Buku Panduan Kep Gerontik Maleo 2021

BUKU PANDUAN
PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

GERONTIK
NAMA : …………………….
N.I.M : …………………….
KELOMPOK : …………………….
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN KENDEDES MALANG
2021
Panduan Praktek Profesi Keperawatan Prodi DIII Kep STIKes Kendedes Malang | 1
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDEDES MALANG
Jl. R. Panji Suroso No. 6 Malang 65126
Telp. (0341) 488762 Fax. (0341) 488763
PEDOMAN
PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

No. PD-PRODI-D3KP-08
Status Dokumen :  Induk  Salinan No.

Nomor Revisi : 00
Tanggal Terbit : 25 Januari 2021
Disetujui Oleh Diketahui Oleh Diketahui oleh : Diketahui Oleh:
Dr. Edi Murwani, AMd.Keb.SPd.MMRS. Eka Yuni,SST,M.Keb Nina Chrisnawati, SH, M.Pd Riski Akbarani, SKM.M.Kes.
Ketua STIKes Waket I Waket II Waket III
Diperiksa Oleh Disusun Oleh
Ns.Chintia Kartikaningtyas, M.Kep. Ns. Dina Nurpita S, M.Kep., Sp.Kep.An

Ka.Prodi DIII Keperawatan Koordinator Profesi
Hanya salinan terkendali yang mendapatkan perbaikan,

Jika ada perubahan dokumen
VISI DAN MISI
STIKes KENDEDES MALANG
VISI
Menjadi Perguruan Tinggi Kesehatan yang berjiwa Pancasila, bermutu serta inovatif di
bidang kesehatan pada tingkat nasional.
MISI
1. Meningkatkan layanan pendidikan bermutu yang profesional, terpadu serta berinovasi

yang berlandaskan nilai-nilai luhur dengan didukung teknologi informasi.
2. Mengembangkan penelitian yang inovatif pada bidang kesehatan dan meningkatkan
kualitas dan publikasi penelitian.
3. Meningkatkan kualitas pelayanan dan pengabdian pada masyarakat untuk memenuhi
kebutuhan program pembangunan di bidang kesehatan.
4. Menyelenggarakan tata kelola yang baik, bersih, akuntabel dalam pelaksanaan
otonomi Perguruan Tinggi.
5. Menyelenggarakan kerja sama dengan berbagai pihak untuk mendukung kelancaran
pelaksanaan Tridharma di STIKes Kendedes
VISI DAN MISI
PRODI D III KEPERAWATAN STIKes KENDEDES MALANG
VISI
Menjadi prodi D III Keperawatan yang berjiwa Pancasila, bermutu serta inovatif di bidang
keperawatan komplementer pada tingkat nasional.
MISI
1. Menyelenggarakan pendidikan yang profesional dan inovatif yang berfokus pada

keperawatan komplementer.
2. Melaksanakan kegiatan penelitian untuk mengembangkan ilmu pengetahuan dan
teknologi di bidang keperawatan yang berfokus pada keperawatan komplementer.
3. Menyelenggarakan pengabdian masyarakat guna meningkatkan kesehatan berfokus
keperawatan komplementer.
4. Membangun organisasi yang sehat dalam rangka penguatan tata kelola, transparansi,
dan akuntabilitas menuju Prodi D III Keperawatan yang profesional dan inovatif.
5. Menyelenggarakan kerja sama dengan berbagai pihak untuk mendukung kelancaran
pelaksanaan Tridharma di Prodi D III Keperawatan STIKes Kendedes Malang.
UNIVERSITY VALUE
Innovative with Integrity
TATA NILAI (ACADEMIC EXCELLENT)
Untuk mendukung tercapainya visi, misi, dan tujuan yang telah dirumuskan, perlu ditentukan
tata nilai yang merupakan budaya organisasi yang memberikan arah bagi sikap dan perilaku
seluruh civitas akademikan STIKes Kendedes:
1. Profesional: memiliki pengetahuan (knowledge), kemampuan (skill/capability) yang
memadai dan sikap (attitude) yang mendukung sesuai dengan bidang pekerjaannya.
2. Akuntabel: bersikap jujur dan bertanggung jawab, mampu melaksanakan tugas dan
siap menerima konsekuensi atas baik buruknya perilaku dan kinerja yang dicapai.
3. Disiplin: taat dan patuh pada tata tertib dan aturan yang berlaku di STIKes Kendedes
4. Dedikasi dan integritas: pengabdian secara tulus dan selalu berpegangan teguh pda
norma-norma atau peraturan yang berlaku di masyarakat, negara, dan agama.
5. Komitmen dan motivasi: memiliki keinginan tingi untuk belajar dan berusaha untuk
selalu meningkatkan kinerja sebaik-baiknya.
6. Kreatif dan inovatif: memiliki pola pikir dan pendekatan yang berbeda sesuai konteks
permasalahan dan selalu mencari ide-ide baru untuk dapat menjalankan tugas Tri
Dharma Perguruan Tinggi dengan lebih baik.
7. Tebuka: bersikap lapang dada dan berpikir positif dalam menerima masukan atau
kritik, serta responsif dan adaptif terhadap lingkungan yang berubah sehingga siap
menghadapi siap menghadapi era globalisasi
DATA MAHASISWA
Nama Mahasiswa : ………………………………………………………

N.I.M : ………………………………………………………
Kelompok : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Alamat di Malang : ………………………………………………………
Malang, ………………….2021
Tanda Tangan,
Foto
4x6
(………………………………)
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur Kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan karunia-Nya
kepada kami sehingga Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gerontik ini dapat
disusun sebagai alat untuk membantu mahasiswa Program Studi D III Keperawatan STIKes
Kendedes Malang dalam meningkatkan keterampilan praktik keperawatan.
Berdasarkan kurikulum inti pendidikan DIII Keperawatan di Indonesia tahun 2014,
maka setelah program akademik diselesaikan selama 4 semester diharapkan mahasiswa
memperoleh pengalaman belajar klinik secara komprehensif sehingga memiliki kemampuan
profesional dalam bidang keperawatan. Asuhan keperawatan profesional merupakan kegiatan
melaksanakan asuhan keperawatan kepada klien baik secara individu atau kelompok
berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan. Ini berarti asuhan keperawatan dilaksanakan dengan
menggunakan metode penyelesaian masalah secara ilmiah (scientific problem solving),
dengan landasan ilmu dan teknologi keperawatan maju secara tepat guna, serta menggunakan
ketrampilan profesional keperawatan yang mencakup ketrampilan intelektual, teknikal dan
interpersonal yang dilandasi etika profesi keperawatan.
Kami menyadari bahwa ilmu keperawatan berkembang sangat pesat dan buku
kompetensi ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, kami mengharapkan
pembaca/pengguna buku ini selalu menyesuaikan dengan perkembangan ilmu yang ada
dengan selalu membaca berbagai buku lainnya. Saran dan masukan yang ditunjukan untuk
penyempurnaan buku kompetensi ini sangat kami harapkan, semoga buku kompetensi ini
dapat bermanfaat dan membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran.
Ka. Prodi DIII Keperawatan

STIKES Kendedes Malang
Ns. Chinthia Kartikaningtias,M.Kep.

