LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN POST PARTUM SECTIO

CAESARIA

DI RUANG OBSTETRI RSUP. DR. KARIADI SEMARANG

Disusun oleh:

Yenny Mayangsari (G3A017308)

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2018
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
POST PARTUM SECTIO CAESARIA

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. DEFENISI
Sectio caesaria adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan
melalui suatu insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat
rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram (Sarwono, 2009).
Sectio Caesaria adalah tindakan untuk melahirkan bayi melalui pembedahan
abdomen dan dinding uterus (Nugroho, Taufan. 2011).
Sectio Caesaria ialah tindakan untuk melahirkan janin dengan berat badan
diatas 500 gram melalui sayatan pada dinding uterus yang utuh (Gulardi
& Wiknjosastro, 2006).
Sectio caesaria atau bedah sesar adalah sebuah bentuk melahirkan anak
dengan melakukan sebuah irisan pembedahan yang menembus abdomen seorang
ibu (laparotomi) dan uterus (hiskotomi) untuk mengeluarkan satu bayi atau lebih
(Dewi Yusmiati, 2007).

B. FAKTOR PREDISPOSISI/PENYEBAB
Menurut Manuaba (2002) indikasi ibu dilakukan Sectio caesaria adalah
ruptur uteri iminen, perdarahan antepartum, ketuban pecah dini. Sedangkan
indikasi dari janin adalah fetal distres dan janin besar melebihi 4.000 gram. Dari
beberapa faktor Sectio caesaria diatas dapat diuraikan beberapa penyebab Sectio
caesaria sebagai berikut:
a. CPD ( Chepalo Pelvik Disproportion )
Chepalo Pelvik Disproportion (CPD) adalah ukuran lingkar panggul ibu
tidak sesuai dengan ukuran lingkar kepala janin yang dapat menyebabkan
ibu tidak dapat melahirkan secara alami. Tulang-tulang panggul
merupakan susunan beberapa tulang yang membentuk rongga panggul
yang merupakan jalan yang harus dilalui oleh janin ketika akan lahir secara
 alami. Bentuk panggul yang menunjukkan kelainan atau panggul patologis
juga dapat menyebabkan kesulitan dalam proses persalinan alami sehingga
harus dilakukan tindakan operasi. Keadaan patologis tersebut
menyebabkan bentuk rongga panggul menjadi asimetris dan ukuran-
ukuran bidang panggul menjadi abnormal.
b. PEB (Pre-Eklamsi Berat)
Pre-eklamsi dan eklamsi merupakan kesatuan penyakit yang langsung
disebabkan oleh kehamilan, sebab terjadinya masih belum jelas. Setelah
perdarahan dan infeksi, pre-eklamsi dan eklamsi merupakan penyebab
kematian maternal dan perinatal paling penting dalam ilmu kebidanan.
Karena itu diagnosa dini amatlah penting, yaitu mampu mengenali dan
mengobati agar tidak berlanjut menjadi eklamsi.
c. KPD (Ketuban Pecah Dini)
Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda
persalinan dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu. Sebagian besar
ketuban pecah dini adalah hamil aterm di atas 37 minggu, sedangkan di
bawah 36 minggu.
d. Bayi Kembar
Tidak selamanya bayi kembar dilahirkan secara caesar. Hal ini karena
kelahiran kembar memiliki resiko terjadi komplikasi yang lebih tinggi
daripada kelahiran satu bayi. Selain itu, bayi kembar pun dapat mengalami
sungsang atau salah letak lintang sehingga sulit untuk dilahirkan secara
normal.
e. Faktor Hambatan Jalan Lahir
Adanya gangguan pada jalan lahir, misalnya jalan lahir yang tidak
memungkinkan adanya pembukaan, adanya tumor dan kelainan bawaan
pada jalan lahir, tali pusat pendek dan ibu sulit bernafas.
f. Kelainan Letak Janin
1) Kelainan pada letak kepala
a) Letak kepala tengadah
 Bagian terbawah adalah puncak kepala, pada pemeriksaan dalam
teraba UUB yang paling rendah. Etiologinya kelainan panggul,
kepala bentuknya bundar, anaknya kecil atau mati, kerusakan dasar
panggul.

b) Presentasi muka
Letak kepala tengadah (defleksi), sehingga bagian kepala yang
terletak paling rendah ialah muka. Hal ini jarang terjadi, kira-kira
0,27-0,5 %.
c) Presentasi dahi
Posisi kepala antara fleksi dan defleksi, dahi berada pada posisi
terendah dan tetap paling depan. Pada penempatan dagu, biasanya
dengan sendirinya akan berubah menjadi letak muka atau letak
belakang kepala.
2) Letak Sungsang
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak
memanjang dengan kepala difundus uteri dan bokong berada di bagian
bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni
presentasi bokong, presentasi bokong kaki, sempurna, presentasi
bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (Saifuddin, 2002).
 Panggul sempit Sectio caesaria

Post Anesthesi Luka Post Operasi Post partum nifas

Distensi kandung
Penurunan Penurunan kerja Jaringan terputus Jaringan terbuka kemih
medula oblongata pons

Merangsang area Proteksi kurang Edema dan

Penurunan refleks Penurunan kerja sensorik memar di uretra
batuk otot eliminasi
Invasi bakteri
Penurunan Gangguan rasa Penurunan
Akumulasi sekret peristaltik usus nyaman sensitivitas dan
Resiko Infeksi sensasi kandung
kemih
Ketidakefektifan Konstipasi Nyeri
bersihan jalan Gangguan
napas eliminasi urin

Penurunan progesteron & estrogen Psikologi

Kontraksi uterus Penambahan

Merangsang anggota baru
pertumbuhan
kelenjar susu dan
Involusi pertumbuhan Masa krisis Tuntutan anggota
baru
Adekuat Tidak adekuat Perubahan pola
Peningkatan hormon
peran Bayi menangis
Pengeluaran lochea Perdarahan prolaktin
Gangguan pola
Merangsang laktasi tidur
Hemoglobin ↓ Kekurangan oksitosin
vol. cairan &
elektrolit
Kurang O2 Ejeksi ASI

