JULIA ©2017 | ACX

BONE AND METABOLISM DISORDERS

PENDAHULUAN
 Tiga fungsi dasar dari tulang:
1. Mechanical support dan locomotion
2. Proteksi organ dalam, seperti paru-paru dilindungi oleh os. costae
3. Aktivitas metabolik untuk mempertahankan homeostasis calcium dalam tubuh. Jika kalsium
tulang berkurang maka tulang akan keropos dan mudah fraktur.

 Pada tulang terdapat sel-sel osteoblasts (untuk membentuk tulang), osteoclasts (untuk
resorpsi), dan osteocytes (cadangan sel tulang). Tulang bertanggungjawab pada hormonal
signals yang berperan dalam regulasi hormonal dari metabolisme Calcium dan Phospor,
dimana hormon-hormon tsb adalah Parathyroid hormon, Vit D, Sex Steroid (Estrogen)

 Metabolic Bone Disease adalah kelainan tulang secara menyeluruh akibat gangguan
metabolisme tulang. Kelainan tulang terjadi akibat reaksi secara menyeluruh dari jaringan
tulang yang berupa, baik peningkatan maupun penurunan pembentukan tulang atau
penyerapan tulang, atau kedua-duanya.

METABOLIC BONE DISEASES

1. Rickets: reaksi secara menyeluruh jaringan tulang akibat tidak adekuatnya kalsifikasi pada
matriks tulang (Hypocalcification) akibat kekurangan Vit.D. Banyak di Inggris karena
kekurangan sinar matahari (sinar UV) sehingga Vit D non-aktif tidak dapat diaktifkan menjadi
Vit D aktif, sehingga metabolisme tulang terganggu. Saat ini jarang ditemukan, kecuali
congenital jika tidak ada cadangan Vit D.
2. Scurvy (Avitaminosis C): penyakit umum yang ditandai oleh gagalnya pembentukan matriks
dari tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vit. C.
3. Osteoporosis: ini berarti “porous bone” = “ Tulang berpori”, penyakit ini disebabkan oleh
penurunan pembentukan matriks tulang dan peningkatan resorpsi tulang, yang pada akhirnya
menurunkan jumlah masa tulang. . Faktor risiko pada wanita: masa post menopause.

OSTEOPOROSIS
Penyakit skeletal sistemik yang silently progresif di mana ditandai oleh massa
tulang yang rendah dan detorisasi micro architectural dari jaringan tulang yang
mengarah ke peningkatan fragilitas tulang dan kemungkinannya untuk
fraktur.
Menurut US National Institute of Health, Osteoporosis ditandai dengan
compromised bone strength yang dapat meningkatkan risiko fraktur.

INSIDEN FRAKTUR
 Insidensi fraktur vertebra yang merupakan konsekuensi serius dari osteoporosis paling
banyak pada:
 saat mendekati menopause
 saat lansia (wanita: pria = 2:1)
 Insidensi hip fraktur meningkat pada:
 wanita usia 10 tahun setelah menopause
 pria setelah usia 70 tahun
 38 juta per hari di US
 JULIA ©2017 | ACX

Osteoporotic Changes in the

Trabecular Architecture of Vertebrae

Normal Female Osteoporotic Female (with vert. Fx)

Loss of bone mass and horizontal trabeculae

Normal trabecular bone, seperti yang ditunjukkan pada gambar tulang normal memperlihatkan Borah, et al. Anat. Rec. 2001

jaringan trabeculae yang padat dengan rongga kecil. Sedangkan pada osteoporotic bone, (gambar
postmenopausal osteoporosis), terdapat lost bone dan sambungan trabecular yang sedikit.
Sedikitnya sambungan trabecular menyebabkan melemahnya tulang dan dapat meningkatkan
fraktur.