NIDN. 0702068401
STANDAR PROTOKOL KESEHATAN
PELAKSANAAN PEMBELAJARAN PENDIDIKAN KEPERAWATAN
DI TATANAN NORMAL BARU
A. Penerapan Kewaspadaan Standar yang dibutuhkan di Institusi Pendidikan

1. Standar minimum fasilitas protokol kesehatan
Standar minimum fasilitas protokol kesehatan yang wajib disediakan oleh perguruan
tinggi adalah sebagai berikut:
a. Fasilitas kesehatan dilengkapu dengan tenaga medis dan ruangan yang memadai
untuk melakukan isolasi dan karantina
b. Menyediakan alat pelindung diri (APD) yang memadai, termasuk termometer,
hand sanitizer, dan masker
c. Memiliki fasilitas dan peralatan kebersihan yang memadai untuk memastikan
praktik hidup bersih dan sehat (PHBS)
d. Kamar mandi/ toilet bersih dan tersedia air yang cukup serta disediakan sabun
atau hand sanitizer
e. Tempat cuci tangan dengan air mengalir, sabun, dan kertas pengring di tempat-
tempat umum di lingkungan kampus atau sebelum masuk kantor atau ruangan
termasuk ruang kelas dan laboratorium
f. Disinfektan, kain lap, pel, dan sapu
g. Fasilitas untuk bantuan psikososial untuk komunitas kampus dan bantuan untuk
warga kampus yang berkebutuhan khusus (misal: crisis center atau hotline
service)
h. Peralatan yang digunakan bersama harus diberikan disinfektan setelah dipakai
oleh setiap pengguna, atau mahasiswa/dosen menggunakan sarung tangan latex.
i. Hal yang harus dihindari jika terpaksa terjadi aktivitas fisik/luring, yaitu 3C:
1) Closed spaces (ruang tertutup)
2) Crowded places (tempat kerumunan)
3) Close contact situation (situasi berdekatan)
2. Standar Kewaspadaan
Penerapan kewaspadaan standar diharapkan dapat menurunkan risiko penularan
patogen melalui droplet dari sumber yang diketahui atau tidak diketahui.
Kewaspadaan yang harus dilakukan meliputi: kebersihan tangan, melakukan
screening awal, menghindari kontak fisik (physical distancing), kebersihan persanapas
dan etika batuk, kebersihan lingkungan dan pembuangan limbah (Sumber: PMK
Nomor 27 tentang Pedoman pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan).
a) Kebersihan tangan
Kebersihan tangan merupakan komponan terpenting dari kewaspadaan standar dan
merupakan salah satu metode yang paling efektif dalam mencegah penularan patogen
yang berhubungan dengan pelayanan pendidikan.
1) Institus pendidikan wajib menyiapkan fasilitas cuci tangan dengan air mengalir
atau dengan hand sanitixeer
2) Cuci tangan dengan air mengalir (40-60 detik)
a) Gosok tangan dengan posisi telapak tangan pada telapak tangan
b) Telapak kanan diatas punggung tangan kiri dengan jari-jari menjalin dan
sebaliknya
c) Telapak pada tangen dengan jari-jari saling menjalin
d) Punggung jari-jari pada telapak tangan berlawanan dengan jari-jari saling
mengunci
e) Gosok memutar dengan ibu jari tangan kanan menguni pada telapak kiri dan
sebaliknya
f) Gosok memutar, kearah belakang dan kearah depan dengan jari-jari tangan
kanan mengunci pada telapak tangan kiri dan sebaliknya.
3) Cuci tangan dengan hand sanitizer (20-30 detik)
a) Penggosokan tangan dengan 6 langkah
b) Gunakan produk dalam jumlah cukup untuk seluruh bagian tangan
c) Gosok tangan hingga kering
b) Melakukan Skrining Awal
Melakukan pengukuran suhu tubuh dengan menggunakan thermo scan (pengukuran
suhu tanpa menyentuh orang yang diperiksa), harus tetap menjaga jarak minimal 1
meter.
c) Menghindari Kontak Fisik Langsung (Physical Distancing)
Mengnstruksikan kepada warga kampus untuk menghindari kontak fisik langsung
(bersalaman, cium tangan dan sebagainya).
d) Kebersihan Pernapasan dan Etika Batuk
1) Seseorang dengan gejala gangguan napas harus menerapkan langkah-langkah
pengendalian sumber
2) Letakkan tanda peringatan untuk melakukan kebersihan pernapasan dan etika
batuk pada pintu masuk ke kampus atau lokasi strategis yang ada di kampus.
e) Kebersihan Lingkungan
Membersihkan ruangan dan lingkungan kampus secara rutin (minimal 1x sehari)
dengan desinfektan khususnya handel pintu, saklar lampu, komputer, meja, keyboard,
dan fasilitas lain yang sering terpegang tangan.
f) Pembuangan Limbah
1) Pastikan pengeloalaan limbah yang aman
2) Perlakukan limbah yang terkontaminasi darah, cairan tubuh, sekret dan ekspresi
sebagai limbah infeksius berdasarkan peraturan setempat
3) Buang alat sekali pakai dengan benar
Protokol Kesehatan pada Setting Pembelajaran Praktik di Klinik/
Lapangan/Komunitas
1. Persiapan
a. Perguruan tinggi membentuk gugus tugas yang merumuskan protokol dan
menetapkan prioritas kegiatan yang dapat diselenggarakan serta waktu
penyelenggaraannya.
b. Penanggung jawab praktik klinik berkoordinasi dengan gugus tugas lahan praktik
yang merumuskan protokol kesehatan lahan klinik dan menetapkan prioritas
kegiatan yang dapat diselenggarakan serta waktu penyelenggaraannya.
c. Menyusun checklist persyaratan pembukaan pembelajaraan di kelas serta protokol
yang berisi prosedur dan tatakerja yang wajib diikuti oleh semua pengguna
fasilitas. Isi check antara lain:
1) Ruang/fasilitas yang boleh dibuka dan persyaratannya
2) Persyaratan sarana prasarana dan pengaturan ruang yang wajib
dipenuhi/disediakan
3) Jumlah maksimum orang yang berada dalam ruangan 50% dari kapasitas
jumlah mahasiswa yang dapat praktik di ruang tersebut
4) Jadwal dan ijin penggunaan fasilitas
5) Penanggung jawa setiap fasilitas
6) Protokol kesehatan dan keselamatan untuk memastikan tidak terjadi 3C:
a) Closed spaces (ruang tertutup)
b) Crowded places (tempat kerumunan)
c) Close contact situation (situasi berdekatan)
7) Cek list dikonsulkan dengan pakar kesehatan atau gugus tugas lahan praktik
2. Penyiapan
a. Institusi mensosialisasikan panduan praktik dan protokol kesehatan yang harus
ditaati oleh peserta didik dan pembimbing
b. Institusi menyiapkan APD yang diperlukan untuk mahasiswa dan pembimbing
klinik dari institusi
c. Harus dipastikan semua fasilitas dan APD yang diperlukan tersedia dengan baik
d. Daftar nama yang hadir saat dilakukan kegiatan, serta nama dan nomor kontak
pembimbing klinik
e. Pernyataan persetujuan (informed consent) bermaterai 6000 untuk kegiatan
praktik klinik/lapangan/komunitas yang ditanda tangani orang tua mahasiswa,
pembimbing yang akan melakukan bimbingan mengetahui pimpinan satuan
pendidikan
f. Check list dan protokol kesehatan dicetak dan diisi oleh pembimbing
klinik/institusi
3. Pelaksanaan
a. Sebelum kegiatan, harus dipastikan semua check list dipenuhi dan fasilitas
berfungsi dengan baik
b. Mahasiswa yang melakukan praktik klinik hanya mereka yang terdaftar untuk
mengikuti kegiatan pada hari dan jam tersebut serta dalam keadaan sehat
c. Memastikan setiap mahasiswa sudah menyerahkan pernyataan keediaan praktika
atau praktik klinik/lapangan/komunitas yang ditanda tangani oleh orang tua
d. Untuk memastikan kesehatan setiap orang yang masuk ke lahan praktik harus di
cek kesehatannya minimal dengan thermogun (sesuai dengan protokol kesehatan
di lahan praktik)
e. Melakukan cuci tangan sesuai standar yang ditetapkan
f. Semua orang yang melaksanakan praktik klinik harus saling menjaga, melindung
dan memantau satu sama lainnya serta memastikan setiap saat tidak terjadi situasi
3C
g. Setiap orang membawa bekal makanan dan peralatan makan sendiri dan tidak
bersama-sama
h. Peralatan laboratorium yang digunakan bersama harus dipastikan telah disterilkan
sebelum digunakan orang lain. Alternatif seluruh peserta menggnakan sarung
tangan latex (disposible).
4. Pemantauan
a. Dosen Penanggung jawab praktik/dosen pembimbing memastikan terpenuhinya
semua check lis yang sudah disusun
b. Memantau seluruh protokol yang telah ditetapkan
c. Apabila ada penyimpangan terhadap protokol atau terjadi kejadian diluar protokol
harus dilaporkan pada gugus tugas disatuan pendidikan maupun gugus tugas
rumah sakit/lahan praktik
d. Dosen penanggung jawab praktik/dosen pembimbing dapat dapat mengusulkan
perbaikan protokol berdasarkan kondisi yang dijumpai ditempat yang menjadi
tanggung jawabnya.
PANDUAN
PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN DEPARTEMEN GERONTIK
TAHUN AKADEMIK 2020 – 2021
I. DESKRIPSI MATA KULIAH

