Lampiran 1.

Checklist observasi Respon Kecemasan pada anak

CHECK LIST OBSERVASI RESPON KECEMASAN PADA ANAK YANG
MENJALANI PROSES HOSPITALISASI
(dikaji sebelum melakukan terapi bermain terapeutik)
Lakukan oservasi perilaku anak dan beri skor dengan memberi centang kolom skor 1, 2, 3 4 atau
5 dengan keterangan sebagai berikut, skor : 1 : sangat setuju, 2 : setuju, 3 : ragu-ragu , 4 : tidak
setuju, 5 : sangat tidak setuju. Skor diberikan untuk setiap perilaku anak muncul yang sesuai
dengan perilaku yang tertulis di kolom observasi.Keseluruhan skor yang didapatkan kemudian
dijumlahkan di akhir untuk menentukan skor/angka final.Skor final berada dalam rentang 50-
250.
NO PERILAKU YANG DIOBSERVASI SKOR
I REAKSI TERHADAP KECEMASAN PERPISAHAN 1 2 3 4 5
1 Menolak makan
2 Kesulitan tidur
3 Berusaha menemukan selimut kesayangan atau mainan favorit
4 Menangis dengan sungguh-sungguh (hebat) saat mencari orang
tua dan berkali-kali menanyakan saat orang tua berjanji akan
datang
5 Anak mengalami mimpi buruk
6 Anak menarik diri terhadap orang lain
7 Anak terlihat sedih dan tertekan
8 Mengekspresikan marah dengan memukul anak lain
9 Anak terlihat rewel atau mudah marah/merengek
10 Menolak bekerjasama dengan perawat selama tindakan
perawatan diri (contoh : ganti baju, gosok gigi, mandi)
11 Anak terlihat temper tantrum (marah disertai dengan perilaku
meronta-ronta/agresif) dan berperilaku menarik perhatian
PERILAKU MENATAP SESUATU
12 Menatap (mata terbuka lebar) dengan tatapan kosong
13 Menatap lantai dengan kepala tertunduk
14 Menghindari kontak mata dengan orang lain
BICARA
15 Anak sering terlihat diam
16 Tidak tersenyum pada orang lain
17 Tidak berespon terhdap orang lain
18 Menggumamkan kata-kata yang sama (monoton)
19 Menanyakan banyak pertanyaan
20 Mengungkapkan ketakutan terhadap personil rumah sakit
21 Mencaci maki personil rumah sakit
22 Merintih
23 Menangis
24 Menagis tersedu-sedu (bernapas dengan tersengal dan tidak
teratur saat menangis)
25 Bernapas dengan panjang (menarik napas dalam dan terdengar
nyaring)
26 Menggerutu dengan cara meraung/mengerang/berteriak
27 Menawar saat menolak sebuah prosedur
REAKSI BERKAITAN DENGAN KEHILANGAN KONTROL
28 Anak menangis dan menempel terus pada ibu/orangtua
29 Anak menolak kontak mata dengan personil rumah sakit
30 Anak melakukan perlawanan ringan dengan memeluk erat
orangtua/ibu
31 Anak mengajak/menarik ibu/orangtua ke atas tempat tidur dan
berkeras agar ibu/orangtua menemani dengan duduk di
sebelahnya
REAKSI BERKAITAN DENGAN INJURY TUBUH ATAU
NYERI (SAAT ANAK DILAKUKAN TINDAKAN YANG
MENYAKITKAN)
32 Terlihat bingung, dan tidak aktif
33 Wajah terlihat ketakutan
34 Terlihat sedih atau tertekan
35 Terlihat mengerutkan dahi
36 Terlihat menyeringai menahan sakit
37 Terlihat meneteskan air mata
38 Mendorong perawat menjauh
39 Mencoba merampas peralatan yang digunakan
40 Bersembunyi dari perawat
PERILAKU BEKERJASAMA TERHADAP PROSEDUR
TERTENTU
41 Menolak bekerjasama dengan petugas kesehatan saat di awal
42 Menolak bekerja sama bahkan setelah diberi penjelasan
43 Menolak tindakan yang dilakukan untuk membuat anak
nyaman/mengalihkan perhatian
44 Menunjukkan perilaku marah dengan menggigit, menendang,
memukul, melempar objek mainan atau barang-barang yang di
dekat anak
45 Anak tidak mengijinkan perawat untuk memriksa tanda-tanda
vital pasien
 46 Anak meraung dan meronta-ronta , mencoba selalu
menghindar/menolak dan hingga perlu direstrain agar tenang
47 Anak meludahi obat setelah proses pemberian obat yang
menguras energy
48 Anak menunjukkan perilaku menantang/melawan dan menolak
untuk tetap tinggal di bangsal/ruangan.
49 Anak hanya mau makan setelah dilakukan terapi diversional
yang menghibur (diversional therapy)
50 Anak hanya dapat tidur saat telah dilakukan terapi menghibur
(diversional therapy)
Nilai min = 50
Nilai maks = 250
Mean= nilai min x nilai tengah skor = 50 x 2,5 = 125
SD = skor maks-skor min/6 = 250-50/6 = 33,33
Stres sangat rendah = X<m-1.5SD =
Stres Rendah = X-1.5 SD≤X <m-0,5SD
Stres sedang = m-0.5SD≤X<m +0,5SD
Stres tinggi = m + 0,5SD ≤X≤m+1.5SD
Stres sangat tinggi = X>m + 1.5SD
Lampiran 2.Format laporan pendahuluan
FORMAT ISI LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN (DEFINISI)
B. ETIOLOGI
C. PATOFISIOLOGI (Dibuat dalam pathway)
D. TANDA DAN GEJALA
E. PENGKAJIAN (Fokus)
1. Riwayat Kesehatan
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan Penunjang
F. PENATALAKSAAN MEDIS
1. Farmakologi
2. Tindakan Medis
G. ASUHAN KEPERAWATAN (PENGKAJIAN, DIAGNOSA DAN RENPRA)
H. RENCANA KEPERAWATAN (berdasarkan NIC dan NOC)
I. DAFTAR PUSTAKA

