ANGKET MONITORING

KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA MASA PANDEMIK COVID-19

PADA SEMESTER II TAHUN PELAJARAN 2020/2021 KECAMATAN WAGIR
Mohon diisi sesuai keadaan sebenarnya

No Jenis ada tidak Jumlah Keterangan

.
1. R. KS

2. R. Guru

3. R. Kelas

4. Perpus

5. Mushola

6. Jeding/WC

7. Gudang

8. Dapur

9. UKS

10. Kantin

11. Jumlah Pegawai

12. Jumlah Siswa

13. Spanduk Protokol Kesehatan

14. Gambar Cuci tangan yang

benar

15. Gambar cara memakai masker

16. Tempat cuci tangan permanen

17. Tempat cuci tangan insendentil

18. Tempat sabun

19. Hand sanitezer

20. Termo Gun

21. Hand Spreyer/Semprotan

22. Mika pelindung wajah

23. Masker
 24. Tempat duduk 1,5,m per kelas

25. Waslap

26. Buku kejadian

Keterangan :
1. Jumlah tempat cuci tangan sesuai jumlah ruangan apa tidak
2. Jumlah hand sanitezer sesuai jumlah ruangan apa tidak
3. Jumlah masker sesuai murid apa tidak
4. Jumlah cadangan masker 10% dari jumlah siswa
5. Termogun minimal 2 buah
6. Buku Kejadian diisi Suhu tubuh diatas 37,3 dan tanda tanda sakit

Wagir, ...... Januari 2021

Kepala Sekolah Petugas
SD Negeri ...................................

..................................................... ..........................................
NIP. ............................................ NIP. ...................................

Mengetahui
Korwil Dinas Pendidikan
Kecamatan Wagir

GIGIH RISAKSONO, S.Pd.,M.Pd.

NIP. 19650609 198803 1 010
 DAFTAR NAMA PETUGAS MONITORING
NO NAMA LEMBAGA PROFIL
1 SDN 1 Parangargo Dra. Titik Tiyasasih,M.Pd.
2 SDN 2 Parangargo
3 SDN 1 Sidorahayu
4 SDN 2 Sidorahayu
5 SDN 3 Sidorahayu
6 SDN 1 Gondowangi
7 SDN 2 Gondowangi
8 SDN 3 Gondowangi
9 SDN 1 Jedong Mu’ali,S.Pd. M.Pd.
10 SDN 2 Jedong
11 SDN 3 Jedong
12 SDN 1 Pandanlandung
13 SDN 2 Pandanlandung
14 SDN 3 Pandanlandung
15 SDN1 Bedalisodo
16 SDN 3 Bedalisodo
17 SDN 4 Bedalisodo
18 SDN 1 Sukodadi Gigih Risaksono, S.Pd.,M.Pd.
19 SDN 2 Sukodadi
20 SDN 1 Pandanrejo
21 SDN 2 Pandanrejo
22 SDN 1 Petungsewu
23 SDN 2 Petungsewu
24 SDN 1 Sumbersuko
25 SDN 2 Sumbersuko
26 SDNi 4 Sumbersuko
27 SDN 1 Mendalanwangi Mohammad Ali,S.Pd.
28 SDN 2 Mendalanwangi
29 SDN 3 Mendalanwangi
30 SDN 1 Sitirejo
31 SD negeri 2 Sitirejo
32 SD Negeri 3 Sitirejo
33 SD Negeri 4 Sitirejo
34 SD Islam Sunan Ampel
 Mengetahui
Korwil Dinas Pendidikan
Kecamatan Wagir

GIGIH RISAKSONO, S.Pd.,M.Pd.

NIP. 19650609 198803 1 010