POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Senin, 25 Januari 2021

Jam : 09.00-09.30
Tempat : Bangsal Cendana 2 (Isolasi Covid)
Oleh : Galuh Ayu Nur Widati
Sumber data : Klien dan Rekam Medis
Metode : Wawancara dan Studi Dokumen

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Tn.S
2) Tempat Tgl Lahir : 21 Desember 1952
3) Umur : 68 Th 1 bln
4) Jenis Kelamin : Laki-laki
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SMA
7) Pekerjaan : Wiraswasta
8) Alamat : Denpasar
9) Diagnosa Medis : Urosepsis, Ureterolithiasis Sinistra,
Nefrolitihiasis Dekstra, ISK
10) Tanggal Masuk RS : 24 Januari 2021

b. Penanggung Jawab / Keluarga

1) Nama : Ny.F
2) Umur : 29 tahun
3) Pendidikan : tidak terkaji
4) Pekerjaan : tidak terkaji
5) Alamat : Karangasem RT10/RW24, Berbah
6) Hubungan dengan pasien : Anak
7) Status perkawinan : tidak terkaji

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
- Klien mengeluh Nyeri pada pinggang kanan dan kiri, muncul saat
bergerak, terasa seperti ditusuk-tusuk, skala 7, nyeri muncul 5
hari sebelum masuk rumah sakit, klien terlihat gelisah dan tidak
rileks
- Klien mengeluh mual, muntah 1 kali, klien merasa tidak nafsu
makan

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Alasan masuk RS :
- Klien mengeluh Nyeri pada pinggang kanan dan kiri, muncul saat
bergerak, terasa seperti ditusuk-tusuk, skala 3, nyeri muncul 5
hari sebelum masuk rumah sakit

b) Riwayat Kesehatan Pasien :

- Ureterolithiasis sinistra dengan obstruksi parsial dengan
hidronefrosis gr 1 PNA Sinistra, nephrolithiasis dekstra dengan
batu kecil tk solid
- Confirm SARS Cov-19

Riwayat Kesehatan Dahulu

a) Prenatal
Tidak Terkaji

b) Perinatal
Tidak Terkaji

c) Postnatal
Tidak Terkaji

d) Penyakit yang pernah diderita

Klien menyangkal riwayat hipertensi

b) Riwayat Hospitalisasi
Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya

c) Riwayat Injury
Klien tidak memiliki riwayat jatuh ataupun riwayat injury lainnya
d) Riwayat Imunisasi
Tidak terkaji

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 e) Riwayat tumbuh kembang
Tidak terkaji

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Genogram

Ny.W Tn.B Ny.P Tn.T

Ny. S Ny. T Tn.W Tn.S Tn.K

Ny.M Ny.Y
Keterangan :

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 Laki-laki Tinggal serumah Pasien

Perempuan
Meninggal Pisah

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama
dengan klien

3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)

1) Nutrisi- metabolik
Klien mengatakan merasa mual, muntah 1 kali, klien mengatakan
tidak nafsu makan, klien menghabiskan ½ porsi diit yang
diberikan, klien dibantu sebagian dalam kegiatan makan dan
minum

2) Eliminasi
Klien dibantu sebagian untuk BAB dan BAK, klien BAB 2 hari
sekali, konsistensi lunak, klien BAK ± 5 kali sehari menggunakan
pispot, warna kuning jernih, rasa sakit saat BAK disangkal.

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
3) Aktivitas /latihan
a) Keadaan aktivitas sehari – hari
Klien terpasang infus NS 0,9% di tangan kiri kesulitan dalam
mobilisasi, makan dan minum dibantu sebagian, kebutuhan
eliminasi (BAB/BAK) dibantu sebagian, klien sering
berkeringat dan lebih sering tiduran atau duduk di atas bed.

b) Keadaan pernafasan
Klien mengatakan tidak sesak, terpasang nasal kanul 3 lpm,
saturasi 96%, RR: 20x/menit, tidak ada sianosis pada ujung
jari dan bibir, tidak ada clubbing finger.

c) Keadaan Kardiovaskuler
Tekanan darah : 171/90 mmHg, Nadi: 95, nadi teraba kuat
dan teratur, konjungtiva tidak anemis, telapak tangan dan
bibr tidak pucat, klien menyangkal riwayat hipertensi.