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(.....................................) (.....................................) (.....................................)

Lampiran 3.Pedoman penyusunan SAP
PEDOMAN PENYUSUNAN SAP
PENYULUHAN DAN TERAPI BERMAIN

1. JUDUL
2. LATAR BELAKANG MELAKUKAN KEGIATAN (KONDISI YANG MENDASARI)
3. TUJUAN
4. TEMPAT
5. WAKTU
6. SASARAN
PESERTA
JUMLAH
7. METODE
8. MEDIA
9. PEMBAGIAN KELOMPOK
Ketua
Pemandu/presentan
Fasilitator
Observer
10. RENCANA PELAKSANAAN
 Persiapan
 Proses
 Evaluasi

CATATAN
 Materi dan leaflet penyuluhan dilampirkan bersama SAP dan dikumpulkan paling lambat
2 hari sebelum pelaksanaan
 Untuk kegiatan terapi bermain dilampirkan data-data klien dan latar belakang
pelaksanaan bermain
Lampiran 4. Format pengkajian data di bangsal
FORMAT PENGKAJIAN DATA (di Bangsal Anak)
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek :
Tanggal Praktek :

I. PENGKAJIAN
(Isi kapan pengkajian dilakukan, jam berapa, siapa yang melakukan, serta data diperoleh
dari pasien, keluarga, catatan medika, perawat, dokter atau tim kesehatan lain)

Hari/Tanggal : Oleh :
Jam : Sumber data :

A. IDENTITAS
1. Pasien (Diisi lengkap)
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Kebangsaan :
Tgl. Masuk RS :
Diagnosa Medis :
No. CM :
Alamat :

2. Penanggung Jawab (Diisi lengkap)

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub. dgn Pasien :

