LAPORAN PENDAHULUAN PADA

PASIEN DENGAN GANGGUAN PRESEPSI SENSORI : HALUSINASI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Jiwa II

Dosen Pengampu : Ns. Duma L. Tobing , M.Kep, Sp.Kep.J

Di susun oleh :

Ulpa Susanti
2010721077

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA
2021
LAPORAN PENDAHULUAN

I. Kasus (Masalah Utama)

Gangguan Presepsi Sensori: Halusinasi

Istilah halusinasi berasal dari bahasa latin hallucinatio yang bermakna secara
mental mengembara atau menjadi linglung. Jardri, dkk (2013) menegaskan “The term
hallucination comes from the Latin "hallucinatio": to wander mentally or to be absent-
minded”. Halusinasi adalah persepsi atau tanggapan dari panca indera tanpa adanya
rangsangan (stimulus) eksternal (Stuart &Laraia, 2005).
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami
perubahan sensori presepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan,
pengecapan, perabaan atau penghiduan. Klien merasakan stimulus yang sebetulnya
tidak ada ( Damaiyanti,2008 ).
Dampak yang ditimbulkan oleh pasien dengan halusinasi adalah kehilangan
kontrol dirinya. Biasanya hal ini terjadi pada tahap ketiga dan keempat yaitu tahap
controlling dan tahap conquering. Pada tahap controlling halusinasi sudah
mengendalikan diri pasien hal ini menyebabkan pasien cemas berat dan pada tahap
conquering halusinasi sudah melebur dan pasien merasa sangat ketakutan, panik
dan tidak bisa membedakan antara khayalan dan kenyataan yang dialaminya
(Nurlaili, 2019)
Halusinasi adalah presepsi yang tanpa dijumpai adanya rangsangan dari
luar. Walaupun tampak sebagai sesuatu yang “khayal”, halusinasi sebenarnya
merupakan bagian dari kehidupan mental penderita yang “teresepsi”
( Yosep,2010 ).

II. Proses Terjadinya Masalah

Proses terjadinya halusinasi pada klien akan dijelaskan dengan menggunakan

konsep stress adaptasi Stuart (2013) yang meliputi stressor dari faktor predisposisi
dan presipitasi.

A. Faktor Predisposisi

Hal-hal yang dapat mempengaruhi terjadinya halusinasi adalah :

1) Faktor Biologis
 Hal yang dikaji pada faktor biologis, meliputi adanya faktor herediter
gangguan jiwa, adanya resiko bunuh diri, riwayat penyakit atau trauma kepala, dan
riwayat pengunaan NAPZA.
2) Faktor Psikologis
Pada klien yang mengalami halusinasi, dapat ditemukan adanya kegagalan
yang berulang, individu korban kekerasan, kurangnya kasih sayang, atau
overprotektif.
3) Sosiobudaya dan lingkungan
Klien dengan halusinasi didapatkan sosial ekonomi rendah, riwayat
penolakan lingkungan pada usia perkembangan anak, tingkat pendidikan rendah,
dan kegagalan dalam hubungan social (perceraian, hidup sendiri), serta tidak
bekerja.

B. Faktor Presipitasi
Stressor presipitasi pada klien dengan halusinasi ditemukan adanya riwayat
penyakit infeksi, penyakit kronis atau kelainan struktur otak, kekerasan dalam
keluarga, atau adanya kegagalan-kegagalan dalam hidup, kemiskinan, adanya aturan
atau, tuntutan dikeluarga atau masyarakat yang sering tidak sesuai dengan klien serta
konflik antar masyarakat.

Menurut Stuart (2007). Faktor prerisipasi terjadinya gangguan halusinasi

adalah :
1. Biologis
Gangguan dalam momunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur mengatur
proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan
2. Stress Lingkungan
Ambang toleransi terhadap tress yang berinteraksi terhadap stresosor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
3. Sumber Koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menamggapi stress.
(Prabowo, 2014 : 133)
4. Perilaku
 Respons klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, perasaan
tidak aman, gelisah, dan bingung, perilaku menarik diri, kurang perhatian, tidak
mampu mengambil keputusan serta tidak dapat membedakan nyata dan tidak.

