ANEMIA MIKROSITIK

Mediarty Syahrir
Blok 21 Januari 2019

1
 Pendahuluan
■ Definisi fungsional: penurunan jumlah massa eritrosit (redcell
mass) 🡪 tidak dapat memenuhi fungsi membawa O2 yg cukup ke
jaringan perifer (penurunan O2 carrying capacity).

■ Anemia bukan kesatuan penyakit tersendiri, tp merupakan gejala

gejala berbagai peny dasar.

■ Parameter : kadar Hemoglobin, Hematokrit, & hitung eritrosit.

DEFINISI HEMATOPOESIS
(= hemopoiesis, hematogenesis, hemogenesis)

Menurut buku PAPDI edisi VI 2014

Hematopoesis adalah proses pembuatan darah.

Menurut buku Williams Hematology 8th edition 2010

Hematopoesis (produksi sel darah) adalah suatu proses kompleks
dimana sejumlah kecil sel stem hematopoetik berproliferasi &
berdiferensiasi menjadi 10¹¹ sel tiap hari.

Menurut Reinhold Munker, MD dari buku Basic Biology of

Hemopoesis 2007, hematopoesis adalah pembentukan sel darah
merah yang ditentukan oleh banyak gen dan melibatkan sitokin dan
faktor protein lainnya.
FUNGSI DARAH
Transportation of:
•  Oxygen and nutrients
•  Metabolic waste for elimination
•  Hormones

Regulation of:
•  Body temperature
•  Body pH
•  Fluid volume

Prevention of:
•  Blood loss through clotting mechanisms
•  Infection through immune mechanisms
KOMPONEN DARAH

Hematopoesis stem cell. Dr evan ingley. WIMR.http://www.lab.anhb.uwa.edu.au/ accesed on 10 dec

2015
Tabel Tempat terjadinya hemopoesis

Tempat terjadinya hemopoesis

Janin 0-2 bulan (kandung kuning telur)

2-7 bulan (hati, limpa)
5-9 bulan (sumsum tulang)
Bayi Sumsum tulang (secara praktis
semua tulang)
Dewasa Tulang belakang, tulang rusuk, tulang
dada, tulang tengkorak, sakrum dan
tulang panggul, ujung proksimal
tulang paha

Kapita selekta hematologi. AV Hoffbrand dkk. 2013

3 KOMPONEN HEMATOPOESIS

1. Komponen yang terdiri atas pluripoten stem cell, sel progenitor

dan sel matur. (benih)

2. Komponen yang disebut stroma atau hemopoetic microenvironment.

(tanah)

3. Komponen yang terdiri atas zat-zat yang dapat menstimulasi

sel-sel darah untuk berproliferasi, berdiferensiasi atau berfungsi
sesuai dengan tugas yang sudah direncanakan yang disebut
dengan hemopoetic growth factor (HGF)/colony stimulating factor
(CSF).
■ WHO (2001), anemia:
■ Laki-laki dewasa: Hb<13g/dl
■ Wanita dewasa tidak hamil : Hb<12g/dl
■ Wanita hamil: <11g/dl
■ Di Indonesia, Hb < 10g/dl 🡪 awal work up anemia
■ Prevalensi di Ind, Husaini dkk (1989):
■ Anak prasekolah: 30-40%
■ Anak usia sekolah: 25-35%
■ Perempuan dewasa tidak hamil: 30-40%
■ Perempuan hamil: 50-70%
■ Laki-laki dewasa: 20-30%
■ Pekerja berpenghasilan rendah: 30-40%
■ Peningkatan kadar Hb palsu :
-Berkurangnya plasma
-Luka bakar
-Dehidrasi

● Penurunan kadar Hb palsu

-Hamil
-Dekompensasi jantung.
- Diuresis berkurang
•
•
•
•
•

12
•
–
–
–
–
•
–
–
•
•
•

•
•
•
–
–
–
–
blok 22 Desember2014 16
blok 22 Desember2014 17
⦿ Bahan-bahan yang diperlukan untuk
pembentukan darah antara lain:
a. Asam Folat & Vit B12 🡪 pembentuk inti sel
b. Fe 🡪 pembentukan Hb di sitoplasma
c. Ca, Mg, Cu, Zn
d. Asam Amino
e. Vitamin lain (Vit C, B Kompleks)
f. kortikosteroid
g. Hormon Tiroksin
 ANEMIA
DEFISIENSI BESI
Mediarty Syahrir
■ Definisi: anemia yang timbul akibat berkurangnya
penyediaan besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi
kosong/ pembentukan Hb berkurang.