Keadaan Umum : ( ) sakit ringan ( ) sakit sedang ( ) sakit berat

Kesadaran : ..................................
Alergi : ( ) tidak ( ) ya, sebutkan.................
Berat Badan : ........kg Tinggi Badan : ...............cm
Tanda-Tanda Vital : Suhu............oC Nadi.......................x/menit
Respirasi............x/menit TD :......./..........mmHg
Pengukuran Antropometri :
 B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Keluhan utama
(Keluhan yang dirasakan oleh klien pada saat dilakukan pengkajian)
 Lama Keluhan
 Berapa lama klien merasakan sakit/kurang sehat?
 Tanyakan alasan yang membuat klien tidaksegera pergi ke pelayanan
kesehatan.
 Faktor pencetus
(faktor yang menyebabkan munculnya keluhan utama)
 Sifat serangan (kronis atau akut)
( ) Bertahap
( ) Mendadak
 Faktor yang memperberat (tanyakan hal hal yang membuat sakit klien semakin
parah).
 Pengobatan yang telah diperoleh
(Tindakan yang telah dilakukan baik oleh klien atau keluarga untuk
menangani penyakitnya, sebelum klien dirawat atau ditangani yang sekarang
ini)

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

 Penyakit yang pernah dialami :
(Adakah riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita
oleh pasien)
a) Kanak kanak :.........................................
..........................
b) Kecelakaan :.........................................
..........................
c) Pernah
dirawat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................
d) Operasi :.........................................
.................................
 Alergi (tanyakan apakah pasien mempunyai riwayat terhadap alergi:
makanan, obat obatan dll)
 Kebiasaan : merokok/kopi/alkohol/lain lain
 Obat obatan (tanyakan obat obatan yang pernah dikonsumsi oleh klien dan
berapa lama mengkonsumsi)

2. Riwayat Immunisasi (Sesuaikan dengan usia anak)

Hepatitis B : I II III

Polio : I II III

DPT : I II III

BCG : I II III
 Campak :

Lain-lain : ........................................................

3. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan (menggunakan instrumen Denver)

 Pemeriksaan antropometri (BB, TB, LK)
 Penghitungan Z score :
Aspek perkembangan (secara singkat)
 Personal sosial

 Motorik halus

 Motorik kasar

 Bahasa

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

(Adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga yang lain atau
riwayat penyakit lain baik yang bersifat genetis maupun tidak)

GENOGRAM
(Gambarkan skema genogram klien secara sistemiatis)

C. PENGKAJIAN PERSISTEM
1. PERNAPASAN
Spontan : ( ) ya ( ) tidak
R.R : ........x/menit( ) teratur ( ) tidak teratur
Sesak : ( ) y ( ) tidak ( ) retraksi
( ) sinosis ( ) wheezing ( ) ronkhi ( ) rales
( ) batuk ( ) lendir, Konsistensi..............................
Warna...........................
Oksigen : ........l/menit, Sa. O2 ............%
Metode : ( ) nasal ( ) head box ( ) lain-lain ................
Alat Bantu napas :
( ) ETT ( ) Vantilator
Hasil analisa gas darah :
( ) Asidosis respiratorik ( ) asidosis metabolik
( ) alkalosis respiratorik ( ) alkalosis metabolic
 Lain-lain :
....................................................................................................
Masalah keperawatan :
.........................................................................................................................................
...............................................................

2. KARDIOVASKULER
Bunyi jantung : ( ) normal ( ) tidak normal
( ) takikardi ( ) bradikardi Nadi : .............x/menit
TD :........./..........mmHg
Pengisian kembali kapiler.........detik
Denyut arteri femoralis:
- Kanan : ( ) kuat ( ) lemah
- Kiri : ( ) kuat ( ) lemah
Perdarahan : ( ) tidak ( ) ya, .................cc
Ekstremitas : ( ) hangat ( ) dingin ( ) sianosis
( ) edema ( ) lemah ( ) pucat
Pemasangan infus :
( ) sentral ( ) long line
Perifer : Intravena : ( ) ya ( ) tidak
Intra arteri : ( ) ya ( ) tidak
Jenis cairan :.........................................
Jumlah tetesan : ....................................
Hasil Laboratorium :
( ) Anemia ( ) Trombositopenia
( ) Lekositosis ( ) Hipoproteinemia
Lain-lain.....................................

