SURAT KUASA KHUSUS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maman
Tempat tinggal : Jalan Mawardi No.2, Grogol, Jakarta Barat
dengan ini memberi kuasa penuh kepada Andi, S.H., Advokat & Legal Consultant berkedudukan di
Jalan Daan Mogot No. 3, Jakarta Barat.

KHUSUS

Untuk dan atas nama pemberi kuasa atau penggugat mewakili dan menanda tangani serta mengajukan
gugatan Wanprestasi terhadap Budi atau Tergugat, bertempat tinggal di Jalan Tanjung Duren No. 3,
Jakarta Barat, di Pengadilan Negeri Jakarta Barat karena tidak melaksanakan pembayaran utang kepada
pemberi kuasa berdasarkan surat perjanjian utang tanggal ___ .

Melakukan tindakan-tindakan lain sehubungan dengan hal tersebut di atas.

Untuk selanjutnya atas nama pemberi kuasa menghadap Pengadilan Negeri, Pengadilan Tinggi dan
Mahkamah Agung, mengajukan perlawanan dan melakukan banding dan kasasi serta membuat
perdamaian, menerima dan menyerahkan uang yang kesemuanya untuk kepentingan semata-mata
pemberi kuasa.

Surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi dan hak retensi.

Jakarta, _______

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai Rp. 6000,-

Maman Andi, S.H.