BAB I

DEFINISI

Seiring dengan meningkatnya pengetahuan dan kemampuan masyarakat

mengakses informasi kesehatan dan isu tentang pelayanan kesehatan, maka
tenaga kesehatan dituntut untuk memenuhi kompetensinya dalam memberikan
pelayanan kesehatan. Untuk memastikan bahwa tenaga kesehatan tersebut
memenuhi syarat dan memiliki kompetensi dalam memberikan pelayanan kepada
pasien, maka rumah sakit dan organisasi pemberi pelayanan kesehatan lainnya
harus selalu mengevaluasi setiap kualifikasi dari tenaga baru yang akan direkrut
dan tenaga lama yang sudah ada.
Salah satu upaya rumah sakit dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya untuk menjaga keselamatan pasien adalah dengan menjaga standar
profesi dan kompetensi tenaga kesehatan lainnya yang melakukan tindakan
pelayanan ke pasien. Seseorang yang memiliki kompetensi untuk melakukan
tindakan sesuai profesinya, harus dibuktikan dengan pemeriksaan kompetensi
seseorang tersebut dalam melakukan tindakan pelayanan kepada pasien yang
berhubungan dengan profesi tersebut.
Proses pembuktian tersebut berpengaruh terhadap pengakuan profesi
tenaga kesehatan yang diberikan kepada individu, yang mempunyai otoritas atau
dianggap kompeten dalam melakukan suatu tindakan tersebut, dan hal itu
tercakup dalam proses kredensial.
Kredensial adalah suatu proses yang digunakan untuk melakukan
verifikasi terhadap kualifikasi, pengalaman profesionalisme yang berhubungan
dengan kompetensi individu. Kredensial menilai beberapa (aspek kognitif, afektif,
psikomotorik dan fisik), performance dan profesionalisme tenaga kesehatan
dalam suatu profesi dalam menunjang pelayanan kesehatan yang berkualitas
dengan mengutamakan aspek keselamatan pasien.
Kredensial tenaga kesehatan lain adalah proses kredensial terhadap
profesi kesehatan lain yang melakukan pelayanan kepada pasien berdasarkan
kompetensi yang dimiliki. Sub Komite Kredensial Tenaga Kesehatan
Lainmempunyai fungsi utama mempertahankan dan meningkatkan
profesionalisme tenaga kesehatan lain. Melalui Sub Komite Kredensial Tenaga
Kesehatan Lain dengan melaksanakan proses kredensialingyang berjalan baik,
maka kualitas profesi tenaga kesehatan lainsenantiasaterjaga dengan harapan
pelayanan kepada pasien akan lebih baik dan paripurna.
Proses Re-Kredensial adalah proses re-evaluasi oleh rumah sakit
terhadap tenaga kesehatan lain yang telah bekerja dan memiliki kewenangan
klinis di Rumah Sakit tersebut untuk menentukan apakah yang bersangkutan
masih layak diberi kewenangan klinis tersebut untuk suatu periode tertentu.

1
 Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah kewenangan klinis untuk
melakukantindakan pelayanan tertentu dalam lingkungan rumah sakit tertentu
berdasarkanpenugasan yang diberikan Direktur Rumah Sakit.
Surat Penugasan Klinis (clinical Appointment) adalah surat yang
diterbitkan oleh kepala rumahsakit kepada seorang tenaga kesehatan untuk
melakukan tindakan pelayanan kepada pasien di rumahsakit tersebut
berdasarkan daftar kewenanganklinis yang ditetapkan baginya.
Tujuan UmumPanduan ini diterbitkan adalah untuk melindungi kesehatan
pasienmelalui mekanisme kredensial tenaga kesehatan lain di rumah sakit.
Sedangkan tujuan khususnya adalah :
1. Memberikan panduan mekanisme kredensial dan re-kredensial tenaga
kesehatan lain di rumah sakit.
2. Memberikan panduan bagi komite kesehatan lain untuk menyusun
kewenangan klinis (clinical privilege) bagi setiap tenaga kesehatan yang
melakukan tindakan pelayanan kepada pasien di rumah sakit.

BABII

2
 RUANG LINGKUP

A. DASAR HUKUM
1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan.
2. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan menyatakan
bahwa Pemerintah mengatur perencanaan, pengadaan, pendayagunaan,
pembinaan, dan pengawasan mutu tenaga kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1796/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
4. Undang-undang No. 36 Tahun 2014 tentang tenaga kesehatan menyatakan
bahwa penyelenggaraan upaya kesehatan dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang bertanggungjawab, memiliki etika dan moral yang tinggi, keahlian dan
kewenangan yang secara terus menerus ditingkatkan mutunya melalui
pendidikan dan pelatihan berkelanjutan, sertifikasi, registrasi, perizinan serta
pembinaan, pengawasan dan pemantauan agar penyelenggaraan upaya
kesehatan memenuhi rasa keadilan dan perikemanusiaan serta sesuai
dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan tehnologi kesehatan.
5. Serta meninjau tuntutan standar yang dipersyaratkan AKREDITASI SNARS
Edisi 1 untuk tenaga kesehatan lain:
Standar KKS 16.
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi,
dan mengevaluasi kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman).
Standar KKS 17
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan
penugasan klinis berdasarkan atas kredensial profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Standar KKS 18
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan
penugasan klinis berdasar atas kredensial profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