3. GASTROINTESTINAL
BB saat ini ...................kg
Diit : ......................................................
( ) ASI ( ) susu formula ( ) lain-lain.............
Puasa : ( ) ya ( ) tidak
Cara minum: ( ) oral ( ) NGT/OGT/Gastrostomi
Jumlah minum :....................cc/hari
Cara makan : ( ) disuapi ( ) makan sendiri
Frekuensi makan : ( ) kurang ( ) cukup
( ) baik ( ) anoreksia
Mukosa mulut : ( ) lembab ( ) kering
( ) kotor
( ) Labio schizis ( ) Palato schizis ( ) LPG schizis
Lidah : ( ) lembab ( ) kering ( ) kotor
Abdomen :
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
( ) mual ( ) muntah ( ) residu......ml, warna..............
 ( ) NGT, produksi...........................................
Turgor : ( ) elastis ( ) tidak elastis
Bisisng usus: ...................x/menit
Hasil Laboratorium :
( ) Hipoproteinemia ( ) Hipoalbuminemia
( ) asidosis metabolik ( ) alkalosis metabolik
( ) Hipokalemia ( ) Hipokalsemia
( ) Hipoglikemia
Lain-lain............................

4. NEUROSENSORI
Tingkat kesadaran : ..................................
Respon terhadap nyeri : ( ) ya ( ) tidak
Tangisan : ( ) merintih ( ) kurang kuat
( ) kuat ( ) melengking
Glasgow coma scale :......................
Kepala :
( ) Cephal hematoma ( ) Caput succadeneum
( ) Hidrosefalus, lingkar kepala.............cm
( ) an-encephal ( ) sakit kepala ( ) vertigo
Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor ( ) dilatasi
Reaksi terhadap cahaya : ( ) ada ( ) tidak ada
Gerakan : ( ) aktif ( ) lemah ( ) paralise
Kejang : ( ) tidak ( ) ada. Subtle/tonik klonik
Lain-lain :.............................................................
..................................................................................

5. INTEGUMEN
Warna kulit : ( ) kemerahan ( ) pucat ( ) ikterus
Suhu : ( ) panas ( ) hangat ( ) dingin
Turgor : ( ) elastis ( ) tidak elastis
Kebersihan : ( ) bersih ( ) kotor
Integritas : ( ) utuh ( ) kering ( ) rash
( ) bullae ( ) pustula ( ) ptechiae
( ) plebitis ( ) lesi ( ) nekrosis
( ) dekubitus
Kepala : ( ) bersih ( ) kotor ( ) bau
Mata : Sekret ( ) ya ( ) tidak
Lain-lain :............................................................
..............................................................................................

6. REPRODUKSI
Perempuan
Vagina : ( ) bersih ( ) kotor
Menstruasi: ( ) ya ( ) tidak
Pemasangan kateter : ( ) ya ( ) tidak
Lain-lain :............................................................................

Laki-laki
 Preputium : ( ) bersih ( ) kotor
Hipospadia : ( ) ya ( ) tidak
Scrotum : Testis( ) ada ( ) tidak ada
Lain-lain.....................................................................................

D. PENGKAJIAN ASPEK FISIK-BIOLOGIS

 Pola Nutrisi
Frekwensi makan : . . . . . .
Berat badan/tinggi badan : . . . . . . . . . . . . .
BB dalam 1 bln terakhir : ( ) menetap
( ) meningkat : . . .kg, alasan : .
( ) menurun : . . .kg, Alasan : . .
Jenis makanan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Makanan yang disukai ; . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Makanan pantangan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alergi makanan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nafsu makan : ( ) baik
( ) Kurang, alasan : . . . . . . . . . . . . . .
Masalah pencernaan : ( ) mual
( ) muntah
( ) kesulitan menelan
( ) sariawan
Riwayat Operasi/trauma gastrointestinal : . . . . . . . . . . . . .
Diit RS : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( ) habis
( ) ½ porsi
( ) ¾ porsi
( ) tidak habis, alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Mandiri / Tergantun / dg bantuan

 Pola Eliminasi
a. Eliminasi Bowel
Frekuensi : . . . . . . . . . . Penggunaan pencahar : . . . . . .. .
Waktu : pagi / siang / sore / malam
Warna : . . . . . . . . . . . . . Darah : . . . . . . . . Konsistensi : . . . . . . . .
Gangguan eliminasi bowel : ( ) Konstipasi
( ) Diare
( ) Inkontinensia Bowel
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung / dg bantuan.