TIPE OSTEOPOROSIS
 Osteoporosis Primer: (berhubungan dengan umur), dibagi lagi:
- Osteoporosis postmenopause (Tipe I)
- Osteoporosis Senilis (Tipe II)
 Osteoporosis Sekunder: oleh karena penyakit atau faktor predisposisi lainnya (Tipe III)

PATOFISIOLOGI
 Selama hidup tulang akan dibongkar atau diserap dan dibentuk kembali dalam suatu proses
dinamik yang disebut: “Bone remodeling”, yang dilakukan oleh sel tulang.
 Keseimbangan penyerapan dan pembentukan tulang: “Coupling”.
 Terjadinya Osteoporosis secara seluler, disebabkan oleh Jumlah dan Aktivitas sel osteoklas
meningkat. (Jika penyerapan Ca banyak + pembentukan tulang kurang akan menjadi
osteoporosis)
 Ada beberapa hal yang menyebabkan: * Defisiensi Estrogen, * Faktor Sitokin, *
Pembebanan.
KET. GAMBAR DI HAL SELANJUTNYA
 Quiescence: tulang yang istirahat 
 Activation: Lalu akan perlu renovasi, osteosit memanggil osteoclast,
 Osteoclast recruitment: osteoclast mengirim prosteoclast dan menjadi osteoclast di tempat
tujuan
 Resorption: tulang akan di cor oleh osteoclast (diserap)
 Reversal: osteoclast pergi meninggalkan tulang
 Osteoblast recruitment and repair: osteoblast akan mengisi dan membentuk tulang kembali
menjadi osteosit.
 Kembali ke fase istirahat. *1 siklus = 24 minggu (6 bulan)*
 JULIA ©2017 | ACX

ESTROGEN
Peran Estrogen:
 Merangsang aktivitas osteoblast.
 Merangsang produksi TGF-β.
 Mencegah responsitas tulang terhadap PTH.

Efek Estrogen pada Osteoblas (jika estrogen < 30 pikogram):

 Sel osteoblas mengekspresikan ERβ, 10 kali lebih banyak dari ERα.
 Def. estrogen menyebabkan osteoklasto-genesis (banyak terbentuk osteoclast)
 Estrogen menyebabkan penurunan produksi IL-1, IL-6, TNF-α, M-CSF, dan RANK-L.
 Estrogen meningkatkan produksi OPG dan TGF-β.

Efek Estrogen Pada Osteoklas:

 Estrogen mempunyai efek tidak langsung dan efek langsung pada sel osteoklas.
 Efek tidak langsung: mempengaruhi proses diferensiasi, aktivasi, dan apoptosis.
 Efek langsung: melalui reseptor estrogen pada sel osteoklas, yaitu menekan aktivasi c-jun,
shg mencegah differensiasi dan aktivasi sel osteoklas.
 JULIA ©2017 | ACX

SITOKIN
 Ada hubungan antara sitokin, estrogen, dan osteoporosis (Pacifici, 1998) <penurunan
estrogen dapat meingkatkan sitokin pro inflamasi shg dpt meningkatkan kerja osteoklast>
 Sitokin proinflamasi (IL-1, IL-6, TNF-α) meningkat pada pasca menopause (Pfeilschifter et
al, 2002)
 RANK-L meningkat bila terjadi defisiensi Estrogen.
IL-1, IL-6, TNF-α, RANK-L: akan mengubah pre-osteoclast menjadi osteoclast sehingga
meningkatkan resorpsi tulang dan memicu osteoporosis
 JULIA ©2017 | ACX

PEMBEBANAN
 Remodeling tulang dimulai dari perubahan permukaan tulang.
 Sel osteosit memegang peranan penting.
 Sel osteosit sbg mekanosensori untuk deteksi kebutuhan tulang.
 Pembebanan mekanik (skeletal load) menimbulkan pembentukan tulang. Jika tulang jarang
digerakkan  tulang akan mengalami osteoporosis
 Tulang melakukan adaptasi thd pembebanan mekanik.

Osteocyte bisa memanggil

ostroclast yang ada di darah
untuk menggerus tulang 
lalu diisi oleh sel osteoblast
 menjadi osteocyte

PATOFISIOLOGI
o Pada anak-anak pembentukan tulang lebih banyak dari penyerapan.
o Massa tulang puncak pada umur antara 30 – 35 tahun (pembentukan tulang lebih tinggi dari
penyerapan).
o Penyerapan tulang dimulai pada umur 40 tahun, bisa terjadi penurunan massa tulang.
o Pada wanita kehilangan tulang lebih cepat terutama 10 tahun setelah menopause.
o Pada pria kehilangan tulang terjadi lambat sampai umur 65 tahun (diduga oleh penurunan
testosteron).
o Selain itu pada orang tua (Post Menopause), akan terjadi:
- Defisiensi Ca, oleh karena intake dan penyerapan di usus terganggu.
 JULIA ©2017 | ACX
- Penurunan Vit. D dan penurunan aktivitas fisik.

