KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA

MELBOURNE AUSTRALIA

72 Queens Road Melbourne, Victoria, 3004

T 03 9525 2755 | F 03 9525 1588 www.kemlu.go.id/melbourne

PERPANJANGAN PASPOR HABIS MASA BERLAKU

Mengisi Formulir Permohonan paspor yang tersedia diloket pelayanan di
KJRI Melbourne atau dapat diunduh di www.kemlu.go.id/melbourne
• Melampirkan paspor RI/SPRI lama (dengan masa berlaku kurang
dari 6 Bulan)
• Untuk pembuatan/penggantian/perpanjangan paspor, pemohon agar
melakukan pendaftaran (registrasi) Online di
www.kjrimelbourne.com/registrasiantriansimkim/

• Melampirkan foto kopi paspor RI yang akan diperpanjang /SPRI yang JAM PELAYANAN
lama.
SENIN – JUM’AT :
• Melampirkan (pilih salah satu) fotokopi akte kelahiran/KTP/SIM PENGAJUAN PERMOHONAN : 09.30 AM - 12.30 PM
Indonesia atau dokumen akte lainnya yang dikeluarkan oleh PENGAMBILAN : 02.30 PM – 03.30 PM
pemerintah Indonesia. Nama, tempat, dan tanggal lahir di paspor RI
wajib sama dengan yang tertulis di akte yang dilampirkan.

• Melampirkan fotokopi Bukti ijin tinggal (visa yang masih berlaku)

VEVO – Visa Entitlement Verification Online minimal 10 hari sebelum
tanggal aplikasi. CATATAN :

• Melampirkan fotokopi bukti domilisi di Australia yang masih berlaku
(pilih salah satu: Driving License, atau Bank Statement, atau rekening
listrik, atau rekening air, atau rekening telepon).
• Membayar biaya permohonan sebesar A$ 47
• Apabila penggantian paspor untuk anak yang berumur dibawah 18
tahun dan belum menikah lihat persyaratan paspor di paspor biasa
anak.
• Bagi pemohon yang ingin melakukan perubahan atau penambahan
nama harus melampirkan Surat Keputusan Penetapan Pengadilan Di
Indonesia yang telah diberikan Kutipan/Legalisasi dalam Akte
Kelahiran Indonesia. Sesuai dengan Undang-undang RI No.23 Tahun
2006 Tentang Administrasi Kependudukan, Bagian Kesembilan
Paragraf 1, Pasal 52. (UU NO 23 Tahun 2006)
• Setiap pemohon Paspor RI/SPRI wajib mengisi formulir permohonan
paspor RI/SPRI dengan lengkap dan ditulis dengan huruf balok.
• Permohonan yang dinyatakan lengkap akan diproses dalam waktu
minimal 6 (enam) hari kerja dan berdasarkan persetujuan dari
Direktorat Jenderal Imigrasi di Jakarta.
• Untuk mendapatkan informasi lebih lengkap silahkan kirimkan email
ke konsuler.melbourne@kemlu.go.id
• KJRI Melbourne hanya melayani pembuatan paspor RI kepada warga
negara Indonesia yang berada di wilayah kerja Victoria dan Tasmania.
• Permohonan Paspor tidak dapat diajukan melalui pos.
• Pemohon dapat melampirkan amplop balasan pada saat mengajukan
permohonan paspor.
• Disarankan amplop balasan adalah amplop registered atau platinum
registered agar dapat dilakukan pengecekan terhadap proses
pengiriman kembali kepada pemohon. Jika KJRI Melbourne sudah
melakukan pengiriman kembali Paspor RI yang sudah diperpanjang,
namun pemohon belum menerima, mohon agar melaporkan ke kantor
pos terdekat untuk menanyakan mengenai dokumen tersebut
berdasarkan nomor registrasi amplop.
• Apabila terjadi kerusakan/kehilangan/keterlambatan selama dalam
proses pengiriman paspor melalui pos bukan menjadi tanggung jawab
KJRI Melbourne.
• Dokumen agar difotokopi dikertas A4, tidak dibolak balik dan tidak di
staples

• Permohonan yang persyaratannya tidak lengkap akan ditolak dan

tidak akan diproses.

