NI MADE LINDA PERTIWI/1502005018 ACX ALIMENTARY AND HEPATOBILIARY

Irritable Bowel Syndrome (IBS)

Yang di bahas ada 3 yaitu: Satu sakit fungsional dan yang lainnya penyakit organic. Sakit fungsional : tidak ada
kelainan pada jantung, biokimia,fisiologi tetapi ada keluhan pada pasien tapi ada kelainan pada fungsinya

Menurut perkiraan terakhir, ada 45 juta orang dengan irritable bowel syndrome (IBS) di Amerika Serikat.
• Ini termasuk semua 3 jenis IBS:
1. mixed IBS (IBS-M), sekitar 30% pasien IBS;
2. IBS with constipation (IBS-C), sekitar 30% dari IBS pasien;
3. IBS dengan diare (IBS-D), sekitar 40% pasien IBS.
• Dengan demikian, IBS mempengaruhi populasi yang sangat besar, yang menyebabkan kondisi begitu mahal
dalam hal ekonomi kesehatan;
• ada pasien dengan jumlah yang sangat besar yang menjalani banyak prosedur dan tes yang mahal
Cuma 1 % yang ke specialist konsultan :Cuma yang refrakter atau
bolak-balik sakitnya

Dan 80 % tidak, karena mungkin keluhannya ringan-ringan saja

30% ke dokter keluarga, layanan primer setelah ditangani selesai

karena IBS ini sakit simtomatis . kalo diare dikasi obat diare lalu
membaik, konstipasi kasi obat konstipasi lalu membaik

IBS merupakan penyakit fungsional , kita hanya bisa

mendiagnosis dengan mengumpulkan keluhan-
keluhannya saja . ini merupakan sindrom (kumpulan
dari gejala-gejala). Jadi kita bisa melakukan anamnesiis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Anamnesis misalnya ABCD, abdominal pain/discomfort,

bloating/kembung, constipasi dan diare. Tetapi tidak
semua pasien dengan keluhan ABCD ini IBS, Jadi harus
dikonfirmasi lagi dengan melihat RED FLEGSnya
berdasar anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang

Identify Red Flags

Apa saja red flagsnya ;
 History/ riwayat
- Penurunan berat badan yang tidak jelas

1
NI MADE LINDA PERTIWI/1502005018 ACX ALIMENTARY AND HEPATOBILIARY
- Onset in older patient (>50years) (nyeri perut mulai usia 50 th)
- Ada riwayat keluarga dengan kanker atau Infamatory bowel disease
 Initial labs/ pemeriksaan lab simple:
- ↓ hb
Ada tanda ABCD tadi lalu cari red flag .
- ↑WBC
- ↑ESR pastikan konstipasinya penyebab
- Abnormal chemistry (fungsi hati, ginjal, gula darahnya) organiknya apa. Jika sudah dipastikan
- TSH (apa ada tremor, penurunan BB→Perlu cek tiroidnya) bukan penyakit organic berarti ini penyakit
 Physical fungsional. Atau dari awal ketemu ABCD DI
- Abnormal exams CEK RED FLAG negative semua, usia muda
- Rectal bleeding / obstruction besar kemungkinan pasien ini kelainan
- Positive flexible or colonoscopy (>50 years) fungsonal.
- Adapted from a technical review.
Jadi kalo di rangkum semua ini urutan red flag signs;
 New onset after age 50
• penurunan berat badan
• perdarahan rectal
• Fever/ Demam
• mual atau muntah yang berulang
•nyeri perut , terutama di malam hari, BAB yang sakit perutnya tidak tuntas
• Diarrhea yang persisten atau yang membangunkan dari tidur
• anemia yang berhubungan defisiensi besi

Sehingga kita menimbang dua kondisi ini. Jadi pasien dating

dengan ABCD tadi fungsional atau organic. Jika usia muda
kemungkinan dia fungsional tapi ini tidak pasti karena factor
dari usus juga bisa terjadi pada usia muda. Lalu gejalanya
khas dan semua pemeriksaannya semua normal, jadi
kemungkinannya dia fungsional . kalo yang organic di usia
tua gejala tidak khas labnya, dan endoskopi tidak normal jadi
harus dilakukan follow up yang ketat.
Kemudia kalo digambarkan seperti ini, jadi otak akan
mempersepsikan kelainan-kelainan yang terjadi di
Bagaimana patofisiologi dari IBS ? pencernaan kita, selain itu juga diperantarai oleh
horman serotonin sehingga obat yang dikembangkan
saat ini adalah obat-obat dari serotonin tersebut.
Ini perkembangan dari IBS. Awalnya pada tahun 50an IBS itu
Kemudian persepsi akan mempengaruhi perubahan
merakupakanmotilitas
penyakit(pernah
systemgak
motoris
kalian. kemudian padakemudia
stress, tegang tahun
70an system perutnya
sensoris juga ada peranan
mules2yang visceral hyperalgesia
akan mempengaruhi .
psikologis
hyperalgesia dan
itu halmempengaruhi
yang sensitive,nafsumisalnya orangKemudian
makan. normal
dicubit biasa perubahan
tidak sakit dari
tapi motilitas
yang hyperalgesia merasa sakit
ini akan mempengaruhi
peningkatan hypersensitivity dari usus
sekali. Kemudian berkembang teori Brain gut interaction . kemudian
(brain
visceral hypersensitivity ini berhubungan
gut axis) kemudian yang terakhir ada peranan dari serotonin bolak-balik
yang memediasidengan
antarapersepsi . adanya
axis otak dengan usus peningkatan dari
hypersensitivity ini menyebabkan persepsi yang
berlebihan. Persepsi yang berlebihan juga
berhubungan dengan hypersensitivity. Sehingga
peranan dari psikoterapi merupakan salah satu2
pendekatan dari terapi IBS ini karena adanya peranan
persepsi yang kurang tenang terhadap respon atau
kelainan di usus
NI MADE LINDA PERTIWI/1502005018 ACX ALIMENTARY AND HEPATOBILIARY

Untuk mendiagnosis, karena dia syndrome cukup dgn

Kreteria diagnosis
Criteria for making a diagnosis;
Rome III criteria.
• Menurut kriteria ini, Anda harus memiliki tanda-tanda dan gejala before a doctor diagnoses irritable bowel
syndrome. (Onset setidaknya 6 bulan)
• Yang paling penting adalah nyeri perut dan ketidaknyamanan/ discomfort yang berlangsung setidaknya 3 hari
per bulan dalam 3 bulan terakhir berturut-turut, berhubungan dengan minimal dua atau lebih dari berikut:
1. Nyerinya membaik setelah defekasi,
2. Nyerinya berubah berhubungan dengan frekuensi dari kotoran atau
3. Nyerinya berubah berhubungan dengan konsistensi kotoran.

