EVIDENCE BASED PRACTICE

UPAYA PENCEGAHAN PRESSURE ULCER DI RUMAH SAKIT

Disusun untuk Memenuhi Tugas Penguatan Materi

Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Disusun Oleh :

Galuh Ayu Nur Widati (P07120520016)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN
YOGYAKARTA
2020
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Ulkus dekubitus disebut juga pressure sores atau bed sores adalah lesi di kulit yang
terjadi akibat rusaknya epidermis, dermis, dan kadang-kadang jaringan subkutis dan tulang di
bawahnya. Pressure ulcer muncul akibat empat faktor: tekanan, gesekan, friksi, dan lembab.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2001) menetapkan target sasaran mutu dimana
pasien tidak menjadi dekubitus harus 0%, yang diadopsi dari indikator mutu pelayanan rumah
sakit menurut World Health Organization (WHO).

Dalam hal ini, perawat sebagai tim kesehatan yang melakukan pelayanan
secara menyeluruh memiliki tanggung jawab dalam pelayanan kesehatan, salah satunya
adalah dalam pencegahan terjadinya pressure ulcer. Upaya pencegahan dekubitus perlu
memperhatikan pengetahuan, sikap dan perilaku yang dimiliki pleh perawat. Menurut
National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP-EPUAP) 2009 menetapkan 6 (enam)
dimensi pencegahan dan penatalaksanaan luka tekan yang terdiri dari: pengkajian risiko,
pengkajian kulit, nutrisi, pengaturan posisi, penggunaan alat penyanggah, dan populasi
khusus. Tiga area intervensi keperawatan utama untuk mencegah terjadi pressure ulcer adalah
perawatan kulit, yang meliputi higienis dan perawatan kulit topikal; pencegahan mekanik dan
pendukung untuk permukaan, yang meliputi pemberian posisi, penggunaan tempat tidur dan
kasur terapeutik; dan pendidikan kesehatan. Sedangkan untuk tahap pertama pencegahan
pressure ulcer adalah mengkaji faktor-faktor risiko klien.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui penatalaksanaan Pressure Ulcer berdasarkan Evidence Based
Practice
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui definisi dan penatalaksanaan pressure ulcer
b. Mengetahui evidence based practice penatalaksanaan pressure ulcer
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Definisi
Dekubitus adalah kerusakan jaringan yang terlokalisir yang disebabkan karena adanya
kompresi jaringan yang lunak diatas tulang yang menonjol (bony prominence) dan adanya
tekanandari luar dalam jangka waktu yang lama.Kompresi jaringan akan menyebabkan
gangguansuplai darah pada daerah yang tertekan. Apabilaberlangsung lama, hal ini akan
menyebabkan insufisiensi aliran darah, anoksia atau iskemia jaringan dan akhirnya dapat
menyebabkan kematian sel. Walaupun semua bagian tubuh bisamengalami dekubitus, bagian
bawah daritubuhlah yang terutama beresiko tinggi danmembutuhkan perhatian khusus.
[ CITATION Mah19 \l 1033 ]

B. Patofisiologi
Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis
jaringan kulit. Percobaan pada binatang didapatkan bahwa sumbatan total pada kapiler
masih bersifat reversibel bila kurang dari 2 jam. Seorang yang terpaksa berbaring
bermingguminggu tidak akan mengalami dekubitus selama dapat mengganti posisi
beberapa kali perjamnya. Selain faktor tekanan, ada beberapa faktor mekanik tambahan
yang dapat memudahkan terjadinya dekubitus yaitu :
a) Faktor teregangnya kulit misalnya gerakan meluncur ke bawah pada penderita dengan
posisi setengah berbaring
b) Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus dengan alas tempat
tidur, sehingga seakan-akan kulit “tertinggal” dari area tubuh lainnya.
c) Faktor teregangnya kulit akibat daya luncur antara tubuh dengan alas tempatnya
berbaring akan menyebabkan terjadinya iskemia jaringan setempat . Keadaan ini terjadi
bila penderita immobilisasi, tidak dibaringkan terlentang mendatar, tetapi pada posisi
setengah duduk.

