STATUS PASIEN

 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Nomor RM : 01-21-XX-XX
Tanggal Lahir : 4 September 1950
Usia : 70 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Karangasem Kulon RT 38/20 Sentolo
Tanggal MRS : 5 Januari 2021
Tanggal Periksa : 5 Januari 2021

 ANAMNESIS
• Keluhan utama
Kedua kaki tidak dapat digerakkan
• Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak bulan September 2020, pasien mengatakan kedua kaki tidak dapat digerakkan
sehingga pasien tidak dapat berjalan. Keluhan ini dirasakan setelah pasien opname di
Rumah Sakit Pura Raharja Kulon Progo karena saraf terjepit dan batu empedu. Sebelum
dirawat di RS, pasien masih dapat berjalan. Pasien mengatakan pinggang terkadang terasa
nyeri yang menjalar hingga ke kaki. Akhir-akhir ini pasien merasakan apabila kaki ditekuk
terasa sakit.
Pada dua tahun yang lalu, pasien mengaku pernah jatuh terpeleset. ....
Pada enam tahun yang lalu, pasien pernah mengalami stroke kemudian dirawat di RS
Kulon Progo, pasien sempat tidak sadar dan merasakan lumpuh total pada kedua kakinya.
Setelah itu keadaan berangsur membaik dan pasien dapat berjalan kembali.

• Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi (+) : Tidak rutin konsumsi obat
Diabetes mellitus (-)
Riwayat Operasi (-)
Asma (-)
Asam Lambung (+)
• Riwayat Penyakit Keluarga
 Hipertensi (-)
Diabetes mellitus (-)
Penyakit jantung (-)
• Riwayat penggunaan obat : (-)
• Riwayat Alergi :
Alergi obat (-)
Alergi makanan (-)
• Riwayat Gaya Hidup :
Pola makan memenuhi gizi seimbang
Narkotika dan zat adiktif lain (-)
Rokok (-)
Konsumsi alkohol (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Sedang
GCS : E4 V5 M6
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign
Tekanan Darah: 140/90 mmHg
Nadi : 100x/ menit
Suhu : 36,80 C
Nafas : 20x/ menit
Skala Nyeri :5
• Kepala
Ukuran : Normocephali
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik (-/-)
Telinga : Bentuk normal, simetris, otorrhea (-)
Hidung : Bentuk normal, rhinorea (-)
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-)
• Leher
Inspeksi : Bentuk normal, simetris, benjolan (-)
Palpasi : Pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan limfonodi (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-)
• Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Ketinggalan gerak napas (-), massa kulit (-), jejas (-), deformitas (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus normal (kanan dan kiri sama), pengembangan dada
simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di linea midclavikularis sinistra SIC VI
Perkusi : Batas jantung kanan bawah di SIC IV linea parasternalis dextra dan batas
jantung kiri bawah di SIC VI linea midclavicularis sinistra.
Auskultasi : Suara S1/S2 murni-reguler, murmur (+), gallop (-), S3/S4 (-)
• Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), massa (-), jejas (-)
Auskultasi: Peristaltik usus (+) normal pada keempat kuadran abdomen
Perkusi : Timpani pada seluruh region abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (+), nyeri lepas (-)
Hepar : massa (-), pembesaran hepar (-), nyeri tekan (-)
Lien : massa (-), pembesaran lien (-), nyeri tekan (-)

• Genitalia : Tidak dilakukan

• Ekstremitas atas
Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik
• Ekstremitas bawah
Akral hangat, edema (-), nyeri menjalar dari pinggang sampai kedua kaki, CRT < 2
detik
Status Neurologis

● Kepala

• Bentuk : normochepali

• Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba denyut sangat kuat pada
arteri temporalis.
● Leher
• Pergerakan : baik
• Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
● Rangsang meningeal
• Kaku kuduk :-
• Brudzinski I :-
• Brudzinski II :-
• Brudzinski III :-
• Kernig sign :-
● Pemeriksaan Nervus Kranialis
1. N. Olfaktorius
Dekstra Sinistra
Subyektif Normal Normal
Obyektif Normal Normal

2. N. Opticus
Sinistra Dextra
Subjektif Normal Normal
Lapang Pandang Normal
Melihat Warna Normal
Fundus Oculi Tidak dilakukan
3. N. Occulomotorius
Sinistra Dextra
Sela Mata Normal Normal
Ptosis - -
Pergerakan Bulbus Normal Normal
Strabismus - -
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
Bentuk pupil Isokor Isokor
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Rekfleks cahaya + +