Rome IV criteria
• nyeri perut berulang dengan rata-rata setidaknya1 hari per seminggu dalam 3 bulan terakhir(minimal 4 hari
dalam sebulan, berarti harus setiap minggu ada yang berarti kontinu, tidak boleh numpuk) dan berhubungan
dengan dua atau lebih hal berikut:
1. Berhubungan dengan defekasi (bisa membaik dengan defekasi, bisa tambah nyeri dengan defekasi)
2. Berhubungan dengan perubahan frekuensi kotoran
3. Berhubungan dengan perubahan bentuk (konsistensi)kotoran
• Gejala harus sudah mulai setidaknya 6 bulan yang lalu

Perbedaan yang signifikan antara Rome IV dan Rome III

• “Ketidaknyamanan/discomfort” telah dihapus dari kriteria; hanya digambarkan sebagai “rasa nyeri” sebagai
kriteria utama.
• Ambang batas untuk periode gejala telah diangkat ke sebuah rata-rata seminggu sekali dari tiga kali per bulan
sebelumnya.
• Hal ini tidak lagi diasumsikan bahwa rasa nyeri tentu dimulai pada waktu yang sama saat terjadi perubahan
kotoran, only that the symptoms are associated.

3
NI MADE LINDA PERTIWI/1502005018 ACX ALIMENTARY AND HEPATOBILIARY
• Nyeri membaik setelah defekasi telah dihapus dari kriteria dan digantikan oleh rasa nyeri yang berhubungan
dengan defekasi .
• subtyping IBS menjadi diarrhea-predominant, constipation predominant, campuran/mix atau unsubtyped
sekarang tidak tergantung pada persentase angka spesifik jenis kotoran tertentu tapi pada Laporan pasien dari
jenis frekuensi berdasarkan standar Bristol Stool Chart.

Ada kreteria lain

Manning criteria.
• These criteria focus on:
1. Nyeri perutnya membaik dengan defekasi,
2. having incomplete bowel movements, (BAB yang tidak tuntas)
3. ada lender/mucus dikotoran
4. perubahan konsistensi kotoran.
• Kumpulan gejala yang muncul banyak, semakin besar kemungkinan pasien menderita IBS

Table bistol menurut bentuk

Normal 4, 3,5

Konstipasi 1,2

Berair 6,7

Tanyakan bentuk bab pasien, misalnya tipe 1, sberapa sering tipe 1 atau tipe 7
seberapa sering dalam seminggu, sebulan. Karena ini akan menentukan
klasifikasi dari IBS. Jadi IBS kita klasifikasikan dalam tipe diare, konstipasi atau
campuran.

Roma III - Irritable Bowel Syndrome

Pasien dengan IBS-M memiliki kedua tinja yang keras dan loose selama periode jam atau hari,
sedangkan pasien IBS dengan kebiasaan perubahan bowel mengubah subtipe selama periode minggu
dan bulan.

4
NI MADE LINDA PERTIWI/1502005018 ACX ALIMENTARY AND HEPATOBILIARY
Kalo lebih dari 25% diarenya dia
tipe6, 7 : tipe diare

Lebih dari 25% diarenya tipe 1,2

disebut tipe konstipasi

Kalo dua-duanya lebih dari 25%

berselang-seling dikatakan tipe
campuran

Atau kedua-duanya Kurang dari 25%,

lebih sering normalnya itu tipe yang
tidak bisa dikelompokkan (subtype)

Treatment: sesuai dengan penyakitnya fungsional (dengan keluhan saja) jadi pengobatannya dengan
pendekatan simtomatik. Berdasarkan pada patogenesisnya tadi banyak factor yang harus terlibat dalam
pendekatan terapi pasien ini
• PATIENT EDUCATION : pasien memahami sakitnya, kalo engga dia akan pindah-pindah dokter terus (shoping
doctor), persepsi pasien harus diedukasi dengan benar sehingga dia tau persepsi sakitnya seperti apa
• DIETARY INTERVENTION: diet tergantung gejala, kalo pasiennya diare kasi diet yang mengurangi diare, kalo dia
konstipasi kasi diet untuk konstipasi
• PHARMACOTHERAPY: simtomatik
• PSYCHOTHERAPY COGNITIVE AND BAHAVIORTHERAPY: penting karena sebagian dari kosntipasi dari IBS itu
ada premorbid gangguan psikologis seperti cemas yang berlebihan
• HYPNOTHERAPY: memperbaiki keluhan, persepsi pasien yang bekerja sama dengan psikiater

Kalo dia nyeri dominan, discomfort kasi

antispasme seperti seperti diogsin dan metidonin
dan…. Kemudian antidepresan seperti trisiklik anti
depresan, serotonin selective reaktif inhibitor

Mengingat ada peranan serotonin, obat-obat ini

pun berperan disana tetapi modifikasi dosis.
Bukan dosis untuk merubah mood tapi dosis yang
lebih rendah untuk mengurangi nyeri,dalam
meresepkan obat ini harus dijelasin kpd pasien
agar tidak salah persepsi

Kalo kembung dikasi obat anti kembung

Anti diare seperti loperamid, codein,opioid

Prinsipnya pengobatan simtomatis, tetapi komprehensif, tidak bisa
Konstipasi: serat, laxative, PGE
dari satu lini saja

5
NI MADE LINDA PERTIWI/1502005018 ACX ALIMENTARY AND HEPATOBILIARY

Diverticulitis
Nomenclature
• Diverticulum/ divertikel= adalah kantongan/ benjolan kantongan di dinding saluran cerna
– sac-like protrusion of the gut wall
• Diverticulosis =describes the presence of diverticuli (divertikuli yang banyak)
• Diverticulitis = inflammation/peradangan diverticula

Epidemiology
• Before the 20th century, diverticular disease was rare
• Prevalence has increased over time
– 1907 First reported resection of complicated diverticulitis by Mayo
– 1925 5-10%
– 1969 35-50%

Kejadian meningkat seiring meningkatnya umur

– Age 40 <5%
– Age 60 30%
– Age 85 65%

What exactly is a diverticulum?