C. Stadium
Penilaian ulkus dekubitus tidak hanya derajat ulkusnya tetapi juga ukuran, letak ulkus,
derajat infeksi, dengan nyeri atau tidak.
 1. Stadium I
Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan
dengan kulityang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut:
perubahan temperaturkulit (lebih dingin atau lebih hangat), perubahan konsistensi
jaringan (lebih keras ataulunak), perubahan sensasi (gatal atau nyeri). Reaksi
peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak sebagai daerah
kemerahan/eritema indurasi atau lecet.
2. Stadium II
Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh dermis hingga lapisan
lemak subkutan, tampak sebagai ulkus yang dangkal, degan tepi yang jelas dan
perubahan warna pigmen kulit. Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau
dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melepuh, atau
membentuk lubang yang dangkal. Jika kulit terluka atau robek maka akan timbul
masalah baru, yaitu infeksi.
3. Stadium III
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari
jaringnsubkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti
lubang yangdalam. Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak subkutan dan
menggaung, berbatasan dengan fascia dari otot-otot. Sudah mulai didapat infeksi
dengan jaringan nekrotik.
4. Stadium IV
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis
jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta
saluran atau sinus. Perluasan ulkus menembus otot, hingga tampak tulang di dasar
ulkus yang dapat mengakibatkan infeksi pada tulang atau sendi. [ CITATION Mah19 \l
1033 ]

D. Bundle Care pada Pressure Ulcer

Istilah ini mengacu pada praktek menciptakan serangkaian pengobatan berbasis bukti
dan tindakan keperawatan untuk menghadapi risiko insidental atau refraktori klinis. Jadi,
bundle care adalah koleksi yang berkualitas ide manajemen perawatan yang dapat
diterapkan di ICU dengan tujuan mempromosikan kerjasama interdisiplin perawatan
kesehatan dan mempromosikan terjemahan klinis pedoman praktik klinis. Adapun
Bundle Care pada pressure ulcers meliputi sebagai berikut:
1. Assesmen Risiko
Identifikasi risiko yang cepat dan akurat faktor yang terkait dengan perkembangan
PU adalah langkah pertama pencegahan yang efektif. Tidak ada faktor tunggal yang
dapat menjelaskan risiko PU di ICU; melainkan ada interaksi yang kompleks faktor-
faktor yang dapat meningkatkan kemungkinan pengembangan PU. PU berkembang
karena faktor ekstrinsik dan intrinsik. Faktor ekstrinsik utama adalah penurunan
perfusi jaringan karena tekanan pada kulit, tegangan geser atau gesekan dan maserasi
dari kulit, yang dapat menghilangkan lapisan epidermis dan membuat kulit lebih
rentan terhadap cedera lebih lanjut. Faktor intrinsik Masing-masing faktor risiko
intrinsik utama dibahas secara rinci di bawah.
a. Imobilitas
Imobilitas adalah faktor risiko PU yang signifikan. Ini logis: lebih banyak orang
yang tidak dapat memposisikan diri mereka sendiri kemungkinan besar akan
terkena gaya mekanis eksternal yang berkepanjangan. Risikonya sangat tinggi
untuk pasien yang menjalani perawatan dalam waktu lama ventilasi mekanis atau
penggunaan obat penenang, dan ini adalah karena pasien tersebut cenderung
mengalami penurunan tingkat kesadaran dan penurunan sensasi.
b. Perfusi jaringan
Variabel terkait perfusi jaringan termasuk edema, diabetes, penyakit vaskular,
sirkulasi dan tekanan darah. Pentingnya variabel tersebut menunjukkan bahwa
faktor yang mengganggu sirkulasi akan meningkatkan kemungkinan
pengembangan PU. Beberapa obat-obatan yang menargetkan variabel-variabel ini
dapat bertindak sebagai pelindung dan faktor terapeutik; Namun, beberapa obat
ini juga dapat mengurangi mobilitas inisiatif dan mengintensifkan regional
iskemia dan hipoksia. Ada bukti kuat itu penggunaan obat vasoaktif, vasopressor
dan dopamin meningkat kemungkinan pengembangan PU. Satu RCT dilaporkan
bahwa tekanan darah rata-rata lebih rendah dari 60-70 mmHg dikaitkan dengan
gangguan kondisi kulit.
c. Usia
Usia adalah variabel yang signifikan di ICU, dan usia lanjut berkontribusi
terhadap risiko PU. Orang tua memiliki lebih sedikit lemak subkutan, penurunan
 ketebalan kulit dan penurunan persepsi sensorik. Kombinasi dari faktor-faktor
tersebut membuat pasien lanjut usia rentan terhadap cedera jaringan yang cepat
dan lebih sedikit mungkin dibandingkan pasien yang lebih muda untuk
menanggapi sensasi mekanis sebagai isyarat untuk mengubah posisi. Orang tua
lebih mungkin mengembangkan PU karena ketidakpekaan, kelemahan dan
hipoimunitas. Mereka sangat mungkin mengembangkan PU derajat I dan II, yang
merupakan tahapan paling umum yang diamati di ICU. Perkembangan Tahap I
PU pada pasien lanjut usia dianggap sebagai peringatan yang kuat bahwa pasien
berisiko tinggi mengembangkan PU tahap lanjut, dan penelitian menunjukkan hal
itu pasien usia lanjut dengan PU Stadium I memburuk dengan cepat di ICU
d. Nutrisi
Nutrisi telah diidentifikasi sebagai faktor risiko potensial Risiko PU. Pertama,
pasien yang kurang gizi memiliki tulang yang lebih banyak menonjol dan karena
itu berisiko lebih besar untuk PU. Selain itu, status gizi yang buruk
mengakibatkan penurunan protein, membuat jaringan lebih rentan terhadap efek
tekanan. Tingkat keparahan penyakit juga merupakan faktor risiko perkembangan
PU, dan risiko ini diperhitungkan dalam Fisiologi Akut, Usia,

