LAPORAN PRESENTASI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

MASA NIFAS / POST PARTUM (PUERPERIUM)

Di Ruang Nifas Rumah Sakit Umum Muhammdadiyah Ponorogo

Disusun Oleh :
KELOMPOK B4

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2020
Pathway
Post partum

Perubahan Fisiologis Perubahan Psikologis

Sistem Sistem GI Taking in Taking hold

Sistem Sistem Endokrin Sistem Letting go
Reproduksi Kardiovaskular Integumen

Peregangan kulit Mampu

Involusi dan Penurunan Tonus otot Ibu pasif & Adaptasi
v kontraksi uterus Estrogen ↓ akibat kehamilan menjadi
volume darah usus ↓ tergantung perubahan
orang tua
peran

Produksi prolaktin Sistem

Pelepasan Perubahan Striae muskuloskeletal Kurang penge- Perubahan
jaringan perfusi jaringan gravidarum tahuan tentang menjadi
endometrium Produksi ASI perawatan bayi orang tua

Ketegangan
Kurang Perubahan
Pelepasan postural akibat MK: Ansietas
pengetahuan ttg body image
lochea posisi persalinan
manajemen

Volume cairan Isapan bayi Isapan bayi ASI tidak MK: Nyeri
menurun adekuat tidak adekuat keluar

Sistem urinaria
Afterpain Nyeri Oksitosin ↑ Pembendung- Risiko keti-
an ASI dakadekuat
an proses
Kontraksi laktasi
duktus&
alveoli

ASI keluar
 Penekanan uretra oleh
bag terbawah janin
Luka laserasi Payudara saat persalinan
bengkak

Port de entry Risiko Edema uretra MK: Retensi urine

bakteri infeksi Gangguan rasa
nyaman, Nyeri
 ASUHAN KEPERAWATAN POST SC PADA NY. W DIRUANG NIFAS
(RUANG SITI WALIDAH)

I. IDENTITAS
Nama/Inisial : Ny. W Nama Suami : Tn. A
Umur : 30 Thn Umur : 33 Thn
No. Register : Pendidikan : SLTA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Pekerjaan : Swasta
Alamat : Siman, Ponorogo Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan Terakhir : SMA Alamat : Siman, Ponorogo
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Golongan Darah : B+
Tanggal MRS : 24/11/2020
Dx. Medis : Post sc hari ke-2
II. KELUHAN UTAMA
MRS : Perut terasa kencang dan panggul sempit
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan merasa nyeri pada bagian luka post op
saat bergerak

P : luka bekas operasi sc atau post op

Q : seperti ditarik-tarik dan ditekan kencang
R : nyeri abdomen bagian bekas luka post op
S : skala 4 (nyeri sedang)
T : nyeri timbul saat begerak atau merubah posisi
III. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS SEKARANG
Riwayat kehamilan sekarang : kehamilan ke-2
Riwayat persalinan sekarang : operasi SC
Riwayat nifas sekarang : adanya perdarahan
IV. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU
Saat hamil anak pertama pasien melahirkan bayi perempuan secara sc dengan
berat badan 3.8 gram

V. RIWAYAT KEBIDANAN
a. Riwayat Haid
- Cyclus : Px mengatakan siklus haid normal
 - Lama : 6-7 hari
- Haid terakhir : 28 maret 2020
b. Status Perkawinan
- Lama menikah : 10 tahun
- Jumlah anak : memiliki 2 anak
c. Riwayat KB : Px mengatakan tidak menggunakan KB
VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
VII. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit seperti diabetes,
hipertensi

VIII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Persepsi pasien terhadap masalah
Px mengatakan sedikit cemas pada masalah setelah operasi dan ingin capat
sembuh
b. Persepsi keluarga terhadap masalah
Keluarga px mengatakan px segera sembuh dan cepat pulang
c. Harapan pasien terhadap masalah
Px berharap bisa cepat pulang
d. Harapan keluarga terhadap masalah
Keluarga berharap px cepat sehat dan bisa pulang
e. Pola interaksi
Respon px baik dengan lawan bicara saat diwawancarai
f. Pola komunikasi
Px menggunakan bahasa jawa dan indonesia
g. Pola pertahanan
Px mengatakan jika terasa sakit pada bagian luka post op, px hanya
tidur/istirahat atau meminum obat anti nyeri
h. Pola nilai dan kepercayaan
Px beragama islam, selama dirumah sakit px tidak pernah sholat
 i. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : Pasien : Keturunan
: Perempuan : Satu rumah

