KUISIONER FAKTOR RISIKO PONV

IDENTITAS RESPONDEN
1.{Nomor Responden} :###
2.{Umur} :### tahun
3.{Jenis Kelamin} :# 1. Laki 2. Perempuan
4.{Pekerjaan} :<A_________________>
5.{Diagnosa} :<A_________________>
6.{Jenis Pembedahan} :<A_________________>

FAKTOR RISIKO
1.{BB} :### Kg
2.{TB} :### Cm
3.{IMT} :### Kg/m2
4.{Riwayat Merokok} :# 1.Ya 2.Tidak
5.{Riwayat PONV} :# 1.Ya 2.Tidak
6.{Riwayat Motion Sicknes} :# 1.Ya 2.Tidak
7.{ASA} :# 1.ASA I 2.ASA II
8.{Lama Anestesi} :# 1.Kurang dari 60 menit 2.Lebih dari60
menit

TUGAS SISKOM EPIDATA GALUH_P07120520016