C. Jenis Halusinasi
Ada beberapa jenis halusinasi pada klien gangguan jiwa. Sekitar 70%
halusinasi yang dialami klien gangguan jiwa adalah halusinasi dengar/suara, 20%
halusinasi penglihatan, dan 10% adalah halusinasi penciuman, pengecapan, dan
perabaan. Pengkajian dapat dilakukan dengan mengobservasi perilaku klien dan
menanyakan secara verbal apa yang sedang dialami klien.

INDERA KARAKTERISTIK
Penglihatan Rangsangan visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar
(Halusinasi Optik) geometris, tokoh kartun, atau adegan atau bayangan yang
rumit dan kompleks. Bayangan dapat menyenangkan atau
menakutkan, seperti monster.
Pendengaran Mendengar kegaduhan atau suara. Suara yang berkisar dari
(Halusinasi Akustik) kegaduhan atau suara sederhana, suara berbicang tentang
klien, menyelesaikan percakapan antara dua orang atau
lebih tentang orang yang berhalusinasi. Pikiran mendengar
dimana klien mendengar suara yang berbicara pada klien
dan perintah yang memberitahu klien untuk melakukan
sesuatu, kadang-kadang berbahaya.
Penciuman Mencium tidak enak, busuk, dan tengik seperti darah, urin
(Halusinasi Olfaktorik) atau feses; kadang-kadang bau menyenangkan. Halusinasi
penciuman biasanya berhubungan dengan stroke, tumor,
kejang, dan demensia.
Gustatory Merasakan tidak enak, kotor, busuk seperti darah, urin, dan
(Halusinasi Pengecap) feses.
Perabaan Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus
(Halusinasi Taktil) yang jelas. Merasakan sensasi listrik datang dari tanah,
benda mati, atau orang lain. Merasakan seperti diraba-raba,
dicolek, ditiup, dirambati ulat.

D. Fase-fase

Intensitas halusinasi meliputi empat tingkat, mulai dari tingkat I sampai tingkat IV
Fase Halusinasi Karakteristik Perilaku Klien
Fase I. Comforting Klien mengalami perasaan 1. Tersenyum
Ansietas sedang. yang mendalam seperti 2. Menggerakkan bibir tanpa
Halusinasi menyenangkan. ansietas, kesepian, rasa suara
Memberi rasa nyaman. bersalah, takut sehingga 3. Menggerakkan mata
mencoba untuk memikirkan dengan cepat
hal yang menyenangkan 4. Respons verbal yang
untuk meredakan ansietas. lambat jika sedang asyik
Pikiran dan pengalaman 5. Diam dan konsentrasi
sensori masih ada dalam
kontrol kesadaran (jika
ansietas dikontrol).
Fase II. Condeming Pengalaman sensori 1. Peningkatan sistem saraf
Ansietas berat. menakutkan. Mulai merasa otak, tanda-tanda ansietas,
Halusinasi menyebabkan kehilangan kontrol. Merasa seperti peningkatan denyut
rasa antipati. dilecehkan oleh pengalaman jantung, pernapasan dan
Menyalahkan. sensori tersebut. Menarik diri tekanan darah
dari orang lain. Tingkat 2. Rentang perhatian
kecemasan berat, secara menyempit
umum halusinasi 3. Konsentrasi dengan
menyebabkan rasa antipati pengalaman sensori
4. Kehilangan kemampuan
membedakan halusinasi
NON PSIKOTIK dan realita
Fase III. Controlling Klien menyerah, berhenti 1. Perintah halusinasi ditaati
Ansietas Berat. melakukan perlawanan dan 2. Sulit berhubungan dengan
Pengalaman sensori menjadi menerima pengalaman orang lain
berkuasa dan tidak dapat sensorinya. Isi halusinasi 3. Rentang perhatian hanya
ditolak lagi menjadi atraktif. Merasa beberapa detik atau menit
kesepian bila pengalaman 4. Gejala fisik ansietas berat
sensori berakhir berkeringat, tremor, dan
tidak mampu mengikuti
PSIKOTIK perintah
Fase IV. Conquering Pengalaman sensori menjadi 1. Perilaku panik
Panik. ancaman jika klien tidak 2. Berpotensi untuk
Umumnya menjadi melebur mengikuti perintah. membunuh atau bunuh
dengan halusinasinya Halusinasi dapat berlangsung diri
selama beberapa jam atau 3. Tindakan kekerasan
hari agitasi, menarik diri, atau
katatonia
4. Tidak mampu merespons
perintah terhadap lebih
PSIKOTIK dari satu orang