Resiko syok
Kelemahan Efektif Tidak efektif
hipovolemik

Defisit perawatan Nutrisi bayi terpenuhi

diri

Kurang informasi tentang Bengkak

perawatan payudara
Bayi kurang mebndapat ASI

Defisiensi pengetahuan Ketidakefektifan pemberian ASI

D. KLASIFIKASI
1. Menurut NANDA (2015) operasi SC dapat dibedakan menjadi :
a. Sectio caesaria abdomen
Seksio secara transperitonealis:
1) Sectio caesaria klasik atau korporal dengan insisi memanjang pada
korpus uteri
2) Sectio caesaria ismika atau profunda atau low cervical dengan insisi
pada segmen bawah rahim
3) Sectio caesaria ekstraperitonealis,yaitu tanpa membuka peritonium
parietalis, dengan demikian tidak membuka kavum abdominal
b. Sectio caesaria vaginalis
Menurut arah sayatan pada rahim, Sectio caesaria dapat dilakukan sebagai
berikut:
1) Sayatan memanjang (longitudinal) menurut Kronig
2) Sayatan melintang (transversal) menurut Kerr
3) Sayatan huruf T (T-incision)
c. Sectio caesaria klasik (Corporal)
Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-
kira sepanjang 10 cm. Tetapi saat ini teknik ini jarang dilakukan karena
memiliki banyak kekurangan namun pada kasus seperti operasi berulang
yang memiliki banyak perlengketan organ cara ini dapat dipertimbangkan.
Kelebihan:
1) Mengeluarkan janin lebih cepat
2) Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik
3) Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal
Kekurangan
1) Infeksi mudah menyebar secara intraabdominal karena tidak ada
reperitonealisasi yang baik
2) Untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi ruptura uteri
spontan
3)
 d. Sectio caesaria ismika (Profunda)
Dilakukan dengan membuat sayatan melintang konkaf pada segmen
bawah rahim (low cervical transfersal) kira-kira sepanjang 10 cm.
Kelebihan:
1) Penjahitan luka lebih mudah
2) Penutupan luka lebih mudah
3) Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan
penyebaran isi uterus ke rongga periotoneum
4) Perdarahan berkurang
5) Dibandingkan dengan cara klasik kemungkinan ruptura uteri spontan
kurang/lebih kecil
Kekurangan:
1) Luka dapat melebar ke kiri, kanan, dan bawah, sehingga dapat
menyebabkan arteri uterina terputus sehingga mengakibatkan
perdarahan yang banyak
2) Keluhan pada kandung kemih postoperatif tinggi

E. GELAJA KLINIS
1. Plasenta previa sentralis dan latealis (posterior)
2. Panggul sempit
Holemer mengambil batas terendah untuk melahirkan janin vias naturalis ialah
CV = 8 cm. Panggul dengan CV = 8 cm dapat dipastikan tidak dapt melahirkan
janin yang normal, harus diselesaikan dengan Sectio caesaria. CV antara 8-10
cm boleh dicoba dengan partus percobaan, baru setelah gagal dilakukan Sectio
caesaria sekunder
3. Disproporsi sefalopelvik: yaitu ketidakseimbangan antara ukuran kepala dan
panggul
4. Ruptura uteri mengancam
5. Partus lama (prolonged labor)
6. Partus tak maju (obstructed labor)
7. Distosia serviks
8. Pre-eklamsi dan hipertensi
9. Malpresentasi janin:
a. Letak lintang
Greenhill dan Eastman sama-sama sependapat
1) Bila ada kesempitan panggul, maka Sectio caesaria adalah cara yang
terbaik dalam segala letak lintang dengan janin hidup dan besar biasa
2) Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan Sectio
caesaria, walau tidak ada perkiraan panggul sempit
3) Multipara dengan letak lintang dapat lebih dulu ditolong dengan cara-
cara lain
b. Letak bokong
Sectio caesaria dianjurkan pada letak bokong bila ada:
1) Panggul sempit
2) Primigravida
3) Janin besar dan berharga
c. Presentasi dahi dan muka (letak defleksi) bila reposisi dan cara-cara lain
tidak berhasil
d. Presentasi rangkap, bila reposisi tidak berhasil
e. Gemelli, menurut Eastman Sectio caesaria dianjurkan:
1) Bila janin pertama letak lintang atau presentasi bahu (shoulder
presentation)
2) Bila terjadi interlock (locking of the twins)
3) Distosia oleh karena tumor
4) Gawat janin, dan sebagainya

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemantauan janin terhadap kesehatan janin
2. Pemantauan EKG
3. JDL dengan diferensial
4. Elektrolit
 5. Hemoglobin/Hematokrit
6. Golongan darah
7. Urinalisis
8. Amniosentesis terhadap maturitas paru janin sesuai indikasi
9. Pemeriksaan sinar x sesuai indikasi.
10. Ultrasound sesuai pesanan
(Tucker, Susan Martin, 1998)

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Pemberian cairan
Karena 6 jam pertama penderita puasa pasca operasi, maka pemberian
cairan perintavena harus cukup banyak dan mengandung elektrolit agar
tidak terjadi hipotermi, dehidrasi, atau komplikasi pada organ tubuh lainnya.
Cairan yang biasa diberikan biasanya DS 10%, garam fisiologi dan RL
secara bergantian dan jumlah tetesan tergantung kebutuhan. Bila kadar Hb
rendah diberikan transfusi darah sesuai kebutuhan.
2. Diet
Pemberian cairan perinfus biasanya dihentikan setelah penderita flatus lalu
dimulailah pemberian minuman dan makanan peroral. Pemberian minuman
dengan jumlah yang sedikit sudah boleh dilakukan pada 6 - 8 jam pasca
operasi, berupa air putih dan air teh.
3. Mobilisasi
Mobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi :
a. Miring kanan dan kiri dapat dimulai sejak 6 - 8 jam setelah operasi
b. Latihan pernafasan dapat dilakukan penderita sambil tidur telentang
sedini mungkin setelah sadar
c. Hari pertama post operasi, penderita dapat didudukkan selama 5 menit
dan diminta untuk bernafas dalam lalu menghembuskannya.
d. Kemudian posisi tidur telentang dapat diubah menjadi posisi setengah
duduk (semifowler)
 e. Selanjutnya selama berturut-turut, hari demi hari, pasien dianjurkan
belajar duduk selama sehari, belajar berjalan, dan kemudian berjalan
sendiri, dan pada hari ke-3 pasca operasi.pasien bisa dipulangkan

4. Kateterisasi
Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan tidak enak pada
penderita, menghalangi involusi uterus dan menyebabkan perdarahan. Kateter
biasanya terpasang 24 - 48 jam / lebih lama lagi tergantung jenis operasi dan
keadaan penderita.
5. Pemberian obat-obatan
a. Antibiotik
Cara pemilihan dan pemberian antibiotic sangat berbeda-beda setiap
institusi
b. Analgetik dan obat untuk memperlancar kerja saluran pencernaan
1) Supositoria = ketopropen sup 2x/24 jam
2) Oral = tramadol tiap 6 jam atau paracetamol
3) Injeksi = penitidine 90-75 mg diberikan setiap 6 jam bila perlu
4) Obat-obatan lain
Untuk meningkatkan vitalitas dan keadaan umum penderita dapat
diberikan caboransia seperti neurobian I vit. C.
6. Perawatan luka
Kondisi balutan luka dilihat pada 1 hari post operasi, bila basah dan berdarah
harus dibuka dan diganti.
7. Perawatan rutin
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan adalah suhu, tekanan
darah, nadi,dan pernafasan.

H. KOMPLIKASI
1. Infeksi puerpuralis (nifas)
a. Ringan : Dengan kenaikan suhu beberapa hari saja
 b. Sedang : Dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi, disertai dehidrasi atau
perut sedikit kembung
c. Berat : Dengan peritonitis, sepsis dan ileus paralitik. Hal ini sering kita
jumpai pada partus terlantar dimana sebelumnya telah terjadi infeksi
intrapartal karena ketuban yang telah pecah terlalu lama.

2. Perdarahan, disebabkan karena

a. Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka
b. Atonia uteri
c. Perdarahan pada placenta bed
3. Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila
reperitonialisasi terlalu tinggi.
4. Kemungkinan rupture uteri spontan pada kehamilan mendatang.

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Hal-hal yang perlu dikaji pada wanita pasca partum Sectio caesaria meliputi:
1. Identitas Pasien dan penanggung jawab/suami
2. Yang terdiri atas: nama, umur, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan,
agama, suku, alamat, No. CM, tanggal MRS, Tanggal pengkajian, sumber
informasi.
3. Penanggung jawab/suami
4. Yang terdiri atas: nama, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat.
5. Alasan dirawat
6. Yang terdiri atas: alasan MRS dan keluhan saat dikaji
7. Riwayat Masuk Rumah Sakit
8. Yang terdiri atas: keluhan utama (saat MRS dan sekarang), riwayat
persalinan sekarang (diuraikan kala I sampai dengan kala IV dan keadaan
bayi saat lahir: APGAR score, BB, Lingkar kepala,lingkar dada, lingkar
perut, dan lain-lain).
9. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
 a. Riwayat menstruasi
b. Yang terdiri atas: umur menarche dan siklusnya, banyak darah, lama
menstuasi, keluhan saat menstruasi, dan HPHT).
c. Riwayat pernikahan
d. Yang terdiri atas: banyak pernikahan yang dilakukan dan lama pernikahan
berapa tahun
e. Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu
f. Riwayat keluarga berencana
g. Yang terdiri atas: jenis KB yang digunakan dan lama pemakaian, masalah
selama penggunaan KB, rencana KB yang akan digunakan berikutnya
10. Pola Fungsional Kesehatan
11. Yang terdiri atas:
a. Pola manajemen kesehatan-persepsi kesehatan
b. Pola metabolik-nutrisi
c. Pola eliminasi
d. Pola aktivitas-latihan
e. Pola istirahat tidur
f. Pola persepsi-kognitif
g. Pola konsep diri-persepsi diri
h. Pola hubungan peran
i. Pola reproduktif-seksualitas
j. Pola toleransi terhadap stres-koping
k. Pola keyakinan-nilai
12. Pemeriksaan Fisik
Yang terdiri atas: Keadaan umum (GCS, tingkat kesadaran, TTV, BB), head to
toe,
13. Data Penunjang
Yang terdiri atas: pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi.
14. Diagnosa Medis
15. Pengobatan
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan (mukus dalam
jumlah berlebihan), jalan nafas alergik (respon obat anastesi)
2. Nyeri akut b.d agen injuri fisik (pembedahan, trauma jalan lahir, episiotomi)
3. Ketidakefektifan pemberian ASI b.d kurang pengetahuan ibu, terhentinya
proses menyusui
4. Gangguan eliminasi urine
5. Gangguan pola tidur b.d kelemahan
6. Resiko Infeksi b.d faktor risiko: episiotomi, laserasi jalan lahir, bantuan
pertolongan persalinan
7. Defisit perawatan diri mandi, makan, eliminasi b.d kelelahan postpartum.
8. Konstipasi
9. Resiko syok (hipovolemik)
10. Defisiensi pengetahuan: perawatan post partum b.d kurangnya informasi
tentang penanganan post partum
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Ketidakefektifan bersihan jalan NOC NIC

nafas
1. Respiratory status : Airway Suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk Ventilation
membersihkan sekresi atau obstruksi 2. Respiratory status : 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal
dari saluran pernafasan untuk airway patency suctioning
mepertahankan kebersihan jalan nafas Kriteria Hasil
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan
Faktor yang berhubungan: 1. Mendemonstrasikan sesudah suctioning
batuk efektif dan suara
1. Lingkungan napas yang bersih, tidak 3. Informasikan pada klien dan keluaraga
a. Perokok pasif ada sianosis dan tentang suction
b. Menghisap asap dyspneu (mampu
4. Minta klien nafas dalam sebelum
c. Merokok mengeluarkan sputum,
mampu bernapas suction dilakukan
2. Obstruksi jalan napas
a. Spasme jalan napas dengan mudah, tidak 5. Berikan Oksigen dengan menggunakan
b. Mokus dalam jumlah berlebihan ada pursed lips)
nasal untuk memfasilitasi suction
c. Eksudat dalam jalan alveoli 2. Menunjukkan jalan
napas yang paten (klien nasotrakeal
d. Materi asing dalam jalan napas
e. Adanya jalan napas buatan tidak merasa tercekik, 6. Gunakan alat yang steril setiap
f. Sekresi tertahan/sisa sekresi irama nafas dan
melakukan tindakan
g. Sekresi dalam bronki frekuensi napas dalam
3. Fisiologis rentang normal, tidak 7. Anjurkan px untuk istirajat dan nafas
a. Jalan napas alergik ada suara napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari
b. Asma abnormal) nasotrakeal
c. PPOK 3. Mampu
d. Hiperplasi dinding bronkial mengidentifikasi dan 8. Monitor status oksigen
e. Infeksi mencegah faktor yang
f. Disfungsi neuromuskular dapat menghambat jalan 9. Ajarkan px bagaimana cara
napas menggunakan suction

10. Hentikan suction dan berikan oksigen

apabila px menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi oksigen dll.

Airway management

1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin

lift atau jaw thrust bila perlu

2. Posisikan px utk memaksimalkan

ventilasi

3. Identifikasikan px perlunya pemasangan

alat jalan nafas buatan

4. Pasang mayo bila perlu

5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

6. Keluarkan sekret dengan batuk atau

suction

7. auskultasi suara nafas,catat adanya

suara tambahan

8. Lakukan suction pada mayo

9. Berikan bronkodilator bila perlu

 10 berikan pelembab udara kassa basah
NaCl lembab

11 Atur intake untuk ciran

mengoptimalkan keseimbangan

12. Monitor respirasi dalam status oksigen

2. Nyeri akut NOC NIC

Definisi: Pengalaman sensori dan 1. Pain level Pain Management

emosional yang tidak menyenangkan 2. Pain control
yang muncul akibat kerusakan jaringan 3. Comfort level 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Kriteria Hasil: komprehensif termasuk lokasi
yang aktual atau potensial atau
karakteristik, durasi, frekuensi,
digambarkan dalam hal kerusakan
1. Mampu mengontrol kualitas, dan faktor presipitasi
sedemikian rupa (International nyeri (tahu penyebab 2. Observasi reaksi nonverbal dari
Association for the study of pain): nyeri, mampu ketidaknyamanan
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari menggunakan teknik 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
intensitas ringan hingga berat dengan nonfarmakologi untuk untuk mengetahui pengalaman nyeri
akhir yang dapat diantisipasi atau mengurangi nyeri, pasien
diprediksi dan berlangsung <6 bulan. mencari bantuan) 4. Kaji kultur yang mempengaruhi
respon nyeri
Faktor yang berhubungan: 2. Melaporkan bahwa 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa
nyeri berkurang dengan lampau
1. Agen cedera (mis. biologis, zat 6. Evaluasi bersama pasien dan tim
menggunakan
kimia, fisik, psikologis) kesehatan lain tentang
manajemen nyeri
ketidakefekstifan kontrol nyeri masa
3. Mampu mengenali lampau
nyeri (skala, intensitas, 7. Bantu pasien dan keluarga untuk
frekuensi, dan tanda mencari dan menemukan dukungan
nyeri) 8. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, dan kebisingan
4. Mampu menyatakan 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
rasa nyaman setelah 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
nyeri berkurang (farmakologi, nonfarmakologi, dan
interpersonal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
13. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
14. Evaluasi keefektifak kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
17. Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
 1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajta nyeri sebelum
pemberian obat
2. Cek intruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM,
untuk pengobatan nyeri secara teratur
8. Monitor vital signsebekum dna
sesudah pemberian analgesik pertama
kali
9. Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala

3. Ketidakefektifan pemberian ASI Setelah diberikan asuhan NIC

keperawatan selama …x24
Definisi:Ketidakpuasan atau kesulitan jam diharapkan pola Breastfeeding Assistance
ibu, bayi, atau anak menjalani proses menyusui ibu efektif
pemberian ASI 1. Evaluasi pola menghisap/menelan
dengan kriteria hasil: bayi
Faktor yang berhubungan 2. Tentukan keinginan dan motivasi ibu
1. Kemantapan pemberian
untuk menyusui
1. Defisit pengetahuan ASI: Bayi: perlekatan
3. Evaluasi pemahaman ibu tentang
2. Anomali bayi bayi dan proses
isyarat menyusui dari bayi (misalnya
3. Bayi menerima makanan tambahan menghisap payudara
reflex rooting, menghisap dan terjaga)
dengan putting buatan ibu untuk memperoleh
4. Kaji kemampuan bayi untuk latch-on
4. Diskontinuitas pemberian ASI nutrisi selama 3 minggu
dan menghisap secara efektif
5. Ambivalen ibu pertama pemberian ASI
5. Pantau keterampilan ibu dlaam
6. Ansietas ibu 2. Kemantapan pemberian
menempelkan bayi ke putting
7. Anomali payudara ibu ASI: Ibu: kemantapan
6. Pantau integritas kulit putting ibu
8. Keluarga tidak mendukung ibu untuk membuat
7. Evaluasi pemahaman tentang
9. Pasangan tidak mendukung bayi melekat dengan
sumbatan kelenjar susudan mastitis
10. Reflek menghisap buruk tepat dan menyusu dari
8. Pantau kemampuan untuk mengurangi
11. Prematuritas payudara ibu untuk
kongesti payudara dengan benar
12. Pembedahan payudara sebelumnya memperoleh nutrisi
9. Pantau berat badan dan pola eliminasi
13. Riwayat kegagalan menyusui selama 3 minggu
bayi
sebelumnya pertama pemberian ASI
Breast examination
3. Pemeliharaan
pemberian ASI : Lactation Supression
keberlangsungan
pemberian ASI untuk 1. Fasilitasi proses bantuan interaktif
menyediakan nutrisi untuk membantu mempertahankan
bagi bayo/toddler keberhasilan proses pemberian ASI
4. Penyapihan pemberian 2. Sediakan informasi tentang laktasi dan
ASI teknik memompa ASI (secara manual
 5. Diskontinuitas progresif atau dengan pompa elektrik), cara
pemberian ASI mengumpulkan dan menyimpan ASI
6. Pengetahuan pemberian 3. Ajarkan pengasuh bayi mengenai
ASI: tingkat topik-topik seperti penyimpanan dan
pemahaman yang pencairan ASI dan penghindaran
ditunjukka mengenai memberi susu botol pada dua jam
laktasi dan pemberian sebelum ibu pulang
makanan bayi melalui 4. Ajarkan orang tua mempersiapkan,
proses pemberian ASI menyimpan, menghangatkan dan
7. Ibu mengenali isyarat kemungkinan pemberian tambahan
lapar dari bayi dengan susu formula
segera 5. Apabila penyapihan dipelukan,
8. Ibu mengindikasikan informasikan ibu mengenai
kepuasan terhadap kembalinya proses ovulasi dan seputar
pemberian ASI alat kontrasepsi yang sesuai.
9. Ibu tidak mengalami Lactation Counseling
nyeri tekan pada putting
10. Mengenali tanda-tanda 1. Sediakan informasi tentang
penurunan suplai ASI keuntungan dan kerugian pemberian
ASI
2. Demonstrasikan latihan menghisap,
jika perlu
3. Diskusikan metode alternative
pemberian makan bayi

4. Gangguan Eliminasi Urin Setelah diberikan asuhan NIC

keperawatan selama …x24
Definisi: Disfungsi pada eliminasi diharapkan eliminasi urin Urinary retention care
urine pasien adekuat dengan 1. Lakukan penilaian kemih yang
Faktor yang berhubungan: dengan kriteria hasil: komprehensif berfokus pada
inkontinensia (mis. output urin, pola
1. Obstruksi anatomik 1. Kandung kemih kosong
berkemih, fungsi kognitif, dan
2. Penyebab multiple secara penuh
masalah kencing praeksisten)
3. Gangguan sensori motorik 2. Tidak ada residu urin
2. Memantau penggunaan obat dengan
4. Infeksi saluran kemih lebih dari 100-200 cc
sifat antikolinergik atau properti alpa
3. Intake cairan dalam
agonis
rentang normal
3. Memonitor efek dari obat-obatan yang
4. Bebas dari ISK
diresepkan, seperti calsium channel
5. Tidak ada spasme
blockers dan antikolinergik
bladder
4. Gunakan kekuatan sugesti dengan
6. Balance cairan
menjalankan air atau disiram toilet
seimbang
5. Merangsang reflek kandung kemih
6. Sediakan waktu yang cukup untuk
mengosongkan kandung kemih (10
menit)
7. Menyediakan manuver Crede, yang
diperlukan
8. Gunakan teknik double-void
9. Masukkan kateter kemih
10. Anjurkan pasien/keluarga untuk
mencatat output urin
11. Intruksikan cara-cara untuk
menghindari konstipasi atau impaksi
tinja
 12. Memantau asupan dan keluaran
13. Memantau tingkat distensi kandung
kemih dengan palpasi dan perkusi
14. Membantu ke toilet secara berkala
15. Memasukkan pipa ke dalam lubang
tubuh untuk sisa
16. Menerapkan kateterisasi intermiten
17. Merujuk ke spesialis kontinensia
kemih
5. Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan asuhan NIC

Definisi: Gangguan kualitas dan keperawatan selama... x 24 Sleep Echancement

kuantitas waktu tidur akibat faktor jam diharapkan px tidak 1. Determinasi efek-efek medikasi
eksternal
terganggu saat tidur dengan terhadap pola tidur.
Faktor yang berhubungan kriteria hasil : 2. Jelaskan pentingnya tidur yang
1) Kelembaban lingkungan sekitar adekuat.
2) Suhu lingkungan sekitar 1. Jumlah jam tidur dalam
3. Fasilitas untuk mempertahankan
3) Tanggung jawab memberi asuhan batas normal 6-8
4) Perubahan pajanan terhadap aktivitas sebelum tidur (membaca).
cahaya-gelap jam/hari.
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman.
5) Gangguan (mis. untuk tujuan 2. Pola tidur, kualitas
terapeutik, pemantauan, 5. Kolaborasi pemberian obat tidur.
pemeriksaan laboratorium) dalam batas normal.
6. Diskusikan dengan pasien dan
6) Kurang kontrol tidur 3. Perasaan segar sesudah
7) Kurang privasi, pencahayaan keluarga tentang teknik tidur pasien.
8) Bising, bau gas tidur atau istirahat.
7. Instruksikan untuk memonitor tidur
9) Restrain fisik, teman tidur 4. Mampu
10) Tidak familier dengan prabot tidur pasien.
mengidentifikasi hal-
8. Monitor waktu makan dan minum
hal yang meningkatkan
dengan waktu tidur.
tidur.
9. Monitor/catat kebutuhan tidur pasien
setiap hari dan jam.

6. Resiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan NIC

Definis : Mengalami peningkatan resiko keperawatan selama …. X Kontrol Infeksi
terserang organisme patogenik 24 jam diharapkan status 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
Faktor-faktor resiko: kekebalan px meningkat px lain
1. Penyakit kronis : DM dan dengan KH : 2. Pertahankan teknik isolasi
Obesitas 1. Klien bebas dari tanda 3. Batasi pengunjung bila perlu
2. Pengetahuan yang tidak cukup dan gejala infeksi 4. Instruksikan pada pengunjung untuk
untuk menghindari pemanjangan 2. Mendeskripsikan proses mencuci tangan saat berkunjung dan
patogen penularan penyakit , setelah berkunjun meninggalkan px
3. Pertahanan tubuh primer yang faktor yang 5. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci
tidak adekuat : gangguan memengaruhi penularan tangan
peritalsis, kerusakan integritas
 kulit (pemasangan kateter IV, serta 6. Cuci tangan setiap sebelum dan
prosedur invasif) , perubahan penatalaksanaannya sesudah tindakan kolaboratif
sekresi pH, penurunan kerja 3. Menunjukkn 7. Gunakan baju,sarung tangan sebagai
siliaris, pecah ketuban dini, pecah kemampuan untuk alat pelindung
ketuban lama, merokok, stasis mencegahtimbunya 8. Pertahankan lingkungan aseptik
ciran tubuh, trauma jaringan ( mis, infeksi selama pemasangan alat
trauma destruksi jaringan) 4. Jumlah leukosit dalam 9. Ganti letak IV perifer dan line central
4. Ketidak adekuatan pertahanan batas normal dan dressing sesuai dg petunjuk
sekunder : penurunan Hb, 5. Menunjukkan perilaku 10. Gunakan kateter intermiten utk
imunosupresan (mis. Imunitas hidup sehat menurunkan infeksi kandung kemih
didapat tidak aekuat, agen 11. Tingkatkan intake nutrisi
farmaseutikal termasuk 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
imunosupresan,steroid, antibodi infection protection (proteksi terhadap
monoklonal, infeksi)
imunomudulator,suoresi respon 13. Monitor tanda dan gejala infeksi
inflamasi) sistemik dan lokal
5. Vaksinasi tidak adekuat 14. Monitor hitung granulosit, WBC
6. Pemajangan terhadap patogen 15. Monitor kerentanan terhadap infeksi
lingkungan meningkat : wabah 16. Pertahankan teknik aseptik pd px yg
7. Prosedur invasif beresiko
8. Malnutrisi 17. Pertahankan teknik isolasi k/p
18. Berikan perawatan kulit pada area
epidema
19. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas dan
drainase
20. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
21. Dorong masukan nutrisi yg cukup
22. Dorong masukan cairan
23. Dorong istirahat
24. Instruksikan px utk minum antibiotik
sesuai resep
25. Ajarkan px dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
26. Ajarkan cara menghindari infeksi
27. Laporkan kecurigaan infeksi
28. Laporkan kultur positif
7. Defisit Perawatan Diri Mandi Setelah diberikan asuhan NIC
keperawatan selama …x24 Self-care assistance: bathing/hygiene
Definisi: hambatan kemampuan untuk - Pertimbangkan budaya pasien ketika
melakukan atau menyelesaikan jam diharapkan sefisit
mandi/aktivitas perawatan diri untuk mempromosikan aktivitas perawatan
perawatan diri pasien
diri sendiri diri
teratasi dengan Kriteria
Faktor yang berhubungan: - Pertimbangkan usia pasien ketika
hasil:
1. Gangguan kognitif mempromosikan aktivitas perawatan
2. Penurunan motivasi 1. Perawatan diri ostomi: diri
3. Kendala lingkungan tindakan pribadi
4. Ketidakmampuan merasakan - Menentukan jumlah dan jenis
mempertahankan
bagian tubuh ostomi untuk eliminasi bantuan yang dibutuhkan
5. Ketidakmampuan merasakan 2. Perawatan diri: aktivitas
hubungan spasial - Tempat handuk, sabun, deodorant,
kehidupan sehari-hari
6. Gangguan muskuloskeletal (ADL) mampu untuk alat pencukur, dan aksesoris lainnya
7. Gangguan neuromuskular melakukan aktivitas
8. Nyeri yang dibutuhkan di samping tempat
perawatan fisik dan
9. Gangguan persepsi pribadi secara mandiri tidur atau di kamar mandi
10. Ansietas berat atau dengan alat bantu
- Menyediakan artikel pribadi yang
3. Perawatan diri mandi:
mampu untuk diinginkan (misalnya deodorant, sikat
membersihkan tubuh
gigi, sabun mandi, sampo, lotion, dan
sendiri secara mandiri
dengan atau tanpa alat produk aromaterapi)
bantu
- Menyediakan lingkungan yang
4. Perawatan diri hygiene:
mampu untuk terapeutik dengan memastikan
mempertahankan
hangat, santai, pengalaman pribadi
kebersihan dan
penampilan yang rapi dan personal
secara mandiri dengan
- Memfasilitasi pasien menyikat gigi
atau tanpa alat bantu
5. Perawatan diri hygiene dengan sesuai
oral: mampu untuk
- Memfasilitasi pasien mandi
merawat mulut dan gigi
secara mandiri dengan - Memantau pembersihan kuku
atau tanpa alat bantu
menurut kemampuan perawatan diri
6. Mampu
mempertahankan pasien
mobilitas yang
- Memantau integritas kulit pasien
diperlukan untuk ke
kamar mandi dan - Menjaga kebersihan ritual
menyediakan
- Memberikan bantuan sampai pasien
perlengkapan mandi
7. Membersihkan dan sepenuhnya dapat mengasumsikan
mengeringkan tubuh
perawatan diri
8. Mengungkapkan secara
verbal kepuasan tentang
kebersihan tubuh dan
hygiene oral
8. Defisit Perawatan Diri Makan NOC NIC
 Definisi: hambatan kemampuan untuk 1. Activity intolerance Self Care Assistance : Feeding
melakukan atau menyelesaikan 2. Mobility: physical
aktivitas makan sendiri impaired 2. Memonitor kemampuan pasien untuk
3. Self care deficit hygiene menelan
Faktor yang berhubungan: 4. Self care deficit feeding 3. Identifikasi diet yang diresepkan
Kriteria hasil 4. Mengatur nampan makanan dan meja
2) Gangguan kognitif menarik
3) Penurunan motivasi 1. Status nutrisi 5. Ciptakan lingkungan yang
4) Ketidaknyamanan ketersediaan zat gizi menyenangkan selama waktu makan
5) Kendala lingkungan untuk memenuhi (mis. menempatkan pispot, urinal, dan
6) Keletihan kebutuhan metabolik peralatan penyedotan keluar dari
7) Gangguan muskuloskeletal 2. Status nutrisi: Asupan pandangan)
8) Gangguan neuromuskular makanan dan cairan: 6. Pastikan posisi pasien yang tepat
9) Nyeri kuantitas makanan dan untuk memfasilitasi mengunyah dan
10) Gangguan persepsi cairan yang diasup ke menelan
11) Ansietas berat dalam tubuh selama 7. Memberikan bantuan fisik sesuai
periode 24 jam kebutuhan
3. Perawatan diri: 8. Menyediakan untuk menghilangkan
Aktivitas kehidupan rasa sakit yang memadai sebelum
sehari-hari (ADL) makan
mampu untuk 9. Perbaiki makanan di nampan yag
melakukan aktivitas diperlukan, seperti memotong daging
perawatan fisikdan atau menupas telur
pribadi secara mandiri 10. Buka kemasan makanan
atau dengan alat bantu 11. Tempatkan pasien dalam posisi
4. Status menelan nyaman makan
perjalanan makanan 12. Lindungi dengan kain alas dada
padat atau cairan secara 13. Menyediakan sedotan, sesuai
aman dari mulut ke kebutuhan atau yang diinginkan
lambung 14. Menyediakan makanan pada suhu
5. Mampu makan secara yang tepat
mandiri 15. Menyediakan makanan dan minuman
6. Mengungkapkan makan yang disukai
secara mandiri 16. Memantau berat badan pasien
7. Mengungkapkan 17. Memonitor status hidrasi pasien
kepuasan makan dan 18. Menyediakan interaksi sosial
terhadap kemampuan 19. Menggunakan cangkir dengan
untuk makan sendiri pegangan yang besar jika perlu
8. Menerima suapan dari 20. Gunakan piring yang berbahan tidak
pemberi asuhan mudah pecah
21. Memberikan isyarat dan pengawasan
yang tepat.
9. Defisit perawatan diri eliminasi Setelah diberikan asuhan NIC
Definisi: hambatan kemampuan untuk keperawatan selama …x24 Self-care assistance: toileting
melakukan atau menyelesaikan jam diharapkan defisit 1. Pertimbangkan budaya pasien ketika
aktivitas eliminasi sendiri perawatan diri: eliminasi mempromosikan aktivitas perawatan
pasien teratasi dengan
Faktor yang berhubungan kriteria hasil: diri
1. Gangguan kognitif 2. Pertimbangkan usia pasien ketika
1. Pengetahuan
2. Penurunan motivasi perawatan ostomy: mempromosikan aktivitas perawatan
tingkat pemahaman
3. Kendala lingkungan diri
yang ditunjukkan
4. Keletihan tentang pemeliharaan
ostomi untuk eliminasi
 5. Hambatan mobilitas 2. Perawatan diri: 3. Lepaskan pakaian yang penting untuk
ostomi: tindakan
6. Hambatan kemampuan berpindah memungkinkan penghapusan
pribadi untuk
7. Gangguan muskuloskeletal mempertahankan 4. Membantu pasien ke
ostomi untuk eliminasi
8. Gangguan neuromuskular toilet/commode/bedpan/fraktur pan/
3. Perawatan diri:
9. Nyeri aktivitas kehidupan urinoir pada selang waktu tertentu
sehari-hari (ADL)
10. Gangguan persepsi 5. Pertimbangkan respon pasien
mampu untuk
11. Ansietas berat melakukan aktivitas terhadap kurangnya privasi
perawatan fisik dan
12. Kelemahan 6. Menyediakan privasi selama
pribadi secara mandiri
atau dengan alat bantu eliminasi
4. Perawatan diri
7. Memfasilitasi kebersihan toilet
hygiene: mampu
untuk setelah selesai eliminasi
mempertahankan
8. Ganti pakaian pasien setelah
kebersihan dan
penampilan yang rapi eliminasi
secara mandiri dengan
9. Menyiram toilet/membersihkan
atau tanpa alat bantu
5. Perawatan diri penghapusan alat (commode, pispot)
eliminasi: mampu
10. Memulai jadwal ke toilet
untuk melakukan
aktivitas eliminasi 11. Memulai mengelilingi kamar mandi
secara mandiri atau
12. Menyediakan alat bantu (misalnya,
tanpa alat bantu
6. Mampu duduk dan kateter eksternal atau urinal)
turun dari kloset
13. Memantau integritas kulit pasien
7. Membersihkan diri
setelah eliminasi
8. Mengenali dan
mengetahui kebutuhan
bantuan untuk
eliminasi