KET.
 Kekuatan tulang yang baik ditimbulkan oleh kualitas tulang baik dan kuantitas tulang yang baik
 Kualitas tulang: Architecture, Turnover rate, Damage Accumulation, Derajat mineralisasi, Sifat
kolagen, Mineral matrix
 Kuantitas tulang: Ukuran tulang, Densitas tulang

Penurunan risiko fraktur bergantung pada kekuatan tulang. kekukatan tulang meliputi struktur
tulang, material tulang, dan remodeling tulang. Pada tahap optimal, remodeling tulang dapat
memodifikasi struktur dan material dari tulang itu sendiri sehingga dapat menstabilkan kekuatan
tulang.

DUAL-ENERGY X-RAY ABSORPTIOMETRY (DEXA)

 Densitometry (dual-energy X-ray absorptiometry - DXA) dapat mengukur kepadatan
mineral tulang (BMD dalam g/cm2). BMD diekspresikan sbg T Score.
 T-score menunjukkan evaluasi apakah pasien tsb: normal, osteopenia, atau osteoporosis.
 How about the bone micro-architecture (geometry)?
 Perubahan pada interconnectivity dari trabecular tidak direfleksikan pada pengukuran BMD.
 Gangguan pada bone remodeling  alteration in bone architecture
 JULIA ©2017 | ACX
 Removal dari structural elements pada bone  hilangnya mechanical competence  risiko
fraktur meningkat
MICRO ARCHITECTURE AND BONE STRENGTH

(unsupported
trabecular length)2
determines resistance
against buckling load

Ket: di gambar yang atasan yg hijau itu gambaran histologi tulang yang menunjukkan trabeculae
yang terhubung secara horizontal dan vertical, tapi semakin lama sambungannya yang horizontal itu
menghilang sehingga tersisa yang vertical saja, jadi kekuatan tulangnya pun juga bisa berkurang.
contoh perumpamaannya ada di gambar beban sama kursi itu, di mana saat ada sambungan
horizontal di antara kaki kursinya (yang vertical), kekuatan kursinya makin kuat jadinya bisa nahan
bebabn 180 kg itu, tapi kalo sambungannya itu dihilangkan, maka kekuatan kaki kursinya hanya 20
kg karena hanya kaki verticalnya aja yang nopang.

KET.
 Kiri: Penurunan 10% BMD karena kehilangan ketebalan trabecular  penurunan kekuatan
tulang 20%
 Kanan: Penurunan 10% BMD karena kehilangan jumlah trabecular  penurunan kekuatan
tulang 70%
 Tengah: Normal  kekuatan tulang 100%
 JULIA ©2017 | ACX

Laju turnover tinggi meningkatkan jumlah situs resorptive. Dalam jaringan trabekular yang sudah
diganggu oleh kehilangan tulang, kondisi perputaran tinggi dapat melemahkan, tetapi trabekula
yang tidak didukung ke titik kegagalan tanpa menyebabkan penurunan yang signifikan dalam
massa tulang. Pada tahap turnover tinggi, kemungkinan pelat trabecular yang berlubang juga
meningkat. Kehilangan trabekula penting dalam cara ini secara dramatis dapat mengurangi
kekuatan tulang, dengan relatif sedikit efek pada massa tulang.

FAKTOR RISIKO TERJADINYA OSTEOPOROSIS:

 Usia menopause.
 Massa tulang puncak.
 Kecepatan kehilangan tulang.
*Faktor-faktor tsb dipengaruhi oleh:
- Faktor genetik : 70%.
 Etnis atau ras.
 Seks.
 Umur.
 Rangka tubuh.
- Faktor lingkungan : 30%.
 Asupan kalsium dan Vit D.
 Latihan fisik.
 Merokok.
 Alkohol dan kafein.
 Obat-obatan.

