SYARAT PENGAJUAN

SP2D-LS PENYEDIA BARANG/ JASA

URUTAN SUSUNAN PENGAJUAN SP2D-LS

1. Surat pengantar pengajuan SP2D-LS.

2. SPM-LS yang telah diverifikasi dan diteliti oleh PPK (Aplikasi).
3. Surat Pernyataan Pengajuan SPM – LS (Secara Aplikasi dan Manual)
4. Surat Pernyataan verifikasi Kelengkapan Dan Keabsahan dokumen Dan Lampiran
SPP-LS
5. Surat Pernyataan Kelengkapan Dokumen yang ditandatangani diatas materai.
6. Surat pernyataan tanggung jawab penggunaan dana-LS
7. Ringkasan Kontrak.
8. Surat pemotongan pajak.
9. Cek List Penelitian Kelengkapan Dokumen SPP-LS yang ditanda tangani PPK-
SKPD
10. Surat Pernyataan Pendataan Belanja Modal (Untuk Pekerjaan/Pengadaan Belanja
Modal)
11. Persetujuan Pembayaran.

Seluruh dokomen dimasukan dalam MAP SNELHECTER FOLIO sesuai warna yang
ditentukan dari SKPD yang bersangkutan.
Untuk pengajuan Belanja Modal diajukan rangkap 2 (dua)
Untuk pengajuan Belanja Barang/Jasa diajukan rangkap 2 (dua).

Seluruh Dokumen tersebut diatas diverifikasi oleh Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
 URAIAN UNTUK SPM-LS

PENGADAAN BARANG (Uang Muka)

Pembayaran Uang Muka … % Pengadaan Barang Pekerjaan

…………………… Kegiatan ………………. berdasarkan Surat
Pesanan (SP)/ Surat Perintah Kerja (SPK)/ Surat Perjanjian ( Kontrak )
Nomor : ……………. Tanggal ………… pada
Dinas/Kantor/Badan..................... Kota Jambi Tahun Anggaran 20...

PENGADAAN BARANG SEKALIGUS (100%)

Pembayaran 100 % Pengadaan Barang Pekerjaan ………………………

Kegiatan ………………. berdasarkan Surat Pesanan (SP)/Surat
Perintah Kerja (SPK) / Surat Perjanjian ( Kontrak ) Nomor :
……………. Tanggal ………… pada Dinas/Kantor/Badan.....................
Kota Jambi Tahun Anggaran 20….

JASA KONSTRUKSI UANG MUKA

Pembayaran Uang Muka … % Pengadaan Jasa Konstruksi Pekerjaan

…………………… Kegiatan ………………. Surat Perintah Kerja
(SPK) / Surat Perjanjian ( Kontrak ) Nomor : ……………. Tanggal
………… pada Dinas/Kantor/Badan..................... Kota Jambi Tahun
Anggaran 20...

JASA KONSTRUKSI PEMBAYARAN ANGSURAN

Pembayaran Termyn ke- …. (…) … % Pengadaan Jasa Konstruksi

Pekerjaan …………………… Kegiatan ………………. berdasarkan
Surat Perintah Kerja (SPK) / Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor :
……………. Tanggal ………… pada
Dinas/Kantor/Badan..................... Kota Jambi Tahun Anggaran 20…

JASA KONSTRUKSI PEMBAYARAN TERMYN 95% dan 5%

Pembayaran Termyn ke- … (…) 95% dan 5%, Pengadaan Jasa

Konstruksi Pekerjaan …………… Kegiatan ………………
berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) / Surat Perjanjian (Kontrak)
Nomor : ……………. Tanggal ………… pada
Dinas/Kantor/Badan..................... Kota Jambi Tahun Anggaran 20...

Catatan : Pembayaran 95% dan 5% untuk pembayaran dengan melampirkan jaminan pemeliharaan.
JASA KONSTRUKSI PEMBAYARAN TERMYN 95 %

Pembayaran 95 % Pengadaan Jasa Konstruksi Pekerjaan ……………

Kegiatan ……………… berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) /
Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : ……………. Tanggal …………
pada Dinas/Kantor/Badan..................... Kota Jambi Tahun Anggaran
20...

JASA KONSTRUKSI PEMBAYARAN TERMYN 5 %

Pembayaran 5 % masa Pemeliharaan Pengadaan Jasa Konstruksi

Pekerjaan …………… Kegiatan ……………… berdasarkan Surat
Perintah Kerja (SPK) / Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor :
……………. Tanggal ………… pada
Dinas/Kantor/Badan..................... Kota Jambi Tahun Anggaran 20...

JASA KONSTRUKSI PEMBAYARAN 100 % (Tidak Menggunakan Termyn)

Pembayaran 95 % dan 5 % Pengadaan Jasa Konstruksi Pekerjaan

…………… Kegiatan ……………… berdasarkan Surat Perintah Kerja
(SPK) / Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : ……………. Tanggal
………… pada Dinas/Kantor/Badan..................... Kota Jambi Tahun
Anggaran 20...

JASA KONSULTAN PEMBAYARAN UANG MUKA

Pembayaran Uang Muka … % Pengadaan Jasa Konsultasi

Perencanaan/Pengawasan Pekerjaan…… Kegiatan……….
berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) / Surat Perjanjian ( Kontrak )
Nomor : ……. Tanggal …… pada Dinas/Kantor/Badan.....................
Kota Jambi Tahun Anggaran 20...

JASA KONSULTAN PEMBAYARAN 100 %

Pembayaran 100 % Pengadaan Jasa Konsultansi Pekerjaan ……………

Kegiatan ………… berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) / Surat
Perjanjian (Kontrak) Nomor : ………… Tanggal ………… pada
Dinas/Kantor/Badan..................... Kota Jambi Tahun Anggaran 20...
JASA KONSULTAN

Pembayaran Pengadaan Jasa Konsultansi Pekerjaan ……………

Kegiatan ………… berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) / Surat
Perjanjian (Kontrak) Nomor : ………… Tanggal ………… pada
Dinas/Kantor/Badan..................... Kota Jambi Tahun Anggaran 20...

