DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MATARAM

PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN TK. 1 GEBANG

Nomor :B/ / I / 2018

Klasipikasi : Biasa
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Vaksin Imunisasi.

Kepada

Yth. Kepala Puskesmas Karang

Taliwang
di
Tempat.

Dengan Hormat,

1. Berdasarkan Program Kerja Denkesyah Mataram TA. 2016 tentang

pembentukan PPK TK. 1 Gebang,

2. Behubungan dengan hal tersebut diatas untuk meningkatkan pelayanan di

PPK. 1 Gebang khususnya bidang pelayanan KIA dan untuk kelancaran tersebut
mohon dukungan Vaksin Imunisasi sebagai berikut :

No VAKSIN SATUAN JUMLAH KET

1. DPT Vial 15 Sisa 5
2. BCG + pelarut Vial 15 Sisa 0
3. CAMPAK + pelarut Vial 15 Sisa 10
4. POLIO Vial 20 Sisa 5
5. TETANUS TOXSOIT Vial 10 Sisa 5
6. IVP Vial 20 Sisa 0
Jumlah : 95 Vial 25 vial

3. Demikian untuk dimaklumi.

Mataram, 11 Januari 2018

Kepala PPK I Gebang

dr. Ni Gusti Made Noviani

Penata III/c Nip 198111012008122 001