Lumajang, 30 September 2018

Kepada
Yth. Bapak Bupati Lumajang
di
LUMAJANG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Imdet Fahmi Azizie
Tempat, Tanggal Lahir : Lumajang, 12 Maret 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jabatan yang dilamar : Perawat Terampil
Kualifikasi Pendidikan : D-III Keperawatan
Indek Prestasi Kumulatif (IPK) :
Alamat sesuai KTP : Dusun Tulus Rejo RT.01 RW.02 Desa Karang Rejo Kecamatan
Yosowilangun Kabupaten Lumajang Provinsi Jawa Timur
Nomor HP : 085231584651

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lumajang. Sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman https://sscn.bkn.go.id terdiri dari :

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau surat keterangan telah melakukan rekaman kependudukan
yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
2. Pas foto berwarna tampak depan terbaru berlatar belakang merah;
3. Swafoto atau selfie dengan membawa kartu informasi akun SSCN 2018 dan KTP;
4. Ijazah asli;
5. Transkip nilai asli;
6. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau program studi pada saat lulus;
7. Surat Tanda Regristrasi (STR) sesuai dengan keahliannya untuk tenaga kesehatan;

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
6000

Imdet Fahmi Azizie