Praktik profesi keperawatan gerontik merupakan program yang menghantarkan
mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara
bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan profesional, memberikan pendidikan
kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat keputusan legal dan
etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan keperawatan
gerontik.
Praktik profesi keperawatan gerontik berfokus pada klien usia lanjut dengan
masalah kesehatan yang bersifat aktual, risiko dan potensial serta untuk meningkatkan
kualitas hidup klien.
II. TUJUAN UMUM

Diharapkan peserta didik dapat memberikan asuhan keperawatan gerontik
berdasarkan konsep dasar keperawatan sesuai dengan tahap-tahap proses
keperawatan secara komprehensif.
III. TUJUAN KHUSUS

Diharapkan Mmahasiswa mampu :
1. Mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan
pemenuhan nutrisi
2. Mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan aktivitas
dan tidur.
seksualitas.
keamanan.
5. Mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan kesehatan
mental.
6. Mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan rasa nyeri
7. Mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan penyakit nyeri.
8. Mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan penyakit kanker.
9. Mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien yang menghadapi kematian.
10. Mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan ketergantungan
obat.
11. Mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien pada klien dengan penyakit
kronis
12. Mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan fungsi
13. Mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien akut
14. Mampu melakukan asuhan keperawatan home care
15. Mampu melakukan long term care
IV. WAKTU DAN TEMPAT

Kegiatan keperawatan gerontik dilaksanakan pada :
Waktu : Dua minggu pada 1 – 14 Maret 2021
Tempat : Wilayah tempat tinggal masing-masing mahasiswa
V. PELAKSANAAN
Pelaksanaan Praktek Profesi Keperawatan Gerontik:
1. Mahasiswa dibagi dalam kelompok sesuai dengan dosen pembimbing
2. Setiap mahasiswa melaksanakan praktek profesi keperawatan secara luring minimal
2x pertemuan di wilayah tempat tinggal masing-masing mahasiswa, selebihnya
dapat dilakukan secara daring disesuaikan dengan masalah keperawatan dan arahan
dari pembimbing
3. Pelaksanaan kegiatan:
a. Fase Orientasi :
1) Mahasiswa melakukan pengkajian terhadap lansia sebagai individu (tiap
mahasiswa di bebani 1 asuhan keperawatan lansia individu dalam 2
minggu)
2) Mahasiswa mengumpulkan data dan mengidentifikasi Masalah
3) Konsultasi ke pembimbing secara daring tentang masalah dan klarifikasi
b. Fase Identifikasi
1) Mahasiswa merencanakan asuhan keperawatan
2) Pelaksanaan bed side teaching secara daring
3) Mahasiswa bersama pembimbing memberikan keputusan tentang rencana
keperawatan secara daring
c. Fase Intervensi
1) Mahasiswa melaksanakan asuhan keperawatan baik secara individu
maupun kelompok
2) Mahasiswa memberikan Health Education, terapi keperawatan, monitoring
dan kolaborasi
3) Pelaksanaan bed side teaching secara daring
d. Fase Resolusi
1) Mahasiswa mengevaluasi dan mendapatkan hasil dari implementasi yang
dilakukan
2) Mendapatkan dan menentukan masalah kesehatan dan perkembangan
Asuhan Keperawatan
VI. KETRAMPILAN KLINIK YANG HARUS DICAPAI OLEH MAHASISWA