3
B. KONSEP DASAR KREDENSIAL
Salah satu upaya Rumah Sakit dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya untukmenjaga keselamatan pasiennya adalah dengan menjaga standar
profesi dan kompetensi tenaga kesehatan lain yang melakukan tindakan
pelayanan terhadap pasien di rumah sakit.Upaya ini dilakukan secara
kompeten. Persyaratan dengan cara mengatur agar setiap tindakan pelayanan
yang dilakukan terhadap pasien hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan
yangbenar-benar kompeten. Persyaratan kompeten ini meliputi dua komponen.
1. Komponen kompetensi keprofesian yang terdiri dari pengetahuan,
keterampilan, dan perilaku profesional.
2. Komponen kesehatan yang meliputi kesehatan fisik dan mental.
Walaupun seorang tenaga kesehatan telah mendapatkan pendidikan selama
kuliah, namunrumah sakit wajib melakukan verifikasi kembali kompetensi
seseorang untukmelakukan tindakan pelayanan kepada pasien dalam
lingkup spesialisasi tersebut, hal ini dikenaldengan istilah credentialing.
Proses credentialing ini dilakukan dengan dua alasan utama :
1. Alasan pertama, banyak faktor yang mempengaruhi kompetensi
setelah seseorang mendapatkan pendidikan. Perkembangan ilmu dibidang
kesehatan untuk suatu tindakan pelayanan tertentu sangat pesat, sehingga
kompetensi yang di peroleh dapat berubah sewaktu waktu, bahkan dapat
dianggap sebagai tindakan yang tidak aman bagi pasien.
2. Alasan kedua, kesehatan seseorang dapat saja menurun akibat
penyakit tertentu atau bertambahnya usia sehingga mengurangi
keamanan tindakan pelayanan yang dilakukan. Kompetensi fisik dan
mental dinilai melalui uj ikelayakan kesehatan baik fisik maupun mental.

Tindakan verifikasi kompetensi profesi tenaga kesehatan lain tersebut oleh

rumah sakit disebutsebagai mekanisme Re-credentialing, dan hal ini
dilakukan demi keselamatan pasien, tindakan verifikasi kompetensi ini juga
dilakukan pada profesi lain untuk keamanan pasiennya. Seorang tenaga
kesehatan dinyatakan kompeten melalui sesuatu proseskredensial, rumah sakit
menerbitkan suatu ijin bagi yang bersangkutan untuk melakukan serangkaian
tindakan pelayanan kepada pasien di rumah sakit tersebut, hal ini dikenal
sebagai kewenangan klinis (clinical privilege). Tanpa adanya kewenangan klinis
(clinical privilege) tersebut seorang tenaga kesehatan tidak diperkenankan untuk
melakukan tindakan pelayanan kepada pasien di rumah sakit tersebut.
Kewenangan klinik ini akan dievaluasi oleh komite tenaga kesehatan lain dan sub
komite kredensial setiap 3 tahun sekali.

4
C. SUB KOMITE KREDENSIAL
Kredensial adalah proses verifikasi kompetensi seorang tenaga
kesehatanlainnyayang selanjutnya ditetapkan kewenangan klinis (clinical
privilege) untuk melakukan tindakan pelayanan pasien sesuai dengan lingkup
prakteknya. Rumah sakit wajib menetapkan kewenangan klinis tenaga kesehatan
yang memperoleh izin praktek dalam rangka melaksanakan tata kelola klinis yang
baik (good clinical governance). Kewenangan klinis harus dirumuskan dalam
peraturan internal tenaga kesehatan lain.

1. Tujuan
Melindungi keselamatan pasien dengan menjamin bahwa pelayanan
kepada pasien diberikan oleh tenaga yang berkompeten serta tidak
bertentangan dengan kode etik profesi.

2. Tugas dan wewenang

Tugas sub komite kredensial adalah :
a. Menyusun dan membuat daftar kewenangan klinis sesuai jenjang karir,
berdasarkan masukan dari kelompok staf profesi kesehatan lainnya
b. Melakukan assesment dan pemeriksaan :
1) Kompetensi
2) Status kesehatan
3) Perilaku
4) Etika profesi
c. Melaporkan hasil assesmen dan pemeriksaan serta memberikan
rekomendasi kewenangan klinik kepada Ketua Komite Tenaga Kesehatan
Lain.
d. Melakukan proses kredensial masa berlaku surat penugasan klinik dan
adanya permintaan khusus dari Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain.
e. Menilai dan memutuskan kewenangan klinis yang adekuat sesuai
kompetensi yang dimiliki setiap tenaga kesehatan sesuai jenjang karir.