JASA LAINNYA PEMBAYARAN UANG MUKA

Pembayaran Uang Muka … % Pengadaan Jasa Lainnya Pekerjaan……

Kegiatan………. berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) / Surat
Perjanjian ( Kontrak ) Nomor : ……. Tanggal …… pada
Dinas/Kantor/Badan..................... Kota Jambi Tahun Anggaran 20...

JASA LAINNYA

Pembayaran Pengadaan Jasa Lainnya Pekerjaan …………… Kegiatan

………… berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) / Surat Perjanjian
(Kontrak) Nomor : ………… Tanggal ………… pada
Dinas/Kantor/Badan..................... Kota Jambi Tahun Anggaran 20...

JASA LAINNYA PEMBAYARAN 100 %

Pembayaran 100 % Pengadaan Jasa Lainnya Pekerjaan ……………

Kegiatan ………… berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) / Surat
Perjanjian (Kontrak) Nomor : ………… Tanggal ………… pada
Dinas/Kantor/Badan..................... Kota Jambi Tahun Anggaran 20...
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

Jambi, …………………… 2021

Nomor : Kepada Yth,

Sifat : Penting Kepala BPKAD Kota Jambi
Lampiran : 1 (satu) berkas. Selaku PPKD
Perihal : Pengajuan untuk diterbitkan SP2D-LS. Di
Jambi

Bersama ini kami sampaikan kepada Saudara Surat Perintah Membayar (SPM)
Langsung dengan perincian sebagai berikut :

Tanggal
No Nomor SPM Uraian Jumlah (Rp)
SPM

Jumlah

Terbilang : ……………………………….

Demikian kami sampaikan dan mohon untuk diterbitkan Surat Perintah Pencairan
Dana (SP2D).

KEPALA
DINAS/KANTOR/BADAN/ BAGIAN/KANTOR
……………………………………………
Selaku Pengguna Anggaran/KPA

………………………………………
Pangkat
NIP.
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM - LS

Nomor : …………………………………………

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) nomor :

………………………………………………….. tanggal ……………. 2021 yang kami
ajukan sebesar Rp. ………………………… (terbilang
……………………………………… ) Untuk keperluan Badan/ Dinas/ Kantor
……………………………………… Tahun Anggaran …………, dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Langsung (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.

2. Jumlah Langsung tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-

pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan
pembayaran lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM
- Langsung (LS) SKPD kami.

Mengetahui,
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran

……………………………………
NIP.
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP - LS
Nomor : …………………………………………

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………..
NIP : ………………………………………..
Jabatan : PPK SKPD/ PPK Unit SKPD

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Dokumen dan Lampiran Surat Permintaan

Pembayaran Langsung (LS) Nomor :
…………………………………………………………. tanggal ………………….. 2021
telah Lengkap dan Sah Sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Jika dikemudian
hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai peraturan
yang berlaku.

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jambi, ………………………20…

PPK SKPD/ PPK Unit SKPD …………

Materai
Rp. 10.000,-

……………………………………
NIP.
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD
-

SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN DOKUMEN – LS UANG MUKA

(PENGADAAN)
Nomor :……………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas/Badan/Kantor/Bagian/Kecamatan

……………… Kota Jambi selaku Pengguna Anggaran/KPA :

Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Jabatan : Kepala …………………. Kota Jambi selaku Pengguna Anggaran/KPA.
Alamat : ……………………………..

menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Seluruh dokumen atas pelaksanaan Pekerjaan ………………… An. CV………………… yang

kami sampaikan adalah benar dan lengkap menurut peraturan dan ketentuan yang berlaku.

2. Dokumen yang ada pada kami adalah :

a. Surat Perintah Kerja/ Perjanjian Kerjasama / Surat Perjanjian (Kontrak)*

Nomor :......... Tanggal .......... antara Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran/PPK
dengan Pihak ketiga serta mencantumkan rekening bank pihak ketiga.
b. Surat Jaminan Uang Muka dari Bank atau yang dipersamakan yang dikeluarkan oleh bank
atau lembaga keuangan non bank Nomor : ............. tanggal ......................
c. Surat Jaminan Uang Muka/ Jaminan Pelaksanaan dari Bank atau yang dipersamakan yang
dikeluarkan oleh bank atau lembaga keuangan non bank Nomor : ............. tanggal
......................**
d. Berita Acara Pembayaran Uang Muka Nomor : …............ tanggal ..................
e. Kwitansi bermaterai, Nota/faktur yang ditandatangani pihak ketiga dan PPTK serta disetujui
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.
f. Pembayaran Iuran Jaminan Sosial Tenaga Kerja (BPJS) Nomor : ........... tanggal ...................
g. Copy Referensi Bank/ Rekening Koran.
h. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak.
i. Dokumen lain yang dipersyaratkan dalam kontrak.

3. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang ada pada kami tidak benar dan tidak
lengkap, maka kami bersedia bertanggungjawab sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku.

4. Dokumen dan bukti-bukti pengeluaran lainnya menurut ketentuan yang berlaku dan berkaitan
dengan pencairan uang disimpan oleh Pengguna Anggaran/KPA untuk melengkapi pengajuan
SPM-LS.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi pengajuan SPM -
LS.

Jambi, ......................20…

Kepala Dinas/Badan/Kantor …………

Pejabat Penatausahaan Keuangan/ Selaku Pengguna Anggaran / KPA
Pejabat Penatausahaan Keuangan Unit SKPD,

Materai
Rp. 10.000,-

......................................... .........................................
NIP NIP.

