FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama DESMAWATI,SKp 1 Nama JONI ALQAUSAR, A.Md.Ro
2 NIP 19680315 199203 2 009 2 NIP 19770613 200604 1 010
3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT Pembina/ IV/ A 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I, III/b
4 Jabatan Kabag Umum & Kepegawaian 4 Jabatan Pelaksana
5 Unit Kerja RSUD dr.Adnaan WD Payakumbuh 5 Unit Kerja RSUD dr.Adnaan WD Payakumbuh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengawasi operasional ambulance - 264 hari 100 12 bln -

2 Memeriksa dan memperbaiki mobil ambulance - 52 minggu 100 12 bln -
3 Mengawasi jalannya pelaksanaan cleaning service - 312 hari 100 12 bln -
4 Mengawasi jalannya pelaksanaan security - 365 hari 100 12 bln -
5 Mengawasi dan menjaga ketertiban parkir kendaraan di RSUD - 365 hari 100 12 bln -
6 Membuat Laporan Kegiatan - 12 Dok 100 12 bln -

Payakumbuh, 2 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

DESMAWATI,SKp JONI ALQAUSAR, A.Md.Ro

NIP. 19680315 199203 2 009 NIP. 19770613 200604 1 010
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Mengawasi operasional ambulance

1 264 hari 100 12 bln - 264 hari 90 12 bln 266.00 88.67

Memeriksa dan memperbaiki mobil ambulance

2 52 minggu 100 12 bln - 50 minggu 90 12 bln 262.15 87.38

Mengawasi jalannya pelaksanaan cleaning service

3 312 hari 100 12 bln - 312 hari 90 12 bln 266.00 88.67

Mengawasi jalannya pelaksanaan security

4 365 hari 100 12 bln - 360 hari 90 12 bln 264.63 88.21

Mengawasi dan menjaga ketertiban parkir kendaraan di RSUD

5 365 hari 100 12 bln - 325 hari 90 12 bln 255.04 85.01

Membuat Laporan Kegiatan

6 12 Dok 100 12 bln - 12 Dok 90 12 bln 266.00 88.67

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

87.77
Nilai Capaian SKP (Baik)

Payakumbuh, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

DESMAWATI,SKp
NIP. 19680315 199203 2 009
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.77 x 60% 52.66

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 392

8. Nilai rata – rata 78.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 78.40 x 40% 31.36

84.02

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD dr. ADNAAN WD PAYAKUMBUH BULAN : Januari s/d 31 Desember 2018
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a JONI ALQAUSAR, A.Md.Ro

b.      N I P 19770613 200604 1 010

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2018
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I, III/b

d.      Jabatan/Pekerjaan Pelaksana

e.      Unit Organisasi RSUD dr.Adnaan WD Payakumbuh

DESMAWATI,SKp
N I P. 19680315 199203 2 009 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a DESMAWATI,SKp
10. DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19680315 199203 2 009

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina/ IV/ A

d.      Jabatan/Pekerjaan Kabag Umum & Kepegawaian

JONI ALQAUSAR, A.Md.Ro
N I P. 19770613 200604 1 010
e.      Unit Organisasi RSUD dr.Adnaan WD Payakumbuh

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 3 JANUARI 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a NORA HERLINDA, S. IP

b.      N I P 19730820 200003 2 006

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina , IV/a, 01 Oktober 2017

NORA HERLINDA, S. IP
N I P. 19730820 200003 2 006 d.      Jabatan/Pekerjaan Direktur Umum dan Keuangan

e.      Unit Organisasi RSUD dr.Adnaan WD Payakumbuh