• Biaya permohonan hanya dapat menggunakan MONEY ORDER atau

EFTPOS. Pembayaran menggunakan Money Order ditujukan kepada
Consulate General of the Republic of Indonesia Melbourne.

• Pembayaran biaya permohonan dalam bentuk TUNAI dan CHEQUE

tidak akan diterima.

• Setiap permohonan dokumen keimigrasian WAJIB difotokopi masing-

masing dokumen persyaratan terlampir untuk setiap pemohon (dalam
ukuran A4)
KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA DI MELBOURNE PERDIM : 14 -
No
72 Queens Road, Melbourne, Victoria 3004, Australia

PERHATIAN
1. Isi formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA HITAM
2. Formulir Pengajuan PasporAnak HARUS ditandatangani kedua orang tua
3. Tanda asterik berarti :
(*) diisi sesuai nomor pilihan,
(**) lengkapi dengan nama lain (alias) bila ada,
(***) bagi mahasiswa/pelajar, alamat kantor diisi dengan nama perguruan tinggi/sekolah
4. Cara pengisisan tanggal adalah dengan urutan tanggal-bulan-tahun, masing-masing dinyatakan dengan dua angka
Contoh: 26 Januari 2014 2 6 0 1 1 4
PERMOHONAN TGL PERMOHONAN
A.BARU * 1.Paspor Biasa 2.SPLP untuk WNI 3. Paspor Hilang

B.PENGGANTIAN * 1.Habis Berlaku 2.Halaman Penuh 3. Paspor Rusak

C.PERUBAHAN * 1.Nama 2.Alamat Tempat Tinggal

NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN*

1. LAKI-LAKI

2. PEREMPUAN

TINGGI BADAN
NAMA LAIN (ALIAS)
CM

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

ALAMAT TEMPAT TINGGAL DI AUSTRALIA

TELP/HP
EMAIL

ALAMAT TEMPAT TINGGAL DI INDONESIA

TELP/HP
STATUS VISA DI AUSTRALIA
TGL DIKELUARKAN

BERLAKU S/D
NAMA PEKERJAAN

ALAMAT PEKERJAAN/KANTOR

TELP/HP

STATUS SIPIL 1.KAWIN 2.TIDAK KAWIN 3.CERAI MATI 4.CERAI HIDUP

NAMA ORANGTUA (IBU) Warga Negara

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

NAMA ORANGTUA (AYAH) Warga Negara

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

ALAMAT ORANGTUA

TELP/HP
NAMA SUAMI/ISTRI WARGA NEGARA*
1.WNI

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR 2.WNA (tuliskan)

DIISI UNTUK PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA

ALAMAT

TELP/HP

EMERGENCY CONTACT DI AUSTRALIA (ORANG LAIN YANG TIDAK SATU ALAMAT)

NAMA LENGKAP

ALAMAT

TELP/HP

UNDANG UNDANG NO.6 TAHUN 2011 TENTANG KEIMIGRASIAN PASAL 126 huruf C :
Memberikan data yang tidak sah atau keterangan yang tidak benar untuk memperoleh Dokumen
Perjalanan Republik Indonesia bagi dirinya sendiri atau orang lain dipidana dengan pidana penjara
paling lama 5 (lima) tahun dan pidana denda paling banyak Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah);

Tanda tangan petugas yang menyatakan, TANDA TANGAN PEMOHON

(tanda tangan kedua orangtua untuk paspor anak)

Tanda tangan penerima,

Lampiran Persyaratan CATATAN PETUGAS

Formulir pembuatan PasporAnak harus ditandatangani oleh kedua orang tua.
Formulir pembuatan Paspor Anak harus dilampiri salinan surat nikah, paspor, visa serta bukti alamat kedua orang tua.
Fotokopi Surat Perjalanan/Paspor RI yang lama.
Fotokopi Akte Kelahiran/Akte Pernikahan/ljazah/KTP/SIM (Indonesia).
Salinan Bukti Alamat di Australia (Driving License setempat/Bank Statement/Rekening Telepon/Gas/Listrik).
Salinan VEVO yang terbaru minimum 10 hari sebelum tanggal aplikasi.