Mostly Diverticulosis is actually not a true diverticulum but rather a pseudo-diverticulum
divertikulum itu ada true dan pseudo :
-True diverticulum; tonjolan kantongnya menutupi semua lapisan dinding saluran cerna (mucosa to
serosa), eg congenital diverticula, traction diverticula.
-Pseudo-diverticulum ; more like a local hernia, hanya beberapa lapis saja yaitu hanya mukosa-submukosa(dosen)
Mucosa-submucosa herniates through the muscle layer (muscularis propria) and then is only covered by serosa

TYPES OF DIVERTICULA
1. Congenital. Semua tiga lapis bowel hadir dalam dinding diverticulum, e.g. Meckel’s diverticulum.
2. Acquired. The wall of the diverticulum lacks a proper muscular coat in most cases. Most alimentary
diverticula are thought to be acquired. (divertikel yang ada di usus besar akibat tekanan yang berlebihan
oleh lumen usus)
- PULSION DIVERTICULA: berkembang pada tempat yang lemah yang merupakan hasil dari tekanan
kronis terhadap obstruksi.eg, Epiphrenic diverticula, Zenker,s diverticula, most colonic diverticula
- TRACTION DIVERTICULA:Fibrotic healing dari lymph node exerts traction on the oesophageal wall and
produces a focal outpouching,eg Mid-oesophageal diverticula. It is a true diverticula

Anatomic location of diverticuli varies with the geographic location

“Westernized” nations (North America, Europe, Australia): di Negara barat banyak di sisi kiri (rectus sigmoid)
-95% diverticuli are in sigmoid colon
-5% diverticuli are from pharynx to descending colon
Sedangkan Asia and Africa diverticulosis in general is rare dan biasanya disisi kanan (colon ascendant)
-Prevalence < 0.2%

6
NI MADE LINDA PERTIWI/1502005018 ACX ALIMENTARY AND HEPATOBILIARY

Gak dijelasin

Diverticular Disease

Penyakit divertikel, dia akan terjadi pada daerah tahanan yang paling
rendah. Bukan di otot tapi di antara otot kemudian di tempat
masuknya pembuluh darah (daerah lokus minoris, jadi daerah
dengan tehanan yang rendah) sehingga jika tekanan abdomen tinggi
dia akan membentuk kantongan atau benjolan keluar

Pathophysiologi
• diverticuli berkembang di daerah ‘lemah’ dari usus besar.
• Secara khusus, hernia lokal mengembangkan mana vasa recta menembus dinding usus

7
NI MADE LINDA PERTIWI/1502005018 ACX ALIMENTARY AND HEPATOBILIARY

Divertikula tidak muncul secara acak di sekitar lingkar bowel. Mereka berasal dari empat baris yang berbeda
bahwa sesuai dengan empat tempat. penetrasi dinding bowel oleh cabang utama dari vasa yangrecta:
Di kedua sisi mesocolica taenia dan di sisi mesenterika dari taenia omentalis dan taenia libera. The divertikula
point mesenterika border, dan tidak ada bona fide divertikula yang timbul dari daerah intertaenial
antimesenterik.
Divertikula menjaga ini tetap fix hubungan anatomi to the taenia and are conspicuously absent from the
portion of colon between the two antimesenteric taenia

Dilihat dari sisi dalam dengan colonoscopy akan

Gambar grossnya, ada yang menonjol2
terlihat lubang-lubang yang normalnya dinding usus
itu halus seperti tabung tapi ini ada lobang yang tidak
Pathophysiology
tembus (mengantong)
• Law of Laplace: P = kT / R
• Pressure/ peningkatan tekanan di dalam lumen = K x Tension / Radius
• Sigmoid colon has small diameter resulting in highest pressure zone (di sigmoid katanya paling sering karena
lumen yang paling kecil sehingga tekanan dari atas lebih besar dan jadi mudah terjadi divertikel)
Selain itu ada juga gerakan segmental. Di usus itu ada gerakan mendorong, paristaltik dan segmental yakni
kontraksi-relaksasi bergiliran. Pada saat terjadi kontraksi tekanan meninggi kalo dindingnya melemah, itulah yang
menyebabkan (dosen)
8
NI MADE LINDA PERTIWI/1502005018 ACX ALIMENTARY AND HEPATOBILIARY

• Segmentasi = proses motilitas di mana otot segmental kontraksi memisahkan lumen ke dalam ruang
• Segmentasi →increased tekanan intraluminal → mukosa herniasi →Diverticulosis
Mungkin menjelaskan mengapa serat yang tinggi mencegah diverticuli dengan menciptakan
diameter usus besar/ colon yang lebih besar dan segmentasi kurang kuat
• Diperparah oleh hyperelastosis itu, peningkatan deposisi elastin antara sel-sel otot di taenia dan perubahan
struktur kolagen terlihat pada usus besar/ colon karena penuaan/aging
Yang paling atas adalah aliran lurus, jika ada kontraksi
segmental maka tekanan didalamnya akan meninggi
maka akan mengalami penonjolan di daerah yang
mengalami kontraksi segmental

Pelukis mengajukan teori segmentasi, mendalilkan

bahwa kontraksi usus besar di lipatan haustral
menyebabkan
usus besar untuk bertindak tidak sebagai tabung
terus menerus tapisebagai rangkaian diskrit “little
bladders,” yang menyebabkan tekanan terlalu
tinggi dalam setiap segmen