■ Terjadi bila kebutuhan (kehilangan darah) melebihi

kemampuan tubuh menyerap besi dari diit. Terjadi pada ibu
hamil, remaja yg sedang tumbuh, dan perdarahan > 10-20
ml.

■ Selama cadangan besi masih ada dan dapat dimobilisasi 🡪

besi serum, TIBC, kadar protoporfirin, morfologi dan indeks
eritrosit normal.

20
IRON DEFICIENCY
ANEMIA
Prevalence

21
Kompartemen besi dalam tubuh

Kandungan besi pd laki2 75kg:

■ Senyawa besi fungsional:

■ Hemoglobin 2300 mg
■ Myoglobin 320 mg

■ Enzim 80 mg
■ Senyawa besi Cadangan

■ Feritin 700 mg
■ Hemosiderin 300 mg

■ Senyawa besi Transportasi

■ Trasferin 3 mg
■ Total 3803 mg

22
 4 – 5 g (100%)
3.5 – 4 g (100%)

Myoglobin
Depot iron (20%)

En
Ferritin

zym
Feritin Hemosiderin

es
Active iron 80%
Hemosiderin
Hemoglobin 65%
Myoglobin 10% Transport iron
Enzymes 5% : (0.1-0.2%)
Catalase
Transferrin
Peroxidase
Cytochrome

Total content of iron in the body

23
Lehmann P. et al. Ferritin in iron metabolism. 1991
Absorbsi, Transportasi & Penyimpanan Besi

24
 Metabolisme besi pada Intestinal dan makrofag

Besi feri dikonversi mjd fero oleh enzim ferireduktase, dimediasi duodenal Cytochrome
b-like (DCytB).
Transfer melalui membran difasilitasi oleh divalent metal transporter (Nramp2/DMT1).
Besi dalam sitoplasma sebagian disimpan mjd feritin, sebagian diloloskan lewat
basolateral transporter (feroportin) ke dlm kapiler usus 🡪 Fero diubah mjd feri oleh
feroreduktase (antara lain hephaestin) 🡪 Besi diikat apotransferin dlm kapiler usus mjd
tranferin. 25
 Siklus besi
■ Merupakan sirkulasi tertutup.
■ 1-2 mg besi masuk ketubuh tiap
harinya
■ Besi dari usus dlm bentuk
transferin bergabung dg besi hasil
mobilisasi dari makrofag
🡪 ss tulang utk eritropoesis
🡪 eritrosit beredar dalam sirkulasi
🡪 hemolisis intrameduler eritrosit
tua oleh makrofag.
■ Ekskresi besi dalam jumlah yg
sama lewat eksfoliasi epitel. 1-2
mg/hari.

26
 Distribusi Besi
■ 35 – 45 mg / kg besi pada laki-laki dewasa
■ Proporsi besi dalam jaringan
■ Sel darah merah dlm bentuk haemoglobin - 50%
■ Otot dlm bentuk myoglobin – 7%
■ Cadangan dlm bentuk ferritin - 30%
■ Bone marrow (7%)
■ Reticulo-endothelial cells (7%)
■ Hati (25%)
■ Haem proteins - 5%
■ Cytochromes, myoglobin, dll
■ In Serum - 0.1%

27
 Patogenesis defisiensi besi
Deplesi besi: cadangan besi menurun tapi penyediaan besi utk
eritropoesis belum terganggu
Eritropoesis def besi: cadangan besi kosong, penyediaan besi utk
eritropoesis terganggu, tp belum timbul anemia
Anemia def besi: cadangan besi kosong, disertai anemia