(1) Skala ketergantungan

KETERANGAN
AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Bathing 1
Toileting 1
Eating 1
Moving 1
Ambulasi 1
Walking 1
Keterangan :
0 = Mandiri/ tidak tergantung apapun
1 = dibantu dengan alat
2 = dibantu orang lain
3 = Dibantu alat dan orang lain
4 = Tergantung total
4) Istirahat – tidur
Klien mengatakan susah tidur karena nyeri pada pinggang nya, klien
tidur dari jam 10 sampai jam 5, kadang terbangun di malam hari.

5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan

Klien mengetahui penyebab dari keluhannya yaitu batu di ginjal, klien
menyadari harus isolasi terlabih dahulu dan tidak bisa bertemu
keluarga karena hasil swab Confirm Covid 19, sebelumnya klien telah
berobat dikarenakan penyakit yang sama.

6) Pola Toleransi terhadap stress-koping

Klien mengatakan saat ini hanya bisa pasrah dan berdoa kepada
Tuhan.
 7) Pola hubungan peran
Klien sering berhubungan dengan keluarga via handpone

8) Kognitif dan persepsi

Klien mengetahui tentang penyakitnya, klien telah mendapatkan
penjelasan dari dokter, klien menganggap penyakitnya adalah cobaan

9) Persepsi diri-Konsep diri

a) Gambaran Diri
Klien adalah seorang ayah dan kepala keluarga

b) Harga Diri
Akan merawat dirinya dengan sebaik-baiknya

c) Peran Diri
Klien menyadari posisinya sebagai Ayah dan kepala keluarga

d) Ideal Diri
Klien berharap bisa menjadi seorang ayah yang baik untuk
keluarga dan tidak membuat repot.

e) Identitas Diri
Klien adalah seorang ayah dan kepala keluarga

10) Reproduksi dan kesehatan

Klien tidak mengalami kelainan pada sistem reproduksi

11) Keyakinan dan Nilai

Klien beragama Islam dan berdoa sesuai dengan agama yang
dianutnya

b. Discharge Planning/Perencanaan Pulang

- Edukasi pentingnya kebutuhan cairan dan hubungan terkait dengan
kondisi penyakitnya
- Edukasi pentingnya pemenuhan nutrisi dalam rangka penyembuhan
dan pemulihan kondisi
- Anjurkan teknik relaksasi non farmakologi untuk mengatasi nyeri
- Anjurkan keluarga untuk memfasilitasi kebutuhan ADL klien
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran :E4/V5/M6 (Composmentis)
2) Status Gizi :TB = 172 cm
BB = 68 Kg

(Gizi baik)

3) Tanda Vital : TD = 200/109 mmHg

Nadi = 108 x/mnt
Suhu = 38,3 °C
RR = 20 x/mnt

4) Nyeri : Skala 7

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

1) Kulit
Tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada memar, lembab, tidak
kering

2) Kepala
Mesocephal, tidak ada lesi, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, tidak ada benjolan, tidak ada masa abnormal
3) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, vena jugular tidak Nampak
saat rileks, simetris, tidak ada benjola,/massa abnormal, tidak
ada deviasi trakea.

4) Tengkuk
Tidak ada kaku kuduk, rentang gerak leher dan kepala bebas

5) Dada
a) Inspeksi
Simetris, ekspansi dada maksimal, tidak ada retraksi dinding
dada, tidak ada penggunaan otot bantu nafas tambahan.

b) Palpasi
Taktil fremitus +/+, tidak teraba massa abnormal

c) Perkusi
Suara Sonor pada dada kanan dan kiri

e) Auskultasi
Suara Nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 7) Punggung
Tidak ada kelainan tulang punggung, tidak ada spina bifida, tidak
ada lesi, klien mengeluh nyeri pada area pinggang kanan dan kiri.