Hal-hal yang juga berkaitan dengan terjadinya divertikel

Rendah serat, obesitas, kurangnya aktivitas
Jika dietnya rendah serat, makanan akan dicerna lebih lama yang cenderung akan mengalami konstipasi lalu
tekanan akan lebih tinggi (dosen)
Faktor gaya hidup berkaitan dengan penyakit divertikular
• Low fiber→diverticular disease
- Tidak benar-benar terbukti dalam semua studi tetapi sangat disarankan
- diet Barat adalah rendah serat dengan prevalensi tinggi untuk terjadinya diverticulosis
- Sebaliknya, diet Afrika tinggi serat sehingga rendah prevalensi terjadinya diverticulosis
• Obesity associated with diverticulosis –particularly in men under the age of 40
• Lack of physical activity

Orang dengan divertikulosis sebagian besar tanpa keluhan

asimtomatik (70%) kemudian 15% bisa dengan perdarahan
dan 25% bisa mengalami peradangan. Peradangan bisa
simpe 75% dan bisa complicated 25% yang complicated
perlu pembedahan segera bisa abses, perforasi, obstruksi,
fistula

9
NI MADE LINDA PERTIWI/1502005018 ACX ALIMENTARY AND HEPATOBILIARY

Uncomplicated Diverticulosis
• biasanya sering ‘asymptomatic’
• Namun, minoritas yang signifikan dari pasien akan mengeluh kram, kembung, tidak teratur BMs, narrow caliber
stools
- IBS?
- Studi terbaru menunjukkan kelainan motilitas in pts dengan ‘symptomatic’ uncomplicated diverticulosis

Bisa dengan darah, kenapa bisa perdarahan ,

karena di dalam divertikel ada pembuluh darah .
jika ada robekan dimukosanya maka akan terjadi
perdarahan.

Diverticular bleeding: Pathophysiology

herniates divertikulum di lokasi vasa recta

• Seiring waktu, vessel menjadi yang
menutupi dome of the divertikulum
dipisahkan hanya olehmukosa

•Seiring waktu, ada segmental arteri

melemah →pecah/rupture dan perdarahan

Diverticulitis
• Diverticulitis = inflammation of diverticuli
• merupakan komplikasi yang paling sering
• Occurs in 10-25% of patients with Diverticulosis

Bagaimana bisa terjadi ?

Adanya perforasi di dalam vertikulum maka menyebabkan terjadinya peritonitis
Proses peradangan pada dinding divertikel itu melalui erosi lalu lecet2 dan bergerak bisa jadi micro lesi yang
lama2 akan jadi inflamasi, necrosis jika necrosis lama tidak diobati dinding akan berlubang dan terjadi perforasi.

10
NI MADE LINDA PERTIWI/1502005018 ACX ALIMENTARY AND HEPATOBILIARY

Tapi jika perforasinya kecil, tubuh punya mekanisme untuk pertahanan yaitu disekitar usus ada lemak-lemak atau
mesenterium ; begitu ada perforasi langsung dibungkus sehingga tidak terjadi peritonitis (dosen)

Patofisiologi Divertikulitis
•Micro atau makroskopik perforasi dari divertikulum →peradangan subclinical→peritonitis
• Sebelumnya dianggap karena fecaliths menyebabkan peningkatan tekanan divertikular; ini benar-benar langka
• Erosi dinding divertikular dari peningkatan tekanan intraluminal →inflammation →focal nekrosis →perforation
• Biasanya peradangan ringan dan microperforation berdinding off oleh pericolonic lemak dan mesenterium

Management of Colonic Diverticulum

• Classic history: increasing atau constant, LLQ abdominal nyeri selama beberapa hari sebelum terlihat dengan
demam,
Gambaran nyerinya; menetap semakin lama semakin keras, bukan kolik. Karena tidak ada otot maka jika terjadi
radang akan terus menerus nyeri sehingga bersifat konstan (dosen)
NATURE OF PAIN/ SIFAT NYERI:
– Crescendo quality – each day is worse/setiap hari memburuk
– Constant – not colicky/ bukan kolik
– Demam terjadi pada 57-100% kasus
Diagnosa ditegakkan berdasarkan riwayat clasical, fisik pemeriksaan fisik dan investigation
• Previous of episodes of similar pain
• Associated symptoms
– Nausea/vomiting 20-62%
– Constipation 50%
– Diarrhea 25-35%
– Urinary symptoms (dysuria, urgency, frequency) 10-15%
•Physical examination
– Low grade fever/ demam tidak terlalu tinggi
– LLQ abdominal tenderness (nyeri perut di kiri bawah rectosigmoid)
• Usually moderate with no peritoneal signs
• Painful pseudo-mass in 20% of cases

11
NI MADE LINDA PERTIWI/1502005018 ACX ALIMENTARY AND HEPATOBILIARY
• Rebound tenderness suggests free perforation and peritonitis
• Labs : Mild leukocytosis: – 45% of patients will have a normal WBC

•jika di sisi kanan (ascendant colon) menyebabkan nyeri abdomen di kuadran kanan yang sering dibedakan dgn
apendiks karena lokasi sama, hanya saja apendiks lebih sering di usia muda .
•Clinically, diagnosis bisa dibuat dengan typical history dan examination.
• Radiographic confirmation is often performed
– Rules out other causes of an acute abdomen
– Menentukan keparahan diverticulitis

Barium satudy dan enemanya akan tampak divertikel2

Barium enema menunjukkan diverticula seperti globular outpouchings di X-ray film. Mereka biasanya memiliki
signetring appearance karena mengisi defect yang dihasilkan oleh kandungan dari faecoliths.

Investigations
divertikular yang mengalami striktur, bisa menyerupai karsinoma annular dimana pada pemeriksaan barium akan
terlihat sebagai ‘apple-core’ appearance/ apel yang dimakan. Tapi harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan
endoskopi untuk konfirmasi.sehingga untuk melihat divertikulosis cukup dengan barium enema sudah keliatan
atau dengan colonoscopy

o Diverticulosis- barium enema (colonoscopy)

o Diverticulitis- CBC, CT scan
o Diverticular mass/paracolic abscess- CT scan

→Flexible sigmoidoscopy can visualise colonic diverticula.