1. Gangguan Pemenuhan Nutrisi
1) Memotivasi lansia agar menghabiskan makanan yang disajikan
2) Mengevaluasi makanan yang disajikan
2. Gangguan Aktivitas dan Tidur
1) Pengkajian dan penanganan sleep apnea
2) Pengkajian dan penanganan sundown syndrome
3) Memberikan asuhan keperawatan dengan insomnia.
4) Menghitung energy yang dibutuhkan untuk setiap aktivitas
5) Mendorong klien melakukan aktivitas dengan kemampuan dan kondisi klinis.
6) Memberikan asuhan keperawatan klien yang mengalami gangguan mobilitas
3. Gangguan Seksualitas
1) Memberikan informasi perubahan system seksual pada laki-laki dan
perempuan.
2) Membantu menyelesaikan masalah yang dihadapi.
4. Gangguan Keamanan
1) Melakukan pencegahan terjadinya kecelakaan.
2) Mengatur lingkungan klien agar nyaman
5. Gangguan Kesehatan Mental
1) Pencegahan gangguan kesehatan mental
2) Mendidik mekanisme koping
3) Managemen stress
4) Mengenali gejala-gejala gangguan jiwa
6. Gangguan Rasa Nyaman dan Nyeri
1) Mengukur tingkatan nyeri
2) Membantu menemukan penyebab nyeri
3) Managemen nyeri
7. Infeksi
1) Memeriksa system imun
2) Mengidentifikasi system imun berkaitan dengan lansia
3) Meningkatkan imunitas lansia
8. Cancer
1) Deteksi dini cancer
2) Menetapkan stadium cancer (TNM)
3) Mencegah terjadinya cancer pada klien
4) Manajemen stress
9. Kematian
1) Menggunakan grief counseling
2) Membantu menghadapi kematian dengan tenang
3) Menghadirkan team kerokhanian
4) Mengidentifikasi tanda-tanda kematian
10. Penyakit Kronis
1) Menerapkan model self carenya orem
2) Melakukan rehabilitasi
3) Melakukan promosi kesehatan
11. Ketergantungan obat
1) Mengidentifikasi sebab-sebab ketergantungan obat
2) Mengidentifikasi tanda-tanda ketergantungan oba
3) Melaksanakan MAST
12. Akut Care
1) Penanganan geriatric triad
2) Penanganan terhadap demensia, delirium, depresi dan bunuh diri
13. Home Care
1) Melatih ADL
2) Merencanakan dan melakukan treatment
3) Memberikan asuhan keperawatan dikeluarga
14. Long Term Care
1) Penanganan ketidakberdayaan dan tidak ada harapan
2) Penanganan terhadap inkontinensia, nutrisi, pengobatan dan rehabilitasi
3) Perawatan sub akut
4) Program pendidikan perawatan dirumah
15. Di Panti
1) Mengidentifikasi masalah lansia secara holistic
2) Bersama pengurus panti menangani masalah
3) Memberikan asuhan keperawatan pada lansia yang ada dipanti
VII. EVALUASI
Nilai Praktek Profesi Keperawatan Gerontik , terdiri atas :
a. Nilai Askep dan responsi 40 %
b. Nilai ujian departemen 30%
c. Nilai keterampilan tindakan keperawatan dengan bobot 20 %
d. Nilai sikap dan penampilan dengan bobot 10 %
VIII. BEBAN TUGAS

Laporan asuhan keperawatan sebanyak 1 laporan per minggu. Seluruh laporan baik
logbook, LP dan askep diketik dengan format jenis huruf times new roman ukuran 12
di kertas A4 dan dikumpulkan ke email masing-masing pembimbing. LP harus sudah
dibuat terlebih dahulu dan telah dikonsulkan ke pembimbing di awal periode profesi
selambat-lambatnya hari Selasa
Malang, Januari 2021

Ka. Prodi DIII Keperawatan
STIKes Kendedes Malang
(Ns. Chinthia Kartikaningtias, M.Kep.)

NIDN.0702068401
Lampiran
Daftar Kelompok dan Pembimbing Praktik Profesi

Departemen Keperawatan Gerontik Kelas Maleo
Tahun Ajaran 2020/2021
Kelompok Nama Mahasiswa PEMBIMBING

KELOMPOK I 1. ANDERI KUSNADI Ns. Chinthia Kartikaningtyas,
2. DEDI FATRA M.kep
3. DWI NURAINI
KELOMPOK II 1. FANDI Ns. Luluk Nur’aini, M.Kep
2. JEKI
3. LAYLA WIDYA NUR
ROHMAH
KELOMPOK III 1. MUHAMMAD PRAYOGO Ns. Dina Nurpita S, M.Kep.,
PANGESTU Sp.Kep.An
2. NORNI DAYANA
3. WILLIAM MAI KELVIN
KELOMPOK IV 1. YUYUN FURNIATI Dr. Ns. Lembah Andriani,
2. ABET MMRS
3. ANIS MARSELINA
KELOMPOK V 1. DERIYANTO Ns. Veny Erlisa, M.Kep
2. JOHN FRENTIN
3. TRISONIA
FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN KLINIK
KEPERAWATAN GERONTIK
NAMA : ……………………………………………………
NIM : ……………………………………………………
TAHUN AKADEMIK : ……………………………………………………
No KETRAMPILAN TAR TANDA TANGAN

. GET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pemeriksaan fisik
pada lansia
2 Senam kebugaran
lansia
3 TAK (Terapi
Aktivitas Kelompok)
Live Review Therapi
4 Terapi Orientasi
Realitas
5 Kegels Exercise
6 Relaksasi Autogenik
7 Membantu
pemenuhan nutrisi
dan cairan lansia
8 Membantu
pemenuhan
kebutuhan tidur lansia
9 Membantu
pemenuhan
kebutuhan kebersihan
diri lansia
10 Membantu
pemenuhan
kebutuhan oksigen
lansia
11 Membantu latihan
ROM pasif dan aktif
12 Membantu
pemenuhan
kebutuhan tidur lansia
13 Membantu kebutuhan
eliminasi lansia
14 Membantu
pemenuhan
kebutuhan rasa aman
dan nyaman lansia
Ex. Manajemen nyeri
15 Membantu
pemenuhan
kebutuhan kegiatan
spiritual lansia
16 Membantu
pemenuhan
kebutuhan pada lansia
17 Membantu
pemenuhan
kebutuhan lansia
yang menjalani terapi
medikasi Ex.
(pemberian obat-
obatan dan perawatan
luka, dll)
Pembimbing,
(………………………………..)
INSTRUMEN EVALUASI
LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP GERONTIK
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

1 Laporan Pendahuluan : 20
a. Kelengkapan patofisiologi dan
pemeriksaan penunjang
b. Daftar pustaka
2 Pengkajian : 20
a. Pengumpulan data
b. Analisa data
c. Diagnosa Keperawatan
3 Perencanaan : 20
a. Prioritas
b. Tujuan
c. Rencana keperawatan
d. Rasional
4 Implementasi : 20
a. Prioritas tindakan
b. Objektif
c. Tepat
5 Evaluasi 20
TOTAL 100
Pembimbing,
(……………………………………..)
INSTRUMEN PENILAIAN
PENERAPAN PROSES KEPERAWATAN GERONTIK
No. ASPEK YANG DINILAI BOBOT PENILAIAN

