RUMAH SAKIT BETHESDA

Bagian Forensik dan Medikolegal

Jl. Jendral Sudirman No.70, Gondokusuman Yogyakarta 55224.
Email : bethesda_yogyakarta@bethesda.or.id. Phone : (0274) 586688,
562246.

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan dr. Satriya Wibawa.
Pemberi Informasi dr. Satriya Wibawa.
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan Bp. Toni
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (v)
1 Diagnosis (WD dan WD: Vulnus ekskoriatum V
DD) DD: Vulnus laseratum; Vulnus
kontusio; Hematoma
2 Dasar Diagnosis Berdasarkan anamnesis dan V
pemeriksaan fisik ditemukan:
- Luka lecet geser pada lengan
kanan, lengan kiri dan paha
kanan
3 Tindakan Kedokteran - Pemeriksaan tanda vital V
- Pemeriksaan fisik
- Pembersihan luka
- Perawatan luka
- Pemberian obat antinyeri
4 Indikasi Tindakan - Pasien meminta Visum et V
Repertum guna membuktikan
adanya tindakan penabrakan
5 Tata Cara - Pasien diminta untuk membuka V
pakaian bagian atas dan celana
- Pemeriksaan secara menyeluruh
dari kepala hingga kaki dengan
cara inspeksi, palpasi, perkusi,
auskultasi
- Pasien menolak untuk
menanggalkan pakaian dalam.
- Pasien menolak untuk
 dilakukan pemeriksaan genital.
- Pasien diberikan tindakan
pembersihan luka dan
perawatan luka.
- Pemberian obat antinyeri
dengan diminum.
- Pemberian edukasi terkait
perawatan luka dan tanda
inflamasi.
6 Tujuan - Mengetahui apakah pada pasien V
terdapat tanda-tanda kekerasan.
- Memastikan tidak ada
komplikasi pada seluruh bagian
tubuh pasien
7 Risiko - Rasa tidak nyaman terutama V
pada saat pasien harus
membuka pakaian
- Pemeriksan tidak mendapatkan
keterangan terkait pemeriksaan
genital
8 Komplikasi - Infeksi atau peradangan pada V
area luka
9 Prognosis Dubia ad bonam V
10 Alternatif dan Risiko - Bila pemeriksaan fisik, dan V
perawatan luka tidak dilakukan,
maka tidak dapat diketahui
dengan pasti apakah pasien
telah mengalami tindakan
kekerasan maupun penabrakan
dan mengevaluasi resiko
trauma.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di
atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan/atau berdiskusi Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya,
dan telah memahaminya Tanda tangan
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama TONI, umur 26 tahun, laki-
laki/perempuan, alamat tinggal JL. PATIMURA NO 02, KOTA BARU, DIY, dengan ini
menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan PERAWATAN LUKA dan
DIPULANGKAN terhadap SAYA bernama TONI, umur 26 tahun, laki-laki/perempuan,
alamat JL. PATIMURA NO 02, KOTA BARU, DIY
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya
juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa

YOGYAKARTA, tanggal 8 DESEMBER 2020, pukul 18.00 WIB

Yang menyatakan Saksi

(_______________) (_______________)(_______________)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama TONI, umur 26 tahun, laki-
laki/perempuan, alamat tinggal JL. PATIMURA NO 02, KOTA BARU, DIY, dengan ini
menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukannya tindakan PEMERIKSAAN GENITAL
terhadap SAYA bernama TONI, umur 26 tahun, laki-laki/perempuan, alamat JL.
PATIMURA NO 02, KOTA BARU, DIY
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila
tindakan tersebut tidak dilakukanl. Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat
yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
YOGYAKARTA, tanggal 8 DESEMBER 2020, pukul 18.00 WIB

Yang menyatakan Saksi

(_______________) (_______________)(_______________)