E. Rentang Respon

Halusinasi merupakan gangguan dari persepsi sensori, sehingga halusinasi

merupakan gangguan dari respons neuorobiologi.Oleh karenanya, secara
keseluruhan, rentang respons halusinasi mengikuti kaidah rentang respons
neuorobiologi.
Rentang respons neorobiologi yang paling adaptif adalah adanya pikiran logis,
persepsi akurat, emosi yang konsisten dengan pengalaman, perilaku cocok, dan
terciptanya hubungan sosial yang harmonis. Sementara itu, respons maladaptif
meliputi adanya waham, halusinasi, kesukaran proses emosi, perilaku tidak
terorganisasi, dan isolasi sosial: menarik diri. Berikut adalah gambaran rentang
respons neorobiologi.

Rentang Respon Neurobiologis

Adaftif Maladaftif

1. Pikiran logis 1. Pikiran kadang 1. Gangguan proses

2. Persepsi akurat menyimpang pikir: waham
3. Emosi konsisten 2. Ilusi 2. Halusinasi
dengan 3. Emosi tidak 3. Ketidakmampuan
pengalaman stabil untuk kontrol
4. Perilaku sesuai 4. Perilaku aneh emosi
5. Hubungan sosial 5. Menarik diri
4. Ketidakteraturan
5. Isolasi sosial
 Dari bagan diatas bisa dilihat rentang respon neurobiologis bahwa respon adaptif
sampai maladaptif yaitu:

a. RESPON ADAPTIF
1. Pikiran logis
Pendapat atau pertimbangan yang dapat diterima akal.
2. Persepsi akurat
Pandangan dari seseorang tentang suatu peristiwa secara cermat.
3. Emosi konsisten dengan pengalaman
Kemantapan perasaan jiwa sesuai dengan peristiwa yang pernah dialami.
4. Perilaku sesuai
Kegiatan individu atau sesuatu yang berkaitan dengan individu tersebut
diwujudkan dalam bentuk gerak atau ucapan yang tidak bertentangan
dengan moral.
5. Hubungan sosial
Hubungan seseorang dengan orang lain dalam pergaulan di tengah-tengah
masyarakat.

b. RESPON TRANSISI
1. Pikiran kadang menyimpang
Kegagalan dalam mengabstrakkan dan mengambil kesimpulan.
2. Ilusi
Persepsi atau respon yang salah terhadap stimulus sensori.
3. Reaksi emosi berlebihan atau berkurang
Emosi yang diekspresikan dengan sikap yang tidak sesuai.
4. Perilaku aneh atau tak lazim
Perilaku aneh yang tidak enak dipandang, membingungkan, kesukaran
mengolah dan tidak kenal orang lain.
5. Menarik diri
Perilaku menghindar dari orang lain.
 c. RESPON MALADAPTIF
1. Gangguan pikiran atau waham
Keyakinan yang salah yang secara kokoh dipertahankan walau tidak
diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realita sosial.
2. Halusinasi
Persepsi yang salah terhadap rangsang.
3. Ketidakmampuan untuk kontrol emosi
Ketidakmampuan atau menurunnya kemampuan untuk mengalami
kesenangan, kebahagiaan, keakraban dan kedekatan.
4. Ketidakteraturan perilaku
Ketidakselarasan antara perilaku dan gerakan yang ditimbulkan.
5. Isolasi sosial
Suatu keadaan kesepian yang dialami seseorang karena orang lain
menyatakan sikap yang negatif dan mengancam (Stuart, 2007).