3. Keanggotaan
Keanggotaan sub komite kredensial sekurang-kurangnya terdiri dari
ketua, sekertaris dan anggota serta dibantu oleh kelompok staf fungsional
tenaga kesehatan lain dengan susunan sebagai berikut :
Ketua :
Sekretaris :
Anggota :
a. (Dietisien)
b. (Fisioterapi)
c. (Okupasi Terapi)

5
 d. (Terapi Wicara)
e. (Radiografer)
f. (Fisikawan Medis)
g. (Analis Kesehatan)
h. (Refraksi Optisien)
i. (Tenaga Sanitasi Lingkungan)
j. (Teknik Elektromedik)
k. (Perekam Medis dan Indormasi)
l. (Psikologi Klinis)
m. (Ortotik Protestik)

D. TUGAS POKOK DAN FUNGSI SUB KOMITE KREDENSIAL

Sub Komite kredensial tenaga kesehatan lain mempunyai tugas pokok dan
fungsi, yaitu:
1. Melakukan proses kredensial terhadap pegawai baru sesuai prosedur
yangditetapkan.
2. Melakukan proses kredensial ulang terhadap pegawai lama sesuai prosedur
yang ditetapkan.
3. Melakukan proses kredensial terhadap pegawai yang bukan pegawai RSUD
Abdul Wahab Sjahranie Samarinda yang akan memberikan pelayanan klinik
diRSUD Dr Saiful Anwar Samarinda.
4. Memberi masukan kepada Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain dalam
perbaikan/revisi]i proses kredensial
5. Menyusun porto folio untuk self evaluation perkembangan profesional
6. Menentukan komponen standar kredensial :
a. Ijazah (dengan bukti verifikasi)
b. STR (Surat Tanda Registrasi)
c. SIK (Surat Ijin Kerja) bagi yang sudah bekerja
d. Sertifikat Pelatihan (mendukung kompetensi)
e. Surat penyataan telah menyelesaikan program orientasi rumah sakit atau
orientasi di unit tertentu.
f. Surat Keterangan Sakit (bila diperlukan)
g. Penilaian Kinerja
h. Surat Keterangan tidak terlibat masalah etik dan disiplin

6
 BAB III
TATA LAKSANA

Daftar kewenangan klinis seorang tenaga kesehatan lain dapat dimodifikasi

setiap saat.Seorang tenaga kesehatan lain dapat saja mengajukan tambahan
kewenangan klinis yangtidak dimiliki sebelumnya dengan mengajukan permohonan
kepada kepala rumah sakit.Selanjutnya komite tenaga kesehatan lain akan
melakukan proses kredensial khusus untuktindakan tersebut dan akan
memberikan rekomendasinya kepada kepala rumah sakit.Namun sebaliknya,
kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis (clinicalappointment)
habis masa berlakunya atau dicabut oleh kepala rumah sakit.
Suratpenugasan klinis untuk setiap tenaga kesehatan lain memiliki masa
berlakunya untukperiodetertentu, misalnya tiga tahun. Pada akhir masa
berlakunya surat penugasantersebut, rumah sakit harus melakukan re-kredensial
ini lebih sederhana dibandingkandengan proses kredensial awal sebagaimana
diuraikan diatas karena rumah sakit telahmemiliki informasi setiap tenaga kesehatan
yang melakukan tindakan pelayanan ke pasien dirumah sakittersebut.
Surat penugasan klinis dapat berakhir setiap saat bila tenaga kesehatan
tersebut dinyatakantidak kompeten untuk melakukan tindakan pelayanan tertentu.
Walaupun seorangtenaga kesehatan pada awalnya telah memperoleh kewenangan
itu, dapat dicabut olehrumah sakit berdasarkan pertimbangan komite tenaga
kesehatan lain. Pertimbangan pecabutankewenangan klinis tertentu tersebut
didasarkan pada kinerja profesitenaga kesehatan lain yang bersangkutan
terganggu kesehatannya, baik fisik maupun mental. Selain itu,pencabutan
kewenangan klinis juga dapat dilakukan dengan terjadinya kejadian sentinel yang di
duga karena inkompetensi atau tindakan disiplin dari komite tenaga kesehatan
lain.Namun demikian, kewenangan klinis yang dicabut tersebut dapat diberikan
kembalibila tenaga kesehatan tersebut dianggap telah pulih kompetensinya.