8) Abdomen
a) Inspeksi
Simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada asites
,tidak ada memar

b) Auskultasi
Bising usus + 10 kali per menit

c) Perkusi
Suara timpani

d) Palpasi
tidak teraba massa abnormal, tidak ada nyeri tekan pada
abdomen

9) Anus dan Rectum

Tidak terkaji

10) Genetalia
Tidak Terkaji
11) Ekstremitas
a) Atas
Tidak ada kelainan bawaan, terpasang infus NS 0,9% di tangan
kiri

b) Bawah
tidak ada kelainan bawaan, tidak ada lesi, tidak ada kerusakan
musculoskeletal

5 5

5 5

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual
flebitis pada luka tusukan infus :

Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan

Tempat suntikan tampak sehat √ 0 Tidak ada tanda flebitis

√ - Observasi kanula √
Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tanda dini flebitis

− Nyeri tempat suntikan - Observasi kanula

− Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis

− Nyeri sepanjang kanula - Ganti tempat kanula

− Eritema
− Pembengkakan
Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis

− Nyeri sepanjang kanula − Ganti kanula

− Eritema − Pikirkan terapi
− Indurasi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal
tromboflebitis
− Nyeri sepanjang kanula
− Eritema − Ganti kanula
− Indurasi − Pikirkan terapi
− Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis

− Nyeri sepanjang kanula − Ganti kanula

− Eritema − Lakukan terapi
− Indurasi
− Venous cord teraba
− Demam

*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 Pengkajian risiko jatuh (Humpty Dumpty)
Tanggal/waktu
Parameter Kriteria Nilai 25/01/21 26/01/21 27/01/21
Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
8-13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki-laki 2
√ √ √
Jenis kelamin
Perempuan 1
√ √ √
Kelainan neurologis 4
Perubahan dalam 3
Diagnosis oksigenasi
Kelainan psikis/prilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak menyadari 3
keterbatasan dirinya
Gangguan kognitif Lupa adanya kterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri
√ √ √
Riwayat jatuh dari tempat 4
tidur
Pasien gunakan alat bantu 3
Faktor lingkungan
Pasien berada ditempat 2
tidur
√ √ √
Diluar ruang perawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/obat Dalam 48 jam 2
penenang/efek >48 jam 1
anestesi
Bermacam- macam obat 3
digunakan: obat sedatif
fenozin, antidepresan,
laksansia/ deuretika,
Penggunaan obat
narkotik.
Salah satu dari pengobatan 2
diatas
Pengobatan lain 1
Total Skor
√ √ √
7 7 7
Ket : Skror 7-11 = risiko jatuh rendah Skor >12 = risiko jatuh tinggi
Intervensi pencegahan risiko jatuh (beri tanda v) Tgl 25/01/21 26/01/21 27/01/21

1. Pastikan bel/phpne mudah

terjangkau atau pastikan ada
√ √ √
kelaurga yang menunggu
Risiko rendah (RR)
2. Roda tempat tidur pada posisi
dikunci
√ √ √
3. Naikan pagar pengaman tempat
tidur
√ √ √
4. Beri edukasi pasien
1. Lakukan semua pencegahan
√ √
risiko jatuh rendah
2. Pasang stiker penanda
berwarna kuning pada gelang
identifikasi
3. Kunjungi dan monitor setiap
Risiko tinggi (RT) shif
4. Penggunaan
kateter/pispot/tolet duduk
5. Strategi mencegah jatuh dengan
penilaian jatuh yang lebih detail
6. Libatkan keluarga untuk
menunggu pasien
Nama/paraf
BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Tn.S di Ruang Cendana 2
di Rumah Sakit Umum Pusat dr. Sardjito
Yogyakarta
Tanggal Jenis Pemeriksaan
Pemeriksaan

24/01/2021 Hb : 9,6
Hematokrit: 28.9
Leukosit: 14,3
Trombosit: 460
BUN: 20
Creatinin: 1,42 (tinggi)
PTT: 16,5/14,6
APTT: 34,2/32,9
Albumin: 2,30 (rendah)
OT/PT: 151/296
Swab PCR +

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )

6. Terapi

Tabel 3.6 Pemberian Terapi Pasien Tn. S di Ruang Cendana 2

RSUP dr.Sardjito

Hari / Obat Dosis dan Rute

Tanggal Satuan

24/01/2021 Cefotaxime 1 gr/8 jam IV

Ketorolac 30 mg/8 jam IV
Infus Albumin 1+1/24 jam IV
Infus NaCl 3% IV 10 tpm IV
Urdafalk 3x1 PO
Ibuprofen 400 mg (kp) PO
Ramipril 1x10 gr PO
Sucralfat 3x5cc PO
Zinc 1x20 mg PO