F. Mekanisme Koping

Mekanisme koping yang sering digunakan klien dengan halusinasi meliputi :

1. Regresi
Regresi berhubungan dengan proses informasi dan upaya yang digunakan
untuk menanggulangi ansietas.Energi yang tersisa untuk aktivitas sehari-hari
tinggal sedikit,sehingga klien menjadi malas beraktivitas sehari-hari.
2. Proteksi
Dalam hal ini,klien mencoba menjelaskan gangguan persepsi dengan
mengallihkan tanggung jawab kepada oranglain atau suatu benda.
3. Menarik Diri
Klien sulit mempercayai oranglain dan asyik dengan stimulus internal.
4. Keluarga mengingkari masalah yang dialami oleh klien.

III. A. Pohon Masalah

Resiko perilaku kekerasan (diri sendiri, orang lain, lingkungan,

dan verbal)
EFFECT
 Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
CORE PROBLEM

Isolasi Sosial
CAUSA

B. Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji

1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran

2. Isolasi Sosial
3. Resiko Perilaku Kekerasan

Tanda dan gejala halusinasi dinilai dari hasil observasi terhadap klien serta
ungkapan klien. Adapun tanda dan gejala klien halusinasi adalah:
1) Data Subjektif
Berdasarkan data subjektif, klien dengan gangguan sensori persepsi
halusinasi mengatakan bahwa klien :
a) Mendengar suara-suara atau kegaduhan.
b) Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap.
c) Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya.
d) Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartun, melihat
hantu atau monster.
e) Mencium bau-bauan seperti bau darah, urine, feses, kadang-kadang bau
itu menyenangkan.
f) Merasakan rasa seperti darah, urine, atau feses.
g) Merasa takut atau senang dengan halusinasinya.
 2) Data Objektif
Berdasarkan data objektif, klien dengan gangguan sensori persepsi
halusinasi melakukan hal-hal berikut :
1) Bicara atau tertawa sendiri.
2) Marah-marah tanpa sebab.
3) Mengarahkan telinga ke arah tertentu.
4) Menutup telinga.
5) Menunjuk-nunjuk kea rah tertentu.
6) Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas.
7) Mencium sesuatu seperti sedang membaui bau-bauan tertentu.
8) Menutup hidung.
9) Sering meludah.
10) Muntah.
11) Menggaruk-garuk permukaana kulit.

IV. Diagnosa Keperawatan

Gangguan Presepsi Sensori : Halusinasi
 Rencana Tindakan Keperawatan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI

Nama Klien : DX. Medis :