X : Meninggal : Menikah
IX. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI SELAMA DIRUMAH DAN
DIRUMAH SAKIT
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola Nutrisi Makan 3x sehari dengan Habis 1 porsi yang
lauk ,nasi dan sayur disediakan oleh rumah
Minum airputih ±1,5 liter sakit dan minum 4-5
gelas serta diberi cairan
infus RL
Pola Eliminasi BAK : 6-7x sehari BAK : tidak terkaji
BAB : 1x sehari BAB : tidak pernah BAB
Pola Tidur dan Tidur siang ± 2 jam Saat malam susah tidur
Istirahat Tidur malam ± 7 jam karena terkadang terasa
nyeri pada luka post op
Personal Hygiene Mandi 2x sehari Mandi disibin dan tidak
Keramas 3 hari sekali ganti baju karena
Gosok gigi 2x sehari memakai baju rumah
Ganti baju 2-3x sehari sakit
Pola Aktivitas Aktivitas sehari-hari yaitu Hanya ditempat tidur dan
sebagai ibu rumah tangga, semua aktivitas dibantu
menyapu, cuci piring, keluarga
mengepel, memasak dan lain-
lain
X. PEMERERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : baik (compos metis)
Tekanan Darah : 120/80 mmHg TB : 150 cm
Respirasi : 20x/menit BB : 68 kg
Nadi : 80x/menit Suhu : 36.5℃
b. Review Of System (ROS)
1. Kepala
I :rambut berwarna hitam, rambut tidak tertata rapi, dan rambut panjang
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedem
2. Muka
I : bentuk muka simetris, tidak ada lesi, muka sedikit pucat
3. Mata
I : kedua mata kanan kiri simetris, konjungtiva tidak anemis,
konjungtiva berwarna merah muda, sklera mata warna putih, pupil mata
isokor
4. Telinga
I : bentuk telinga kanan dan kiri simetris, ada serumen
P : tidak ada kelainan bentuk telinga
5. Hidung
I : bentuk hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada PCH (pernafasan
cuping hidung), ada sekret
P : tidak ada fraktur pada hidung, tidak ada sinusitis
6. Mulut dan faring
I : mukosa bibir lembab, bau mulut khas, gigi lengkap, tidak ada
pembesaran tongsil
7. Leher
I : tidak ada pembesaran limfe, tidak ada odem
P : teraba venajugolaris
8. Payudara dan ketiak
ASI sudah keluar
9. Thorak
Tidak ada alat bantu nafas,
a. Paru
Tidak terkaji
 b. Jantung
Tidak terkasji
10. Abdomen
I : ada strie, terdapat luka bekas post op, luka tertutup kasa steril/
tertutup leukomed, luka tampak kering,UC (Uterus Contraction) keras,
TFU 2 jari dibawah pusar
Pal : ada nyeri pada luka bekas post op
P : luka bekas operasi sc atau post op
Q : seperti ditarik-tarik dan ditekan kencang
R : nyeri abdomen bagian bekas luka post op
S : skala 4 (nyeri sedang)
T : nyeri timbul saat begerak atau merubah posisi
11. Sistem Integumen
I : warna sawo matang, turgor kulit baik,ada bekas luka post op
dibawah perut
12. Ekstermitas
CRT < 3 detik, KO 5 5 , odem - - , Frekuensi - -
4 4 - - - -
13. Ukuran Panggul
Tidak terkaji
14. Genetalia dan sekitarnya
Adanya lochea rubra : warna merah
15. Status Neurologis
a. Tingkat kesadaran : compos metis
b. Fungsi Sensorik terhadap rangsangan +
c. GCS : E 4 V 5 M 6
XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 12 11.5 - 15.5 g/dl
Hematokrit 34 35 - 47 %
Leukosit 10.8 3.6 - 11 X 10^3/ul
Trombosit 191 150 - 440 X 10^3/ul
Eritrosit 4.2 3.8 - 5.2 X 10^6/ul
Indeks Eritrosit
MCV 81 80 - 100 fl
MCH 28.6 26 -34 pg
MCHC 35.3 32 - 36 g/dl
RDW-CV 11.1 11.5 - 14.5 %
Hitung Trombosit
MPV 7.5 6.5 - 12 fl
PDW 19.9 9 - 17
Hitung Jenis %
Lymfosit % 16.9 20 - 40 %
Monosit % 6.5 2- 8 %
Neutrophil % 71.2 50 - 70 %
Eosinofil % 5.1 2-4 %
Basofil % 0.3 0-1 %
Faal Hemostasis
Masa Perdarahan ( BT ) 2 1-3 Merit
Masa Pembekuan ( CV ) 10 8 - 15 Merit
Golongan Darah B Rh +
KIMIA KLINIK
Gula Darah
Glukosa Darah Acak
86 <140 Mg/dl