A. MENENTUKAN TAHAPAN PROSES KREDENSIAL

1. Tenaga kesehatan mengajukan permohonan kepada Komite Tenaga
Kesehatan Lain untuk memperoleh kewenangan klinis dengan metode self
assessment.
2. Sub Komite Kredensial melakukan verifikasi dan evaluasi
3. Direktur rumah sakit menerbitkan surat penugasan (clinical Appointment)
4. Merancang program kredensial sesuai denganjenjang kompetensi keahlian.
5. Menentukan jenis pelatihan dan pendidikan formal yang dapat diakui untuk
menunjang kompetensi
6. Melaporkan hasil assesmen dan pemeriksaan serta memberikan
rekomendasi kewenangan klinik kepada Ketua Komite Tenaga Kesehatan
Lain.

7
 7. Melakukan pemulihan kewenangan klinik
8. Melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan

B. TARGET KREDENSIAL
Setiap tenaga kesehatan lain memiliki surat “Clinical Appointment” dari
Direktur Rumah Sakit sesuai dengan “Clinical Privilege” berdasarkan mekanisme
“Credentialing”

C. ASPEK YANG DI KREDENSIAL

1. Kognitif
Berorientasi pada kemampuan berfikir yang mencakup kemampuan
intelektual yaitu pengetahuan, pemahaman, penerapan, analisis dan
evaluasi.
2. Afektif
Mencakup watak, perilaku, minat (partisipasi aktif atau pasif), sikap dinilai
kepeduliannya, emosi dan karakter.
3. Psikomotorik
Aspek ini menilai terkait keterampilan (skill) atau kemampuan bertindak.
Penilaian keterampilan berasal dari kompetensi yang dimiliki pemohon
melalui pengamatan langsung.
4. Fisik
Penilaian fisik dapat dilakukan melalui pemeriksaan kesehatan. Hasil
pemeriksaaan merupakan salah satu penilaian dalam proses kredensial
berupa resume keterangan sehat dari dokter penguji kesehatan.

D. DOKUMEN YANG DISIAPKAN

1. Ijazah (dengan bukti verifikasi)
2. STR (Surat Tanda Registrasi).
3. SIK (Surat Ijin Kerja) bagi tenaga kesehatan yang sudah bekerja
4. Sertifikat Pelatihan (mendukung kompetensi)
5. Surat tanda berkelakuan baik atau tidak terlibat kriminal.
6. Surat penyataan telah menyelesaikan program orientasi rumah sakit atau
orientasi di unit tertentu (bagi tenaga kesehatan lain yang baru/mutasi).
7. Surat Keterangan Sakit (bila diperlukan)
8. Penilaian Kinerja
9. Surat Keterangan tidak terlibat masalah etik dan disiplin

E. ALUR PROSES KREDENSIAL

1. Alur Kredensial

8
 Bagian kepegawaian melaporkan
Bagian tenaga kesehatan baru yang
Kepegawaian bertugas di unit /instalasi

Ketua komite menginformasikan

Komite Tenaga unit/ instalasi untuk pelaksanaan
kesehatan kredensial bagi tenaga kesehatan
baru

Tenaga kesehatan melengkapi

SDM Instalasi formulir dan berkas kelengkapan
kredensial
Berkas
Kelengkapan
Kredensial

Tenaga
Kesehatan

Sub Komite kredensial berkoordinasi

Sub Komite dengan mitra bestari untuk
Kredensial penjadwalan kredensial

Proses kredensial dilakukan dan

Kredensi ketua komite tenaga kesehatan
merekomendasikan untuk
al penerbitan SPK Klinis/ Profsi ke
Direktur
Rekomendasi
Kredensial Tenaga
Kesehatan

Direktur menerbitkan Surat

Direktur Penugasan Kerja Klinis/
Profesi (SPK Klinis/ Profesi)

Surat Penugasan
Kerja Klinis/
Profesi

2. Alur Re-Kredensial

Tenaga kesehatan mengajukan re-

Tenaga kredensial ke komite tenaga
Kesehatan kesehatan

Berkas 9
Kelengkapan Re-
Kredensial
 Komite Tenaga
Ketua komite menginformasikan
kesehatan
sub komite kredensial untuk
melakukan re-kredensial

Sub komite kredensial

Sub Komite berkoordinasi dengan mitra
Kredensial bestari untuk menjadwalkan re-
kredensial

Proses re-kredensial dilakukan bagi

Re- tenaga kesehatan dan ketua komite
tenaga kesehatan
Kredensi
merekomendasikan untuk
penerbitan SPK Klinis/ Profesi ke
Rekomendasi re- Direktur
kredensial tenaga
kesehatan

Direktur

Direktur menerbitkan Surat

Surat Penugasan Penugasan Kerja Klinis/ Profesi
Kerja Klinis/ yang telah diperbarui masa
Profesi berlakunya