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 ANALISA DATA
Tabel 3.7 Analisa Data
Pasien Tn .S di Ruang Cendana 2 (isolasi Covid) RSUP Dr. Sardjito
(25/01/2021)

DATA PENYEBAB MASALAH

DS: Klien mengeluh Nyeri pada Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut
pinggang kanan dan kiri, muncul (Ureterolithiasis sinistra,
saat bergerak, terasa seperti nephrolithiasis dekstra)
ditusuk-tusuk, skala 7, nyeri
muncul 5 hari sebelum masuk
rumah sakit

DO: Klien terlihat gelisah dan

tidak rileks

DS: Klien mengatakan merasa Gangguan biokimiawi: Nausea

mual, muntah 1 kali, Klien kadar kreatinin tinggi
mengatakan tidak nafsu makan akibat gangguan pada
ginjal
DO: klien menghabiskan ½ porsi
diit yang diberikan, klien dibantu
sebagian dalam kegiatan makan
dan minum
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

(Ureterolithiasis sinistra, nephrolithiasis dekstra) ditandai dengan
Klien mengeluh Nyeri pada pinggang kanan dan kiri, muncul saat
bergerak, terasa seperti ditusuk-tusuk, skala 7, nyeri muncul 5 hari
sebelum masuk rumah sakit, Klien terlihat gelisah dan tidak rileks

2. Nausea berhubungan dengan gangguan biokimiawi (kadar kreatinin

tinggi akibat gangguan pada ginjal) ditandai dengan: Klien
mengatakan merasa mual, muntah 1 kali, Klien mengatakan tidak
nafsu makan, klien menghabiskan ½ porsi diit yang diberikan, klien
dibantu sebagian dalam kegiatan makan dan minum

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : Tn.S/- Ruang: Cendana 2 (Isolasi Covid)

Hari/ Tgl/ PERENCANAAN
Jam DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN
25/01/2021 Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri:
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam, - Identifikasi lokasi nyeri, skala, karakteristik,
dengan agen nyeri berkurang dengan frekuensi nyeri
pencedera fisiologis kriteria: - Identifikasi respon nyeri non verbal
(Ureterolithiasis - Skala nyeri menurun - Berikan teknik non farmakologis untuk
sinistra, - Klien terlihat rileks mengurangi rasa nyeri
nephrolithiasis - TTV dalam batas normal - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
dekstra) - Kelola terapi analgetik

Nausea Setelah dilakukan asuhan Manajemen mual muntah:

berhubungan keperawatan selama 3x24 jam, - Identifikasi faktor penyebab mual
dengan gangguan tingkat nausea berkurang - Monitor mual muntah
biokimiawi (kadar dengan kriteria hasil: - Monitor asupan nutrisi
kreatinin tinggi - Keluhan mual menurun - Kendalikan faktor lingkungan
akibat gangguan - Perasaan ingin muntah - Berikan makanan dalam jumlah kecil
pada ginjal) menurun - Berikan makanan dingin, cair bening, tidak
- Nafsu makan meningkat berwarna, tidak berbau
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengatasi
mual
- Kolaborasi pemberian antiemetik jika perlu

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 D. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : Tn.S /- Ruang : Cendana 2 (Isolasi Covid)

Hari/
DIAGNOSA
Tgl/ PELAKSANAAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Jam
25/01/2021 Nyeri Akut Jam 10.00 WIB Jam 14.00 WIB
berhubungan dengan - Mengidentifikasi lokasi nyeri, skala, S: Klien mengeluh Nyeri pada pinggang
agen pencedera karakteristik, frekuensi nyeri kanan dan kiri, muncul saat bergerak,
fisiologis - Mengidentifikasi respon nyeri non verbal terasa seperti ditusuk-tusuk, skala 4,
nyeri muncul 5 hari sebelum masuk
Jam 10.30 WIB rumah sakit
- Mengelola terapi analgetik Ketorolac 30 mg/8 O: Klien terlihat gelisah dan tidak rileks,
jam ketorolac 30 mg masuk, tidak ada efek
samping terapi
(Galuh) A: Nyeri akut teratasi sebagian
P:
- Identifikasi lokasi nyeri, skala,
karakteristik, frekuensi nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Kelola terapi analgetik