( Colonoscopy may also be able to visualise affected segments)

Ini gambaran colonoscopy yang akan

keliatan lubang2

12
NI MADE LINDA PERTIWI/1502005018 ACX ALIMENTARY AND HEPATOBILIARY

CT SCAN FINDINGS

Jika ada it is maka harus pemeriksaan sel darah putih

dan CT SCAN

Jika ada mass dengan CT SCAN

Treatment diverticulitis tergantung, apa dia komplikasi atau tidak

1. Treatment of Diverticulitis Complicated diverticulitis
- Presence perforation,
- obstruction,
- abscess, or fistula formation.
→Pengobatan harus lebih agresif, mungkin segera melakukan tindakan pembedahan

• Uncomplicated diverticulitis = Absence of the

above complications

2. Treatment of Uncomplicated diverticulitis

• Bowel rest or restriction (cukup istirahatkan usus)
– Clear liquids atau NPO/ puasa for 2-3 days
– Then advance diet (bertahap diet kita tingkatkan, kalo respon sudah membaik kemudian
diberikan laxatine/ perangsang biar kotoran tidak tertahan lama
– Bulk purgatives (obat pencahar)
• Antibiotics: jika ada infeksi
• Lifestyle modification : weight control (untuk mencegah jangka panjang)
• Monitoring clinical course
– Nyeri secara bertahap membaik untuk beberapa hari
– Normalisasi suhu
– Tolerance asupan po

13
NI MADE LINDA PERTIWI/1502005018 ACX ALIMENTARY AND HEPATOBILIARY

→Jika penanganan secara konservatif dilakukan selama 3 hari tidak ada perbaikan atau tambah buruk
maka bisa terjadi komplikasi perforasi, maka pembedahan harus dilakukan
→ Setelah resolusi serangan → diet tinggi serat degan tambahan suplemen serat sangat disarankan
• Follow-up: Colonoscopy dalam 4-6 weeks
• Flexible sigmoidoscopy dan BE reasonable alternative
• Purpose
– Exclude neoplasm
– Evaluate extent of the diverticulosis

Prognosis setelah resolution dari uncomplicated diverticulitis

• 30-40% pasien akan tetap asimtomatik
• 30-40% of pts will have episodic abdominal cramps without frank diverticulitis
• 20-30% pasien akan terkenan serangan kedua
• Setelah serangan kedua disarankan utk operasi elektif

Treatment of complicated diverticulitis, complicated biasanya perdarahan

Pendarahan divertikular: Gejala
• Kebanyakan hanya memiliki gejala kembung dan diare tetapi tidak ada nyeri perut yang signifikan
- Painless hematochezia
- Start – stop pattern; “water faucet” seperti keran, lagi berdarah-stop dst
• Divertikulitis jarang menyebabkan perdarahan Jarang perlu intervensi karena 70% perdarahan bisa
berhenti sendiri, tapi kalo masih berlangsung
Diverticular bleeding: Management perdarahan apa yang disebabkan. Di sppd kita bisa
• Most common cause of brisk hematochezia (30-50% of cases) mengintervensi dgn hanskop. Jadi kolonoskopi kita
• 15% pasien dengan diverticulosis akan perdarahan lakukan untuk menyetop perdarahan tersebut (dr)
• 75% perdarahan diverticular akan berhenti tanpa perlu intervention
• Patients membutuhkan less than 4 units of PRBC/day ; 99% akan menghentikan perdarahan
• Risiko perdarahan ulang 14-38%

Diverticular bleeding: Management

• Resuscitation: secara umum jika pasien perdarahan aktif kita lakukan resusitasi
• Localization: dimana sumber bleedingnya, kemudian ganti komponen darahnya
• Supportive care with blood products

Diverticular bleeding: Localization

• Colon kanan adalah sumber divertikular pendarahan di 50-90% pasien
• Kemungkinan alasan : diverticuli usus kanan memiliki leher yang lebih luas dan kubah/domes mengekspos vasa
recta over a great length of injury, dindingnya yang tipis dari colon kanan

Diverticular bleeding: Localization

→Colonoscopy after rapid prepration
- Bisa melokalisasi tempat perdarahan
- mungkin menawarkan intervensi terapeutik (Kauter, klip, dll)
14
NI MADE LINDA PERTIWI/1502005018 ACX ALIMENTARY AND HEPATOBILIARY

Diverticular bleeding: Management ( Cauterization )

Colonoskopi, untuk menghentikan perdarahan pada gambar A dilokasinya dimasukkan prob yang di ujungnya
bisa bersifat panas dengan lokalisasi. Begitu di temple akan terasa terbakar dan perdarahan mengalami
koagulasi

Diverticular bleeding: Management

Atau kita bisa pasang klip (dijepit)

sehingga perdarahan berhenti

Kalo dengan ini juga tidak berhasil maka

dilakukan pembedahan

- Tempat perdarahan aktif diidentifikasi dan berhasil diobati dengan penempatan dua hemoclips

Diverticular bleeding: Surgery

• Surgery
1. Segmental resection
• If site can be localized
• Rebleeding rate of 0-14%
2. Subtotal colectomy
• Rebleeding rate is 0%
• High morbidity (37%)
• High mortality (11-33%)

15
NI MADE LINDA PERTIWI/1502005018 ACX ALIMENTARY AND HEPATOBILIARY
Colitis
Inflammation in the colon
Peradangan di kolon penyebabnya banyak, tapi yang kita bahas adalah inflamasinya

There are many types of colitis. The most common include:

• Inflammatory bowel disease (IBD)
• Microscopic colitis
• Chemical colitis
Who mengartikan disentry itu adalah diare bercampur darah
• Ischemic colitis
(dosen)
• Infectious colitis
• Medication caused colitis

