BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Efusi pleura adalah akumulasi cairan di dalam rongga pleura sehubungan

dengan adanya pneumonia, abses paru, atau bronkiektasis. Bakteri non-TB
pneumonia merupakan penyumbang terbesar sebagai penyebab utama efusi pleura
pada anak. Dibuktikan dengan agen spesifik penyebab tergantung dengan usia
pasien, penyakit yang mendasarinya, metode kultur laboratorium yang standar,
dan pemberian terapi antibiotic.
Efusi pleura muncul lebih sedikit pada anak-anak dibandingkan orang
dewasa dapat disebabkan oleh beragam infeksi dan penyakit bukan infeksi.
Kebanyakan informasi yang ada tentang efusi pleura berasal dari penelitian orang
dewasa. Pada orang dewasa, kebanyakan penyebab efusi pleura adalah gagal
jantung kongestif (transudat), dan bakteri pneumonia serta keganasan adalah
penyebab utama dan sering untuk eksudat. Efusi pleura pada anak-anak umumnya
kebanyakan adalah infeksi (50-70% efusi parapneumonik), gagal jantung
kongestif adalah penyebab yang lebih sedikit (5-15%) dan keganasan adalah kasus
yang jarang.
Staphylococcus aureus merupakan satu-satunya penyebab utama pathogen
penyebab empyema (29-35% dari kasus), khususnya diantara anak-anak usia
kurang dari 2 tahun. Haemophilus influenzae lebih sedikit sebagai pathogen
penyebab namun tetap penting dalam perkembangan efusi parapneumonik pada
anak-anak diusia lebih dari 5 tahun. Infeksi paru anaerobic tidak biasa, yang
paling penting bakteri anaerobic adalah microaerophilic streptococci,
Fusobacterium nucleatum, dan Bacteroides melaninogenicus.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam
rongga pleura, proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi
sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin
merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus.

Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak
diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi
tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara
normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml)
berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak
tanpa adanya friksi.

Gambar 2.1 Anatomi Rongga Pleura

2.2 Epidemiologi

Pada populasi umum secara internasional, diperkirakan tiap 1 juta orang,

3000 orang terdiagnosa efusi pleura. Secara keseluruhan, insidensi efusi pleura
sama antara pria dan wanita. Namun terdapat perbedaan pada kasus-kasus tertentu
dimana penyakit dasarnya dipengaruhi oleh jenis kelamin. Misalnya, hampir dua
pertiga kasus efusi pleura maligna terjadi pada wanita. Namun demikian, efusi
pleura belakangan ini cenderung meningkat pada anak-anak dengan penyebab
tersering adalah pneumonia.

2.3 Etiologi

Efusi pleura terjadi akibat adanya hambatan resorbsi cairan dari rongga
pleura, sehingga adanya bendungan ( dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor
mediastinum, tumor ovarium dan indroma vena kava superior), pembentukan cairan
yang berlebihan ( karena radang (tuberculosis, pneumonia, virus), bronkiektasis,
abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, karena tumor dimana
masuk cairan berdarah dan karena trauma.

Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit

neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh
sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar :

 Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik

 Penurunan tekanan osmotic koloid darah
 Peningkatan tekanan negative intrapleural
 Adanya inflamasi atau neoplastik pleura
 Penyebab lain dari efusi pleura adalah Gagal Jantung, Kadar protein yang
rendah, Sirosis, Pneumonia, Blastomikosis, Koksidioidomikosis, Tuberkulosis,
Histoplasmosis, Kriptokokosis, Abses dibawah diafragma, Artritis rematoid,
Pankreatitis, Emboli paru, Tumor, Lupus eritematosus sistemik, Pembedahan
jantung. Cedera di dada, Obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid,
fenitoin,klorpromazin, nitrofurantoin, bromokriptin, dantrolen, prokarbazin),
Pemasanan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang baik.

Pada anak-anak, efusi parapneumonik akibat infeksi dari pneumonia adalah

penyebab utama dan umum dari efusi pleura. Ada tiga tingkatan/tahap yang
berhubungan dengan efusi parapneumonik yang mungkin saling tumpang tindih.
Tahap eksudatif (tahap efusi tanpa komplikasi), tahap fibropurulent (tahap mulai
masuknya kuman/bakteri) dan tahap organisasi (tahap ketiga menuju empyema).