2. Penilaian kulit
Pemeriksaan dan penilaian kulit harus dilakukan sekali selama setiap shift di
ICU, atau lebih sering pada pasien di. Penilaian risiko dan penilaian kulit dilakukan
saat masuk, dan itu luka yang ada didokumentasikan dan saat ditegakkan diagnosa.
Jika pasien dianggap beresiko mengalami PU, atau jika pasien memiliki PU yang
sudah ada, rujukan yang tepat ke layanan nutrisi dan perawatan luka spesialis harus
dimulai. Staf ICU juga harus melakukan penilaian kulit lengkap sebagai bagian dari
pemeriksaan risiko pasien di ICU. Selama pemeriksaan kulit rutin dilakukan selama
setiap shift ICU, setiap perubahan kondisi kulit harus dicatat, dan frekuensi penilaian
harus meningkat jika ada perubahan kondisi kulit. Adanya PU Tahap I
meningkatkan kemungkinan kemajuan PU Tahap II sebanyak dua hingga tiga kali
lipat; oleh karena itu, pasien dengan PU tahap I harus diawasi dengan ketat. PU
sering terjadi di atas tulang menonjol seperti tumit, oksiput, sakrum dan tuberositas
iskia, serta sakrum dan tumit lokasi paling sering terjadinya PU.
Inkontinensia adalah masalah yang umum dan sulit untuk ditangani dalam
pengaturan perawatan intensif. Selain bau, rasa malu dan ketidaknyamanan,
 inkontinensia meningkatkan risiko kulit kontaminasi, dan paparan feses ini
meningkatkan risiko PU. Faktor-faktor yang berhubungan dengan feses termasuk
kelembaban, enzim, bakteri dan gangguan pH dapat meningkatkan maserasi kulit
dan erosi epidermis. Durasi makanan enteral, tingkat keparahan penyakit dan tingkat
albumin rendah adalah faktor risiko utama untuk inkontinensia di antara pasien ICU.
Manajemen inkontinensia yang tepat merupakan faktor yang sangat penting untuk
kesehatan pasien di ICU, dan sejumlah penelitian terbaru telah dilakukan sebagai
upaya untuk mengurangi frekuensi kontaminasi kulit tinja di ICU. Mungkin
hambatan kulit topikal membantu memberikan penghalang antara kelembaban dan
kulit. Rendah bukti kualitas menunjukkan bahwa pembersih dengan pH seimbang
mungkin memiliki manfaat jika dibandingkan dengan sabun dan air untuk
mengurangi insidensi PU Stadium I atau II pada pasien dengan saluran kemih atau
inkontinensia tinja; namun, pembersihan file kulit karena diare dapat merusak
pelindung kulit.
3. Surface Support
Pembalikan dan pergeseran berat badan pasien yang sering dapat membantu
mengatur durasi di mana setiap daerah kulit berada terkena tekanan, dan permukaan
yang dirancang dengan baik juga dapat digunakan untuk membantu meminimalkan
paparan kulit pasien secara potensial tingkat tekanan yang merusak. Standar saat ini
latihan termasuk penggunaan bantal dan irisan untuk penyangga, jembatan dan
suspensi tonjolan tulang dari tempat tidur permukaan. Namun, permukaan
bertekanan rendah konstan, seperti busa, kasur udara, air dan elastomerik, telah
dilaporkan mengungguli kasur rumah sakit konvensional di mencegah pembentukan
ulkus di ICU.
4. Nutrisi
Kadar albumin yang rendah merupakan indikator malnutrisi (normal
tingkatnya turun antara 36 dan 52 g / L), dan tingkat prealbumin (tingkat normal
turun antara 16 dan 35 mg / dL) mungkin refleksi status gizi saat ini. Albumin dan
prealbumin tingkat harus dinilai secara rutin (mingguan atau dua mingguan) untuk
menentukan kecukupan terapi nutrisi. Kadar albumin atau prealbumin serial yang