Disentri
• Disentri adalah peradangan usus, terutama di usus besar/colon, yang dapat menyebabkan diare berat dengan
mucus atau darah dalam kotoran.
• Pasien biasanya mengalami nyeri perut atau stomach cramps yang ringan sampai berat
→Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mendefinisikan :: - Disentri sebagai episode diare di mana ada darah dan
kotoran yang cair

There are two main types of dysentery:

• Bacillary dysentery or shigellosis – penyebabnya shigella
• Amoebic dysentery or amoebiasis – penyebabnya oleh amoeba (single-celled parasite) yang disebut
Entamoeba histolytica, yang utamanya ditemukan di area tropis

Signs and Symptoms Of Dysentery

Disentri menyebabkan iritasi dan peradangan pada usus yang mungkin
Gejala klinis dari disentry yaitu pasien
mengakibatkan sejumlah gejala. Gejala dapat bervariasi dalam intensitas
dengan diare
antara individu.
Gejala umum Disentri:
Gejala yang paling umum dari disentri terkait dengan gangguan dari system pencernaan yang meliputi:
- perut kembung
- Sakit perut
- diare berdarah
- Flatulence
- Mual dengan atau tanpa muntah

Other symptoms of dysentery

As the dysentery infection progresses, gejala lain, termasuk gejala dehidrasi, dapat berkembang.
Gejala lain mungkin termasuk:
-Output urine menurun Akan ada tanda2 tambahan beruba infeksi, inflamasi dalam
-kulit dan selaput lendir kering (seperti mulut kering) diare tersebut, nyeri perut, kembung, mual, muntah , diare
darah
16
NI MADE LINDA PERTIWI/1502005018 ACX ALIMENTARY AND HEPATOBILIARY
-Merasa sangat haus
-Demam dan menggigil
-Kram otot
-Kelemahan otot (kehilangan kekuatan)
-berat badan menurun

Serious symptoms that might indicate a life-threatening condition

Pada kesempatan langka, dehidrasi akibat disentri mungkin berat sehingga situasi yang mengancam jiwa dapat
berkembang.
Gejala-gejala berikut:
- Perubahan tingkat kesadaran atau alertness, seperti pingsan atau unresponsiveness
- Perubahan status mental atau perubahan perilaku tiba-tiba, seperti kebingungan, delirium, lethargy, halusinasi
dan delusi
Gejala-gejala penyerta sesuai dengan yang
- demam tinggi (lebih tinggi dari 101 derajat Fahrenheit)
berat, sesuai dengan komplikasi diare yang
- denyut jantung cepat (takikardia)
berat
- nyeri perut yang severe
- pusing berat

What causes dysentery?

Apa yang menyebabkan disentri?
→Bakteri Shigella dan E coli dan amoeba Entamoeba histolytica adalah penyebab paling umum dari disentri.
→Organisme ini hadir dalam feses (kotoran) dari orang yang terinfeksi dan hewan.
→The Entamoeba histolytica may uneventfully tinggal di usus besar, tetapi jika menyerang dinding usus besar,
dapat menyebabkan disentri.
→Orang dengan sistem kekebalan yang lemah juga lebih mungkin untuk mengembangkan disentri amuba.
→Paling umum, disentri disebabkan oleh air minum atau makan makanan dari sumber yang terkontaminasi
dengan kotoran yang mengandung patogen.
→Berenang di air yang terkontaminasi juga dapat mengakibatkan disentri.
→Untuk alasan ini, disentri paling sering terjadi pada orang yang travelling ke negara-negara berkembang dan
pada anak-anak yang menyentuh manusia yang terinfeksi atau kotoran hewan tanpa mencuci tangan yang benar.

Common causes of dysentery

→Beberapa organisme diketahui menyebabkan disentri, paling sering:
o Campylobacter
o Beberapa jenis E coli
o Entamoeba histolytica
o Salmonella
o Shigella

17
NI MADE LINDA PERTIWI/1502005018 ACX ALIMENTARY AND HEPATOBILIARY

→Disentri juga menyebar melalui makanan yang telah terkontaminasi dengan kotoran manusia (tinja), terutama
dingin, makanan mentah, seperti salad.
→Hal ini lebih mungkin terjadi di negara-negara di mana:
o Ada sanitasi yang buruk
o persediaan air dan pembuangan limbah yang tidak memadai
o kotoran manusia digunakan sebagai pupuk
o disentri berat lebih umum di negara-negara berkembang.
o Waktu antara datang ke dalam kontak dengan bakteri dan Gejala mulai (masa inkubasi) biasanya 1-7 hari

Bacillary Dysentery
Shigellosis

Bacillary dysentery
Disentri (shigellosis) disebabkan oleh bakteri shigella.
Bakteri shigella ditemukan dalam feses dan menyebar melalui kebersihan yang buruk; misalnya, dengan tidak
mencuci tangan setelah diare.
Bakteri akan melakukan perjalanan dari mulut ke usus, menyerang sel-sel yang melapisi usus besar.
Bakteri berkembang biak, membunuh sel-sel dan menghasilkan gejala disentri.
Agen Penyebab Ya penyebabnya entamuba, kuman yang berpotensi
• strain Shigella merupakan bakteri gram negatif, menyebabkan disentry ada beberapa stapilokoksik,
shigela. Khusus shigella yang akan dibahas karena
faculatively anaerob, batang non motil diklasifikasikan
paling sering menyebabkan disentry basiller.
dalam keluarga enterobacteriacae.
• strain Shigella menyebabkan disentri dengan menginvasi Bakteri menginvasi sel-sel unus, yang mnyebabkan
dan menghancurkan sel-sel yang melapisi usus besar inflamasi disana sampai mengalami neckrosis,
• Ada 4 kelompok dari shigella kerusakan pada spitel sehingga terbentuk
- Grup A: S.dysenteriae (infeksi paling parah akibat shig toksin) pernanahan sehingga keluar darah
- Grup B: S.flexneri
- Grup C: S.bodyii
- Grup D: s.sonni
- Grup A <B <C dibagi lagi menjadi 15,8,19 serotipe masing-masing. Sedangkan kelompok D terdiri dari satu
serotipe
Cara penyebaran
• Satu-satunya reservoir yang signifikan adalah manusia
• Terutama dari transmisi fecal-oral langsung atau tidak langsung dari pasien simtomatik atau short-term
asymptomatic carrier
• Infeksi dapat terjadi setelah konsumsi makanan yang terkontaminasi atau air serta dari orang ke orang.
• Dosis infektif dapat serendah 10-100 organisme.

