KAJIAN DAN TINDAK LANJUT TERHADAP

MASALAH-MASALAH SPESIFIK DALAM

PENYELENGGARAAN PROGRAM DAN
PELAYANAN DI PUSKESMAS PANEKAN UPTD Puskesmas
Panekan

Dinas
No.Dok : A/I/DT/AKRED/004/2015

Kesehatan 01 Ditetapkan Oleh Kepala

Terbitan :
UPTD Puskesmas Panekan
Kabupaten DAFTAR No. Rev : 0
TILIK Tanggal
Magetan mulai : 1 JULI 2015
berlaku dr. NURHAYATI TRIASIH
1-4
NIP. 19800920 200901 2 007
Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tgl. Pelaksanaan :

No TIDAK
KEGIATAN YA TIDAK
. BERLAKU
Apakah Kepala Puskesmas mengundang penanggung
1. jawab program/pelayanan dan pelaksana
program/pelayanan?
Apakah Kepala Puskesmas memberikan meunjuk
penanggung jawab program/pelayanan dan pelaksanan

2. program/pelayanan untuk mengidentifikasi masalah-masalah

spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
puskesmas?
Apakah Penanggung jawab program/pelayanan dan
pelaksanan program/pelayanan mencatat tugas yang

3. diberikan untuk mengidentifikasi masalah-masalah spesifik

dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
puskesmas?
4. Apakah Penanggung jawab program/pelayanan dan
pelaksanan program/pelayanan yang diberi tugas
merencanakan kegiatan identifikasi masalah-masalah
spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
 KAJIAN DAN TINDAK LANJUT TERHADAP
MASALAH-MASALAH SPESIFIK DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM DAN
PELAYANAN DI PUSKESMAS PANEKAN UPTD Puskesmas
Panekan

Dinas
No.Dok : A/I/DT/AKRED/004/2015

Kesehatan 01 Ditetapkan Oleh Kepala

Terbitan :
UPTD Puskesmas Panekan
Kabupaten DAFTAR No. Rev : 0
TILIK Tanggal
Magetan mulai : 1 JULI 2015
berlaku dr. NURHAYATI TRIASIH
1-4
NIP. 19800920 200901 2 007
Halaman :

puskesmas?
Apakah Penanggung jawab program/pelayanan dan
pelaksanan program/pelayanan yang diberi tugas

5. melaksanakan kegiatan identifikasi masalah-masalah

spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
puskesmas?
Apakah Penanggung jawab program/pelayanan dan
pelaksanan program/pelayanan yang diberi tugas mencatat
6.
hasil dentifikasi masalah-asalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas?
Apakah Penanggung jawab program/pelayanan dan
pelaksanan program/pelayanan melaporkan hasil identifikasi
7.
masalah-asalah spesifik dalam penyelenggaraan program
dan pelayanan di puskesmas kepada kepala puskesmas?
Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan hasil
8. kegiatan identifikasi masalah-asalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas?
Apakah Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab
program/pelayanan dan pelaksanan program/pelayanan

9. membahas hasil kegiatan identifikasi masalah-masalah

spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
puskesmas?
10. Apakah Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab
program/pelayanan dan pelaksanan program/pelayanan
 KAJIAN DAN TINDAK LANJUT TERHADAP
MASALAH-MASALAH SPESIFIK DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM DAN
PELAYANAN DI PUSKESMAS PANEKAN UPTD Puskesmas
Panekan

Dinas
No.Dok : A/I/DT/AKRED/004/2015

Kesehatan 01 Ditetapkan Oleh Kepala

Terbitan :
UPTD Puskesmas Panekan
Kabupaten DAFTAR No. Rev : 0
TILIK Tanggal
Magetan mulai : 1 JULI 2015
berlaku dr. NURHAYATI TRIASIH
1-4
NIP. 19800920 200901 2 007
Halaman :

menentukan upaya pencegahan masalah-asalah spesifik

dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
puskesmas?
Apakah Penanggung jawab program/pelayanan dan
pelaksanan program/pelayanan mencatat upaya
11.
pencegahan masalah-asalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas?
Apakah Penanggung jawab program/pelayanan dan

12. pelaksanan program/pelayanan melaksanakan kegiatan

upaya pencegahan masalah?
Apakah Penanggung jawab program/pelayanan dan

13. pelaksanan program/pelayanan mencatat kegiatan upaya

pencegahan masalah?
Apakah Penanggung jawab program/pelayanan dan

14. pelaksanan program/pelayanan melaporkan kegiatan upaya

pencegahan masalah
Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan kegiatan
15.
upaya pencegahan masalah?
Apakah Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab
program/pelayanan dan pelaksanan program/pelayanan
16.
merencanakan upaya tindak lanjut untuk mengatasi
masalah?
17. Apakah Penanggung jawab program/pelayanan dan
pelaksanan program/pelayanan mendokumentasikan upaya
 KAJIAN DAN TINDAK LANJUT TERHADAP
MASALAH-MASALAH SPESIFIK DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM DAN
PELAYANAN DI PUSKESMAS PANEKAN UPTD Puskesmas
Panekan

Dinas
No.Dok : A/I/DT/AKRED/004/2015

Kesehatan 01 Ditetapkan Oleh Kepala

Terbitan :
UPTD Puskesmas Panekan
Kabupaten DAFTAR No. Rev : 0
TILIK Tanggal
Magetan mulai : 1 JULI 2015
berlaku dr. NURHAYATI TRIASIH
1-4
NIP. 19800920 200901 2 007
Halaman :

tindak lanjut untuk mengatasi masalah-masalah spesifik

dalam penyelenggaraan program dan pelayanan
Puskesmas?
Compliance Rate ( CR ) : % Panekan, tgl............................................

Pelaksana / Auditor (……………………………………. )