Status anemia Feritin Besi ss Protopofirin Saturasi TIBC Hb

serum tulang eritrosit transferin

Keseimbangan ↓ ↓ N N N N
besi negatif

Eritropoesis def ↓ ↓ ↑ ↓ ↑ N
besi

Anemia ↓ ↓ ↑ ↓ ↑ ↓, mikrositik
def besi hipokromik

28
 ETIOLOGI

■ Masukan besi ↓: Besi pd makanan↓, kualitas besi

tidak baik, rendah vit C, rendah daging
■ Kehilangan akibat perdarahan menahun:
■ Sal cerna: tukak peptik, salisilat, NSAID, kanker
kolon, hemoroid, cacing tambang, divertikulosis
■ Genetalia wanita: menometrorargia
■ Sal kemih: hematuria
■ Sal napas: hemoptoe
■ Ggn absorbsi: gastrektomi, kolitis kronik, tropical
sprue
■ Kebutuhan ↑: prematuritas, anak masa
pertumbuhan, kehamilan.

29
Gejala Anemia Defisiensi Besi

Gejala Umum Anemia/ anemic syndrome

1. Badan lemah
2. Lesu
3. Cepat lelah
4. Mata berkunang - kunang
5. Telinga berdenging

Anemia bersifat simptomatik jika Hb telah

turun dibawah 7 g/dl

30
 Gejala khas anemia defisiensi besi
■ Disfagia
■ pica ■ Atrofi mukosa gaster

■ Angular stomatitis

■ Koilonychia
■ Atrofi papil lidah

31
 Gejala Penyakit Dasar

1. Penyakit cacing tambang : dispepsia,

pembengkakan parotis, kulit telapak tangan
kuning
2. Perdarahan kronik akibat kanker kolon :
gangguan kebiasaan BAB dan gejala lain
tergantung lokasi kanker

32
 Pemeriksaan Laboratorium

■ Anemia hipokromik mikrositer

■ Anisositosis/poikilositosis
■ Peningkatan red cell distribution width (RDW)
■ Granulositopenia ringan jika berlangsung lama
■ Eosinofilia pada infeksi cacing tambang
■ Peningkatan trombosit
■ Besi serum menurun
■ TIBC meningkat
■ Saturasi transferin < 15 %
■ Feritin serum <20 mg/l
■ Kadar protoporfirin meningkat > 100 mg/dl
■ Rasio reseptor transferin > 1,5

33
MCV : 70 - 80
- Defisiensi besi
- Anemia of Chronic Disease
- Talasemia
- Anemia Sideroblastik
MCV : 70 - 80 MCV : < 70
- Defisiensi besi - Talasemia
- Anemia of Chronic Disease - Anemia defisiensi besi
- Talasemia
- Anemia Sideroblastik
Aspirasi Sumsum tulang (BMP) :
■ Hiperplasia,
■ Normoblastik , normoblas kecil-kecil/
micronormoblast
■ Butir hemosiderin negatif
 IRON DEFICENCY - STAGES
■ Prelatent
■ reduction in iron stores without reduced serum iron levels
■ Hb (N), MCV (N), iron absorption (↑), transferin saturation (N),
serum ferritin (↓), marrow iron (↓)
■ Latent
■ iron stores are exhausted, but the blood hemoglobin level remains normal
■ Hb (N), MCV (↓), TIBC (↑), serum ferritin (↓), transferrin saturation
(↓), marrow iron (absent)
■ )

■ Iron deficiency anemia

■ blood hemoglobin concentration falls below the lower limit of normal
■ Hb (↓), MCV (↓), TIBC (↑), serum ferritin (↓), transferrin saturation
(↓), marrow iron (absent)

36
 Diagnosis

■ Anemia hipokromik mikrositer + salah satu dibawah ini:

■ Dua dari tiga parameter:

■ Besi serum < 50mg/dl

■ TIBC >350mg/dl

■ Saturasi transferin < 15%,atau

■ Feritin serum <20mg/dl

■ Pengecatan ss tulang: butir hemosiderin (-)

■ Dengan pemberian SF 3x200mg/hr (atau dengan

preparat besi yang setara) 4 minggu 🡪 Hb naik >
2g/dl.