Penyebabrannya fecal oral, masa inkubasi 1-3 18

hari. Bisa juga rentang 12 jam abis makan terjadi
diare atau paling lambat sampai 1 minggu stelah
makan yang terjadi pada disenty tipe 1. (dosen)
NI MADE LINDA PERTIWI/1502005018 ACX ALIMENTARY AND HEPATOBILIARY
• penyebaran dari Air dan susu dapat terjadi sebagai akibat langsung kontaminasi kotoran;
• lalat dapat mentransfer organisme dari jamban ke makanan

Periode inkubasi
• biasanya 1-3 hari,
•tapi mungkin rentang dari 12-96 jam; up to 1minggu untuk S. dysenteriae 1
Gambaran klinisnya diare akut, gejala bisa ringan atau
Gambaran Klinis asimtomatik. Atau yang berat bisa terjadi dengan angka
• akut kematian bisa sampai 20%. (dosen)
• loose stools, volume kecil disertai dengan demam,
mual dan kadang-kadang toxaemia, muntah, kram dan tenesmus
• Dalam kasus yang khas, feces mengandung darah dan mucus (disentri) yang dihasilkan dari mukosa
ulserasi dan konfluen kolon crypt mikro abses yang disebabkan oleh organisme invasif; banyak kasus hadir
dengan diare berair
• infeksi ringan dan tanpa gejala terjadi.
• penyakit ini biasanya sembuh sendiri, yang berlangsung rata-rata 4-7 hari.
• Angka kematian kasus bisa sampai 20% bahkan dengan rawat inap
Komplikasi
1. pateints risiko tinggi termasuk
- Anak-anak di bawah 5 tahun
- penderita Severly kekurangan gizi
- Eldelrly lebih dari 50 tahun
2. Komplikasi meliputi: Sepsis, Rectal prolaps, sindrom uremik hemolitik, Kejang (terutama di kalangan anak-
anak)
3. Shiga bacillus dikaitkan dengan: toxic megacolon, perforasi usus, HUS

Masa penularan
• Selama infeksi akut dan sampai menular tidak lagi hadir dalam kotoran, biasanya dalam 4 minggu setelah sakit.
• asimtomatik carrier dapat menularkan infeksi; jarang, carrier dapat bertahan selama berbulan-bulan atau lebih
• pengobatan antimikroba yang tepat biasanya mengurangi durasi carriage untuk beberapa hari.

Diagnosis
• Isolasi shigella dari feses atau rectal swabs memberikan diagnosis bakteriologis
• Darah diamati pada spesimen feces segar
• feses spesimen harus diproses cepat karena Shigella yang layak hanya untuk a short
period outside human body
• Infeksi biasanya berhubungan dengan jumlah besar leukosit fecal dideteksi melalui pemeriksaan mikroskopis
lendir feces dicat dengan methylene blue atau Gram Jadi diagnosis pasien dengan shigellosis ini
•spesimen terisolasi harus diuji untuk suseptiablity antimikroba tentunya tadi ada gejala diare dengan darah
• Tidak ada yang cepat tes diagnostik atau tes antigen belum tersedia
Untuk menemukan kumannya kita melakukan
kultur dengan anal swab . saat ini masih belum
Amoebic dysentery bisa dibuat rapid test untuk deteksi kuman
shigella ini (dosen) 19
NI MADE LINDA PERTIWI/1502005018 ACX ALIMENTARY AND HEPATOBILIARY
→Disentri amuba (amoebiasis) disebabkan oleh amuba

(parasit bersel tunggal) yang disebut Entamoeba histolytica.

→Ketika amuba di dalam usus dari yang terinfeksi orang siap untuk meninggalkan tubuh, mereka kelompok
bersama-sama dan membentuk shell yang mengelilingi dan melindungi mereka. Kelompok amuba dikenal sebagai
kista/cyst.
→kista melewati keluar dari tubuh seseorang melalui feses dan mampu bertahan hidup di luar tubuh.
→jika standar kebersihan jelek ; misalnya, jika orang membuang kotoran mereka tdk higienis, itu
dapat mencemari lingkungan, seperti makanan di dekatnya dan air.
Siklus hidupnya , kita makan kista lalu kista masuk ke saluran
cerna . diusus halus kista akan pecah mennjadi tropozoid.
Tropozoid ini siap menginvasi. Bisa menimbulkan kerusakan di
dinding usus, juga bisa masuk ke pembuluh darah dan beredar
sistemik, sering tertangkap di liver. Diliver terjadi abses hati .
kalo lewat bisa sampai ke paru2 dan terjadi efusi, pernanahan .
bisa juga menyebar ke otak sampai abses otak

Di usus jika lewat ke usus bsear disini dia akan membentu kista
lagi (bergabung 4 tropozoid), lalu kista kluar ke lingkungan luar
dan dapat bertahan (tropozoid tidak dapat bertahan diluar).
Kista-kista ini ada dimakanan, lalu dimakan berulang lagi
siklusnya

Colitis yang disebabkan oleh amuba terutama

amuba histolotica, lokasi yang paling sering di
temukan keradangan yaitu di ascending colon,
kemudian juga bisa di sigmoid, rectum.