XII. PENATALAKSANAAN
 Sanadryl 3x1
Inj. Oksitosin 2x1
Inj. Ketrolac 3x1
Inj. Cofazolin 2x1
Infus RL 500cc 20 tpm

XIII. ANALISA DATA

TGL/JAM KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

24/11/2020 DS : Px mengatakan nyeri pada luka Nyeri akut agen injury fisik
09.00 post op (Post op (sc)
DO :
TD : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36.5℃
P : luka bekas operasi sc atau post
op
Q : seperti ditarik-tarik dan ditekan
kencang
R : nyeri abdomen bagian bekas
luka post op
S : skala 4 (nyeri sedang)
T : nyeri timbul saat begerak atau
merubah posisi

24/11/2020 DS : - Risiko infeksi trauma jalan

09.00 DO : lahir.
TD : 120/80 mmHg tindakan invasif,
RR : 20x/menit masa nifas, (Post
Nadi : 80x/menit op (sc)
Suhu : 36.5℃
- Terdapat luka post op yang
tertutup kasa steril/leukomed
- Luka bekas sc kering

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO. TGL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN Tgl TERATASI TT

1. 24/11/2020 Nyeri akut berhubungan dengan agen injury
fisik (Post op (sc)laserasi, episiotomi)
2. 24/11/2020 Risiko infeksi berhubungan dengan
tindakan invasif, masa nifas, (Post op
(sc)
XV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi Rasional
 Keperawatan
Nyeri akut b.d NOC : Pain Management - Mengetahui tingkat
agen injuri fisik - Pain Level, - Lakukan pengkajian nyeri pengalaman nyeri
(Post op (sc)). - Pain control, secara komprehensif klien dan tindakan
- Comfort level termasuk lokasi, keperawatan yang
Setelah dilakukan askep karakteristik, durasi, akan dilakukan untuk
selama 1 x 24 jam, frekuensi, kualitas dan mengurangi nyeri
diharapkan nyeri faktor presipitasi - Reaksi terhadap nyeri
berkurang (PQRST) biasanya ditunjukkan
Kriteria Hasil : - Observasi reaksi dengan reaksi non
- Mampu nonverbal dari verbal tanpa
mengontrol nyeri (tahu ketidaknyamanan disengaja.
penyebab nyeri, mampu - Gunakan teknik - Mengetahui
menggunakan tehnik komunikasi terapeutik pengalaman nyeri
nonfarmakologi untuk untuk mengetahui - Penanganan nyeri
mengurangi nyeri, pengalaman nyeri pasien tidak selamanya
mencari bantuan) - Ajarkan tentang teknik diberikan obat. Nafas
- Melaporkan non farmakologi dalam dapat
bahwa nyeri berkurang - Evaluasi keefektifan membantu
dengan menggunakan kontrol nyeri mengurangi tingkat
manajemen nyeri - Motivasi untuk nyeri
- Mampu meningkatkan asupan - Mengetahui
mengenali nyeri (skala, nutrisi yang bergizi. keefektifan kontrol
intensitas, frekuensi dan - Tingkatkan istirahat nyeri
tanda nyeri) - Latih mobilisasi miring - Mengurangi rasa nyeri
- Menyatakan rasa kanan miring kiri jika Menentukan
nyaman setelah nyeri kondisi klien mulai intervensi
berkurang. membaik keperawatan sesuai
- Kaji kontraksi uterus, skala nyeri.
- Tanda vital dalam proses involusi uteri. - Mengidentifikasi
rentang normal - Anjurkan pasien untuk penyimpangan dan
TD : 120-140 /80 – 90 membasahi perineum kemajuan berdasarkan
mmHg dengan air hangat involusi uteri.
RR : 16 – 24 x/mnt sebelum berkemih. - Mengurangi
N   : 80- 100 x mnt - Anjurkan dan latih pasien ketegangan pada luka
S   : 36,5℃ – 37,5℃ cara merawat payudara perineum.
secara teratur. - Melatih ibu
- Jelaskan pada ibu tetang mengurangi
teknik merawat luka bendungan ASI dan
perineum dan mengganti memperlancar
PAD secara teratur setiap pengeluaran ASI.
3 kali sehari atau setiap - Mencegah infeksi dan
kali lochea keluar banyak. kontrol nyeri pada
- Kolaborasi dokter tentang luka perineum.
pemberian analgesik - Mengurangi intensitas
nyeri denagn menekan
rangsnag nyeri pada
nosiseptor.
Resiko infeksi NOC : NIC : Infection ontrol - Mengidentifikasi
b.d trauma jalan - Immune status (Kontrol Infeksi) penyimpangan dan
lahir. - Knowledge : Infection kemajuan sesuai
tindakan invasif, control - Pantau: vital sign, tanda intervensi yang
masa nifas, (Post - Risk control dan gejala infeksi. dilakukan.
op (sc) Setelah dilakukan askep - Kaji pengeluaran lochea, - Mengidentifikasi
selama 1 x 24 jam, warna, bau dan jumlah. kelainan pengeluaran
Infeksi tidak terjadi. - Kaji luka perineum, lochea secara dini.
Kriteria hasil: keadaan jahitan. - Keadaan luka
- Klien bebeas dari tanda - Anjurkan pasien perineum berdekatan
dan gejala infeksi membasuh vulva setiap dengan daerah basah
- Mendeskripsikan proses habis berkemih dengan mengakibatkan
penularan penyakit, cara yang benar dan kecenderunagn luka
faktor yang mengganti PAD setiap 3 untuk selalu kotor dan
mempengaruhi kali perhari atau setiap kali mudah terkena infeksi.
penularan serta pengeluaran lochea - Mencegah infeksi
penatalaksanaannya banyak. secara dini.
- Menunjukkan - Pertahnakan teknik septik - Mencegah
kemapuan untuk aseptik dalam merawat kontaminasi silang
mencegah infeksi pasien (merawat luka terhadap infeksi.
- Jumlah leukosit dalam perineum, merawat
batas normal payudara, merawat bayi).
- tanda infeksi tidak ada, - Monitor kerentanan
luka episiotomi kering terhadap infeksi
dan bersih - Pertahankan teknik isolasi
- takut berkemih dan - Dorong masukan nutrisi
BAB tidak ada. yang cukup dan istirahat
yang cukup
- Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara menghindari
infeksi

