BERITA ACARA

PERUBAHAN ISI TANKI PENDAM LEMBAGA PENYALUR

Pada Hari ini Tanggal 17 Februari Tahun 2021 telah dilakukan Perubahan isi tanki
Pendam di lembaga penyalur di PT PERTAMINA (PERSERO) dengan data sebagai berikut :

1. No. Lembaga Penyalur : 74-943.12

2. Jenis Lembaga Penyalur : SPBU
3. Nama Badan (NaH2) : PT. Tulus Dwijani
4. Alamat : Jl. Trans Sulawesi Desa Moutong Timur
5. Hasil stok opname sebagai berikut ;

Tinggi Jenis BBM

Jenis BBM
Cairan SBPU
No Tanki sebelum Kapasitas No. Nozle
Sonding Setelah
diganti
Tangki diganti
3 Dexlite 15.181 65 Pertalite I

Total Setor : I2 : 10/3/808

Dengan ini kami menyatakan bahwa Data yang dilaporkan adalah benar dan sesuai dengan
kondisi faktual di lembaga penyalur. Jika terbukti bahwa data yang kami laporkan tidak
sesuai dengan kondisi sebenarnya kami bersedia menerima sanksi.

Moutong, 17 Februari 2021

Mengetahui

(FENDI MONOARFA)