Keterangan :
- Pilih salah satu Apabila diperlukan
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN DOKUMEN – LS 100% (PENGADAAN)

Nomor : ……………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas/Badan/Kantor/Bagian/Kecamatan

……………… Kota Jambi selaku Pengguna Anggaran/KPA :

Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Jabatan : Kepala ……………… Kota Jambi selaku Pengguna Anggaran/KPA.
Alamat : ……………………………..

menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Seluruh dokumen atas pelaksanaan Pekerjaan ………………… An. CV………………… yang

kami sampaikan adalah benar dan lengkap menurut peraturan dan ketentuan yang berlaku.

2. Dokumen yang ada pada kami adalah :

a. Surat Perintah Kerja/ Perjanjian Kerjasama / Surat Perjanjian (Kontrak)* Nomor :.........
Tanggal .......... antara Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran/PPK* dengan Pihak
ketiga serta mencantumkan rekening bank pihak ketiga.
b. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Pengadaan Barang Nomor : .............. tanggal ........
c. Berita acara pemeriksaan yang ditandatangani oleh pihak ketiga/rekanan serta unsur
pejabat/panitia pemeriksa barang berikut lampiran barang yang diperiksa Nomor : ……….....
tanggal ....................
d. Berita Acara Serah Terima Barang Nomor : ............. tanggal ..........
e. Berita Acara Pembayaran Nomor : ................. tanggal ..............
f. Kwitansi bermaterai, Nota/faktur yang ditandatangani pihak ketiga dan PPTK serta disetujui
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.
g. Dokumen lain yang dipersyaratkan dalam kontrak.
h. Foto/Buku/dokumentasi pengadaan barang.
i. Copy Surat Jaminan Uang Muka/ Jaminan Pelaksanaan/ dari Bank atau yang dipersamakan
yang dikeluarkan oleh bank atau lembaga keuangan non bank Nomor : ............. tanggal
......................**
j. Copy Referensi Bank/ Rekening Koran.
k. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak.
l. Surat pemberitahuan potongan keterlambatan pekerjaan dari PPTK apabila pekerjaan
mengalami keterlambatan, Nomor :........... tanggal.............**

3. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang ada pada kami tidak benar dan
tidak lengkap, maka kami bersedia bertanggungjawab sesuai dengan peraturan dan ketentuan
yang berlaku.

4. Dokumen dan bukti-bukti pengeluaran lainnya menurut ketentuan yang berlaku dan berkaitan
dengan pencairan uang disimpan oleh Pengguna Anggaran/KPA untuk melengkapi pengajuan
SPM-LS.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi pengajuan SPM-
LS.

Jambi, ...................... 20 …

Pejabat Penatausahaan Keuangan Kepala Dinas/Badan/Kantor …….

Pejabat Penatausahaan Keuangan Unit SKPD, Selaku Pengguna Anggaran / KPA

Materai
Rp. 10.000,-

……………………………… ………………………………
NIP NIP.
Keterangan :
- Pilih salah satu Apabila diperlukan
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN DOKUMEN – LS

(KONSULTAN)
Nomor : ……………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas/Badan/Kantor/Bagian/Kecamatan

……………… Kota Jambi selaku Pengguna Anggaran/KPA :

Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Jabatan : Kepala …………………. Kota Jambi selaku Pengguna Anggaran/KPA.
Alamat : ……………………………..

menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Seluruh dokumen atas pelaksanaan Pekerjaan …………… An. CV………………… yang kami
sampaikan adalah benar dan lengkap menurut peraturan dan ketentuan yang berlaku.
2. Dokumen yang ada pada kami adalah :
a. Surat Perintah Kerja/ Perjanjian Kerjasama / Surat Perjanjian (Kontrak)* Nomor : .........
Tanggal .......... antara Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran/PPK dengan Pihak
ketiga serta mencantumkan rekening bank pihak ketiga.
b. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : ......... tanggal ............
c. Berita acara pemeriksaan yang ditandatangani oleh pihak ketiga/rekanan serta unsur
pejabat/panitia pemeriksa barang berikut lampiran barang yang diperiksa Nomor : ......
tanggal ..............
d. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : ........ tanggal ............
e. Berita Acara Pembayaran Nomor : …............ tanggal ...............
f. Kwitansi bermaterai, Nota/faktur yang ditandatangani pihak ketiga dan PPTK serta disetujui
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.
g. Surat Jaminan Uang Muka/ Jaminan Pelaksanaan dari Bank atau yang dipersamakan yang
dikeluarkan oleh bank atau lembaga keuangan non bank Nomor : ....... tanggal ...............
h. Copy Referensi Bank/ Rekening Koran.
i. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak.
j. Dokumen lain yang dipersyaratkan dalam kontrak.
k. Khusus untuk pekerjaan Konsultan yang perhitungan harganya menggunakan biaya personil
(billing rate), berita acara prestasi kemajuan pekerjaan dilampirkan dengan bukti kehadiran
dari tenaga konsultan sesuai pentahapan waktu pekerjaan dari bukti penyewaan/pembelian
alat penunjang serta buku pengeluaran lainnya berdasarkan rincian dalam surat penawaran
(INVOICE).
l. Foto/Buku/dokumentasi tingkat kemajuan/penyelesaian pekerjaan.
m. Surat pemberitahuan potongan keterlambatan pekerjaan dari PPTK apabila pekerjaan
mengalami keterlambatan.**

3. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang ada pada kami tidak benar dan tidak
lengkap, maka kami bersedia bertanggungjawab sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku.
4. Dokumen dan bukti-bukti pengeluaran lainnya menurut ketentuan yang berlaku dan berkaitan
dengan pencairan uang disimpan oleh Pengguna Anggaran/KPA untuk melengkapi pengajuan
SPM-LS.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi pengajuan SPM-
LS.
Jambi, ......................20…

Kepala Dinas/Badan/Kantor ………

Pejabat Penatausahaan Keuangan/ Selaku Pengguna Anggaran / KPA
Pejabat Penatausahaan Keuangan Unit SKPD,
Materai
Rp. 10.000,-

.......................................... ..........................................
NIP NIP
Keterangan : Pilih salah satu Apabila diperlukan
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN DOKUMEN – LS UANG MUKA

(KONSULTAN)
Nomor : ……………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas/Badan/Kantor/Bagian/Kecamatan

……………… Kota Jambi selaku Pengguna Anggaran/KPA :

Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Jabatan : Kepala ………………… Kota Jambi selaku Pengguna Anggaran/KPA.
Alamat : ……………………………..

menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Seluruh dokumen atas pelaksanaan Pekerjaan …………… An. CV………………… yang

kami sampaikan adalah benar dan lengkap menurut peraturan dan ketentuan yang berlaku.