Tabel 1. Penyebab umum efusi pleura pada anak-anak

2.3 Patogenesis

Didalam rongga pleura normal terdapat ± 5 ml cairan yang cukup berfungsi

untuk membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan
ini dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hodrostatik,
tekanan koloid dan daya tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh
kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian kecil lainnya (10-20%) mengalir kedalam
pembuluh limfe sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter seharinya.
 Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara
cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura
dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini
terjadi karena perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstisial
submesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura.
Selain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura. Proses
penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh peradangan. Bila
proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah, sehingga terjadi
empiema/piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah besar sekitar pleura
dapat menyebabkan hemotoraks. Proses terjadinya pneumotoraks karena pecahnya
alveoli dekat pleura parietalis sehingga udara akan masuk ke dalam rongga pleura.
Proses ini sering disebabkan oleh trauma dada atatu alveoli pada daerah tersebut
yang kurang elastis lagi seperti pada pasien emfisema paru. Efusi cairan dapat
berbentuk transudat, terjadinya karena penyakit lain bukan primer paru seperti gagal
jantung kongestif, sirosis hati, sindrom nefrotik, dialisis peritoneum,
hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan, perikarditis konstriktiva, keganasan,
atelektasis paru, dan pneumotoraks. Efusi eksudat terjadi bila ada proses peradangan
yang menyebabkan permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat
sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran
cairan ke dalam rongga pleura. Penyebab pleuritis eksudativa yang paling sering
adalah karena mikobakterium tuberkulosis dan dikenal sebagai pleuritis eksudativa
tuberkulosa.

Sebab lain seperti parapneumonia, parasit (amuba, paragonimiosis,

ekinokokkus), jamur, pneumonia atipik (virus, mikoplasma, fever, legionella),
keganasan paru, proses imunologik seperti pleuritis lupus, pleuritis rematoid,
sarkoidosis, radang sebab lain seperti, pakreatitis, asbestosis, pleuritis uremia,
dan akibat radiasi.
 Gambar 2.2 Patofisiologi Efusi Pleura

2.4 Gejala Klinis

Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan,

setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan
sesak napas. Pada anak masalah pernapasan adalah hal yang paling sering
dikeluhkan. Apabila dihubungkan dengan penyebabnya berupa pneumonia maka
gejala yang muncul adalah batuk, demam, sesak nafas, menggigil. Apabila
penyebabnya bukan pneumonia, maka gejala pada anak mungkin tidak ditemukan
sampai efusi yang timbul telah mencukupi untuk menimbulkan gejala sesak nafas
atau kesulitan bernafas.

Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan

nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi),
banyak keringat, batuk, banyak riak. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit
dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.
 Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan,
karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak
dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati
daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis
melengkung (garis Ellis Damoiseu).

Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani
dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak
karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini
didapati vesikuler melemah dengan ronki.

2.5 Diagnosis

a. Gejala Utama.

Gejala-gejala timbul jika cairan bersifat inflamatoris atau

jika mekanika paru terganggu. Gejala yang paling sering timbul

adalah sesak, berupa rasa penuh dalam dada atau dispneu. Nyeri

bisa timbul akibat efusi yang banyak, berupa nyeri dada pleuritik

atau nyeri tumpul. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti

demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas

tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk,

banyak riak.

Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi

penumpukan cairan pleural yang signifikan

b. Pemeriksaan Fisik.
 Inspeksi. Pengembangan paru menurun, tampak sakit, tampak

lebih cembung

 Palpasi. Penurunan fremitus vocal atau taktil

 Perkusi. Pekak pada perkusi,

 Auskultasi. Penurunan bunyi napas

Jika terjadi inflamasi, maka dapat terjadi friction rub. Apabila

terjadi atelektasis kompresif (kolaps paru parsial) dapat

menyebabkan bunyi napas bronkus (Ward et al., 2007).

Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan

berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang

sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus

melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak,

dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis

melengkung (garis Ellis Damoiseu).

Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi

redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga

Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong

mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati

vesikuler melemah dengan ronki. Pada permulaan dan akhir

penyakit terdengar krepitasi pleura.

 c. Pemeriksaan Penunjang

 Rontgen dada
Rontgen dada biasanya merupakan langkah
pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis efusi
pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.

Gambar 2.3 Gambaran radiologis efusi pleura daerah hemitoraks kanan

 CT-Scan dada
CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru
dan cairan dan bisa menunjukkan adanya pneumonia,
abses paru atau tumor.

Gambar 2.4 CT-Scan menunjukkan adanya akumulasi cairan sebelah kanan

 USG dada
USG bisa membantu menentukan lokasi dari
pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga
bisa dilakukan pengeluaran cairan.

Gambar 2.5 USG Efusi pleura dengan celah yang multipel

 Torakosentesis
Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya
dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan
terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui
torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah
jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam
rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).

Pada orang dewasa, torakosentesis sebaiknya

dilakukan pada setiap pasien dengan efusi pleura yang
sedang-berat, namun pada anak-anak tidak semuanya
memerlukan torakosentesis sebagai prosedur yang
sama. Efusi parapneumonik yang dihubungkan dengan
sudut costoprenicus yang tumpul minimal tidak
seharusnya mendapat prosedur torakosentesis.
 Torakosentesis atau penyaluran saluran dada
(chest tube drainage) dianjurkan pada pasien anak-anak
yang memiliki demam menetap, toksisitas, organism
tertentu (misalnya S.aereus atau pneumococcus), nyeri
pleura, kesulitan dalam bernafas, pergeseran
mediastinum, gangguan pernafasan yang
membahayakan. Chest tube drainage semestinya segera
dilakukan apabila dari hasil analisa cairan pleura
menunjukkan pH kurang dari 7,2 kadar glukosa <
40mg/dl dan kadar LDH lebih dari 1000 U/mL.

 Biopsi
Jika dengan torakosentesis tidak dapat
ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi,
dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil
untuk dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun
telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari
efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.

Pada anak dilakukan apabila peradangan efusi

pleura tidak bisa dijelaskan. Teknik ini memiliki peran
yang terbatas pada anak-anak namun memiliki
kepentingan yang besar dalam membedakan TB atau
keganasan. Yang menjadi komplikasi utama adalah
pneumotoraks dan perdarahan.

 Analisa cairan pleura

Tabel 2. Perbedaan Transudat dan Eksudat

  Bronkoskopi
Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu
menemukan sumber cairan yang terkumpul.

2.6 Diagnosis Banding

o Konsolidasi paru akibat pneumoni

o Keganasan paru dengan disertai kolaps paru

o Pneumotoraks

o Fibrosis paru

2.7 Penatalaksanaan

Kebanyakan pasien anak-anak yang memiliki efusi parapneumonik

memberikan respon yang baik dengan pemberian terapi antibiotic sehingga tidak
memerlukan torakostomi. Pengobatan empyema (efusi parapneumonik yang telah
mengalami komplikasi) pada anak dimulai dengan terapi konservatif. Pemberian
awal terapi antibiotic didasari pada infeksi penyebab yang mendasarinya dan
pengurasan/pengeluaran cairan yang terinfeksi dengan torakosentesis atau
torakostomi tertutup.

Tabel 3. Antibiotik pilihan sesuai dengan kuman penyebab

 Antibiotik harusnya dipilih untuk mengatasi kebanyakan dari kuman
penyebab pneumonia pada kelompok usia anak-anak. Sampai kondisi sebenarnya
telah tegak didiagnosa, pemberian antibiotic spectrum luas
diperbolehkan/dibenarkan untuk mengurangi angka kematian yang tinggi dan
kesakitan yang berhubungan dengan empyema. Antibiotic secara intravena harus
diteruskan sampai kondisi anak bebas demam setidaknya 7-10 hari, telah bebas dari
penggunaan oksigen dan tidak lagi terlihat sakit. Antibiotic secara oral kemudian
diberikan selama 1-3 minggu.

