SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Lina Apriana, SKM. MPH
NIS :
-
Tempat/tanggal lahir :
Lubuk Puding, 30 April 1979
Pendidikan Terakhir :
S2 Kesehatan
Instansi saat ini :
UPT Puskesmas talang tinggi kabupaten seluma
Jabatan :
Staf
Alamat :
Jalan Mayjen DI Panjaitan RT/RW 001/-Kelurahan Lubuk
Kebur Kab. Seluma Provinsi Bengkulu
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengajukan permohonan untuk menjadi
suveior di PT Lipa Mitra Nusa.

Sebagai bentuk komitmen saya, dalam hal bertindak untuk dan atas nama Lembaga PT Lipa
Mitra Nusa, menyatahan bersedia :

1) Bersedia ditugaskan melaksanakan survey di daerah manapun

2) Tidak menjadi suveior atau pengurus langsung maupun tidak langsung pada Lembaga
Penyelenggara Akreditasi FKTP lainnya;
3) Mematuhi AD/ART serta Peraturan Internal (Code of Conduct) dari PT Lipa Mitra
Nusa;
4) Tidak memanfaatkan jabatan utuk melakukan Tindakan curang;
5) Dalam melaksanakan tugas akan menghindari konflik interest terhadap kepentingan
pribadi atau kelompok;
6) Berkomitmen untuk berkontribusi aktif dan mau serta mampu menjalankan amanah
sesuai job description serta melaksanakan tugas penuh tanggung jawab

Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, tanpa tekanan atau paksaan dari
manapun, serta agar bisa digunakan sebagaimana mestinya.

Seluma, 03 Agustus 2023

Yang Menyatakan

Lina Apriana, SKM. MPH