Gambaran klinisnya, bisa di intestine dan ekstra

Amoebic colitis intestinal. Jadi yang intestinal keluhannya di usus
• Infection of the colon with Entamoeba histolytica
• Sites: Eksta bisa di liver, paru-paru ada nanah dan isa di
– Ascending colon –paling sering cerebral.
– Sigmoid colon
Untuk yang di usus gambaran ulkusnya khas,
ulkusnya menggaung. Tepinya agak tinggi dan di 20
dalamnya lebih lebar, yang di sebut Flask shaped
khas untuk colitis amoeba (dosen)
NI MADE LINDA PERTIWI/1502005018 ACX ALIMENTARY AND HEPATOBILIARY
– Rectum
– appendix

Clinical presentation
• Intestinal amoebiasis: Acute invasive colitis: flask shape ulcer: dysentry, bloody mucoid diarrhea
• Chronic infection: Karena infeksi berulang atau pengobatan yang tidak memadai,Hasil peradangan
pembentukan granuloma atau fibrosis dengan pembentukan bekas luka/scar
• Ekstraintestinal amoebiasis: Amoebic liver abscess, pleuro-pulmonary amoebiasis, amoebic abscess di otak
• Flask shaped ulcers:
• Awal lesi usus adalah microulceration dari mukosa yang perlahan-lahan membesar.
• ulkus kecil dengan margin yang menumpuk tapi meluas di bawah permukaan n apperars sebagai flaskshaped.
• Jumlah trofozoit dapat dilihat di margin jaringan yang mati dan viable tissue
• Large ulcers menunjukkan liquefaktif luas nekrosis dengan shaggy appearance
Flank shaped amoeba jika dilakukan endoskopi terlihat
seperti ini
.

Ameboma: Infeksi ameobic grossly appears sebagai massa. mukosa menjadi tipis dan ulserasi. Di bawah ini
adalah inflammed dan dinding usus menebal, yang edema dan perdarahan dengan pembentukan jaringan
granulasi exuberant Bisa terjadi ameboma/ benjolan,

Complications
• 1) liver abscess
• 2) effusion;;pleural
• 3) Hepatobronchial fistula
• 4) pericardial effusion

Gambaran klinis:
• Nyeri perut dengan kram
• Diare, kadang-kadang dengan darah.
• Diagnosis: stain PAS: trofozoit dari E.histolytica
yang dicat dengan PAS dan iron
haematoxylin.
Gambaran klinis dari disEntry amoeba sering
menimbulkan kram, nyeri perut lebih dominan, nyeri
hilang timbul yang sering. Kemudian begitu dia bab
keluarnya sedikit2 . udah ada tanda ini langsung kasi
obat tanpa periksa lab karena gejalanya khas . baciller
diarenya cenderung provious atau lebih banyak

21
NI MADE LINDA PERTIWI/1502005018 ACX ALIMENTARY AND HEPATOBILIARY

Ini gambaran endoskopi, gambaran ulkusnya kecil-kecil dan

menggaung.

Faktor risiko untuk disentri

• Sejumlah faktor meningkatkan risiko disentri. Tidak semua orang dengan faktor risiko akan mendapatkan
disentri.
• Faktor risiko untuk disentri termasuk :: -
→Kehadiran atau bekerja dalam pengaturan penitipan
→Tutup kontak dengan orang yang terinfeksi atau hewan
→ Konsumsi air yang untreated dari danau, sungai atau aliran
 →kontak fecal-oral

22
 NI MADE LINDA PERTIWI/1502005018 ACX ALIMENTARY AND HEPATOBILIARY
→Travel di negara-negara di mana infeksi sering terjadi
→Penggunaan kolam renang umum

Treatment of dysentery
o Pengobatan untuk disentri dimulai dengan mencari perawatan medis
o Untuk menentukan apakah kita kena disentri, penyedia perawatan kesehatan mungkin meminta kami
untuk memberikan sampel feses untuk pengujian laboratorium.
o Terapi antibiotik adalah obat andalan untuk disentri karena organisme bakteri dan sangat efektif. Ini
penting untuk mengikuti rencana pengobatan disentri dengan tepatnya dan mengambil semua antibiotik
seperti yang diinstruksikan untuk menghindari reinfeksi atau kekambuhan.
o Penggunaan agen antimotility adalah discourged karena mereka memperpanjang durasi penyakit
o Antibiotik untuk pengobatan disentri :
- Ceftriaxone
- Ciprofloxacin
- Trimethoprim-sulfamethoxazole
→Pengobatan yang paling umum untuk disentri amoeba yg disebabkan oleh Entamoeba histolytica adalah
metronidazole, sebuah obat antiparasit + agen luminal(Iodoquinol)
→Jika kita memiliki diare dan muntah, cairan dan electrolyte replenishment juga merupakan komponen dari
suksesnya pengobatan.
Terapi utama karena infeksi adalah antibiotic. Antibiotic terapi utama. Selain itu karena diare bisa dehidrasi, harus mengatasi
gangguan elektrolit dan cairan.

Antibiotic yangbisa dipilih seperti ceftriaxone (i.j), ciprofloxacine(injeksi bisa, oral), klo cotri yang oral (gatau tulisannya)

Kalo penyebabnya amoeba bukan antibiotic obatnya tapi anti amuba yakni metronidazole yang merupakan anti ambua yang
sistemik. Sedangkan untuk membuntuh amoeba dalam bentuk tropozoid yang ada di pencernaan, di inta intestinal itu diberikan
luminal agent (lodoquinol) ada juga yang memberika kloroquine. Sehingga pengobatan tuntas. Jika hanya diberikan yang sistemik
diarenya masih tetep berlangsung.

Paramolisin (gatau tulisannya) bisa juga diberikan sebagai obat anti amoeba agent dominan (dosen)

Tips to prevent dysentery

- Mencuci tangan dengan sabun antibakteri setelah menggunakan toilet, yang kamar mandi, mengganti
popok, setelah kontak dengan orang yang terinfeksi, dan secara teratur sepanjang hari.
- Cuci seseorang sebelum menangani, memasak dan makan makanan, penanganan bayi, dan memberi
makan orang-orang muda atau tua.
- Menjaga kontak dengan seseorang diketahui memiliki disentri untuk minimum.
- Cuci baju pada pengaturan terpanas mungkin.
- Menghindari item sharing seperti handuk dan wajah kain.
- Hindari menelan air di kolam renang atau air rekreasi lainnya
- Pastikan Anda minum yang air murni.
- Minum air minum berkemasan saat bepergian.

23