UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

PRODI MAGISTER TERAPAN KEPERAWATAN
KAMPUS A: Jl SMEA No. 57 Surabaya Telp(031) 8291920,
Kampus B : RS Islam Jemursari No 51-57 Surabaya

KUISIONER PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Sosialisasi Penatalaksanaan pasien yang terkonfirmasi PCR Positif Sebagai Upaya
Memutus Rantai Penularan Dalam Situasi Pandemi Covid-19

A. Karakteistik Responden
1. Apakah anda bersedia berpartisipasi dalam survey pengabdian kepada masyarakat
dengan tema Sosialisasi Penatalaksanaan pasien yang terkonfirmasi PCR Positif
Sebagai Upaya Memutus Rantai Penularan Dalam Situasi Pandemi Covid-19?
a. Ya
b. Tidak
2. Nama :
3. Umur :
4. Jenis kelamin :
a. Laki-laki
b. Perempuan
5. Pekerjaan :
a. PNS
b. Swasta
c. Wiraswasta
d. Pensiun
e. Tidak bekerja
6. Agama :
a. Islam
b. Kristen
c. Hindu
d. Budha
e. Kong Hu Cu
 7. Pendidikan Terakhir :
a. SD
b. SMP
c. SMA
d. D3 / S1 / S2
8. No HP ( Whatsapp / Yang bisa dihubungi) :
9. Pernah terkonfirmasi positif covid – 19 dari hasil pemeriksaan swab :
a. Tidak
b. Ya, tidak dirawat ( Opname di rumah Sakit )
c. Ya, dirawat ( Opname di rumah sakit )

Kuisinoner

1. Seperti flu, batuk, pilek ,demam termasuk gejala apa ?

a. Ringan
b. Sedang
c. Berat
2. Apa yang harus bapak ibu lakukan jika timbul gejala seperti diatas?
a. Pergi ke fasilitas kesehatan
b. Istirahat dirumah
c. Tetap bekerja
3. Jika hasil Swab PCR positif dan tidak ada gejala Apa yang harus bapak ibu lakukan
lama waktu yang dibutuhkan untuk isolasi mandiri ?
a. Isolasi mandiri di rumah sampai 10 hari
b. Tetap bekerja
c. Dirawt dirumah sakit
4. Jika Bapak ibu ada gejala sedang dengan PCR Positif yang harus dilakukan?
a. Pergi ke pelayan kesehtan
b. Isolasi mandiri di rumah
c. Tetap bekerja
5. Gejala Seperti flu , demam ,batuk, sesak nafas , diare, gangguan penciuman
,termasuk gejala apa ?
a. Ringan
b. Sedang
c. Berat
6. Gejala Demam tinggi sampai 7 hari, nyeri dada,, sesak nafas, pusing, sakit kepala
trmasuk gejala apa?
a. Ringan
b. Sedang
c. Berat
7. Apa yang harus bapak ibu lakukan jika timbul gejala di atas ?
a. Pergi kepelayan kesehatan
b. Tetap dirumah
c. Tetap beraktifitas keluar rumah
8. Jika sudah selesai dan di perbolehkan pulang oleh rumah sakit apa yang harus
dilakukan
a. Isolasi mandiri di rumah
b. Pergi bekerja
c. Pergi kesekolah
9. Berapa hari isolasi mandiri di rumah setelah setalah pulang dari Rimah Sakit
a. 7 hari
b. 10 hari
c. 14 hari
10. Tujuan dari isolasi mandiri
a. Mencegah penularan dan penyebaran covid-19
b. Menjaga badan tetap sehat
c. Meningkatkan Imunitas
11. Kapan dilakukan PCR ulang untuk seseorang yang terkonfirmasi positif taanpa
gejala ?
a. 1 bulan setelah terkonfirmasi positif
b. Setelah
c. Tidak perlu dilakukan ulang PCR
12. Berapa lama waktu isolasi mandiri untuk orang yang terkonfirmasi positif tanpa
gejala ?
a. 7 hari
 b. 10 – 14 hari
c. 1 bulan
13.