4. N. Trochlearis
Sinistra Dextra
Pergerakan bola mata ke Normal Normal

Bawah

5. N. Trigeminus
Sinistra Dextra
Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Refleks kornea Tidak dilakukan
Sensibilitas wajah Normal Normal

6. N. Abducens
Sinistra Dextra
Pergerakan mata ke Normal Normal
Lateral
Sikap bulbus Normal Normal
7. N. Facialis
Sinistra Dextra
Menutup mata Normal Normal
Mengerutkan dahi Normal
Memperlihatkan gigi Normal
Menggembungkan pipi Normal
Mencucu Normal
Bersiul Normal
Sensoris lidah Tidak dilakukan

8. N. Vestibulocochlearis
Sinistra Dextra
Gesekan jari Normal Normal
Rinne Tidak dilakukan
Webber Tidak dilakukan
Scwabach Tidak dilakukan

9. N. Glossofaringeus
Sensoris Normal
Refleks muntah Tidak dilakukan

10. N. Vagus
Arkus faring Tidak ada deviasi uvula
Fonasi Normal
Menelan Normal

11. N. Accesorius
Sinistra Dextra
Mengangkat bahu Normal Normal
Memalingkan wajah Normal

12. N. Hypoglossus
 Pergerakan lidah Normal
Tremor lidah -
Artikulasi Normal
Fasikulasi lidah -
Atrofi papil lidah -

● Pemeriksaan Refleks Badan dan Anggota Gerak

Sinistra Dextra
Sensibilitas taktil Normal Normal
ekstremitas atas
Perasaan nyeri Normal Normal
ekstremitas atas
Perasaan thermos Normal Normal
ekstremitas atas
Sensibilitas taktil Menurun Menurun
ekstremitas bawah
Perasaan nyeri Menurun Menurun
ekstremitas bawah
Perasaan thermos Menurun Menurun
ekstremitas bawah
Perasaan gerak dan Normal Normal
Posisi
Kekuatan otot 5 5
ekstremitas atas
Kekuatan otot 2 2
ekstremitas bawah
Kekuatan motorik Kuat Kuat
ekstremitas atas
Kekuatan motorik Lemah Lemah
ekstremitas bawah
Tonus Otot Normal Normal
Ekstremitas atas
Tonus Otot Spastic Spastic
Ekstremitas bawah

● Refleks Fisiologis
 Refleks Sinistra Dextra
Biseps ++ ++
Triceps ++ ++
Brakioradialis ++ ++
Patella ++ ++
Achilles ++ ++

● Refleks Patologis
Refleks Sinistra Dextra
Hoffman + +
Tromner + +
Gordon - -
Gonda - -
Babinski - -
Chaddok - -
Rosolimo - -
Bing - -
Schaefer - -
Oppenheim - -
Klonus kaki - -

● Pemeriksaan Vertebrae
Inspeksi : tidak dilakukan
Palpasi : tidak dilakukan

Pemeriksaan Sinistra Dextra

Laseque
Faber Tidak dilakukan
Fadir

● Tes Koordinasi
- Romberg test : tidak dilakukan
 - Tandem gait : tidak dilakukan
- Disdiadokokinesis : tidak dilakukan
- Past pointing test : tidak dilakukan
● Gerakan Abnormal
- Tremor :-
- Myoklonik :-
- Gerakan chorea :-
● Alat Vegetatif
- Miksi : inkontinensia uri
- Defekasi : inkontinensia alvi

 SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 MRI Vertebra
 EKG
 Darah Lengkap

 DIAGNOSA BANDING
 Mielitis transversa,
 Tumor medulla spinalis
 Multiple sclerosis

 DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Paraparese spastik, hipoestesia sesuai dermatom T7-T8,
inkontinensia uri dan inkontinensia alvi

Diagnosa Topik : Lesi medula spinalis setinggi T7 – T8

Diagnosa Etiologi : Mielitis transversa

 SARAN TERAPI
 Tab Methylprednisolone 16 mg 1x1
 Tab Paracetamol 500 mg 2x1
 Cap Lansoprazole 30 mg 1x1
 Cap Gabexal 100 mg 1x1

 EDUKASI
  Minum obat secara teratur
 Makan-makanan bergizi
 Edukasi untuk rawat inap agar mendapat terapi intensif dan evaluasi
medis yang lebih baik

 PROGNOSIS

 Ad vitam : dubia ad bonam

 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad santionam : dubia ad bonam