseimbangan energi positif, konsentrasi adiponektin plasma yang rendah
tampaknya menjadi peristiwa awal dalam patogenesis resistensi insulin. Pada sindrom
nefrotik, keseimbangan energi seringkali bernilai negatif; stimulus mengamplifikasi sintesis
adiponektin yang berperan dalam menghasilkan faktor-faktor supresif, yang kemudian akan
meningkatkan konsentrasi plasma protein ini. [20] Kami juga percaya bahwa terdapat
respon kontra-regulasi untuk melemahkan efek vaskulotoksik dari kondisi proteinuria dan
perubahan biokimia lainnya dalam sindrom nefrotik, tetapi respons counter-regulator ini
menghasilkan penurunan konsentrasi adiponektin plasma, dan tidak
meningkat. Berkurangnya konsentrasi plasma adiponektin pada pasien dengan proteinuria
mungkin terkait dengan reaksi terhadap inflamasi dan efek metabolik dari proteinuria dan
proses ekskresinya. Tampaknya terdapat beberapa mekanisme yang mungkin
menyebabkan hipoadiponektemia pada pasien dengan proteinuria. [21] Pertama,
konsentrasi plasma adiponektin dapat dikaitkan dengan sensitivitas insulin, dan penurunan
sensitivitas insulin dapat menyebabkan hipoadiponektinemia. Telah diketahui bahwa
insulin mensupresi ekspresi gen adiponektin dan mengurangi kadar dosis mRNA
adiponektin dan kondisi ini bergantung pada waktu. Kedua, hipoadiponektinemia dapat
secara langsung dikaitkan dengan kerusakan vaskular aterosklerotik awal dan disfungsi
endotel berikutnya. Aterosklerosis adalah penyakit radang, dan radang ini dinetralkan
secara in vivo oleh adiponektin. [22] Kami dapat berspekulasi bahwa serangan balik oleh
adiponektin terhadap peradangan dapat mengakibatkan pengeluaran protein ini. Engeli et
al. telah menemukan bahwa ada yang korelasi terbalik antara konsentrasi adiponektin
plasma dan penanda inflamasi CRP dan IL-6. [7] Ada juga hubungan negatif yang
signifikan antara adiponektin dan dua biomarker peradangan, hsCRP dan
fibrinogen. Dengan demikian, telah disarankan bahwa hipoadiponektinemia juga dapat
berfungsi sebagai penanda peningkatan status inflamasi pada pasien penyakit ginjal stadium
akhir (ESRD) dalam penelitian oleh Stenvinkel et al. [ 23] Selain itu, telah diketahui bahwa
adiponektin dapat terakumulasi dalam dinding pembuluh darah ketika sawar endotel
rusak. Akumulasi ini juga dapat berkontribusi terhadap hipoadiponektinemia pada pasien
dengan proteinuria. Dalam penelitian ini, telah ditunjukkan bahwa ada peningkatan
resistensi insulin, seperti yang diukur dengan tes HOMA-IR, dan inflamasi yang diukur
dengan hsCRP plasma pada pasien dengan proteinuria dibandingkan dengan subyek kontrol
yang sehat. Selain itu, terapat korelasi terbalik yang signifikan antara konsentrasi
adiponektin plasma dan hsCRP plasma pada pasien dengan proteinuria non-nefrotik dan
konsentrasi insulin plasma dan HOMA-IR pada pasien dengan proteinuria nefrotik. Hasil
ini menunjukkan bahwa inflamasi dan resistensi insulin dapat berperan penting dalam
kondisi hipoadiponektinemia pada pasien proteinurik. Dengan kata lain, semakin besar
resistensi dan peradangan insulin yang tinggi, koupling konsentrasi adiponektin plasma
ditemukan pada pasien ini. Kami dapat berspekulasi bahwa kadar adiponektin plasma
disupresi dengan adanya proses inflamasi, dan bahwa resistensi insulin dapat
mengakibatkan hipoadiponektinemia pada pasien dengan proteinuria. Pasien dengan
obesitas, hipertensi, penyakit arteri koroner (CAD), diabetes dengan inflamasi puncak, dan
resistensi insulin yang terkait dengan hipoadiponektinemia mendukung spekulasi ini.
[19,24,25]

Meskipun konsentrasi adiponektin plasma lebih tinggi pada pasien dengan ESRD
jika dibandingkan pada subjek sehat, peran ginjal dalam metabolisme adiponektin tidak
diketahui. [8] Guebre,dkk. telah menyarankan bahwa konsentrasi adiponektin plasma pada
penyakit ginjal kronis lebih terkait dengan gangguan metabolisme daripada penurunan
fungsi ginjal. [26] Mereka menemukan bahwa adiponektin hanya secara lemah dipengaruhi
oleh fungsi ginjal per detik tetapi tampaknya dipengaruhi oleh proteinuria, dan secara lebih
signifikan dipengaruhi oleh indeks massa tubuh, dan perubahan serum leptin yang
menyertai penurunan fungsi ginjal. Dalam studi mereka, pada pasien non-obesitas dan non-
diabetes, tidak ditemukan adanya hubungan antara adiponektin dan serum insulin atau
CRP, parameter yang terakhir ini berada dalam kisaran normal. Dengan demikian,
peningkatan adiponektin plasma yang terjadi ketika fungsi ginjal memburuk dapat
mewakili respons adaptif terhadap perubahan profil metabolik yang terkait dengan risiko
kardiovaskular yang tinggi pada pasien penyakit ginjal kronis. [20] Hasil ini menunjukkan
bahwa resistensi insulin dan inflamasi tampaknya menjadi faktor penentu penting untuk
konsentrasi plasma adiponektin pada pasien ini. Jika tidak ada, konsentrasi adiponektin
plasma dapat ditingkatkan dengan respons adaptif terhadap profil metabolik yang
berubah. Dalam studi oleh Zocalli,dkk., nilai GFR rata-rata adalah sebesar 70 mL / menit,
dan didapatkan adanya hiperadiponektinemia pada pasien nefrotik. [20] Menurut spekulasi
kami, hyperadiponectinemia tidak dapat dijelaskan oleh respon adaptif karena peningkatan
resistensi insulin dan peradangan pada pasien ini. Insufisiensi ginjal ringan ini sebagian
dapat menjelaskan hiperadiponektinemia pada pasien nefrotik dalam penelitian
mereka. Sebagai kesimpulan, hasil ini menunjukkan bahwa konsentrasi adiponektin plasma
menurun dengan adanya resistensi insulin, inflamasi, dan derajat beratnya proteinuria
pada pasien proteinurik.