menurun atau rendah harus mengingatkan perawat perawatan intensif untuk
memberi tahu dokter atau ahli gizi dari kebutuhan potensial untuk mengubah nutrisi
saat ini terapi. Perawat harus mengidentifikasi status gizi pasien saat masuk dan
menganjurkan sedini mungkin suplementasi nutrisi bila perlu. Memastikan nutrisi
 yang adekuat sangat sulit pada pasien yang menerima vasopresor karena aksi
vasokonstriksi vasopresor menyempitkan mukosa lambung, mencegah absorpsi
nutrisi. Selain itu, nutrisi enteral sering kali menyebabkan gembur tinja, dan jika
pasien tidak dapat menunjukkan perlunya pispot, mereka harus mengandalkan
penilaian status kontinensia. Sebuah studi baru-baru ini melaporkan hal itu di antara
ICU pasien yang menerima formula nutrisi enteral yang diperkaya dengan minyak
ikan yang mengandung lemak tak jenuh ganda rantai-ringan u-3 asam (PUFA) dan
mikronutrien, kejadian PU baru berkurang secara signifikan. Bukti ini konsisten.
5. Reposisi
Reposisi pasien ke area off-load bertekanan tinggi merupakan komponen
penting dari pencegahan PU. Direkomendasikan untuk membalik pasien setidaknya
sekali setiap 2 jam pada busa standar kasur dan setiap 4 jam sekali pada redistribusi
tekanan matras; namun, rekomendasi ini tidak didukung sebagai standar perawatan
dan disarankan agar pasien diputar setiap 2 jam, bergantian dari posisi lateral ke
terlentang. Masih belum jelas protokol reposisi mana yang merupakan paling efektif
untuk pencegahan PU. Dalam dua tinjauan sistematis, peneliti melaporkan bahwa
terdapat bukti yang tidak cukup untuk merekomendasikan rejimen yang spesifik
pasien. Pemetaan tekanan samping tempat tidur berkelanjutan telah dilakukan
digunakan untuk membantu strategi pencegahan PU pada pasien ICU oleh
mengidentifikasi besarnya tekanan yang dialami berbagai titik tekanan tubuh dan
membantu meningkatkan pemosisian tubuh untuk meminimalkan tekanan.
Teknologi memberdayakan dokter dengan umpan balik waktu nyata tentang strategi
reposisi dan membantu mengurangi beban area permukaan tubuh yang berisiko
setelahnya memutar.
Saat melakukan reposisi, tubuh pasien harus dibalik kesamping 30 untuk
mencegah tekanan pada tulang ekor. Namun, posisi ini dapat menimbulkan
pneumonia terkait ventilator (VAP) di pasien yang diintubasi dan pasien yang
menerima makanan enteral. Untuk mencegah VAP pada pasien berisiko, disarankan
agar kepala lebih tinggi dari tempat 30 derajat. Pasien dengan intubasi dapat ditahan
atau diobati dengan obat penenang untuk mencegah pengangkatan tabung
endotrakeal. Tindakan pencegahan ini mencegah pasien mengubah posisi; Namun,
hati-hati harus dilakukan jika pasien juga mengalami hemodinamik tidak stabil,
karena dia mungkin tidak mentolerir posisi lateral perubahan. Jelas ada kebutuhan
akan kualitas tinggi, secara memadai percobaan bertenaga untuk menilai efek posisi
 pasien dan frekuensi optimal dari reposisi pada kejadian PU. [ CITATION Zuo15 \l 1033
]

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Bundle Pressure Ulcer terdiri dari
1. Assesmen Risiko
2. Surface Support
3. Penilaian Kulit
4. Nutrisi
5. Reposisi
 DAFTAR PUSTAKA

Mahmuda, I. N. N., 2019. Pencegahan dan Tatalaksana Dekubitus pada Geriatri. Biomedika,
11(1), pp. 11-17.

Zuo, X. L. & Meng, F. J., 2015. A Care Bundle for Pressure Ulcer Treatment in Intensive
Care Unit. Elsevier, Volume 2, pp. 340-347.