3. Alur Prosedur Pencabutan Kewenangan Klinis

Dokumen terkait Laporan tugas/pelayanan tenaga

kesehatan secara lisan maupun
tenaga
tulisan
kesehatan

Komite Tenaga Kesehatan

Komite Tenaga menerima laporan tenaga
kesehatan kesehatan secara lisan maupun
tulisan 10
 Komite Tenaga Kesehatan
Dokumen terkait melakukan pengkajian bersama
Evaluasi dan kronologis mitra bestari dan unit/instalasi
ulang disertai bukti terkait dengan bukti-bukti
pendukung

Evaluasi ulang terhadap

Komite Tenaga kewenangan klinis/Profesi tenaga
Kesehatan kesehatan

Komite Tenaga Kesehatan

Surat Pencabutan menerbitkan Surat Pencabutan
Kewenangan Kerja kewenangan kerja klinis/ profesi
dan pemberhentian tugas
Klinis/ Profesi berdasarkan profesi

4. Alur Surat Penugasan Kerja Klinis/ Profesi (SPK Klinis/ Profesi)

Tenaga kesehatan mengusulkan

Tenaga formulir dan berkas ke Komite
Kesehatan Tenaga Kesehatan

Ketua komite melalui sub komite

Komite Tenaga kredensial untuk melakukan
Kesehatan kredensial/re-kredensial bagi
tenaga kesehatan
11
 Formulir dan berkas ditelaah
Berkas
oleh sub komite kredensial
Kelengkapan
Kredensial/re-
kredensial

Proses kredensial/re-kredensial
Kredensial/ dilakukan dengan Komite Tenaga
re- Kesehatan dan mitra bestari
kredensial

Rekomendasi Ketua Komite Tenaga Kesehatan

merekomendasikan untuk
Komite Tenaga
penerbitan SPK Klinis/ Profesike
Kesehatan Direktur

Direktur menerbitkan Surat

Direktur Penugasan Kerja Klinis/
Profesi (SPK Klinis/ Profesi)

Surat Penugasan
Kerja Klinis/
Profesi

BAB IV
DOKUMENTASI

Semua proses kredensial dan rekredensial harus tercatat dan disimpan

dalam file masing – masing tenaga kesehatan lain. Dokumentasi tersebut antara
lain :
A. Ijazah (terverifikasi)
B. STR (Surat Tanda Registrasi).
C. SIK (Surat Ijin Kerja) bagi tenaga kesehatan yang sudah bekerja

12
 D. Sertifikat Pelatihan (mendukung kompetensi)
E. Surat pernyataan memiliki pengetahuan atau keterampilan khusus yang
diuraikan dalam uraian tugas (bagi tenaga kesehatan yang sudah bekerja).
F. Surat penyataan telah menyelesaikan program orientasi rumah sakit atau
orientasi di unit tertentu (bagi tenaga kesehatan yang baru/mutasi).
G. Surat Penugasan Kerja Klinis/ Profesi (SPK Klinis/ Profesi).
H. Rincian Kewenangan Kerja Klinis/ Profesi (RKK Klinis/ Profesi)

DAFTAR PUSTAKA

1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga

Kesehatan.

2. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan menyatakan bahwa

Pemerintah mengatur perencanaan, pengadaan, pendayagunaan, pembinaan,
dan pengawasan mutu tenaga kesehatan.

13
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1796/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan.

4. Undang-undang No. 36 Tahun 2014 tentang tenaga kesehatan

14
 LAMPIRAN

Lampiran 1.

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE

TENAGA KESEHATAN LAINNYA

KETUA

Joko Cahyono, SST Gizi, M. Adm. Kes

15
 SEKRETARIS

SUB KOMITE KREDENSIAL

KETUA KETUA
KETUA

SEKRETARIS
SEKRETARIS

SEKRETARIS

ANGGOTA ANGGOTA

ANGGOTA

1. (DIetisien)
2. (Fisioterapi)
3. (Okupasi Terapi)
4. (Terapi Wicara)
5. (Radiografer)
6. (Fisikawan Medis)
7. (Analis Kesehatan)
8. (Refraksi Optisien)
9. (Tenaga Sanitarian Lingkungan)
10. (Teknisi Gigi)
11. (Teknik Elektromedik)
12. (Perekam Medis & Informasi Kesehatan)
13. (Psikologi Klinis)
14. (Ortotik Prostetik)

16
Lampiran 2.

PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR

RSUD A. WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA
Jln. dr. Soetomo Samarinda 75123
Telepon (0541) 738112 (Hunting System) Fax (0541) 741793