BOBOT NILAI
1 PENGKAJIAN 20
 Kelengkapan data
 Data subyektif
 Data obyektif
 Data penunjang
 Menggunakan berbagai sumber
2 ANALISA DATA 15
 Pengelompokan data
 Relevansi data dengan masalah
 Interpretasi data
3 DIAGNOSA KEPERAWATAN 20
 Spesifik
 Berfokus pada kebutuhan klien
 Dapat diatasi dengan tindakan
keperawatan
4 TINDAKAN KEPERAWATAN 30
 Tindakan dilaksanakan sesuai
intervensi
 Peran serta klien
 Peran serta keluarga/tim kesehatan
 Tindakan kolaboratif
5 EVALUASI 15
 Respon klien terhadap tindakan
(subyektif dan obyektif)
 Analisa respon klien
 Rencana tindak lanjut sesuai kondisi
dan kebutuhan klien
TOTAL 100
Pembimbing
(……………………………………………)
FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN KLINIK

1 KOGNITIF 25
Mampu menyebutkan dan
menjelaskan ;
a. Pengertian
b. Indikasi
c. Kontra indikasi
d. Tujuan
2 PSIKOMOTOR 50
a. Persiapan alat
b. Persiapan tindakan
c. Langkah-langkah
pelaksanaan
3 SIKAP 25
a. Menggunakan tehnik
komunikasi terapeutik
b. Melakukan terminasi
TOTAL 100
Pembimbing
(……………………………………………)
INSTRUMEN PENILAIAN PENYULUHAN KESEHATAN
(PENDIDIKAN KESEHATAN)
1 PERSIAPAN 30
1. Identifikasi masalah
2. Membuat SAP/SATPEL
3. Menggunakan metode
4. Menggunakan media
2 PELAKSANAAN 50
1. Menggunakan pendekatan yang tepat
2. Menjelaskan penjelasan dan tujuan
3. Cara penyampaian
4. Penggunaan bahasa (tepat, sistematis, mudah
dimengerti)
5. Menggunakan alat peraga
6. Asertif selama penyuluhan
7. Mampu membangkitkan minat dan motivasi
peserta penyuluhan
8. Tidak kaku/luwes
3 EVALUASI 20
1. Peserta kooperatif selama penyuluhan
2. Mengerti isi penyuluhan
3. Memiliki motivasi untuk melaksanakan
4. Peserta mengajukan pertanyaan sesuai materi
penyuluhan
NILAI 100
Pembimbing,
(…………………………………)
LAMPIRAN
FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR
Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :

NIM : Tanggal Praktik :
1. IDENTITAS
Nama :
Alamat :
Jenis Kelamin :
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
Umur :
(1) Middle
(2) Elderly
(3) Old
(4) Very Old
Status :
(1) Menikah
(2) Tidak menikah
(3) Janda
(4) Duda
Agama :
(1) Islam
(2) Protestan
(3) Hindu
(4) Katholik
Suku :
(1) Jawa
(2) Madura
(3) Lain-lain, Sebutkan……………….
Tingkat Pendidikan :
(1) Tidak tamat SD
(2) Tamat SD
(3) SMP
(4) SMU
(5) PT
(6) Buta huruf
Status tempat tinggal :
(1) Rumah pribadi
(2) Keluarga
(3) Tuna wisma
(4) Panti
Lama tinggal di Panti :
(1) < 1 tahun
(2) 1-3 tahun
(3) > 3 tahun
Sumber pendapatan :
(1) Ada, jelaskan
…………………………………………………………………………………………
….……….
(2) Tidak, jelaskan
…………………………………………………………………………………………
…………
Keluarga yang dapat dihubungi :
(1) Ada,
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
(2) Tidak
,………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Riwayat Pekerjaan :
………………………………………………………………………………….
2. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan yang dirasakan saat ini :
(1) Nyeri dada
(2) Pusing
(3) Batuk
(4) Panas
(5) Sesak
(6) Gatal
(7) Diare
(8) Jantung berdebar
Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :

(1) Nyeri dada
(2) Pusing
(3) Batuk
(4) Panas
(5) Sesak
(6) Gatal
(7) Diare
(8) Jantung berdebar
(9) Nyeri sendi
(10) Penglihatan kabur
Penyakit saat ini :

(1) Sesak nafas/PPOM
(2) Nyeri sendi/rematik
(3) Diare
(4) Penyakit kulit
(5) Jantung
(6) Mata
(7) DM
(8) Hipertensi
Kejadian penyakit 3 bulan terakhir :

(1) Sesak nafas/PPOM
(2) Nyeri sendi/rematik
(3) Diare
(4) Penyakit kulit
(5) Jantung
(6) Mata
(7) DM
(8) Hipertensi
3. STATUS FISIOLOGIS
Bagaimana postur tulang belakang lansia :
(1) Tegap
(2) Membungkuk
(3) Kifosis
(4) Skoliosis
(5) Lordosis
Tanda-tanda vital dan status gizi :
(1) Suhu
(2) Tekanan darah
(3) Nadi
(4) Respirasi
(5) Berat badan
(6) Tinggi badan
PENGKAJIAN HEAD TO TOE
1. Kepala
Kebersihan : kotor/bersih
Kerontokan rambut : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan :
…………………………………………………………………………………….
2. Mata
Konjungtiva : anemis/tidak
Sclera : ikterik/tidak
Strabismus : ya/tidak
Penglihatan : kabur/tidak
Peradangan : ya/tidak
Riwayat katarak : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : …………………………………………..
3. Hidung
Bentuk : simetris/tidak
Penciuman : terganggu/tidak
Jika ya, jelaskan ………………………………………………………………..
4. Mulut dan tenggorokan

Kebersihan : baik/tidak
Mukosa : kering/lembab
Peradangan/stomatitis : ya/tidak
Gigi geligi : karies/tidak, ompong/tidak
Radang gusi : ya/tidak
Kesulitan mengunyah : ya/tidak
Kesulitan menelan : ya/tidak
5. Telinga
Kebersihan : bersih/tidak
Pendengaran : terganggu/tidak
Jika terganggu, jelaskan
………………………………………………………………………………………
6. Leher
Pembesaran kelenjar tyroid : ya/tidak
JVD : ya/tidak
Kaku kuduk : ya/tidak
7. Dada
Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon chest/lainnya
Retraksi : ya/tidak
Wheezing : ya/tidak
Ronchi : ya/tidak
Suara jantung tambahan: ya/tidak
Ictus cordis : ya/tidak
8. Abdomen
Bentuk : distanded/flat/lainnya
Nyeri tekan : ya/tidak
Kembung : ya/tidak
Supel : ya/tidak
Bising usus : ada/tidak, frekuensi : kali/menit
Massa : ya/tidak, region
9. Genetalia
Haemorroid : ya/tidak
Hernia : ya/tidak
10. Ekstremitas
Kekuatan otot : (skala 1-5)
Kekuatan otot
0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
2 Melawan gravitasi dengan sokongan
3 Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
4 Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
Postur tubuh : skoliosis/lordosis/tegap (normal)
Rentang gerak : maksimal/terbatas
Deformitas : ya/tidak,
Jelaskan : ……………………………………………………….
Tremor : ya/tidak
Edema kaki : ya/tidak, pitting edema/tidak
Penggunaan alat bantu: ya/tidak,
Jenis : …………………………………………………………..
Refleks
KANAN KIRI
Biceps
Triceps
Knee
Achiles
Keterangan :
Refleks + : normal
Refleks - : menurun/meningkat
11. Integumen
Warna : pucat/tidak
Kelembaban : kering/lembab
Gangguan pada kulit : ya/tidak,
jelaskan :………………………………………………………
IV.PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Pengkajian Keseimbangan)

