BIDAN PRAKTIK MANDIRI (BPM)

SARI YANTI,Am.Keb
Jl. Sukajadi Kampung Mengkapan Kec. Sungai Apit Kab. Siak

SURAT PESANAN OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sari Yanti,Am Keb

Mengajukan pesanan obat kepada :

Nama Apotek : Syahdu
Alamat : Jl. Kartama No. 29 Pekanbaru
Telp : 0852-7244-4977

Jenis Pemesanan :

1. Obat

No Nama Obat Sediaan Jumlah

1 Oksitonin Injeksi 10 IU/mL Ampul 5 Ampul
2 Vitamin K injeksi Ampul 5 Ampul
3 Lidocain injeksi Ampul 5 Ampul
4 Metilergometrin injeksi Ampul 5 Ampul

2. Bahan Habis Pakai

No Nama Bahan Habis Pakai Sediaan Jumlah

1 Infus Set Dewasa Set 5 Set
2 Benang Chromic catgut Set 5 Set
3 Kasa Rol 1 Rol
4 Sarung tangan Pasang 20 Pasang
5 Alkohol Botol 1 Botol

Obat dan bahan medis habis pakai tersebut akan dipergunakan pada Praktik Bidan atas
nama Bidan Sari Yanti dengan alamat Jl. Sukajadi Kampung Mengkapan Kec. Sungai Apit Kab.
Siak Sri Indrapura.

Mengkapan, 10 Februari 2021

(SARI YANTI,Am.Keb)
No. SIPB……………………….