Lumajang, 02 Oktober 2018

Kepada
Yth. Bapak Bupati Lumajang
di
LUMAJANG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Jabatan yang dilamar
Kualifikasi Pendidikan
Indek Prestasi Kumulatif (IPK)
Alamat sesuai KTP
Nomor HP
: Noviaranita Alif Ramdana
: Lumajang, 26 Nopember 1989
: Perempuan
: Administrator Kesehatan Pertama
: S-1 Kesehatan Masyarakat
: 3,12
: Perumahan Tukum Indah Baru Blok A-1 Lumajang
: 085732980922

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lumajang. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman
https://sscn.bkn.go.id terdiridari :

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau surat keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
2. Pas foto berwarna tampak depan terbaru berlatar belakang merah;
3. Swafoto atau selfie dengan membawa kartu informasi akun SSCN 2018 dan KTP;
4. Ijazah asli;
5. Transkip nilai asli;
6. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau program studi pada saat lulus;
7. Surat Tanda Regristrasi (STR) sesuai dengan keahliannya untuk tenaga kesehatan;

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian Bapak saya ucapkan
terimakasih.

Hormat saya,

Noviaranita Alif Ramdana