37
 DIAGNOSIS IN THE DEVELOPMENT OF IDA
Hemoglobin Serum TIBC Saturati Serum RBC
(g/dL) iron (ug/dL) on ferritin morphology
(ug/dL) (%) (ng/mL)
Stage 1
Iron N N N or ↑ N ↓ Normochromic
depletion , normocytic
Stage 2
Iron N ↓ ↑ ↓ ↓ Normochromic
deficient , normocytic

erythropoiesi
Stage 3A
s
Iron deficient ↓ ↓ ↑ ↓ ↓ Normochromic
anaemia , normocytic

Stage 3B
Iron deficient ↓ ↓ ↑ ↓ ↓ Hypochromic,
anaemia microcytic

Normal ♂ 13 – 16 35 – 150 260 – 20 – 45 30 – 400 Normochromic

400 , normocytic
♀ 12 – 14 35 – 150 260 – 20 – 45 13 – 150 Normochromic
445 , normocytic
38
McKenzie SB. Textbook of hematology. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins; 1996.
 SI and TIBC in various clinical condition.
39
Schiffman FJ. 1998.p.65
 Iron-deficiency
60
50 Chronic Sideroblastic
% of patients disorders
40
Normal
30
20
10

~
~
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 75 80 85 90 95 100
Transferrin saturation %

ST < 16% : IDA, ACD, OR BOTH.

ST < 5% : IDA.
ST > 75% : Sideroblastic anemia.

TRANSFERRIN SATURATION IN SEVERAL TYPES OF ANEMIA

Wintrobe MM, Lee GR, Boggs DR, Bithell TC, Athens JW, Foerster J. Philadelphia : Lea & Febiger; 1974. 40
1996.p.628..
 Iron deficiency Chronic Thalassaemia Sideroblastic
inflammatory trait (α or β) anaemia
or malignancy
MCV Reduced in Normal or Reduced; Usually low
MCH relation to mild reduction very low for in congenital
severity of degree of type but MCV
anaemia anaemia often raised
in acquired
type
SI Reduced Reduced Normal Raised
TIBC Raised Reduced Normal Normal
sTFR Raised Normal/low Variable Normal
Serum ferritin Reduced Normal or Normal Raised
raised
Bone marrow iron stores Absent Present Present Present
Erythroblast iron Absent Absent Present Ring forms
Haemoglobin Normal Normal HbA2 raised Normal
electrophoresis in β form
MCH, mean corpuscular haemoglobin; MCV, mean corpuscular volume; TIBC, total iron-binding
capacity.
41
Hoffbrand AV, Moss PAH, Pettit JE. Essential haematology .5th ed. Oxford : Blackwell Publishing; 2006.p.39.
 TERAPI

■ Terapi berupa:
- Terapi kausal
- Pemberian preparat besi
- Pengobatan lain

■ Lama pengobatan :
14 days + (Hg required level – Hg current level) x 4
half of the dose - 6 – 9 months to restore iron reserve

42
■ Parenteral: Sangat efektif, tapi mahal, resiko besar 🡪
diberikan dengan indikasi tertentu:
■ Intoleransi dengan besi oral

■ Kepatuhan pasien rendah

■ Gangguan pencernakan yang dapat kambuh

■ Penyerapan terganggu, mis: pasien gastrektomi

■ Kehilangan darah banyak yg dengan oral tak akan

terkompensasi
■ Kebutuhan besar dalam waktu cepat: hamil trimester
III, sebelum operasi
■ Defisiensi relatif akibat pemberian eritropoitin pada
anemia akibat GGK atau pd penyakit kronik

43
■ Oral
■ Efektif, murah , aman
■ Sulfas ferosus 3x200mg 🡪 absorbsi 50mg
besi 🡪 meningkatkan eritropoesis 2-3x normal
■ Diberikan 3-6 bulan setelah cadangan besi
normal.
■ Diberikan saat perut kosong, dgn
penambahan vit C
■ Efek samping: mual, muntah, konstipasi

44
■ Preparat parenteral:
■ Tujuan: mengembalikan kadar Hb dan mengisi besi
500-1000mg, rumus:
■ Rumus kebutuhan besi =
(15-Hb sekarang) x BB x 2,4 + 500 atau 1000 mg
■ Tersedia:
■ Iron dextran complex (50mg/ml besi)
■ Iron sorbitol citric acid complex
■ Iron ferric gluconate & iron sukrose

45
■ Pengobatan lain:
■ Diet: gizi tinggi kalori dan protein hewani
■ Absorbsi Fe
- Ditingkatkan oleh : Vit C (3 x 100 mg/hr), daging,
jus jeruk dan ikan
- Dihambat oleh : sereal, susu dan teh
■ Transfusi, bila:
- Peny jantung anemi dg ancaman payah jantung
- Anemia Simptomatik yang sangat menyolok
- Memerlukan peningkatan Hb yang cepat
- Jenis darah: PRC

46
 Respon Baik Terhadap Terapi
■ Retikulosit naik pada minggu pertama, puncak pada
hari ke 10 dan kembali normal setelah hari 14.
■ Kenaikan Hb 0,15 g/hari / 2 g/dl setelah 3-4 minggu
■ Hb normal setelah 4 minggu

47
Ciesla B, Hematology In Practice, 2007
 Respon tidak Baik Terhadap Terapi :

1. Pasien tidak patuh sehingga obat tidak diminum

2. Dosis besi kurang
3. Masih ada perdarahan cukup banyak
4. Ada penyakit lain ; penyakit kronik, radang
menahun, def asam folat.
5. Diagnosis salah

Evaluasi ulang

49
 PENCEGAHAN

■ Pendidikan Kesehatan ; kesling : jamban, alas kaki,

Penyuluhan Gizi
■ Pemberantasan Infeksi cacing Tambang
■ Suplementasi Besi
■ Fortifikasi bahan makanan

50
 MCV ↓ / MCH ↓

BLOOD FILM

SERUM IRON

Serum iron ↑ Serum iron N / ↑ Serum iron ↓

MARROW FOR HAEMOGLOBIN STUDIES Hb FERRITIN LEVEL

IRON F / A2

Ferritin ↓ Ferritin N / ↑

SIDEROBLASTIC THALASSAEMIA, IRON ANAEMIA OF

ANAEMIA ABNORMAL HAEMOGLOBIN DEFICIENCY CHRONIC DISEASE

Lewis SM, Bain BJ, Bates I. Dacie and Lewis practical haematology. 9th ed. London : Churchill Livingstone;52
2001.p.582.
Kompetensi dokter umum 4A

53
• Excessive iron deposition in tissues can cause serious
damage to organs (liver, heart, endocrine organs)
• Can occur in disorders associated with :
• Excessive absorption of iron
• Chronic blood tranfusion

54
Increased iron absorption : • Hereditary (primary)
haemochromatosis
• Ineffective erythropoiesis, e.g.
thalassemia intermedia,
sideroblastic anaemia
• Chronic liver disease

Increased iron intake : African siderosis (dietary and genetic)

Repeated red cell

transfusions : Transfusion siderosis

55
 ♂ ♀
Transferrin saturation > 55% > 50%
Ferritin > 300 ug/L > 200 ug/L

Infection, inflammation, malignancy 🡪 transferrin saturation ↓

🡪 ferritin ↑

56
 Anemia Penyakit Kronik
(Anemia of Chronic Disorder/ACD)
 PENDAHULUAN

■ Anemia 🡪 infeksi kronik, inflamasi kronik dan

beberapa keganasan 🡪 anemia ringan sampai
sedang
■ Anemia sedang, Hb 7 – 11g/dl, jarang
simptomatik

58
 Patogenesis

Inflamasi 🡪IL-6 🡪 hepcidin memblok absorpsi

Fe di usus & pelepasan Fe dr makrofag dan
hepatosit
Gangguan absorbsi Fe di usus & gg.an pelepasan
Fe dr makrofag
Meningkatkan aktifitas makrofag utk
meningkatkan kerusakan SDM
Produksi EPO menurun

59
Williams Hematology, 7th ed., McGraw Hill, 2007
60
LABORATORIUM

61
 DIAGNOSIS BANDING

■ Dilutional anemia in far advanced neoplastic dis

■ Drug-induced marrow suppression/hemolysis
■ Iron deficiency anemia
■ Anemia of chronic renal failure
■ Myelophtisic anemia due carcinoma/lymphoma
replacing marrow

62
 TERAPI
Terapi utama : terapi penyakit dasar
Transfusi PRC utk anemia yg symptomatic
Preparat Fe hanya bila ada defisiensi Fe atau
resisten thdp EPO
Eritropoetin (EPO) : efektif bl serum EPO tidak
meningkat
Dosis 10.000 U 3x perminggu, SC or IV.
Target Hb tidak lebih dari 12 g/dl
Komplikasi : hipertensi dan trombosis
63
Williams Hematology, 7th ed., McGraw Hill, 2007
64
THALASSEMIA
66
Gambar 1. Prevalensi anemia didunia
 Anemia defisiensi besi
Etiopatogenesis
⦿Berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis, karena
cadangan besi kosong (depleted iron store) yang pada
akhirnya mengakibatkan pembentukan hemoglobin
berkurang

Anemia penyakit kronik

Etiopatogenesis
⚫Penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang karena pelepasan besi
dari sistem retikuloendotelial berkurang, sedangkan cadangan besi
dapat normal.
 Kompartemen besi dalam tubuh
Besi terdapat dalam berbagai jaringan tubuh berupa :
⦿Senyawa besi fungsional, yaitu besi yang membentuk
senyawa yang berfungsi dalam tubuh
⦿Besi cadangan, senyawa besi yang dipersiapkan bila
masukan besi berkurang
⦿Besi transport, besi yang berikatan dengan protein tertentu
dalam fungsinya untuk mengangkut besi dari satu
kompartemen ke kompartemen lainnya
Tabel 1. Kandungan besi seorang pria dengan BB 75 kg5

Besi Fungsional Besi transport Cadangan besi

Hemoglobin 2300 mg Transferin 3 mg Ferritin 700 mg

Mioglobin 320 mg Hemosiderin 300 mg

Enzim-enzim 80 mg
Gambar 6. Distribusi besi dalam tubuh
Gambar 7. Penyebab anemia hipokrom mikrositik
Gambar 8. Algoritma diagnosis anemia hipokrom mikrositik
Anemia penyakit kronik
⦿ Terjadi pada penyakit-penyakit infeksi kronik dan kondisi
inflamasi atau neoplasma
⦿ Memiliki karakteristik morfologi normokrom normositer,
dan dapat hipokrom mikrositer
⦿ Ditandai dengan adanya gangguan respon eritropoetin,
berkurangnya sel darah merah dan gangguan absorbsi
besi serta retensi besi di makrofag yang menyebabkan
gagalnya besi untuk dihantarkan ke sel-sel prekursor
eritroid
Tabel 2. Penyakit yang berhubungan dengan anemia
penyakit kronik

Infeksi Virus
Bakteri
Parasit
Jamur

Keganasan Hematologi
Tumor solid
Autoimun Rheumatoid arthritis
Lupus eritematosus sistemik
Vaskulitis
Sarkoidosis
Inflamatory bowel disease

Ginjal Gagal ginjal kronik

Jantung Gagal jantung kronik
Gangguan homeostasis besi
⦿ Pada penelitian oleh Lemos, tikus yang diinjeksi dengan
sitokin-sitokin pro inflamasi; interleukin-1 (IL-1) dan
tumor necrosis factor-α (TNF-α) berkembang menjadi
hipoferremia dan anemia
⦿ Percobaan pada manusia yang diinjeksikan interleukin-6
(IL-6) menyebabkan terjadinya penurunan kadar serum
besi dan saturasi transferrin
⦿ Hal diatas dimediasi melalui suatu hormon polipeptida
25 asam amino yang dikenal dengan nama hepsidin