1. Keseimbangan Berdiri
SKORE BANTUAN BANTUAN LANGKAH
DEMI
PENUH SEBAGIAN
LANGKAH
TIDAK
LENGKAP
0 - <10 detik/tidak < 10 detik/tidak
mampu mampu
1 - < 10 detik/tidak 10 detik
mampu
2 <3 detik/tidak 10 detik
mampu
3 3-9 detik 10 detik
4 10 detik 10 detik
Jumlah skor keseimbangan berdiri : …………….
2. Kecepatan Berjalan (berjalan ± 2,5 meter)

Skore : tidak mampu
Skore 1 : lebih dari 5,6 detik
Skore 2 : 4,1-5,6 detik
Skore 3 : 3,2 – 4 detik
Skore 4 : kurang dari 3,2 detik
Jumlah skore berjalan : …………………….
3. Berdiri dari kursi (lima kali dengan tangan menyilang didada)
Skore 0 : tidak mampu
Skore 1 : > 16,6 detik
Skore 2 : 13,7 -16,5 detik
Skore 3 : 11,2-13,6 detik
Skore 4 : <11,2 detik
Jumlah skore berjalan :………………………
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Bila lansia tinggal dengan keluarga bagaimana :
Hubungan dengan sesama anggota keluarga :
(1) Tidak ada komunikasi
(2) Mampu berkomunikasi
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu bekerjasama
Hubungan dengan orang lain diluar rumah
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
Kebiasaan lansia berinteraksi ke rumah tetangga
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak pernah
(5) Bila tinggal didalam panti/kelompok
Motivasi penghuni panti
(1) Kemampuan sendiri
(2) Terpaksa
Hubungan dengan orang lain dalam wisma
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
Hubungan dengan orang lain diluar wisma didalam panti
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti :
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak pernah
Stabilitas emosi
(1) Labil
(2) Stabil
(3) Iritabel, Jelaskan
…………………………………………………………………………………………
………
(4) Datar
Frekuensi kunjungan keluarga :
(1) 1 kali/bulan
(2) 2 kali/bulan
(3) Tidak pernah
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi social lansia
No. URAIAN FUNGSI SKOR

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali ADAPTATION
pada keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman- PARTNERSHIP
teman) saya membicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3 Saya puas dengan cara keluarga (teman- GROWTH
teman) saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan
aktivitas/arah baru.
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman- AFFECTION
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman-teman RESOLVE
saya dan saya menyediakan waktu
bersama-sama.
Kategori Skor : TOTAL
Pertanyaan-pertanyan yang dijawab :
1. Selalu : skor 2
2. Kadang-kadang : skor 1
3. Hampir tidak pernah : skor 0
Interpretasi :
< 3 = disfungsi berat
4-6 = disfungsi sedang
>6 = fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam gerontologic nursing and health aging 2005
VI.PENGKAJIAN FUNGSIONAL LANSIA

1. Masalah Emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawabannya ya 1 atau lebih
Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah emosional
ada atau ada gangguan emosional
Gangguan emosional
2. Pengkajian Kecemasan
Tingkat Karakteristik Ya Tidak

kecemasan
Ringan Fisiologis
1. TTV Normal
2. Ketegangan Otot Menurun
3. Pupil Normal
4. Konstriksi
Emosional
5 Nyaman, Rileks
6. Suara Tenang
7. Perilaku Biasa
Kognitif
8. Tanggap Terhadap Rangsangan
9. Dapat Mengatasi Masalahnya
Sendiri
Subyektif
10. Penuh Perhatian
Sedang Fisiologis
11. TTV Mulai Meningkat
12. Diaporesis
13. Ketegangan Otot Meningkat
14. Pupil Dilatasi
15. Vasokonstriksi Daerah Perifer
Emosional
16. Ketakutan
17. Ketegangan
Kognitif
18. Perhatian Focus
Subyektif
19. Telapak Tangan Berkeringat
20. Waspada
Berat Fisiologi
21. Terdapat Respon Fight And Flight
22. TTV Meningkat
23. Diaporesis Meningkat
24. Sering BAK
25. Nafsu Makan Menurun
26. Sesak Nafas
27. Pusing
Emosional
28. Perasaan Terancam
29. Otot Kaku
Subyektif
30. Hyperactive
Panik Fisiologi
31. Tekanan Darah Menurun
32. Nadi Meningkat
33. Wajah Pucat
Emosional
34. Menangis
35. Perilaku Menyerang
36. Marah
Kognitif
37. Tidak Memakai Logika
Subyektif
38. Nyeri Dada
39. Bicara Cepat
40. Gelisah
Jumlah
Skor akumulasi :
Ringan : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan ringan.
Sedang : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan sedang
Berat : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan berat
Panik : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik panik.
(Dimodifikasi dari Arnold dan Carson. 1996. Mental Health Nursing: The Nurse, Patient
Journey. Philadelphia: Sounders Company).
3. Pengkajian Depresi
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan 1 0
kesenangan
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar 1 0
melakukan sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan 1 0
anda
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
4. Tingkat Kerusakan Intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :
Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara menurun
JUMLAH
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan :……………………………………………………………………………
IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun :
Musim :
Tanggal :
Hari :
Bulan :
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1. kursi
2. meja
3. kertas
4 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2
3. Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
4. Ambil kertas ditangan anda
5. Lipat dua
6. Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7. “tutup mata anda”
8. Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9. Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk
Total nilai 30
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan :…………………………………………………………………………………..
VII.PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok
(1) > 3 batang sehari
(2) < 3 batang sehari
(3) Tidak merokok
Pola Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan :
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) Tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan
(1) 1 porsi habis
(2) ½ porsi yang dihabiskan
(3) < ½ porsi yang dihabiskan
(4) Lain-lain
Makanan tambahan :
(1) Dihabiskan
(2) Tidak dihabiskan
(3) Kadang-kadang dihabiskan
Pola pemenuhan cairan :
Frekuensi minum :
(1) < 3 gelas sehari
(2) > 3 gelas sehari
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alas an :
(1) Takut kencing malam hari
(2) Tidak haus
(3) Persediaan air minum terbatas
(4) Kebiasaan minum sedikit
Jenis minuman
(1) Air putih
(2) The
(3) Kopi
(4) Susu
(5) Lainnya,……………………
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia
No Indikator Skor
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan 2
jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap 2
harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1
setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2
memasak atau makan sendiri
Total score
American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001
Interpretations:
0 – 2 : Good3 – 5 : Moderate nutritional risk6 ≥: High nutritional risk
Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur
(1) <4jam
(2) 4-6 jam
(3) >6 jam
Gangguan tidur berupa :
(1) Insomnia
(2) Sering terbangun
(3) Sulit mengawali
(4) Tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur :
(1) Santai
(2) Diam saja
(3) Ketrampilan
(4) Kegiatan keagamaan
Pola eliminasi BAB :
Frekuensi BAB
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) Lainnya, …………………………….
Konsistensi
(1) Encer
(2) Keras
(3) Lembek
Gangguan BAB :
(1) Inkontinensia alvi
(2) Konstipasi
(3) Diare
(4) Tidak ada
Pola BAK :
Frekuensi BAK
(1) 1-3 kali sehari
(2) 4-6 kali sehari
(3) >6 kali sehari
Warna urine
(1) Kuning jernih
(2) Putih jernih
(3) Kuning keruh
Gangguan BAK
(1) Inkontinensia urine
(2) Retensi urine
(3) Lainnya,…………………….
Pola Aktivitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
(1) Membantu kegiatan dapur
(2) Berkebun
(3) Pekerjaan rumah tangga
(4) Ketrampilan tangan
Pola Pemenuhan kebersihan Diri
Mandi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) <1 kali sehari
Memakai sabun
(1) Ya
(2) Tidak
Sikat gigi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) Tidak pernah, alasan………………………………
Menggunakan pasta gigi
(1) Ya
(2) Tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih
(1) 1 kali sehari
(2) > 1 kali sehari
(3) Tidak ganti
Tingkat kemandirian Barthel Indeks