PERMOHONAN PENERBITAN SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS/P

ROFESI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NIK :
Kualifikasi Tenaga :
Bermaksud untuk mengajukan Surat Penugasan Klinis (Clinical Appoinment) sebagai
salah satu aspek legal dalam melakukan pelayanan kesehatan kepada pasien di
lingkungan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda. Saya juga menyatakan kompeten
untuk melakukan kegiatan klinis sesuai prosedur (seperti yang tercantum dalam borang
Self Assessment) sebagai bagian kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat
ini, pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Bersama surat permohonan ini saya lampirkan dokumen pendukung, antara lain :
1. Ijazah terakhir (terverifikasi)
2. Surat Tanda Registrasi
3. Surat Ijin Kerja atau Surat Ijin Praktek
4. Sertifikat pelatihan yang mendukung kompetensi
5. Surat pernyataan telah menyelesaikan program orientasi RS (untuk pegawai
baru).
6. Borang Self Assessment Rincian Kewenangan Klinis sesuai kompetensi.
7. Surat Keterangan Sakit (bila diperlukan)
8. Penilaian Kinerja
9. Surat Keterangan tidak terlibat masalah etik dan disiplin

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Semoga

dapat menjadi bahan pertimbangan.
Samarinda,
Hormat Saya,

(……………………………..)
NIP/NIK 17
 PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR
RSUD A. WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA
Jln. dr. Soetomo Samarinda 75123
Telepon (0541) 738112 (Hunting System) Fax (0541) 741793

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NIK :
Kualifikasi Tenaga :
Bermaksud untuk mengajukan perpanjangan Surat Penugasan Klinis (Clinical
Appoinment) sebagai salah satu aspek legal dalam melakukan pelayanan kesehatan
kepada pasien di lingkungan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda. Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan kegiatan klinis sesuai prosedur (seperti yang
tercantum dalam borang Self Assessment) sebagai bagian kewenangan klinis
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

Bersama surat permohonan ini saya lampirkan dokumen pendukung, antara lain :
1. Ijazah terakhir.
2. Surat Tanda Registrasi.
3. Surat Ijin Kerja atau Surat Ijin Praktek.
4. Sertifikat pelatihan yang mendukung kompetensi.
5. Surat pernyataan telah menyelesaikan program orientasi RS (untuk pegawai
baru).
6. Borang Self Assessment Rincian Kewenangan Klinis sesuai kompetensi.
7. Surat Keterangan Sakit (bila diperlukan)
8. Penilaian Kinerja
9. Surat Keterangan tidak terlibat masalah etik dan disiplin

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Semoga

dapat menjadi bahan pertimbangan.
Samarinda,
Hormat Saya,

(……………………………..)
NIP/NIK

PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR

18
 RSUD A. WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA
Jln. dr. Soetomo Samarinda 75123
Telepon (0541) 738112 (Hunting System) Fax (0541) 741793

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL/ RE-KREDENSIAL TENAGAKESEHATAN

Kredensial adalah suatu proses verifikasi terhadap kompetensi tenaga kesehatan dan
menentukan kelayakan kewenangan kerja kinis maupun profesi. Sedangkan re-kedensial
adalah proses verifikasi ulang terhadap kompetensi tenaga kesehatan yang sudah
dilakukan kredensial awal untuk memberikan kewenangan kerja klinis atau profesi dapat
juga untuk penambahan atau pengurangan atau pemberhentian dalam penugasan kerja
klinis atau profesinya. Kewenangan kerja kinis/ profesi yang dimaksud adalah suatu
kompetensi yang dimiliki oleh setiap tenaga kesehatan dalam melakukan pelayanan
kesehatan di fasilitas kesehatan telah terjamin secara prosedur yang aman bagi pasien.
Dalam penetapan kewenangan kerja klinis/ profesi bagi tenaga kesehatan dinilai melalui
skilltes/ wawancara/ telaah terhadap portofolio yang bersangkutan bersama mitra bestari/
peer reviewer yang telah ditetapkan.
Syarat pengajuan:
No Dokumen Check list
.
1. Fotocopy Ijazah Terakhir yang terverifikasi
2 Fotocopy Surat Tanda Registrasi
3 Fotocopy peatihan yang mendukung kompetensi
4 Fotocopy surat pernyataan teah menyelesaikan program
orientasi RS (Untuk pegawai baru)
5 Borang Self Assessment Rincian Kewenangan Kerja Klinis/
profesi sesuai kompetensi
Syarat tambahan untuk re-kredensial
1 Fotocopy Surat Izin Kerja/ Surat Izin Praktek
2 Fotocopy Penilaian Kinerja
3 Fotocopy Surat Keterangan tidak terlibat masalah etik dan
disiplin