b. Eliminasi Bladder
Frekuensi : . . . . . . . . . . . . . . .
Warna : . . . . . . . . . . . . Darah : . . . . . . . . . .
Ggn. Eliminasi Bladder : ( ) Nyeri saat BAK
( ) Burning sensation
( ) Bladder terasa penuh setelah BAK
( ) Inkontinensia Bladder
Riwayat dahulu : ( ) Penyakit ginjal
( ) Batu Ginjal
 ( ) Injury/trauma
Penggunaan kateter : ya ,tanggal,ukuran/ Tidak
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bladder : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

 Pola Aktifitas dan latihan

Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Olah raga rutin : . . . . . . . . . . . . . . . . .Frekuensi : . . . . . . .
Alat bantu : ( ) walker
( ) krek
( ) kursi roda
( ) tongkat
Terapi : ( ) traksi, di . . . . . . . . . .
( ) gips, di . . . . . . . . . . . . . .
Kemampuan melakukan ROM : Pasif / Aktif
Kemampuan Ambulasi : Mandiri / tergantung / dengan bantuan

 Pola Tidur dan istirahat

Lama tidur : . . . . . . . . . . . . .Tidur siang : Ya / Tidak
Kesulitan tidur di RS : Ya / Tidak
Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kesulitan tidur : ( ) menjelang tidur
( ) mudah sering terbangun
( ) merasa tidak segar saat bangun

 Pola Kebersihan Diri

(Diisi kebiasaan mandi, gosok gigi, kerama, meliputi frekuensi, kapan, dibantu
atau mandiri baik sebelum maupun selama sakit.
 Sebelum sakit
 Selama sakit

1. Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual
 Aspek mental
(Diisi bagaimana kondisi psikis yang berhubungan dengan konsep diri pasien,
adakah rasa sedih, cemas, malu, marah, dll)

 Aspek Intelektual
(Diisi berkaitan dengan sejauh mana pengetahuan pasien tentang pencegahan,
perawatan, pengobatan dari penyakitnya)

 Aspek Sosial
(Diisi bagaimana hubungan psien dengan keluarga, tetangga, kegiatan yang
diikuti pasien di lingkungannya)

 Aspek Spiritual
(Diisi agama yang dianut pasien, bagaimana pasien melakukan ibadah,
pandangan pasien dan keluarga terhadap penyakitnya)
 2. Aspek Lingkungan Fisik
(Diisi bagaimana kondisi lingkungan di sekitar rumah pasien yang mendukung
kesehatan dan yang tidak mendukung kesehatan)

Pengkajian Resiko Jatuh:

Score Humpty Dumpty :
Kesimpulan :

Dukungan Keluarga terhadap Klien

........................................................................
........................................................................
..............................
Lampiran 5. Format pengkajian Neonatus
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNJANI
FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa/NPM :
Tempat praktik :
Tanggal :
Tanggal Pengkajian :

I. IDENTITAS DATA
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Nama Ayah/Ibu :
Pekerjaan Ayah :
Pendidikan Ayah :
Pekerjaan Ibu :
Pendidikan ibu :
Alamat :
Agama :

II. KELUHAN UTAMA

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1 Prenatal
 Jumlah kunjungan :
 Bidan/dokter :
 Penkes yang didapat :
 HPHT :
 Kenaikan BB selama hamil :
 Komplikasi kehamilan :
 Komplikasi obat :
 Obat-obatan yang dipakai :
 Riwayat hospitalisasi :
 Golongan darah ibu :
 Pemeriksaan kehamilan/ maternal skrining (ANC Terpadu):
( ) Rubela ( ) Hepatitis ( ) CMV ( ) Sypilis
( ) GO (gonorea) ( ) Herpes ( ) HIV
( )lain-lain, sebutkan………………………………………………

2 Natal
 Awal Persalinan :
 Lama persalinan :
 Komplikasi persalinan :
 Terapi yang diberikan :
 Cara melahirkan :( ) pervaginam ( ) Caesar
( ) Lain-lain
 Tempat melahirkan :
( ) Rumah bersalin ( ) Rumah ( ) Rumah sakit
 3 Postnatal
 Usaha napas
( ) dengan bantuan ( ) Tanpa bantuan
 Kebutuhan resusitasi
Jenis dan lamanya dari 1-5 menit : :
 Obat-obatan yang diberikan pada neonatus :
 Interaksi orang tua dan bayi
 Kualitas :
 Lamanya :
 Keluarnya urin atau BAB
( ) Ada ( ) Tidak
Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna

Skor APGAR

NO. KRITERI 0 1 2

Appearance/warna Ekstremitas saja yang

1. Biru Merah semua
kulit biru
Tidak aja denyut
2. Pulse/denyut jantung <100x/menit ≥100x/menit
jantung
Bayi meringis dan
Bayi hanya meringis
Grimace/Respon Tidak ada respon menarik diri, menangis
3. saat dilakukan
Refleks terhadap rangsangan ketika diberi
rangsangan
rangsangan
Beberapa gerakan
4. Activity/tonus otot Tidak ada gerakan Gerakan aktif
lengan dan kaki
Tidak ada Menangis lemah Menangis kuat,
5. Respiratory/Pernafasan
pernafasan merintih bernafas secara normal
TOTAL

APGAR 1 menit pertama:

APGAR 3 menit pertama:
APGAR 5 menit pertama:

3. Riwayat Imunisasi
Hepatitis B
BCG
Skrining Hipotiroid Kogenital/SHK: Dilakukan Tidak dilakukan

VI. RIWAYAT KELUARGA

V. GENOGRAM

VI. RIWAYAT SOSIAL

1. Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi
2. Hubugan orangtua dengan bayi:
 Memeluk : ya ( ) tidak ( )
  Menyentuh : ya ( ) tidak ( )
 Berbicara : ya ( ) tidak ( )
 Berkunjung : ya ( ) tidak ( )
 Kontak mata : ya ( ) tidak ( )
3. Problem sosial yang penting :
( ) Kurangnya sistem pendukung sosial
( ) Perbedaan bahasa
( ) Riwayat penyalahgunaan zat adiktif (obat-obatan)
( ) Lingkungan rumah yang kurang memadai
( ) Keuangan

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
2. Tindakan operasi

3. Status nutrisi

4. Status cairan

5. Obat-obatan

6. Aktivitas

7. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan

8. Hasil laboratorium

9. Pemeriksaan penunjang
 10. Lain-lain

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
 Kesadaran :
 Tanda vital :
Saat lahir Saat ini
1. Berat badan
2. Panjang badan
3. Lingkar kepala

2. Beri tanda cek pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini. Gambarkan semua
temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom komentar bila perlu
a. Refleks
( ) Moro ( ) Grasping ( ) Rooting
( ) Babinski ( ) Sucking ( ) Tonic Neck
b. Tonus/aktivitas
 ( ) aktif ( ) tenang ( ) Letargis
( ) Kejang
 ( ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking
 ( ) Sulit menangis
c. Kepala/leher
 Fontanel anterior
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
 Sutura sagitalis
( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
 Gambaran wajah
( ) Simetris ( ) Asimetris
 Molding
( ) Caput succadenum ( ) Chepalhematom
d. Mata
( ) Bersih ( ) Sekresi
e. THT
 Telinga
( ) Normal ( ) Abnormal
 Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
 Palatum
( ) Normal ( ) Abnormal
f. Abdomen
 ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
 ( ) Lingkar perut :
g. Toraks
 ( ) Simetris ( ) Asimetris
 ( ) Retraksi :
 h. Paru-paru
 Suara napas : ( ) simetris kanan kiri ( ) asimetris
( ) Bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Secret
 Bunyi napas
( ) Terdengar di semua lapang paru ( ) Tidak terdengar
 Respirasi
( ) Spontan
( ) Sungkup/boxhead
( ) Lain-lain, sebutkan…………………………………..

i. Jantung
 ( ) Bunyi normal ( ) Murmur ( ) Lain-lain
 Nadi perifer
Kuat Lemah Tidak ada
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

j. Ekstremitas
 ( ) Semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tdk dpt dikaji
 Ekstremitas atas dan bawah
( ) Simetris ( ) Asimetris
k. Umbilikus
( ) Normal
( ) Inflamasi
l. Genital
Jenis kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Wanita
Kelamin : ( ) normal ( ) Tidak normal
m. Anus
( ) Normal ( ) Atresia Ani
n. Spina
( ) Normal ( ) Spina Bipida
o. Kulit
 Warna ( ) Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice
 ( ) Rash/kemerahan
 ( ) Tanda lahir, .........................
p. Suhu
 Lingkungan :
( ) Penghangat radian ( ) Boks terbuka
( ) Inkubator
 Suhu kulit : ……………………..°C