No. Jenis aktivitas Nilai Penilaian
Bantuan Mandiri
1 Makan/minum 5 10
2 Berpindah dari kursi roda 5-10 15
ke tempat
tidur/sebaliknya
3 Kebersihan diri : cuci 0 5
muka, menyisir, dll
4 Keluar/masuk kamar 5 10
mandi
5 Mandi 0 5
6 Berjalan (jalan datar) 10 15
7 Naikturun tangga 5 10
8 Berpakaian/bersepatu 5 10
9 Mengontrol defekasi 5 10
10 Mengontrol berkemih 5 10
JUMLAH
Keterangan :
0-20 : Ketergantungan penuh/total
21-61 : Ketergantungan berat
62-90 : Ketergantungan moderat
91-99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
IX. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

PEMUKIMAN
Luas bangunan :
Bentuk bangunan :
(1) Rumah
(2) Petak
(3) Asrama
(4) Paviliun
Jenis Bangunan :
(1) Permanen
(2) Semi Permanen
(3) Non permanen
Atap Rumah :
(1) Genting
(2) Seng
(3) Ijuk
(4) Kayu
(5) Asbes
Dinding :
(1) Tembok
(2) Kayu
(3) Bambu
(4) Lainnya, ………………….
Lantai :
(1) Semen
(2) Tegel
(3) Keramik
(4) Tanah
(5) Lainnya, …………………
Kebersihan lantai :
(1) Baik
(2) Kurang
Ventilasi
(1) < 15 % luas lantai
(2) 15% luas lantai
Pencahayaan :
(1) Baik
(2) Kurang
Jelaskan,………………………..
Pengaturan penataan perabot :
(1) Baik
(2) Kurang
Kelengkapan alat rumah tangga :
(1) Lengkap
(2) Tidak lengkap, jelaskan, ………………………..
SANITASI
Penyediaan air bersih (MCK)
(1) PDAM
(2) Sumur
(3) Mata air
(4) Sungai
(5) Lainnya,………………………….
Penyediaan air minum :
(1) Air rebus sendiri
(2) Beli (aqua)
(3) Air biasa tanpa rebus
Pengelolaan jamban :
(1) Bersama
(2) Kelompok
(3) Pribadi
(4) Lainnya,……………..
Jenis jamban :
(1) Leher angsa
(2) Cemplung terbuka
(3) Cemplung tertutup
(4) Lainnya, ……………….
Jarak dengan sumber air :
(1) <10 meter
(2) > 10 meter
Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :
(1) Lancar
(2) Tidak lancar
Petugas sampah :
(1) Ditimbun
(2) Dibakar
(3) Daur ulang
(4) Dibuang sembarang tempat
(5) Dikelola dinas
Polusi udara ;
(1) Pabrik
(2) Rumah tangga
(3) Industri
(4) Lainnya,…………….
Pengelolaan binatang pengerat :

(1) Tidak
(2) Ya, (…..) dengan racun
(..…) dengan alat
(.….) lainnya,……………
FASILITAS
Peternakan
(1) Ada
(2) Tidak, sebutkan ……………………
Perikanan
(1) Ada
(2) Tidak, sebutkan ………………….
Sarana Olah raga
(1) Ada
(2) Tidak, sebutkan ……………….
Taman
(1) Ada
(2) Tidak, sebutkan ……………….
Ruang paertemuan
(1) Ada
(2) Tidak, luasnya …………….
Sarana hiburan
(1) Ada
(2) Tida, sebutkan………………
Sarana ibadah
(1) Ada
(2) Tidak, sebutkan ……………
KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
Keamanan
System keamanan lingkungan
Penanggulangan kebakaran
(1) Ada
(2) Tidak
Penanggulangan bencana :
(1) Ada
(2) Tidak
Transportasi
Kondisi jalan masuk ke rumah/panti :
(1) Rata
(2) Tidak rata
(3) Licin
(4) Tidak licin
Jenis transportasi yang dimiliki
(1) Mobil
(2) Sepeda motor
(3) Lainnya,……………. Jumlah :…………………
Komunikasi
Sarana komunikasi
(1) Ada
(2) Tidak ada
Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti :
(1) Telphon
(2) Kotak surat
(3) Fax
(4) Lainnya
Cara penyebaran informasi :
(1) Langsung
(2) Tidak langsung
(3) Lainnya, ………………..
Malang, …. …………………
Mahasiswa,
(……………………………………………..)
FORMAT ANALISA DATA
Nama Pasien : Tanggal Pengkajian :

Umur : No. Reg
No. Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tanggal Pengkajian :

No. Reg : Diagnosa Medis :
No. Tanggal Dx. Tujuan & Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien :
No. Reg :
No. Tanggal Dx. Keperawatan Jam Intervensi Evaluasi Hasil
S:
O:
A:
P:
CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN
Nama Klien : Tanggal Pengkajian :
No. Reg : Diagnosa Medis :
Tgl Dx. Kep S O A P I E