10. Konstipasi Setelah dilakukan askep NIC

selama 2 x 24 jam
Definisi: Penurunan pada frekuensi diharapkan pola eleminasi Constipation/ Impaction Management
normal defekasi yang disertai oleh (BAB) pasien teratur
kesulitan atau pengeluaran tidak 1. Monitor tanda dan gejala konstipasi
dengan kriteria hasil: 2. Monitor bising usus
lengkap feses/atau pengeluaran feses
3. Monitor feses: frekuensi konsistensi
yang kering, keras, dan banyak. 1. Mempertahankan
dan volume
Faktor yang berhubungan bentuk feses lunak 4. Konsultasi dengan dokter tentang
penurunan dan peningkatan bising
setiap 1-3 hari
1. Fungsional usus
a) Kelemahan otot abdomen 2. Bebas dari 5. Monitor tanda dan gejala ruptur
b) Kebiasaan mengabaikan usus/peritonitis
ketidaknyamanan dan
dorongan defekasi 6. Jelaskan etiologi dan rasionalisasi
c) Ketidakadekuatan toileting konstipasi tindakan terhadap pasien
(mis. batasan waktu, posisi 7. Identifikasi faktor penyebab dan
untuk defekasi, privasi) kontribusi konstipasi
d) Kurang aktivitas fisik 8. Dukung intake cairan
e) Kebiasaan defekasi tidak teratur 9. Kolaborasikan pemberian laksatif
 f) Perubahan lingkungan saat ini 3. Mengidentifikasi
2. Psikologi
a) Depresi, stress emosi
b) Konfusi mental
3. Farmakologi
a) Antasida mengandung
aluminium
b) Antikolinergik, antikonvulsan
c) Antidepresan
d) Agens antilipemik
e) Garam bismuth
f) Kalsium karbonat
g) Penyekat saluran kalsium
h) Diuretik, garam besi
i) Penyalahgunaan laksatif
j) Agens antiinflamasi non
steroid
k) Opiate, fenotiazid, sedative
l) Simpatimimetik
4. Mekanis
a) Ketidakseimbangan elektrolit
b) Hemoroid
c) Penyakit Hirschprung
d) Gangguan neurologist
e) Obesitas
f) Obstruksi pasca bedah
g) Kehamilan
h) Pembesaran prostat
i) Abses rectal
j) Fisura anak rectal
k) Struktur anak rektal
l) Prolaps rectal, ulkus rectal
m) Rektokel, tumor
5. Fisiologis
a) Perubahan pola makan
b) Perubahan makanan
c) Penurunan motilitas traktus
gastrointestinal
d) Dehidrasi
e) Ketidakadekuatan gigi geligi
f) Ketidakadekuatan hygiene oral
g) Asupan serat tidak cukup
h) Asupan cairan tidak cukup
i) Kebiasaan makan buruk
11. Resiko syok (hipovolemik)
Definisi: Beresiko terhadap jam diharapkan pasien Shock Prevention
ketidakcukupan aliran darah ke jaringan terhindar
tubuh, yang dapat mengakibatkan hipovolemik dengan kriteria 1. Monitor status sirkulasi BP, warna
disfungsi seluler yang mengancam jiwa hasil:
10. Pantau tanda-tanda dan gejala
konstipasi
indikator untuk
11. Pantau tanda-tanda dan gejala impaksi
mencegah konstipasi 12. Memantau gerakan usus, termasuk
konsistensi, frekuensi, bentuk,
4. Feses lunak dan
volume, dan warna
berbentuk 13. Memantau bising usus
14. Konsultasikan dengan dokter tentang
penurunan/kenaikan frekuensi bising
usus
15. Pantau tanda-tanda dan gejala
pecahnya usus atau peritonitis
16. Menyusun jadwal untuk ke toilet
17. Mendorong meningkatkan asupan
cairan, kecuali dikontraindikasikan
18. Evaluasi profil obat untuk efek
samping gastrointestinal
19. Anjurkan pasien/keluarga untuk
mencatat warna, volume, frekuensi,
dan konsistensi tinja
20. Anjurkan pasien/keluarga untuk diet
tinggi serat
21. Anjurkan pasien/keluarga
penggunaan yang tepat dari obat
pencahar
22. Anjurkan pasien/keluarga pada
hubungan asupan diet, olahraga, dan
cairan sembelit/impaksi
23. Menyarankan pasien untuk
berkonsultasi dengan dokter jika
sembelit atau impaksi terus ada
24. Lepaskan impaksi tinja secara manual
jika perlu
25. Timbang pasien secara teratur
26. Ajarkan pasien atau keluarga tentang
proses pencernaan yang normal
27. Ajarkan pasien/keluarga tentang
kerangka waktu untuk resolusi
sembelit
Setelah diberikan asuhan NIC
keperawatan selama …x24
dari shock
kulit, suhu kulit, denyut jantung, HR,
dan ritme, nadi perifer, dan kapiler
refill time
1. Nadi dalam batas yang 2. Monitor tanda inadekuat oksigenasi
diharapkan jaringan
2. Irama jantung dalam 3. Monitor suhu dan pernapasan
batas yang diharapkan 4. Monitor input dan output
 3. Frekuensi napas dalam 5. Pantau nilai labor : HB, HT, AGD, dan
batas yang diharapkan elektrolit
4. Natrium serum dalam 6. Monitor hemodinamik invasi yang
batas normal sesuai
5. Kalium serum dalam 7. Monitor tanda dan gejala asites
batas normal 8. Monitor tanda awal syok
6. Klorida dalam batas 9. Tempatkan pasien pada posisi supine,
normal kaki elevasi untuk peningkatan preload
7. Kalsium dalam batas dengan tepat
normal 10. Lihat dan pelihara kepatenan jalan
8. Magnesium serum napas
dalam batas normal 11. Berikan cairan IV atau oral yang tepat
9. pH darah serum dalam 12. Berikan vasodilator yang tepat
batas normal 13. Ajarkan pasien dan keluarga tentang
tanda dan gejala datangnya shock
14. Ajarkan keluarga dan pasien tentang
langkah untuk mengatasi gejala shock
Shock managemen