2. Dokumen yang ada pada kami adalah :

a. Surat Perintah Kerja/ Perjanjian Kerjasama / Surat Perjanjian (Kontrak)* Nomor : .........
Tanggal .......... antara Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran/PPK dengan Pihak
ketiga serta mencantumkan rekening bank pihak ketiga.
b. Surat Jaminan Uang Muka/ Jaminan Pelaksanaan dari Bank atau yang dipersamakan yang
dikeluarkan oleh bank atau lembaga keuangan non bank Nomor : ............. tanggal
.....................
c. Berita Acara Pembayaran Nomor : …............ tanggal ...............
d. Kwitansi bermaterai, Nota/faktur yang ditandatangani pihak ketiga dan PPTK serta
disetujui Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.
e. Copy Referensi Bank/ Rekening Koran.
f. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak.
g. Dokumen lain yang dipersyaratkan dalam kontrak.

3. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang ada pada kami tidak benar dan tidak
lengkap, maka kami bersedia bertanggungjawab sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku.

4. Dokumen dan bukti-bukti pengeluaran lainnya menurut ketentuan yang berlaku dan berkaitan
dengan pencairan uang disimpan oleh Pengguna Anggaran/KPA untuk melengkapi pengajuan
SPM-LS.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi pengajuan SPM -
LS.

Jambi, ...................... 20 …

Kepala Dinas/Badan/Kantor ………

Pejabat Penatausahaan Keuangan/ Selaku Pengguna Anggaran / KPA
Pejabat Penatausahaan Keuangan Unit SKPD,

Materai
Rp. 10.000,-

.............................................. ..............................................
NIP NIP.
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN DOKUMEN – LS UANG MUKA

(KONTRUKSI / JASA LAINNYA)
Nomor : ……………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas/Badan/Kantor/Bagian/Kecamatan

……………… Kota Jambi selaku Pengguna Anggaran/KPA :

Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Jabatan : Kepala ……………… Kota Jambi selaku Pengguna Anggaran/KPA.
Alamat : ……………………………..

menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Seluruh dokumen atas pelaksanaan Pekerjaan ………………… An. CV ………………… yang

kami sampaikan adalah benar dan lengkap menurut peraturan dan ketentuan yang berlaku.

2. Dokumen yang ada pada kami adalah :

a. Surat Perintah Kerja/ Perjanjian Kerjasama / Surat Perjanjian (Kontrak)* Nomor :

......... Tanggal .......... antara Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran/PPK dengan
Pihak ketiga serta mencantumkan rekening bank pihak ketiga.
b. Surat Jaminan Uang Muka dari Bank atau yang dipersamakan yang dikeluarkan oleh bank
atau lembaga keuangan non bank Nomor : ............. tanggal ......................
c. Surat Jaminan Uang Muka/ Jaminan Pelaksanaan dari Bank atau yang dipersamakan yang
dikeluarkan oleh bank atau lembaga keuangan non bank Nomor : ............. tanggal
......................**
d. Berita Acara Pembayaran Uang Muka Nomor : …............ tanggal ..................
e. Kwitansi bermaterai, Nota/faktur yang ditandatangani pihak ketiga dan PPTK serta disetujui
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.
f. Pembayaran Iuran Jaminan Sosial Tenaga Kerja (BPJS) Nomor : ........... tanggal ..................
g. Copy Referensi Bank/ Rekening Koran.
h. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak.
i. Dokumen lain yang dipersyaratkan dalam kontrak.

3. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang ada pada kami tidak benar dan tidak
lengkap, maka kami bersedia bertanggungjawab sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku.

4. Dokumen dan bukti-bukti pengeluaran lainnya menurut ketentuan yang berlaku dan berkaitan
dengan pencairan uang disimpan oleh Pengguna Anggaran/KPA untuk melengkapi pengajuan
SPM-LS.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi pengajuan SPM -
LS.

Jambi, ......................20…
Kepala Dinas/Badan/Kantor ………
Pejabat Penatausahaan Keuangan/ Selaku Pengguna Anggaran / KPA
Pejabat Penatausahaan Keuangan Unit SKPD,
Materai
Rp. 10.000,-

.............................................. ..............................................
NIP. NIP.

Keterangan : Pilih salah satu Apabila diperlukan

 SYARAT PENGAJUAN SP2D-LS TANAH

PENGAJUAN SP2D-LS

1. Surat pengantar pengajuan SP2D - LS

2. SPM - LS

3. Surat pertanggungjawaban penggunaan anggaran (Aplikasi)

4. Surat pertanggungjawaban penggunaan anggaran - LS

5. Surat pertanggungjawaban penggunaan anggaran Dana - LS

6. Ringkasan kontrak

7. Surat pemotongan pajak

8. Cek list Penelitian kelengkapan dokumen SPP – LS yang ditanda tangani PPK - SKPD

9. Surat pernyataan pendataan belanja modal ( untuk pekerjaan/pengadaan belanja modal )

10. Persetujuan pembayaran

Lampiran Lainnya :

a. Keputusan penetapan lokasi pengadaan tanah

b. Pelepasan ha katas tanah ( Akta Notaris )

c. Surat pernyataan pelepasan hak katas tanah

d. Berita Acara pelepasan hak katas tanah

e. Sertifikat Hak Milik Tanah

f. Keputusan penilaian oleh Lembaga Penilai

g. Berita Acara Musyawarah Hasil Kesepakatan tentang Penetapan Besaran Ganti Kerugian

h. Referensi Bank ( diatas 50 Juta ).

i. Foto Copy NPWP

PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP OLEH PPK SKPD/PPK UNIT SKPD

Tanggal : …………………………………………….
Nama : …………………………………………….
NIP. : …………………………………………….

Tanda tangan : …………………………………………….

Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran/PPK SKPD

Salinan 1 : Untuk BUD/Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk PPTK
Salinan 3 : Arsip Bendahara Pengeluaran
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD
-

SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN DOKUMEN – LS (PENGADAAN TANAH)

Nomor : ……………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas/Badan/Kantor/Bagian/Kecamatan

……………… Kota Jambi selaku Pengguna Anggaran/KPA :

Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Jabatan : Kepala …………………. Kota Jambi selaku Pengguna Anggaran/KPA.
Alamat : ……………………………..

menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Seluruh dokumen atas pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan Tanah untuk ……….. untuk An.
……… yang kami sampaikan adalah benar dan lengkap menurut peraturan dan ketentuan yang
berlaku.

2. Dokumen yang ada pada kami adalah :

a. Keputusasn penilaian oleh Lembaga Penilai Nomor : ......... Tanggal .......... tentang besaran
nilai Ganti Kerugian Tanah.
b. Berita Acara Musyawarah Hasil Kesepakatan tentang Penetapan Besaran Ganti Kerugian
Nomor : ......... tanggal ............
c. Berita acara Pelepasan Hak atas Tanah Nomor : ......... tanggal ..................
d. Surat Pernyataan Pelepasan Hak atas Tanah Nomor : ........ tanggal ............
e. Sertifikat Hak Milik Tanah Nomor : …............ tanggal ...............
f. Berita Acara Pemeriksaan yang ditandatangani oleh pihak pemilik serta unsur pejabat/panitia
pemeriksa barang berikut lampiran barang yang diperiksa Nomor : …......... tanggal ...............
g. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan/Barang Nomor : ........ tanggal ............
h. Berita Acara Pembayaran Nomor : …............ tanggal ..................
i. Kwitansi bermaterai, yang ditandatangani pihak ketiga/pemilik dan PPTK serta disetujui
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.
j. Copy Referensi Bank/ Rekening Koran.
k. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak.
l. Dokumen lain yang dipersyaratkan dalam kontrak.
m. Foto/Buku/dokumentasi tingkat kemajuan/penyelesaian pekerjaan.

3. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang ada pada kami tidak benar dan tidak
lengkap, maka kami bersedia bertanggungjawab sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku.

4. Dokumen dan bukti-bukti pengeluaran lainnya menurut ketentuan yang berlaku dan berkaitan
dengan pencairan uang disimpan oleh Pengguna Anggaran/KPA untuk melengkapi pengajuan
SPM-LS.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi pengajuan SPM - LS.

Jambi, ...................... 20 …

Kepala Dinas/Badan/Kantor ….
Pejabat Penatausahaan Keuangan/ Selaku Pengguna Anggaran / KPA
Pejabat Penatausahaan Keuangan Unit SKPD,
Materai
Rp. 10.000,-

........................................ ........................................
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN DOKUMEN – LS TERMYN ANGSURAN

(KONTRUKSI / JASA LAINNYA)
Nomor : ……………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas/Badan/Kantor/Bagian/Kecamatan

……………… Kota Jambi selaku Pengguna Anggaran/KPA :
Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Jabatan : Kepala ……………….. Kota Jambi selaku Pengguna Anggaran/KPA.
Alamat : ……………………………..

menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Seluruh dokumen atas pelaksanaan Pekerjaan ……………… An. CV………………… yang

kami sampaikan adalah benar dan lengkap menurut peraturan dan ketentuan yang berlaku.

2. Dokumen yang ada pada kami adalah :

a. Surat Perintah Kerja/ Perjanjian Kerjasama / Surat Perjanjian (Kontrak)* Nomor : .........
tanggal .......... antara Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran/PPK dengan Pihak
ketiga serta mencantumkan rekening bank pihak ketiga.
b. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan (Bobot .......) Nomor : .......... tanggal ..........
c. Berita Acara Pembayaran Nomor : …............ tanggal ...............
d. Kwitansi bermaterai, Nota/faktur yang ditandatangani pihak ketiga dan PPTK serta
disetujui Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.
e. Foto/Buku/dokumentasi tingkat kemajuan/penyelesaian pekerjaan.
f. Pembayaran Iuran Jaminan Sosial Tenaga Kerja (BPJS) Nomor :........... tanggal ...............
g. Copy Referensi Bank/ Rekening Koran.
h. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak.
i. Dokumen lain yang dipersyaratkan dalam kontrak.
j. Surat pemberitahuan potongan keterlambatan pekerjaan dari PPTK apabila pekerjaan
mengalami keterlambatan**

3. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang ada pada kami tidak benar dan tidak
lengkap, maka kami bersedia bertanggungjawab sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku.

4. Dokumen dan bukti-bukti pengeluaran lainnya menurut ketentuan yang berlaku dan berkaitan
dengan pencairan uang disimpan oleh Pengguna Anggaran/KPA untuk melengkapi pengajuan
SPM-LS.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi pengajuan SPM - LS.

Jambi, ...................... 20 …

Kepala Dinas/Badan/Kantor ……
Pejabat Penatausahaan Keuangan/ Selaku Pengguna Anggaran / KPA
Pejabat Penatausahaan Keuangan Unit SKPD,
Materai
Rp. 10.000,-

………………………….. …………………………..
NIP NIP.

Keterangan :
- Pilih salah satu Apabila diperlukan
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN DOKUMEN – LS TERMYN 95% DAN 5 %

(KONTRUKSI / JASA LAINNYA)
Nomor : ……………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas/Badan/Kantor/Bagian/Kecamatan

……………… Kota Jambi selaku Pengguna Anggaran/KPA :

Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Jabatan : Kepala ……………….. Kota Jambi selaku Pengguna Anggaran/KPA.
Alamat : ……………………………..

menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Seluruh dokumen atas pelaksanaan Pekerjaan ………………… An. CV………………… yang

kami sampaikan adalah benar dan lengkap menurut peraturan dan ketentuan yang berlaku.

2. Dokumen yang ada pada kami adalah :

a. Surat Perintah Kerja/ Perjanjian Kerjasama / Surat Perjanjian (Kontrak)* Nomor :
......... Tanggal .......... antara Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran/PPK dengan
Pihak ketiga serta mencantumkan rekening bank pihak ketiga.
b. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan (Bobot 100%) Nomor : .......... tanggal ..........
c. Berita acara pemeriksaan yang ditandatangani oleh pihak ketiga/rekanan serta unsur
pejabat/panitia pemeriksa barang berikut lampiran barang yang diperiksa Nomor : .........
tanggal ..................*
d. Berita Acara Serah Terima Tingkat Pertama (STT-I) Nomor : ............ Tanggal .........*
e. Surat Jaminan Pemeliharaan dari Bank atau yang dipersamakan yang dikeluarkan oleh bank
atau lembaga keuangan non bank Nomor : ............. tanggal ........................*
f. Berita Acara Pembayaran Nomor : …............ tanggal ...............
g. Kwitansi bermaterai, Nota/faktur yang ditandatangani pihak ketiga dan PPTK serta disetujui
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.
h. Foto/Buku/dokumentasi tingkat kemajuan/penyelesaian pekerjaan.
i. Pembayaran Iuran Jaminan Sosial Tenaga Kerja (BPJS) Nomor : ........... tanggal ...................
j. Copy Referensi Bank/ Rekening Koran.
k. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak.
l. Dokumen lain yang dipersyaratkan dalam kontrak.
m. Surat pemberitahuan potongan keterlambatan pekerjaan dari PPTK apabila pekerjaan
mengalami keterlambatan**

3. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang ada pada kami tidak benar dan tidak
lengkap, maka kami bersedia bertanggungjawab sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku.

4. Dokumen dan bukti-bukti pengeluaran lainnya menurut ketentuan yang berlaku dan berkaitan
dengan pencairan uang disimpan oleh Pengguna Anggaran/KPA untuk melengkapi pengajuan
SPM-LS.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi pengajuan SPM-LS.

Jambi, ..................... 20 …

Kepala Dinas/Badan/Kantor …….

Pejabat Penatausahaan Keuangan/ Selaku Pengguna Anggaran / KPA
Pejabat Penatausahaan Keuangan Unit SKPD,

Materai
Rp. 10.000,-

.................................... ....................................
NIP NIP.

Keterangan : Apabila Trymen (95% & 5%)

 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN DOKUMEN – LS TERMYN 5 %

(KONTRUKSI / JASA LAINNYA)
Nomor : ……………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas/Badan/Kantor/Bagian/Kecamatan

……………… Kota Jambi selaku Pengguna Anggaran/KPA :

Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Jabatan : Kepala ……………….. Kota Jambi selaku Pengguna Anggaran/KPA.
Alamat : ……………………………..

menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Seluruh dokumen atas pelaksanaan Pekerjaan ………………… An. CV ……………… yang

kami sampaikan adalah benar dan lengkap menurut peraturan dan ketentuan yang berlaku.

2. Dokumen yang ada pada kami adalah :

a. Surat Perintah Kerja/ Perjanjian Kerjasama / Surat Perjanjian (Kontrak)* Nomor :
......... Tanggal .......... antara Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran/PPK dengan
Pihak ketiga serta mencantumkan rekening bank pihak ketiga.
n. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan (Bobot 100%) Nomor : .......... tanggal ..........
o. Berita acara pemeriksaan yang ditandatangani oleh pihak ketiga/rekanan serta unsur
pejabat/panitia pemeriksa barang berikut lampiran barang yang diperiksa Nomor :.........
tanggal ..................*
p. Berita Acara Serah Terima Tingkat Pertama (STT-I) Nomor : ............ Tanggal .........*
q. Berita Acara Serah Terima Akhir (BASTA) Nomor : ............ Tanggal .........
r. Berita Acara Pembayaran Nomor : …............ tanggal ...............
s. Kwitansi bermaterai, Nota/faktur yang ditandatangani pihak ketiga dan PPTK serta
disetujui Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.
t. Foto/Buku/dokumentasi tingkat kemajuan/penyelesaian pekerjaan.
u. Pembayaran Iuran Jaminan Sosial Tenaga Kerja (BPJS) Nomor : ........... tanggal
...................
v. Copy Referensi Bank/ Rekening Koran.
w. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak.
x. Dokumen lain yang dipersyaratkan dalam kontrak.
y. Surat pemberitahuan potongan keterlambatan pekerjaan dari PPTK apabila pekerjaan
mengalami keterlambatan.

3. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang ada pada kami tidak benar dan
tidak lengkap, maka kami bersedia bertanggungjawab sesuai dengan peraturan dan ketentuan
yang berlaku.

4. Dokumen dan bukti-bukti pengeluaran lainnya menurut ketentuan yang berlaku dan berkaitan
dengan pencairan uang disimpan oleh Pengguna Anggaran/KPA untuk melengkapi pengajuan
SPM-LS.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi pengajuan SPM-
LS.

Jambi, ................................ 20 …

Kepala Dinas/Badan/Kantor …….

Pejabat Penatausahaan Keuangan/ Selaku Pengguna Anggaran / KPA
Pejabat Penatausahaan Keuangan Unit SKPD,
Materai
Rp. 10.000,-

.................................... ....................................
NIP NIP.

Keterangan : Apabila Trymen (5%)

 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD
SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN DOKUMEN – LS TERMYN 95% DAN 5 %
(KONTRUKSI / JASA LAINNYA)
Nomor : ……………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas/Badan/Kantor/Bagian/Kecamatan

……………… Kota Jambi selaku Pengguna Anggaran/KPA :

Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Jabatan : Kepala ……………….. Kota Jambi selaku Pengguna Anggaran/KPA.
Alamat : ……………………………..

menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Seluruh dokumen atas pelaksanaan Pekerjaan ………………… An. CV …………… yang kami
sampaikan adalah benar dan lengkap menurut peraturan dan ketentuan yang berlaku.

2. Dokumen yang ada pada kami adalah :

a. Surat Perintah Kerja/ Perjanjian Kerjasama / Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : .........
Tanggal .......... antara Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran/PPK dengan Pihak
ketiga serta mencantumkan rekening bank pihak ketiga.
b. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan (Bobot 100%) Nomor : .......... tanggal ..........
c. Berita acara pemeriksaan yang ditandatangani oleh pihak ketiga/rekanan serta unsur
pejabat/panitia pemeriksa barang berikut lampiran barang yang diperiksa Nomor : .........
tanggal ..................
d. Berita Acara Serah Terima Tingkat Pertama (STT-I) Nomor : ............ Tanggal .........
e. Surat Jaminan Pemeliharaan dari Bank atau yang dipersamakan yang dikeluarkan oleh bank
atau lembaga keuangan non bank Nomor : ............. tanggal ........................
f. Berita Acara Pembayaran Nomor : …............ tanggal ...............
g. Kwitansi bermaterai, Nota/faktur yang ditandatangani pihak ketiga dan PPTK serta disetujui
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.
h. Foto/Buku/dokumentasi tingkat kemajuan/penyelesaian pekerjaan.
i. Pembayaran Iuran Jaminan Sosial Tenaga Kerja (BPJS) Nomor : ........... tanggal ...................
j. Copy Referensi Bank/ Rekening Koran.
k. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak.
l. Dokumen lain yang dipersyaratkan dalam kontrak.
m. Surat pemberitahuan potongan keterlambatan pekerjaan dari PPTK apabila pekerjaan
mengalami keterlambatan.

3. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang ada pada kami tidak benar dan tidak
lengkap, maka kami bersedia bertanggungjawab sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku.

4. Dokumen dan bukti-bukti pengeluaran lainnya menurut ketentuan yang berlaku dan berkaitan
dengan pencairan uang disimpan oleh Pengguna Anggaran/KPA untuk melengkapi pengajuan
SPM-LS.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi pengajuan SPM-LS.

Jambi, ...................... 20 …

Kepala Dinas/Badan/Kantor ……
Pejabat Penatausahaan Keuangan/ Selaku Pengguna Anggaran / KPA
Pejabat Penatausahaan Keuangan Unit

Materai
Rp. 10.000,-

…………………………. ………………………….
NIP NIP.

Keterangan : Apabila Trymen (95% & 5%)

 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN DOKUMEN – LS TERMYN 95 %

(KONTRUKSI / JASA LAINNYA)
Nomor : ……………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas/Badan/Kantor/Bagian/Kecamatan ………………

Kota Jambi selaku Pengguna Anggaran/KPA :

Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Jabatan : Kepala ………………… Kota Jambi selaku Pengguna Anggaran/KPA.
Alamat : ……………………………..

menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Seluruh dokumen atas pelaksanaan Pekerjaan …………… An. CV …………… yang kami
sampaikan adalah benar dan lengkap menurut peraturan dan ketentuan yang berlaku.

2. Dokumen yang ada pada kami adalah :

a. Surat Perintah Kerja/ Perjanjian Kerjasama / Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : .........
Tanggal .......... antara Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran/PPK dengan Pihak
ketiga serta mencantumkan rekening bank pihak ketiga.
b. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan (Bobot 100%) Nomor : .......... tanggal ..........
c. Berita acara pemeriksaan yang ditandatangani oleh pihak ketiga/rekanan serta unsur
pejabat/panitia pemeriksa barang berikut lampiran barang yang diperiksa Nomor : .........
tanggal ..................
d. Berita Acara Serah Terima Tingkat Pertama (STT-I) Nomor : ............ Tanggal .........*
e. Berita Acara Pembayaran Nomor : …............ tanggal ...............
f. Kwitansi bermaterai, Nota/faktur yang ditandatangani pihak ketiga dan PPTK serta disetujui
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.
g. Foto/Buku/dokumentasi tingkat kemajuan/penyelesaian pekerjaan.
h. Pembayaran Iuran Jaminan Sosial Tenaga Kerja (BPJS) Nomor : ........... tanggal ...................
i. Copy Referensi Bank/ Rekening Koran.
j. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak.
k. Dokumen lain yang dipersyaratkan dalam kontrak.
l. Surat pemberitahuan potongan keterlambatan pekerjaan dari PPTK apabila pekerjaan
mengalami keterlambatan**

3. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang ada pada kami tidak benar dan tidak
lengkap, maka kami bersedia bertanggungjawab sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku.

4. Dokumen dan bukti-bukti pengeluaran lainnya menurut ketentuan yang berlaku dan berkaitan
dengan pencairan uang disimpan oleh Pengguna Anggaran/KPA untuk melengkapi pengajuan
SPM-LS.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi pengajuan SPM-
LS.