Formulir ini diserahkan ke Komite Tenaga Kesehatan Lain yang selanjutnya

dilakukan proses kredensial dan re-kredensial. Pemohon akan diberitahukan jadwal
kredensial/ re-kredensial melalui telepon/ email. Estimasi waktu penjadwalan dilakukan
kredensial/ re-kredensial maksimal satu bulan setelah formulir dan syarat pengajuan
telah lengkap dan terpenuhi.
Harap diperhatikan agar pengisian formulir dilakukan secara benar dan jujur,
untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi:
Ruang sekretariat komite kesehatan lain:
Telp: (0541) 742055 ekstensi 209 Email:
Verifikasi (Bagian ini diisi oleh Komite Tenaga Kesehatan Lain)
Nama Pemohon :
Formulir Diterima Tanggal : / /
Status Berkas : Lengkap/ Tidak Lengkap
Catatan:

Nama Penerima Berkas: Tanda Tangan:

PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR

RSUD A. WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA
19
 Jln. dr. Soetomo Samarinda 75123
Telepon (0541) 738112 (Hunting System) Fax (0541) 741793

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL/ RE-KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN

Petunjuk Pengisian:
Pemohon:
Isilah formulir ini dengan lengkap dan jujur
Beri tanda checklist(√) pada kotak yang diperlukan dan coret pada bagian yang tidak
diperlukan
Mitra bestari/ peer group:
Berikan verifikasi terhadap kewenangan kerja klinis/ profesi pemohon
Bertangggung jawab atas penilaian atau evalusi kewenangan kerja klinis/ profesi
pemohon

Profesi Tenaga Kesehatan :

Unit Kerja :
Pengajuan :
Kredensial Re-Kredensial

A. Identitas Pemohon
Nama :
NIP/NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Telefon/HP :
Email :
No.STR :
Expired Masa Berlaku: / /
Terhitung Mulai Kerja di RSSA :
Unit Kerja :
No.SIK/SIP :
Expired Masa Berlaku: / /

B. Pendidikan Terakhir
Keterangan lulus
Pendidikan Institusi (Jurusan, Universitas)
(Th)

C. Pelatihan
No Pelatihan/Workshop Penyelenggara Waktu
1
2
3
4
5

D. Rincian Kewenangan Kerja Klinis/ Profesi

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melaksanakan tindakan
sesuai dalam rincian kewenangan kerja klinis profesi ………………… level
………….

20
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan kerja klinis/
profesi (clinical privileges) berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani serta pengalaman yang
saya miliki.
Petunjuk:
Untuk Profesi :
Tuliskan kode untuk profesi ………… menurut permintaan sejawat sesuai daftar
Kode untuk profesi……yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan atau Kewenangan
Kerja Klinis/ Profesi yang diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap
untuk seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir
formulir ini. Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Kerja
Klinis/Profesi ini disetujui maka harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode “1”= Kompeten sepenuhnya
Kode “2”= Memerlukan supervisi
Kode “3”= Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar kompetensi
Kode “4”= Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia
Standar kompetensi yang di maksudkan adalah keterampilan klinis/ profesi
menurut Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan menyatakan bahwa
Pemerintah mengatur perencanaan, pengadaan, pendayagunaan, pembinaan, dan
pengawasan mutu tenaga kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1796/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan, Undang-undang No.
36 Tahun 2014 tentang tenaga kesehatan menyatakan bahwa penyelenggaraan upaya
kesehatan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang bertanggungjawab, memiliki etika dan
moral yang tinggi, keahlian dan kewenangan yang secara terus menerus ditingkatkan
mutunya melalui pendidikan dan pelatihan berkelanjutan, sertifikasi, registrasi, perizinan
serta pembinaan, pengawasan dan pemantauan agar penyelenggaraan upaya kesehatan
memenuhi rasa keadilan dan perikemanusiaan serta sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan tehnologi kesehatan.
Berdasarkan risiko kewenangan klinis di bagi menjadi 4 (empat) kategori :
Level I : Tindakan pelayanan kesehatan dasar pada pasien tanpa komplikasi
yang mempunyai kesulitan sedang dan memerlukan pengalaman
tanpa mengandung risiko.

Level II : Tindakan pelayanan kesehatan pada pasien dengan komplikasi

namun tidak mengancam nyawa.

Level III : Tindakan pelayanan kesehatan pada pasien dengan komplikasi

dengan kesulitan sedang dapat menimbulkan gangguan fisik dan
psikis, perlu pengalaman dan tambahan pengetahuan.

Level IV : Tindakan pelayanan kesehatan pada pasien dengan komplikasi dan

potensial mengancam nyawa. Tenaga kesehatan telah
menyelesaikan pelatihan dan pendidikan khusus serta memiliki
pengalaman untuk prosedur dan tindakan spesifik dari institusi yang
diakui.

21
 Kewenangan Klinis
NO Kompetensi Profesi …….
Self Assessment Rekomendasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Dst

E. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan ini diisi oleh pemohon mengenai informasi
kesehatannya selama 3 tahun terakhir. Berikan keterangan kesehatan ini
dengan benar
1. Apakah anda pernah Ya/ Tidak
menjalankan tes kesehatan Jika “Ya” tuliskan kapan
Tanggal:………………………….
2. Apakah anda pernah menderita Ya/ Tidak
penyakit? Jika “Ya” tuliskan penyakitnya
Penyakit: ……………………….
3. Apakah saat ini anda sedang Ya/ Tidak
dalam pengobatan/ minum Jika “Ya” jelaskan apa
obat?
…………………………………..