Drainage atau pengurasan dari empyema mencegah dari perkembangan

lokulasi dan pengelupasan jaringan fibrotic. Lebih lanjut dari tahap kedua penyakit,
pengurasan akan menjadi kurang efektif. Apakah seluruh empyema membutuhkan
pengurasan masih menjadi hal yang controversial, tidak ada data yang dengan jelas
menggambarkan penggunaannya pada anak-anak. Keseluruhannya, torakostomi
dengan pipa tertutup yang segera sebaiknya menjadi pertimbangan yang kuat
dengan indikasi :

 pH cairan pleura kurang dari 7,2 atau lebih dari 0,05 unit dibawah pH
arterial
 glukosa cairan pleura kurang dari 40 mg/dL (2,2 mmol/L)
 LDH cairan pleura lebih besar dari 1,000 U/L
 Adanya pus yang terus-menerus
 Terkontaminasi gram positif
 Sepsis oleh karena S.aereus atau H.influenzae
Saat pengurasan cairan dengan pipa di dada mencapai kurang dari 30-50
ml/L dan tingkat konstitusional pasien mengalami perbaikan, pipa di dada bisa
dilepaskan. Pengobatan untuk lokulasi efusi parapenumonik (khususnya tahap 2 dan
3) atau anak-anak yang masih ada demam, sakit/sedih, dan kehilangan nafsu makan
beberapa hari setelah terapi antibiotic secara intravena jauh bervariasi.
 Terapi efektif lainnya yang sedang diperkenalkan adalah streptokinase (SK)
atau urokinase (UK) ke dalam rongga empyema, yang telah menunjukkan
mengurangi/mengecilkan perlekatan/adhesi, meningkatkan pengurasan, dan
memutus gejala. SK adalah protein turunan bakteri yang aktifitas tidak langsungnya
di system fibrinolisis. Masalah yang ikut menyertai pengobatan ini adalah reaksi
alergi dan neutralisasi antibody terhadap SK. Secara umum pemberian SK adalah
efektif dan aman, dan bisa membantu menyingkirkan kemungkinan
operasi/pembedahan pada kebanyakan kasus. Kombinasi dari terapi mesti diberikan
seawall mungkin setelah diganosa efusi parapneumonik ditegakkan.

UK adalah aktifator plasminogen langsung. Tidak seperti SK, pada UK ada

satu per satu hubungan dari produksi plasmin dari setiap molekul UK, membuatnya
penggunaannya semakin efisien. UK bukan antigen. Beberapa penelitian
mencatatkan penyelesaian yang lengkap dari pengambilan cairan dengan lokulasi
yang menetap dengan mengikuti pemasukan UK ke dalam pipa dada. Tidak ada
komplikasi yang dilaporkan baik pada kedua seri. Indikasi dasar untuk UK pada
efusi pleura termasuk :

 Lokus yang multiple (banyak), sesuai yang digambarkan oleh USG atau
Ct-Scan
 Dugaan lokus multiple, sesuai dengan indikasi melalui pengurasan
dengan hasil yang kurang seperti diharapkan.
Kontraindikasi yang relative untuk penggunaan UK termasuk diantaranya
adalah perdarahan aktif, pembedahan beberapa waktu terakhir dan kehamilan. Dosis
yang diberikan bervariasi dari 20.000-100.000 U ke dalam pipa dada dicampur
dengan larutan normal saline (20-100 mL), dosis optimal belum dapat ditentukan.
Setelah pemasukan UK, pipa dada ditutup selama 1-2 jam, pasien didoronng untuk
mengubah-ubah posisi agar larutan terdistribusi merata. Pemberian UK mungkin
bisa diulang sebanyak 2-3 kali dalam 2-3 hari.
 Karena penanganan empyema, khususnya pada tahap kedua dan ketiga
masih menjadi controversial, beberapa diantaranya menyarankan penggunaan bedah
lebih awal, seperti Video Assisted Thoracoscopy (VATS) atau thorakoskopi dengan
bantuan video, dengan pembuangan perlekatan pada jaringan pleura. Pendekatan
seperti ini harus disesuaikan dengan tahapan penyakit, pathogen penyebab, respon
terhadap pemberian terapi awal dan derajat terjebaknya paru.