MANIFESTASI KLINIK OSTEOPOROSIS

 Rasa nyeri.
 Deformitas.
 Patah tulang.
 JULIA ©2017 | ACX
DIAGNOSIS OSTEOPOROSIS
 Prosedur Diagnostik yg lazim digunakan saat ini adalah:
1. Penentuan massa tulang
 Pemeriksaan X-ray Absorptiometry.
 Ada SXA (Single X-ray absorptiometry)
 DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry) => “Gold Standard”.
Pengukuran massa tulang bertujuan untuk:
o Menentukan Diagnosis.
o Memprediksi terjadinya patah tulang.
o Menilai hasil pengobatan.
MASSA TULANG
Quantitatively (WHO consensus):
o Normal: T Score is +/- 1 SD
o Osteopenia: T Score is – 1 SD to – 2.5 SD
o Osteoporosis: T Score is – 2.5 SD or more below peak bone mass.
o Severe Osteoporosis: T Score is – 2.5 SD or more below peak bone
mass plus one or more osteoporosis factures.
Pemeriksaan DEXA dianjurkan untuk:
- Wanita lebih dari 65 th dgn faktor risiko.
- Pascamenopause usia < 65 th, dgn minimal 1 faktor risiko.
- Wanita pascamenopause yg kurus (IMT <19kg/m2)
- Ada riwayat keluarga dgn fraktur Osteoporosis.
- Mengkonsumsi obat yg mempercepat Osteoporosis.
- Menopause yang cepat.
- Amenorrhoea sekunder > 1 th.
- Kelainan yg menyebabkan Osteoporosis.
- Berkurangnya tinggi badan, atau tampak kiphosis.

2. Parameter Biokimiawi.
 Petanda resorpsi tulang akibat aktivitas Osteoklas meningkat, saat ini merupakan metode
pilihan untuk memperkirakan akan terjadinya Osteoporosis.
 Maka yang diperiksa:
* CTx (Crosslink Telopeptida C-Terminal).
* Interleukin-6 (IL-6).
* RANK-Ligand.

PENCEGAHAN OSTEOPOROSIS
 Pencegahan primer pada Osteoporosis adalah usaha:
- Mencapai BMD puncak setinggi mungkin.
- Mencegah kehilangan massa tulang.
 Makanan yang seimbang.
 Olah raga yang teratur.
 Hentikan merokok.
 Hentikan minum alkohol.

TREATMENT
Tujuan: mengurangi fraktur (BUKAN mengurangi resorpsi tulang ataupun meningkatkan densitas)
 JULIA ©2017 | ACX
 Nutrisi yang seimbang.
 Suplement Calcium dan
Vit. D.
 Moderate exercise.
 Obat-obat Bifosfonat.
 Calcitonin.
 Terapi sulih hormon
(TSH).
 SERM.
 Fitoestrogen (Isoflavone).
 Pengobatan patah tulang.
 Rehabilitasi.
 JULIA ©2017 | ACX
 Secara teoritis Osteoporosis dpt diobat dengan: menghambat kerja osteoklas, dan
meningkatkan kerja osteoblas.
 Calsium dan Vit D: untuk optimalisasi mineralisasi osteoid.
 Obat-obatan:
 Estrogen:
o Disebut Terapi Sulih Hormon (TSH)
o Awas efek samping
o Dikombinasi dgn Progesteron
 Fitoestrogen (Isoflafon)
 Selective Estrogen Receptor Modulators (SERM)
 Bisfosfonat:
Bisfosfonat akan berikatan pada permukaan tulang dan menghambat kerja osteoklas dgn
cara mengurangi produksi proton dan enzim lisosomal di bawah osteoklas. Secara oral,
diabsorbsi di usus halus, dan sangat jelek. Absorbsi jelek bila diberi bersamaan dengan
kalsium atau kation divalen lain.
Generasi Bisfosfonat:
 Generasi I : * Etidronat, *Klodronat
 Generasi II: * Tiludronat, *Pamidronat, *Alendronat
 Generasi III: * Risedronat, *Ibandronat, *Zoledronat
 Latihan Pembebanan
- Merupakan bagian yg sangat penting pada pencegahan dan pengobatan.
- Jenis olah raga yg baik adalah dgn pembebanan, dan latihan kekuatan otot.
- Dosis olah raga harus tepat.
- Olah raga menghambat kehilangan mineral tulang, mempertahankan postur tubuh, dan
meningkatkan kebugaran.
 Monoklonal antibodi RANK-L
 RANK-L dan RANK kompleks akan merangsang deferensiasi dan aktivitas osteoklas.
 MAbs RANK-L mencegah terjadinya reaksi antara RANK-L dgn reseptor RANK pada
osteoklas.
 Dikenal: Denosumab. Dengan dosis 60mg dalam 3 atau 6 bulan.