4. Apakah anda mempunyai alergi Ya/ Tidak

tau semacamnya? Jika “Ya” jelaskan apa
……………………………………
.

5. Apakah anda seorang perokok? Ya/ Tidak

…………………………………… Jika “Ya” jelaskan sejak kapan
6. Apakah anda peminum Ya/ Tidak
minuman beralkohol Jika “Ya” jelaskan apa dan kapan
……………………………………
.
7. Apakah anda pernah operasi: Ya/ Tidak
…………………………………… Jika “Ya” jelaskan apa dan kapan
.
8. Apakah anda pernah Ya/ Tidak
mengalami kecelakaan kerja: Jika “Ya” jelaskan apa dan kapan
………………………………….

F. Riwayat Pekerjaan
22
 Riwayat pekerjaan diisi berdasarkan pengalaman pemohon sebelum
bekerja di fasilitas kesehatan.
1 Nama institusi
Periode
Jabatan
Uraian Tugas

Alasan berhenti
2. Nama institusi
Periode
Jabatan
Uraian Tugas

Alasan berhenti

G. Pengesahan
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi dan lampiran yang saya
berikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Dan saya
mengerti dan berkomitmen untuk memenuhi kewajiban sebagai
profesi………..
Apabila formulir ini kemudian disetujui dan dikemudian hari sebagian/
seluruh pernyataan yang saya isikan dalam formulir ini terbukti tidak benar
atau saya tidak memenuhi komitmen ini, maka saya bersedia dicabut
penugasan kerja klinis/ profesi dan dilakukan pengkajian ulang.

Tanda Tangan: Tanggal: Nama:

………/……………/…………… NIP/NIK
Mengetahui,

Tanggal : Kepala Instalasi………….

23
 ( ……………………………………………………..)
NIP. …………………………………………

Ketua Komite Tenaga Ketua Sub Komite Mitra Bestari

Kesehatan Lainnya Kredensial

(……………………………..) (………………………….) (…………………………)

NIP/NIK………………… NIP/NIK……………….. NIP/NIK.....…………

Direktur RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

dr. David Hariadi Masjhoer, Sp.OT

NIP. 196503141998031001

24
 PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR
RSUD A. WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA
Jln. dr. Soetomo Samarinda 75123
Telepon (0541) 738112 (Hunting System) Fax (0541) 741793

FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL/ RE-KREDENSIAL

Data Pemohon: Status: Awal/ Re-Kredensial

Tanda Tangan Tanggal:
.........../.........../...............

Profesi:
Nama:
Petunjuk Mitra Bestari:
Kualifikasi:
Mitra Bestari diminta mencocokkan kesesuaian data pemohon melalui formulir kredensial/ re-
kredensial, ijazah, STR, SIK/SIP, pelatihan teknis, penilaian kinerja, surat pernyataan bebas etik
dan disiplin.
Penilaian:
Beri tanda (x) pada point setiap penilaian
No. Kriteria Point Nilai
1 Mengetahui 2 Mengetahui & 3 4 5
1. Pendidikan & Pelatihan Mengerti Mampu Cukup Ahli Ahli
1 Mengetahui 2 Mengetahui & 3 4 5
2. Akaognitif/ Intelektual Mengerti Mampu Cukup Ahli Ahli
1 2 3 4 5
3. Afektif/ Perilaku Buruk Kurang Cukup Baik Sangat Baik
1 Mengetahui 2 Mengetahui & 3 4 5
4. Psikomotorik/ Ketrampilan Paham Mampu Cukup Ahli Ahli
1 2 3 4 5
5. Fisik/ Kesehatan Tidak Sehat Kurang Sehat Cukup Sehat Sehat Sangat Sehat

Keterangan:

Mampu = hingga dapat mempraktekkan

Cukup Ahli = hingga dapat menganalisa Total Nilai:
Ahli = hingga dapat melakukan evaluasi

Kategori Interval Total Nilai:

1-6 = Kewenangan kerja klinis/ profesi yang bersangkutan diberhentikan
7-12 = Kewenangan kerja klinis/ profesi yang bersangkutan ditambah/ dikurangi
13-19 = Kewenangan kerja klinis/ profesi yang bersangkutan diberikan dengan supervisi
20-25 = Kewenangan kerja klinis/ profesi yang bersangkutan diberikan sepenuhnya
Rekomendasi:

No. Nama Mitra Bestari Tanda Tangan Tanggal

1.

2.

3.

Kesimpulan:

Saran:

25