Pada fibropurulent yang lama dan tahap organisasi, pengurasan pleura

berkepanjangan tidak mencukupi. Jika pasien masih memiliki kesulitan dalam
bernafas, demam sehari-hari, dan leukositosis yang menetap sesuai pemberian terapi
antibiotic, VATS sebaiknya patut untuk dipertimbangkan. Saat empyema mencapai
tahap organisasi, ada sedikit kebebasan untuk tidak melakukan prosedur.

VATS harus dipertimbangkan bagi anak-anak yang telah dipilih dengan

efusi parapneumonik atau empyema yang gejala klinisnya tidak mengalami
perbaikan, terperangkapnya paru berat, atau empyema yang disebabkan oleh infeksi
bakteri selain dari S.aereus. USG atau CT-Scan yang menunjukkan lokus multiple
atau perlekatan pleura yang luas dan terperangkapnya paru menyarankan agar
penggunaan VATS lebih cepat. Secara umum, pembedahan seharusnya tidak
dilakukan pada anak-anak selain daripada alasan sepsis pleura yang menetap karena
perbaikan klinis, fungsi system pernafasan dan radiografi yang tidak normal
terutama pada populasi anak-anak.

Dalam laporan terbaru yang membanding penggunaan terapi empyema

dengan pengurasan, fibrinolisis atau pembedahan dalam hal ini menggunakan
VATS, penggunaan VATS dinyatakan sebagai terapi terbaik dalam menangani
empyema karena membantu mengurangi length of stay (waktu rawat pasien).
2.8 Komplikasi

1. Infeksi.
Pengumpulan cairan dalam ruang pleura dapat mengakibatkan
infeksi (empiema primer), dan efusi pleura dapat menjadi terinfeksi setelah
tindakan torasentesis {empiema sekunader).Empiema primer dan sekunder
harus didrainase dan diterapi dengan antibiotika untuk mencegah reaksi
fibrotik. Antibiotika awal dipilih gambaran klinik. Pilihan antibiotika
dapat diubah setelah hasil biakan diketahui. 2

2. Fibrosis
Fibrosis pada sebagian paru-paru dapat mengurangi ventilasi
denganmembatasi pengembangan paru. Pleura yang fibrotik juga dapat
menjadi sumber infeksi kronis, menyebabkan sedikit demam. Dekortikasi-
reseksipleura lewat pembedahan-mungkin diperlukan untuk membasmi
infeksidan mengembalikan fungsi paru-paru. Dekortikasi paling baik
dilakukandalam 6 minggu setelah diagnosis empiema ditegakkan, karena
selamajangka waktu ini lapisan pleura masih belum terorganisasi dengan
baik(fibrotik) sehingga pengangkatannya lebih mudah.1,3,5

2.11 Prognosis

Anak-anak yang memiliki efusi parapneumonik tanpa komplikasi

memberikan respon yang baik dengan penanganan yang konservatif tanpa tampak
sisa kerusakan paru. Virus dan mikoplasma penyebab penyakit pleura secara umum
sembuh spontan. Pasien dengan empyema memerlukan perawatan yang lebih lama
di Rumah Sakit. Secara nyata tidak ada kematian yang muncul dengan terapi yang
benar. Kasus kematian rata-rata 3-6% telah dilaporkan pada beberapa seri saat ini,
dengan angka tertinggi muncul diantara bayi usia kurang dari 1 tahun.7
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Efusi pleura pada anak-anak mulai mengalami peningkatan beberapa
waktu terakhir ini. Penyebab terbanyak adalah disebabkan oleh pneumonia. Jika
ditangani dengan baik dan cepat efusi parapneumonik tanpa komplikasi akan
memberikan respon yang baik dan tidak ada angka kematian yang harus muncul.
Terapi yang diberikan sesuai dengan tahapan perjalanan penyakit. Pemberian
antibiotic yang sesuai dengan kuman penyebab, streptokinase, urokinase bahkan
video assisted thoracostomy (VATS) sebagai terapi efusi parapneumonik pada
anak-anak harus disesuaikan dengan indikasi penggunaan.

VATS dinyatakan sebagai terapi terbaik karena dapat mengurangi length

of stay anak-anak di Rumah Sakit. Namun pemberian terapi awal yang baik
seperti antibiotic tetap menjadi pilihan terapi yang baik karena respon masih baik
dan dapat mengurangi kecendrungan penggunaan terapi bedah