RM.NO : Ruangan :
No Perencanaan
Tgl Dx Keperawatan
Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
Halusinasi TUM:
(lihat/dengar/peng …………….Tuk
hidu/raba/kecap) 1:
Klien dapat 1. Setelah….. x interaksi klien 1. Bina hubungan saling percaya
membina menunjukkan tanda – dengan menggunakan prinsip komunikasi
hubungan tanda percaya kepada terapeutik :
saling percaya perawat :  Sapa klien dengan ramah baik verbal
 Ekspresi wajah maupun non verbal
bersahabat.  Perkenalkan nama, nama panggilan dan
 Menunjukkan rasa tujuan perawat berkenalan
senang.  Tanyakan nama lengkap dan nama
 Ada kontak mata. panggilan yang disukai klien
 Mau berjabat tangan.  Buat kontrak yang jelas
 Mau menyebutkan  Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji
nama. setiap kali interaksi
 Mau menjawab salam.  Tunjukan sikap empati dan menerima apa
 Mau duduk adanya
berdampingan dengan  Beri perhatian kepada klien dan perhatikan
perawat. kebutuhan dasar klien
 Bersedia  Tanyakan perasaan klien dan masalah yang
mengungkapkan dihadapi klien
masalah yang  Dengarkan dengan penuh perhatian
dihadapi. ekspresi perasaan klien
 No Perencanaan
Tgl Dx Keperawatan
Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
TUK 2 : 2.1 Setelah ….. x interaksi 2.1.1 Adakan kontak sering dan singkat secara 2.1.4
Klien dapat klien menyebutkan : bertahap
mengenal o Isi 2.1.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan
halusinasinya o Waktu halusinasinya (* dengar /lihat /penghidu
o Frekunsi /raba /kecap), jika menemukan klien yang
o Situasi dan kondisi sedang halusinasi :
yang menimbulkan  Tanyakan apakah klien mengalami
halusinasi sesuatu (halusinasi dengar/ lihat/
penghidu /raba/ kecap )
 Jika klien menjawab ya, tanyakan apa
yang sedang dialaminya
 Katakana bahwa perawat percaya klien
mengalami hal tersebut, namun perawat
sendiri tidak mengalaminya ( dengan
nada bersahabat tanpa menuduh atau
menghakimi)
 Katakan bahwa ada klien lain yang
mengalami hal yang sama.
 Katakan bahwa perawat akan membantu
klien
2.1.3 Jika klien tidak sedang berhalusinasi
klarifikasi tentang adanya pengalaman
halusinasi, diskusikan dengan klien :
 Isi, waktu dan frekuensi terjadinya
halusinasi (pagi, siang, sore, malam atau
sering dan kadang – kadang )
 Situasi dan kondisi yang menimbulkan
atau tidak menimbulkan halusinasi
 No Perencanaan
Tgl Dx Keperawatan
Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
2.2 Setelah…..x interaksi klien 2.2.1 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan 2.2.4
menyatakan perasaan dan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan
responnya saat mengalami untuk mengungkapkan perasaannya.
halusinasi : 2.2.2 Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan
 Marah untuk mengatasi perasaan tersebut.
 Takut 2.2.3 Diskusikan tentang dampak yang akan
 Sedih dialaminya bila klien menikmati
 Senang halusinasinya.
 Cemas
 Jengkel
TUK 3 : 3.1. Setelah….x interaksi klien 3.1. Identifikasi bersama klien cara atau tindakan
Klien dapat menyebutkan tindakan
yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur,
mengontrol yang biasanya dilakukan
halusinasinya untuk mengendalikan marah, menyibukan diri dll)
halusinasinya
3.2. Setelah …..x interaksi klien
menyebutkan cara baru 3.2. Diskusikan cara yang digunakan klien,
mengontrol halusinasi
 Jika cara yang digunakan adaptif beri
pujian.
3.3. Setelah….x interaksi klien
 Jika cara yang digunakan maladaptif
dapat memilih dan
diskusikan kerugian cara tersebut
memperagakan cara
3.3. Diskusikan cara baru untuk memutus/
mengatasi halusinasi
(dengar/lihat/penghidu/ra mengontrol timbulnya halusinasi :
ba/kecap )
 Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak
nyata (“saya tidak mau dengar/ lihat/
penghidu/ raba /kecap pada saat
halusinasi terjadi)
 Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota keluarga) untuk
 3.4. Setelah ……x interaksi klien
melaksanakan cara yang
telah dipilih untuk
mengendalikan
halusinasinya
3.5. Setelah … X pertemuan
klien mengikuti terapi
aktivitas kelompok
TUK 4 : 4.1. Setelah … X pertemuan
Klien dapat keluarga, keluarga
dukungan dari menyatakan setuju untuk
keluarga dalam mengikuti pertemuan
mengontrol dengan perawat
halusinasinya 4.2. Setelah ……x interaksi
keluarga menyebutkan
pengertian, tanda dan
gejala, proses terjadinya
halusinasi dan tindakan
untuk mengendali kan
halusinasi
menceritakan tentang halusinasinya.
 Membuat dan melaksanakan jadwal
kegiatan sehari hari yang telah di susun.
 Meminta keluarga/teman/ perawat
menyapa jika sedang berhalusinasi.
3.4 Bantu klien memilih cara yang sudah
dianjurkan dan latih untuk mencobanya.
3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang
dipilih dan dilatih.
3.6. Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan
dilatih , jika berhasil beri pujian
3.7. Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas
kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi
4.1 Buat kontrak dengan keluarga untuk 5.1
pertemuan ( waktu, tempat dan topik )
4.2 Diskusikan dengan keluarga ( pada saat
pertemuan keluarga/ kunjungan rumah)
a. Pengertian halusinasi
b. Tanda dan gejala halusinasi
c. Proses terjadinya halusinasi
d. Cara yang dapat dilakukan klien dan
keluarga untuk memutus halusinasi
e. Obat- obatan halusinasi
f. Cara merawat anggota keluarga yang
halusinasi di rumah ( beri kegiatan,
jangan biarkan sendiri, makan bersama,
bepergian bersama, memantau obat –
obatan dan cara pemberiannya untuk
mengatasi halusinasi )
g. Beri informasi waktu kontrol ke rumah
sakit dan bagaimana cara mencari
bantuan jika halusinasi tidak tidak dapat
diatasi di rumah
 TUK 5 : 5.1. Setelah ……x interaksi 5.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat 6.1
Klien dapat klien menyebutkan; dan kerugian tidak minum obat, nama ,
memanfaatkan o Manfaat minum obat warna, dosis, cara , efek terapi dan efek
obat dengan o Kerugian tidak minum samping penggunan obat
baik obat
o Nama,warna,dosis,
efek terapi dan efek
samping obat
5.2. Setelah ……..x interaksi
klien mendemontrasikan
penggunaan obat dgn 5.2 Pantau klien saat penggunaan obat
benar 5.3 Beri pujian jika klien menggunakan obat
5.3. Setelah ….x interaksi klien dengan benar
menyebutkan akibat 5.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa
berhenti minum obat konsultasi dengan dokter
tanpa konsultasi dokter 5.5 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada
dokter/perawat jika terjadi hal – hal yang tidak
di inginkan .
Keterangan :
* Halusinasi dengar : bicara dan tertawa tanpa stimulus , memandang kekanan/kekiri/kedepan seolah – olah ada teman bicara
* Halusinasi lihat : menyatakan melihat sesuatu, terlihat ketakutan
* Halusinasi penghidu : menyatakan mencium sesuatu, terlihat mengengdus
* Halusinasi Raba : Menyatakan merasa sesuatu berjalan di kulitnya, mengosok – gosok tangan/kaki/wajah dll
* Halusinasi Kecap : menyatakan terasa sesuatu dilidahnya, sering mengulum lidah
 DAFTAR ISI

Nanda. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10

editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.

Nurlaili,Adnil Edwin N.,Dewi Eka P. (2019). Pengaruh Tehnik Distraksi

Menghardik Dengan Spiritual Terhadap Halusinasi. Jurnal
Keperawatan.Vol.11.No.3

Stuart,Gail.W, Keliat,Budi.A, Pasaribu,Jesika. 2016. Keperawatan Kesehatan

Jiwa Stuart. Jakarta: ElsevieR

Sutejo. 2016. Keperawatan Jiwa. Yogyakarta : Pustaka Baru.