(Galuh)

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 Hari/
DIAGNOSA
Tgl/ PELAKSANAAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Jam
25/01/2021 Nausea berhubungan Jam 10.30 Jam 14.00 WIB
dengan gangguan - Memonitor mual muntah S: Klien mengatakan merasa mual,
biokimiawi (kadar - Memonitor asupan nutrisi muntah satu kali, tidak nafsu makan
kreatinin tinggi - Mengendalikan faktor lingkungan O: Klien terlihat tidak rileks, klien
akibat gangguan (Galuh) menghabiskan ½ porsi diit, meja
pada ginjal) pasien bersih tidak ada makanan sisa
yang menimbulkan bau.
A: Nausea teratasi sebagian
P:
- Monitor mual muntah
- Monitor asupan nutrisi
- Kendalikan faktor lingkungan
- Berikan makanan dalam jumlah
kecil
- Berikan makanan dingin, cair
bening, tidak berwarna, tidak
berbau
- Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengatasi mual
(Galuh)

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 Hari/
DIAGNOSA
Tgl/ PELAKSANAAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Jam
26/01/2021 Nyeri Akut Jam 16.00 Jam 20.00 WIB
berhubungan dengan - Mengidentifikasi lokasi nyeri, skala, S: Klien mengatakan nyeri berkurang
agen pencedera karakteristik, frekuensi nyeri skala 3, klien mengatakan akan
fisiologis - Mengidentifikasi respon nyeri non verbal menggunakan teknik nafas dalam
- Memberikan teknik non farmakologis untuk untuk mengurangi nyeri
mengurangi rasa nyeri (nafas dalam) O: Klien terlihat tidak rileks, ketorolac
- Mengelola terapi analgetik 30 mg masuk, tidak ada efek samping
(Galuh) terapi, klien mampu mempraktekan
teknik nafas dalam dengan benar
A: Nyeri akut teratasi sebagian
P:
- Identifikasi lokasi nyeri, skala,
karakteristik, frekuensi nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Kelola terapi analgetik

(Galuh)

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 Hari/
DIAGNOSA
Tgl/ PELAKSANAAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Jam
26/01/2021 Nausea berhubungan Jam 16.00 Jam 14.00 WIB
dengan gangguan - Memonitor mual muntah S: Klien mengatakan merasa mual, tidak
biokimiawi (kadar - Memonitor asupan nutrisi muntah, tidak nafsu makan, klien
kreatinin tinggi - Membantu memberikan makanan mengatakan akan menggunakan
akibat gangguan - Mengajarkan teknik non farmakologis untuk teknik nafas dalam jika merasa mual
pada ginjal) mengatasi mual (nafas dalam) O:Klien terlihat tidak rileks, klien
(Galuh) menghabiskan ¾ porsi diit, klien
dapat melakukan teknik nafas dalam
dengan benar
A: Nausea teratasi sebagian
P:
- Monitor mual muntah
- Monitor asupan nutrisi
- Berikan makanan dalam jumlah
kecil
(Galuh)

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 Hari/
DIAGNOSA
Tgl/ PELAKSANAAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Jam
27/01/2021 Nyeri Akut Jam 20.00 WIB Jam 06.30 WIB
berhubungan dengan - Mengidentifikasi lokasi nyeri, skala, S: Klien mengatakan nyeri skala 3
agen pencedera karakteristik, frekuensi nyeri O: Klien terlihat tidak rileks, ketorolac
fisiologis - Mengidentifikasi respon nyeri non verbal 30 mg masuk jam 20.00 WIB, tidak
- Mengelola terapi analgetik ada efek samping terapi,
A: Nyeri akut teratasi sebagian
P:
- Identifikasi lokasi nyeri, skala,
karakteristik, frekuensi nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Kelola terapi analgetik

(Galuh)