UNTUK PERSYARATAN LEBIH LENGKAP ANDA BISA MELIHAT DI www.kemlu.go.id/melbourne

No Paspor/SPLP Lama
Nomor Register
Tempat Dikeluarkan
berlaku s/d
No Paspor/SPLP Baru
Nomor Register
Tempat Dikeluarkan
berlaku s/d
Paraf Petugas A.n. Kepala Perwakilan
RI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERKEWARGANEGARAAN ASING
DECLARATION LETTER OF CITIZENSHIP STATUS

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini:

I, The undersigned below

Nama : ________________________________________________________
Name
Tempat/ Tgl Lahir : ________________________________________________________
Place/ Date of Birth
Jenis Kelamin : ________________________________________________________
Gender
Agama : ________________________________________________________
Religion
Pekerjaan : ________________________________________________________
Occupation
Alamat : ________________________________________________________
Address
Nomor Telepon : Rumah ____________________Handphone ___________________
Phone No
E-mail : ________________________________________________________

Pemegang Paspor R.I/ SPLP R.I lama yang ber nomor :_______________________________
Holder of previous Indonesian Passport or Travel Document in Lieu of Passport No

Diberikan Di/ Tanggal : ________________________________________________________

Issued in/ date
Berlaku s/d Tanggal : ________________________________________________________
Valid until
Status Visa/ Ijin Tinggal di Australia: _____________________________________________
Current Visa Status/ Stay Permit in accredited State
Permanent Resident No: _______________________________________________________

Dengan ini menyatakan kepada Konsulat Jenderal R.I Melbourne bahwa saya:
Herewith I declare to the Indonesian Consulate General in Melbourne that I

1. Tidak pernah dinaturalisasi menjadi Warga Negara Australia atau Negara Asing
lainnya.
Had never been naturalized to be the citizen of Australia nor any other foreign State.
2. Tidak memiliki paspor Australia atau paspor Negara Asing lainnya.
Do not in the possession of passport of Australia nor any other foreign State.
3. Tidak pernah menjadi anggota tentara Australia atau anggota tentara Negara Asing
lainnya.
Had never entered or served in the armed forces of Australia nor any other foreign
State.
 4. Berkeinginan untuk tetap menjadi Warga Negara Republik Indonesia
Intend to remain becoming the citizen of the Republic of Indonesia

(Bagi paspor yang masa berlakunya telah habis lebih dari 3 (Tiga) bulan, agar mengisi alasan
keterlambatan pada butir – B)
For overdue passport more than 3 (three) months, please state the reason for late
submission.

B. Saya dengan ini menyatakan bahwa saya terlambat melakukan penggantian paspor saya
dengan alasan.
I state that I have been late to submit application for renewing passport, for the reason:

Dengan surat pernyataan ini saya tanda tangani dihadapan pejabat Konsulat Jenderal R.I
Melbourne dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari siapapun juga. Bila mana pernyataan ini
tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan perundangan yang berlaku di
Indonesia.
I affirm that the above is true and correct signed and witnessed before the official of the
Indonesia Consulate General in Melbourne. I am willing to be prosecuted by the Indonesian
law if the statement that I provide is not correct and truthful.

Melbourne, ______/______/________ Mengetahui,

(Place & date) Witnessed by

___________________________ ____________________
Nama LengkapdanTandaTangan
(Full Name & Sign)