Jambi, ............................ 20 …

Kepala Dinas/Badan/Kantor ……
Pejabat Penatausahaan Keuangan/ Selaku Pengguna Anggaran / KPA
Pejabat Penatausahaan Keuangan Unit SKPD,
Materai
Rp. 10.000,-

…………………….. ……………………..
NIP NIP.

Keterangan : Apabila Trymen (95%)

 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN DANA - LS
Nomor : ……………………..

Nama Satuan Kerja : ………………………………

Kode Satuan Kerja : ………………………………
Tanggal/No. DPA : ………………………………
Nama Program : ……………………………....
Nama Kegiatan/ Sub Kegiatan : ………………………………
Rekening Belanja : ………………………………

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas / Badan / Kantor / Bagian / Kecamatan
……………….…. selaku Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran menyatakan bahwa
kami bertanggungjawab secara formal dan material atas pembayaran tagihan dan perhitungan pajak
yang telah kami perintahkan dalam SPM ini dengan perincian sebagai berikut:

Kode Uraian Pajak

No Penerima Jumlah
Rekening (Rp)
PPN PPh
1 2 3 4 5 6 7
E

Jumlah seluruhnya

Terbilang : …………………………………………………………………………………….

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (E-Billing) tersebut di atas disimpan
oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan
pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jambi, ....................... 20 …

Pengguna Anggaran/ Bendahara Pengeluaran/Bend.

Kuasa Pengguna Anggaran Pengeluaran Pembantu

Materai
Rp. 10.000,-

Nama .......... …… Nama ……….…………

NIP NIP
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

RINGKASAN KONTRAK
Nomor : …….........................

Untuk kegiatan dananya berasal dari rupiah murni

1. Nomor dan Tanggal DPA :
a. DPA : ………………………………………………..
b. DPPA : ………………………………………………..
2. Nama dan Kode Rekening Sub. Kegiatan : ………………………………………………..
3. Nomor dan Tanggal SPL/ SPK/ Kontrak : ………………………………………………..
4. Nama Penyedia Barang/ Jasa : ………………………………………………..
5. Alamat Penyedia Barang/ Jasa : ………………………………………………..
6. Nomor Rekening Bank : ………………………………………………..
7. Nama Bank : ………………………………………………..
8. Nilai SPL/ SPK/Kontrak (Dana APBD) : Rp. ………………………...............................
9. Sumber Dana : APBD/ DAK *
10. Uraian dan Volume Kerja : ………………………………………………..
11. Jenis Kontrak : Lumsum; Harga Satuan; Gabungan Lumsum dan
Harga Satuan; Terima Jadi (Turnkey); Kontrak
Payung; Waktu Penugasan; Tahun Jamak (pilih
sesuai dengan kontrak).
12. Yang Telah Dibayarkan : Rp. ................................. (uang muka%/Termyn%)
13. Sisa yang belum dibayar : Rp. ..........................…………..........................
14. Yang Akan Dibayarakan: : Rp. ..........................…… (uang muka%/termyn%)
15. Jangka Waktu Pelaksanaan : …… (……) hari ....... dari tgl ..... s/d tgl. ........
16. Tanggal Penyelesaian Pekerjaan (BASTTP) : ……................................................................
17. Tanggal Serah Terima Akhir (BASTA) : ……................................................................
18. Jangka Waktu Pemeliharaan / Sertifikat Garansi : …… (……) hari ....... dari tgl ..... s/d tgl. ........
19. Progres Fisik : ………………………………………………..
20. Ketentuan Sanksi : ………………………………………………..
21. Nomor NPWP : ………………………………………………..

Jambi, ..…….............20…

Mengetahui,
Pengguna Anggaran / Kuasa
Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

Nama………….…….. Nama………….……..
NIP. NIP.

*Apabila terdapat sumber dana yang berbeda

 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

Jambi, …………………… 20 …

Nomor : Kepada Yth,

Sifat : - Kepala BPKAD Kota Jambi
Lampiran : - Selaku PPKD
Perihal : Permohonan Pemotongan Di
PPN dan PPH Jambi

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran (SPP-LS) untuk pembayaran pekerjaan

…………………………….. An. CV/PT/Toko* ………………………. Pada kegiatan
………………………. Pada Dinas/Kantor/Badan ………………. Yang bersumber dari dana
APBD Kota Jambi Tahun Anggaran …….. sebesar Rp. ………………………. ( terbilang
………………………………………. ).

Kiranya dapat dipotong langsung PPN dan PPh sebagai berikut :

PPN : Rp………………. ( terbilang …………………………………..)
PPh ….. : Rp………………. (terbilang …………………………………...)

Demikian disampaikan atas bantuanya diucapkan terima kasih.

Bendahara Pengeluaran/Pembantu
Dinas/Kantor/Badan/……………

……………………………………
NIP.
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

Jambi, ………………… 20 …

Nomor : Kepada Yth,

Sifat : - Pengguna Anggaran/KPA……..…
Lampiran : - Kota Jambi
Perihal : Permohonan Persetujuan Di
Pembayaran ………
Jambi

Menanggapi surat dari Pemilik/ Direktur/ Direktur Utama Toko/CV/PT

…………………….. kepada Pejabat Pembuat Komitmen Dinas/Kantor/Badan
…………………….. Nomor : …………………. tanggal ………. Perihal : Permohonan
Pembayaran …………. pada pekerjaan ………………… dengan Nilai Rp.
…………………………. ( terbilang …………………………………………….. )

Berkenaan dengan hal tersebut diatas pada prinsipnya dapat di setujui untuk
pembayarannya sesuai dengan Surat Perintah Kerja/ Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor :
…………….. tanggal…………. agar di proses sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas/Kantor/Badan/……………………

……………………………………………
NIP.

Catatan :
Perihal disesuaikan dengan Perihal Pengajuan Pembayaran ( Uang Muka/ Termyn/ Pembayaran 100% ).