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 Hari/
DIAGNOSA
Tgl/ PELAKSANAAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Jam
27/01/2021 Nausea berhubungan Jam 06.00 WIB Jam 06.30 WIB
dengan gangguan - Memonitor mual muntah S: Klien mengatakan merasa mual, klien
biokimiawi (kadar - Memonitor asupan nutrisi muntah 1 kali, tidak nafsu makan
kreatinin tinggi - Membantu memberikan makanan O:Klien terlihat tidak rileks, klien
akibat gangguan (Galuh) menghabiskan 1/2 porsi diit
pada ginjal) A: Nausea teratasi sebagian
P:
- Monitor mual muntah
- Monitor asupan nutrisi
- Berikan makanan dalam jumlah
kecil
(Galuh)

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien/No. C.M : Tn.S /- Ruang : Cendana 2 (Isolasi Covid)

HR/
JAM
TGL/ EVALUASI
Dx.Kep (WIB) PELAKSANAAN
JAM/ (S O A P)
SHIF

Senin, Nyeri 10.00 - Mengidentifikasi lokasi S: Klien mengeluh Nyeri

25/01/ Nausea WIB nyeri, skala, pada pinggang kanan dan
2021 karakteristik, frekuensi kiri, muncul saat
Pagi nyeri bergerak, terasa seperti
(07.00- - Mengidentifikasi respon ditusuk-tusuk, skala 4,
14.00) nyeri non verbal nyeri muncul 5 hari
sebelum masuk rumah
- Mengelola terapi sakit Klien mengatakan
10.30 analgetik Ketorolac 30 merasa mual, muntah
WIB mg/8 jam satu kali, tidak nafsu
- Memonitor mual makan
muntah O: Klien terlihat tidak rileks,
- Memonitor asupan klien menghabiskan ½
nutrisi porsi diit, meja pasien
- Mengendalikan faktor bersih tidak ada makanan
lingkungan sisa yang menimbulkan
(Galuh) bau, klien terlihat gelisah
dan tidak rileks, ketorolac
30 mg masuk, tidak ada
efek samping terapi
A:
- Nyeri teratasi sebagian
- Nausea teratasi sebagian
P:
- Manajemen Nyeri
- Manajemen Mual muntah
(Galuh)

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
Selasa. Nyeri 16.00 - Mengidentifikasi lokasi S: Klien mengatakan nyeri
26/01/ Nausea WIB nyeri, skala, berkurang skala 3, klien
2021 karakteristik, frekuensi mengatakan akan
Siang nyeri menggunakan teknik
(14.00- - Mengidentifikasi respon nafas dalam untuk
21.00) nyeri non verbal mengurangi nyeri, klien
- Memberikan teknik non mengatakan merasa mual,
farmakologis untuk tidak muntah, tidak nafsu
mengurangi rasa nyeri makan, klien mengatakan
(nafas dalam) akan menggunakan teknik
- Mengelola terapi nafas dalam jika merasa
analgetik mual
- Memonitor mual muntah O: Klien terlihat tidak rileks,
- Memonitor asupan ketorolac 30 mg masuk,
nutrisi tidak ada efek samping
- Membantu memberikan terapi, klien mampu
makanan mempraktekan teknik
- Mengajarkan teknik non nafas dalam dengan
farmakologis untuk benar, Klien terlihat tidak
mengatasi mual (nafas rileks, klien menghabiskan
dalam) ¾ porsi diit
(Galuh) A:
- Nyeri Teratasi sebagian
- Nausea teratasi sebagian
P:
- Manajemen nyeri
- Manajemen mual muntah
(Galuh)

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
Rabu, Nyeri 20.00 - Mengidentifikasi lokasi S: Klien mengatakan nyeri
27/01/ Nausea WIB nyeri, skala, skala 3, klien mengatakan
2021 karakteristik, frekuensi merasa mual, klien
Malam nyeri muntah 1 kali, tidak nafsu
21.00- - Mengidentifikasi respon makan
07.00 nyeri non verbal O: Klien terlihat tidak rileks,
- Mengelola terapi ketorolac 30 mg masuk
analgetik jam 20.00 WIB, tidak ada
- Memonitor mual muntah efek samping terapi, Klien
06.00 - Memonitor asupan terlihat tidak rileks, klien
WIB nutrisi menghabiskan 1/2 porsi
- Membantu memberikan diit
makanan A:
(Galuh) - Nyeri Teratasi Sebagian
- Nausea Teratasi Sebagian
P:
- Manajamen Nyeri
- Manajemen mual
muntah
(Galuh)

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021