1.
Monitor fungsi neurologis
2.
Monitor fungsi renal (e.g. BUN dan Cr
level)
3. Monitor tekanan nadi
4. Monitor status cairan, input dan output
5. Catat gas darah arteri dan oksigen di
jaringan
6. Monitor EKG
7. Manfaatkan pemantauan jalur arteri
untuk meningkatkan akurasi
pembacaan tekanan darah
8. Gambar gas darah arteri dan
memonitor jaringan oksigenasi
9. Pantau tren dalam parameter
hemodinami (misalnya CVP, MAP,
tekanan kapiler pulmonal/arteri)
10. Pantau faktor penentu pengiriman
jaringan oksigen (mis. PaO2 kadar
hemoglobin SaO2, CO) jika tersedia
11. Pantau tingkat karbon karbon dioksida
sublingual dan/atau tonometry
lambung
12. Monitor tanda gejala gagal pernapasan
(mis. rendah PaO2 peningkatan tingkat
PaCO2, kelelahan otot pernapasan)
13. Monitor nilai laboratorium (mis. CBC
dengan diferensial koagulasi profil,
ABC, tingkat laktat, budaya, dan profil
kimia)
14. Masukkan dan memelihara besarnya
kebosanan akses IV
12. Difisiensi pengetahuan Setelah diberikan asuhan NIC
keperawatan selama …x15
Teaching : disease proces
menit diharapkan defisiensi
Definisi : ketiadaan atau difisiensi pengetahuan pasien teratasi 1. Berikan penilaian tentang tingkat
informasi kognitif yang berkaitan dengan kriteria hasil: pengetahuan pasien tentang proses
dengan topik tertentu. penyakit yang spesifik
1. Pasien dan keluarga
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit
Faktor yang berhubungan menyatakan tentang
dan bagaimana hal ini berhungan
penyakit, kondisi,
1. Keterbatasan kognitif dengan anatomi dan fisiologi ,dengan
prognosis dan program
2. Salah intepretasi informasi cara yang tepat.
pengobatan
3. Kurang pajanan 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
2. Pasien dan keluarga
4. Kurang minat dalam belajar pada penyakit, dengan tanda yang tepat
mampu melaksanakan
5. Kurang dapat mengingat 4. Identifikasi kemungkinan penyebab,
prosedur yang
6. Tidak familier dengan sumber dengan cara yang tepat
informasi dijelaskan secara benar.
5. Sediakan informasi pada pasien
3. Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan tentang kondisi, dengan cara yang tepat
kembali apa yang 6. Hindari jaminan yang kosong
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya. 7. Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
8. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit.
9. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan.
10. Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second informasi
atau opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan.
11. Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang
tepat.
12. Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat.
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
 DAFTAR PUSTAKA

Caraspot. 2010. Proses Keperawatan NANDA, NOC & NIC. Yogyakarta:

mocaMedia
Dewi, Yusmiati. 2007. Operasi Caesar Pengantar dari A Sampai Z. Jakarta : Edsa
Mahkota.
Mansjoer, A. 2002. Asuhan Keperawatn Maternitas. Jakarta : Salemba Medika
Manuaba, I.B. 2002. Operasi Kebidanan Kandungan Dan Keluarga Berencana
Untuk Dokter Umum. Jakarta : EGC
Mochtar, Prof. Dr. Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.
Muchtar. 2005. Obstetri patologi, Cetakan I. Jakarta : EGC
NANDA NIC-NOC. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis & NANDA. Yogyakarta: Mediaction.
Nugroho, Taufan. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, dan
Penyakit Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika.
Prawirohardjo, Sarwono. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka.
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.
Jakarta: Prima Medika
Sarwono Prawiroharjo. 2009. Ilmu Kebidanan, Edisi 4 Cetakan II. Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka
Tucker, Susan Martin .1998. Standart Perawatan Pasien, Proses Keperawatan
Diagnosa dan Evaluasi. Volume 3, Edisi 5. Jakarta: EGC.