Pengkajian Resiko Jatuh:

Score Humpty Dumpty :
Kesimpulan :
Lampiran 6. Format pengkajian Resiko Jatuh

PENGKAJIAN RESIKO JATUH (HUMPTY DUMPTY)

Parameter Kriteria Nilai Score

Usia < 3tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis Neurologis 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik,dehdrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dsb)
Diagnosis pereilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3
dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakkan di 3
tempat tidur bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Pembedahan/Sedasi/Anestesi Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2
>48 atau tidak menjalani sedasi 1
/pembedahan/anestesi
Penggunaan medikamentosa Penggunaan multiple: sedative, obat 3
hypnosis, barbiturate, Fenotiazin
antidepresan, pencahar, diuretic,
narkose
Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak 1
ada medikasi
Jumlah Skor Humpty Dumpty

Skor asesment risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

- Skor 7-11: risiko rendah
- Skor ≥ 12: risiko tinggi

Lampiran 7. Format surat ijin/ cuti dinas

 FORMAT SURAT IJIN/ CUTI DINAS

Kepada Yth.
Ketua Program Studi Profesi Ners
STIKES A.Yani Yogyakarta
Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………..
NPM : ………………………..
Bersama ini mengajukan permohonan ijin pada Praktik Profesi Ners Stase ……………….
selama ……hari, terhitung dari tanggal ………………. S.d …………… dengan alasan :
…………………………….
Saya bersedia mengganti ijin/ cuti tsb pada tanggal ……………s.d …………………………..

Segala Konsekuensi yang mungkin terjadi akibat permohonan ini akan menjadi tanggung jawab
saya secara pribadi, dan saya akan mentaati peraturan yang berlaku di institusi pendidikan dan
pelayanan.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Yogyakarta, ……………2017

Mengetahui
Pembimbing Akademik Mahasiswa

( ) ( )

Menyetujui,
Pembimbing Klinik

( )

Lampiran 8. Format Penggantian Jadwal Dinas

 FORMAT PENGGANTIAN JADWAL DINAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
NPM :

Mengajukan penggantian jadwal dinas pada tanggal : …………….selama ………………..hari

Keterangan : shift jaga (pagi/ sore/ malam)
Dengan alasan
1. Sakit (surat keterangan dokter terlampir)………………………………………………..
2. Lain-lain ……………………………………………………………………………………..
3. Jadwal dinas tersebut telah diganti pada tanggal: ………………………………………..

Menyetujui, Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )
Lampiran 9. Format Penggantian Jadwal Dinas

Format Penulisan Laporan Artikel Jurnal

Bab I : Latar Belakang dan Tujuan

- Jelaskan bagaimana kondisi pasien kelolaan dan kaitannya denganisi artikel yang dianalisis
- Apa tujuan dari artikel yang di analisis

Bab II : Analisis Artikel Jurnal (IMRAD)

- Introduction
- Method
- Result
- Discussion

Bab III : Pembahasan

- Kesahihan metode penelitian (desain, sampling, alat ukur, analisis)
- Kesahihan hasil penelitian (besaran hasil, nilai signifikansi)
- Melihat kesesuaian dengan kondisi di lahan

BAB IV: IMPLIKASI KEPERAWATAN

- Bagaimana kaitan, penerapan antara artikel jurnal tersebut dengan kasus yang ditemukan.
- Sudah atau bisakah hal yang ditemukan di artikel jurnal untuk dilakukan pada klien
kelolaan

Bab V : Kesimpulan dan Saran

- Apa kesimpulan dan manfaat serta saran dari jurnal tersebut terkait kondisi pasien yang
dikelola kelompok

Daftar Pustaka

Note : Sertakan artikel jurnal asli dan artikel pembanding.

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( .............................) (……………………)