S:
O:
A:
P:
Lampiran Form 2
1. Pengkajian Masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1

atau lebih
Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya,

maka masalah emosional ada atau ada gangguan
emosional
Gangguan emosional
Kesimpulan
:…………………………………………………………………………………………
Lampiran FORM 3
2. Pengkajian Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :
Benar Salah Nomor Pertanyaan
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, secara menurun
JUMLAH
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan :……………………………………………………………………………
Lampiran FORM 4
Pengkajian Kecemasan
Tingkat Karakteristik Ya Tidak
kecemasan
Ringan Fisiologis
1. TTV Normal
2. Ketegangan Otot Menurun
3. Pupil Normal
4. Konstriksi
Emosional
1. Nyaman, Rileks
2. Suara Tenang
3. Perilaku Biasa
Kognitif
1. Tanggap Terhadap Rangsangan
2. Dapat Mengatasi Masalahnya Sendiri
Subyektif
1. Penuh Perhatian
Sedang Fisiologis
1. TTV Mulai Meningkat
2. Diaporesis
3. Ketegangan Otot Meningkat
4. Pupil Dilatasi
5. Vasokonstriksi Daerah Perifer
Emosional
1. Ketakutan
2. Ketegangan
Kognitif
1. Perhatian Focus
Subyektif
1. Telapak Tangan Berkeringat
2. Waspada
Berat Fisiologi
1. Terdapat Respon Fight And Flight
2. TTV Meningkat
3. Diaporesis Meningkat
4. Sering BAK
5. Nafsu Makan Menurun
6. Sesak Nafas
7. Pusing
Emosional
1. Perasaan Terancam
2. Otot Kaku
Subyektif
1. Hyperactive
Panik Fisiologi
1. Tekanan Darah Menurun
2. Nadi Meningkat
3. Wajah Pucat
Emosional
1. Menangis
2. Perilaku Menyerang
3. Marah
Kognitif
1. Tidak Memakai Logika
Subyektif
1. Nyeri Dada
2. Bicara Cepat
3. Gelisah
Jumlah
Skor akumulasi :
Ringan : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan ringan.
Sedang : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan sedang
Berat : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan berat
Panik : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik panik.
( Dimodifikasi dari Arnold dan Carson. 1996. Mental Health Nursing: The Nurse, Patient
Journey. Philadelphia: Sounders Company ).
Lampiran Form 5
Pengkajian Depresi
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
Lampiran Form 6:
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP

membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH

menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION

mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE

meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL

Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1. Selalu : skore 2
2. Kadang-kadang : 1
3. Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam gerontologic nursing and health aging 2005
Lampiran Form 7
Pengkajian Keseimbangan
1. Keseimbangan berdiri
Skore Bantuan penuh Bantuan sebagian Langkah-demi
langkah tidak
lengkap
0 - < 10 dtk/ tdk mampu < 10 dtk/ tidak
mampu
1 - < 10 dtk/tdk mampu 10 dtk
2 < 3 dtk/ tdk mampu 10 dtk
3 3 – 9 detik 10 dtk
4 10 dtk 10 dtk
Jumlah Skor keseimbangan berdiri :
2. Kecepatan berjalan ( berjalan ± 2,5 meter)

Skore 1 : lebih dari 5,6 detik
Skore 2 : 4, 1 – 5,6 detik
Skore 3 : 3,2 - 4 detik
Skore 4 : kurang dari 3,2 detik
Jumlah skore berjalan :
3. Berdiri dari kursi (lima kali dengan tangan menyilang di dada)

Skore 1 : > 16,6 detik
Skore 2 : 13,7 – 16,5 detik
Skore 3 : 11,2 – 13,6 detik
Skoe 4 : < 11,2 detik
Jumlah skore berjalan :
DAFTAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA
Departemen : Ruang :
Hari/ Tanggal : Jam :
JAM KEGIATAN KET
Kasus yang di kelola :

1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
(................................................................) ( ...............................................................)
JAM KEGIATAN KET

1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
(................................................................) ( ...............................................................)
JAM KEGIATAN KET

1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
(................................................................) ( ...............................................................)
JAM KEGIATAN KET

1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
(................................................................) ( ...............................................................)
JAM KEGIATAN KET

1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
(................................................................) ( ...............................................................)
JAM KEGIATAN KET

1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
(................................................................) ( ...............................................................)
JAM KEGIATAN KET

1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
(................................................................) ( ...............................................................)
JAM KEGIATAN KET

1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
(................................................................) ( ...............................................................)
JAM KEGIATAN KET

1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
(................................................................) ( ...............................................................)
JAM KEGIATAN KET

1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
(................................................................) ( ...............................................................)
JAM KEGIATAN KET

1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
(................................................................) ( ...............................................................)
JAM KEGIATAN KET

1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
(................................................................) ( ...............................................................)
JAM KEGIATAN KET

1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
(................................................................) ( ...............................................................)

Buku Panduan Kep Gerontik Maleo 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan Kep Gerontik Maleo 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

Status Dokumen :  Induk  Salinan No.

Disetujui Oleh Diketahui Oleh Diketahui oleh : Diketahui Oleh:

Diperiksa Oleh Disusun Oleh

Ns.Chintia Kartikaningtyas, M.Kep. Ns. Dina Nurpita S, M.Kep., Sp.Kep.An

Hanya salinan terkendali yang mendapatkan perbaikan,

1. Meningkatkan layanan pendidikan bermutu yang profesional, terpadu serta berinovasi

1. Menyelenggarakan pendidikan yang profesional dan inovatif yang berfokus pada

TATA NILAI (ACADEMIC EXCELLENT)

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………

Ka. Prodi DIII Keperawatan

Ns. Chinthia Kartikaningtias,M.Kep.

A. Penerapan Kewaspadaan Standar yang dibutuhkan di Institusi Pendidikan

I. DESKRIPSI MATA KULIAH

II. TUJUAN UMUM

III. TUJUAN KHUSUS

IV. WAKTU DAN TEMPAT

VI. KETRAMPILAN KLINIK YANG HARUS DICAPAI OLEH MAHASISWA

VIII. BEBAN TUGAS

Malang, Januari 2021

(Ns. Chinthia Kartikaningtias, M.Kep.)

Daftar Kelompok dan Pembimbing Praktik Profesi

Kelompok Nama Mahasiswa PEMBIMBING

No KETRAMPILAN TAR TANDA TANGAN

NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

No. ASPEK YANG DINILAI BOBOT PENILAIAN

NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :

Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :

Penyakit saat ini :

Kejadian penyakit 3 bulan terakhir :

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

4. Mulut dan tenggorokan

IV.PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Pengkajian Keseimbangan)

Jumlah skor keseimbangan berdiri : …………….

2. Kecepatan Berjalan (berjalan ± 2,5 meter)

3. Berdiri dari kursi (lima kali dengan tangan menyilang didada)

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

No. URAIAN FUNGSI SKOR

VI.PENGKAJIAN FUNGSIONAL LANSIA

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawabannya ya 1 atau lebih

Tingkat Karakteristik Ya Tidak

Dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner).

Benar Salah Nomor Pertanyaan

IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

VII.PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia

Tingkat kemandirian Barthel Indeks

IX. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

Pengelolaan binatang pengerat :

Nama Pasien : Tanggal Pengkajian :

Nama Klien : Tanggal Pengkajian :

Tgl Dx. Kep S O A P I E

1. Pengkajian Masalah emosional

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya,

2. Pengkajian Tingkat kerusakan intelektual

NO URAIAN FUNGSI SKORE

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP