INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit: : Unit Pelayanan Umum Puskesmas Tanjung Marulak

Auditor : 1. Faridah Suriani, SKM. 2. dr. Budi Salam Hasibuan 3. Masniwati Saragih SST

Waktu pelaksanaan :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 PELAYANAN  DASAR HUKUM:
UMUM - SK Ketentuan jam buka
pelayanan/
- SK Penanggung Jawab
Pelayanan Umum
- SK peralatan medis yang
harus tersedia.
- SK Kajian Kebutuhan pasien
yang memuat isi minimal dari
kajian yang harus
dilaksanakan oleh dokter dan
perawat.
- SK penyusunan rencana
layanan medis dan pelayanan
terpadu
-SK yang mewajibkan
penulisan lengkap dalam
rekam medis.
- SK tentang layanan klinis
yang menjamin
kesinambungan pelayanan.

 SDM
- Sertifikat pendidikan petugas
Pelayanan Umum.
- Sertifikat pelatihan untuk
menun jang kompetensi
petugas BP.
  ALAT
- Tersedia peralatan dan
tempat untuk melakukan kajian
awal pasien.
- Daftar inventaris peralatan
klinis.
- Tersedia peralatan dan obat
obatan bila terjadi kegawat
daruratan.
- Tersedia alat pelindung diri.
- Tersedia sterilisator.
- Tersedia APAR.
- Tersedia tempat sampah
medis dan non medis.
- Tersedia timbangan dan
Spengukur tinggi badan.

 BANGUNAN
Luas ruangan
Ventilasi
Pencahayaan
Pintu dan kunci
berfungsi baik
Scherm/ tirai
Jalur evakuasi
Lantai
Kebersihan ruangan

PROSES
- SOP pengkajian awal klinis.
- SOP Pelayanan medis dan
SOP asuhan keperawatan.
- SOP kajian awal yang
memuat informasi tentang apa
saja yang diperoleh selam
proses pengkajian.
- SOP rujukan pasien
emergensi.
- SOP pendelegasian
wewenang.
 - SOP pemeliharaan alat, SOP
sterilisasi alat, Jadwal
pemeliharaan alat.
- SOP penyusunan rencana
layanan medis, SOP
Penyusunan rencana layanan
terpadu.
- SOP informed consent.
- Form informed consent.
- Dokumen bukti pelaksanaan
informed consent.
- SOP rujukan (non
emergensi).
- SOP persiapan rujukan.
- SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan
layanan.
- SOP timbang badan dan
tinggi badan
- SOP pengukuran tanda –
tanda vital
- SOP rawat luka
- SOP jahit luka
- SOP pendokumentasian
dalam rekam medis

Perencanaan
- Menyusun program
keselamatan petugas
poli umum

Tebing Tinggi, 2019

Auditee Auditor
( ) ( )