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

NO. TGL/JAM IMPLEMENTASI TT

- melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
24/11/2020
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
09.00 presipitasi (PQRST)
- Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
 pengalaman nyeri pasien
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi
- Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Memotivasi untuk meningkatkan asupan nutrisi yang bergizi.
- Meningkatkan istirahat/tidur
- Melatih mobilisasi miring kanan miring kiri jika kondisi klien
mulai membaik
24/11/2020 - Memonitor: vital sign, tanda infeksi.
09.00 - Mengkaji pengeluaran lochea, warna, bau dan jumlah.
- Mengkaji i luka perineum, keadaan jahitan.
- Menganjurkan pasien membasuh vulva setiap habis berkemih
dengan cara yang benar dan mengganti PAD setiap 3 kali
perhari atau setiap kali pengeluaran lochea banyak.
- Mempertahanakan teknik septik aseptik dalam merawat pasien
(merawat luka perineum, merawat payudara, merawat bayi).

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

TANGGAL/JAM EVALUASI TT
24/11/2020 S : Px mengatakan nyeri berkurang
09.00 O : K/U baik, compos metis
TD : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36.5℃
- Skala nyeri 2
- Terdapat luka post op yang tertutup kasa steril/leukomed
Luka bekas sc kering, bersih tidak ada tanda dan gejala infeksi
A : Nyeri akut b.d agen injuri teratasi sebagian
P : lanjut intervensi / pasien pulang
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi
- Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Memotivasi untuk meningkatkan asupan nutrisi yang bergizi.
- Meningkatkan istirahat/tidur
- Melatih mobilisasi miring kanan miring kiri jika kondisi klien
mulai membaik
24/11/2020
S : Px mengatakan nyeri berkurang
09.00
O : K/U baik, compos metis
TD : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36.5℃
- Skala nyeri 2
- Terdapat luka post op yang tertutup kasa steril/leukomed
- Luka bekas sc kering, bersih tidak ada tanda dan gejala infeksi
- A : Resiko infeksi b.d trauma jalan lahir. tindakan invasif, masa
nifas, (Post op (sc)patogen teratasi sebagian
P:
- Memonitor kerentanan terhadap infeksi
- Mempertahankan teknik isolasi
- Mendorong masukan nutrisi yang cukup dan istirahat yang cukup
- Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
- Mengajarkan cara menghindari infeksi