Nama : Tn.

A
No. RM :
ASSESMEN AWAL
Tgl. Lahir : 11 Mei 1961
KEPERAWATAN RAWAT INAP
(tempelkan stiker identitas pasien)
Pengkajian Tanggal : 21 / 12 / 2020 Jam : 12.30
Cara Masuk : □ Jalan □ Kursi Roda □ Brankart Asal Masuk : □ IGD □ Poli
RIWAYAT KESEHATAN
Diagnosa Dokter Saat Masuk : Konfirm Covid 19
Keluhan Utama : Panas 4 hari , dada terasa ampeg, batuk tidak bisa mengeluarkan dahak , perut rasa mual , tidak
mau makan , badan terasa nggliyeng, tidak bisa tidur nyenyak ,sering terbangun
Riwayat Penyakit Sekarang : Ada keluhan Panas sudah 4 hari sudah mimum obat tapi masih naik turun , dada terasa ampeg
, merasa takut dengan kondisi penyakit nya sehubungan dg pandemi dan bertanya apakah saya kena covid ?, akhirnya pasien
datang ke IGD RSI A. Yani Surabaya
Riwayat Kesehatan Yang Lalu : DM
Pernah Dirawat : □ Tidak □ Ya, ......................................................................................................................
Pernah Minum Obat Pengencer Darah : □ Tidak □ Ya, .................................... Kapan Dihentikan ? : .......................................
Obat Dari Rumah : □ Tidak □ Ya ( Diserahkan Kepada Farmasi )
No Nama Obat Dosis Aturan Pakai Rute Pemberian

Riwayat Alergi : □ Tidak □ Ya ,.............................................................................................................................

Riwayat Transfusi Darah : □ Tidak □ Pernah
Reaksi Alergi : □ Tidak □ Ya,Reaksi Yang Timbul ............................................................................................
Riwayat Merokok : □ Tidak □ Ya (Sigaret/Pipa/Kretek)Jumlah/Hari ........................................................................
PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL
Kesadaran : □ Compos Mentis □ Apatis □ Delirium □ Sopor, GCS : ..........................................
Tekanan Darah : 145 /85 mHg, Nadi : 92 x/mnt, Suhu : 37 ,9 C, SpO2 : 99 %
Pernafasan :28 x/mnt, . Oksigen : □ Tidak □ Ya, Nasal / Masker : 4 /mnt
PEMERIKSAAN KEPALA / LEHER
Mata : □ Normal □ Cowong □ Pendarahan □ Sklera Pucat □ Konjungtiva Icterus
Hidung : □ Normal □ Pendarahan □ Sekret
Mulut : □ Normal □ Stomatitia □ Trismus □ Lidah Kotor □ Pendarahan
Telinga : □ Normal □ Serumen □ Pendarahan □ Benda Asing
Leher : □ Normal □ Kaku Kuduk □ Peningkatan JVP □ Pembesaran Kelenjar Tiroid
PEMERIKSAAN JANTUNG & PARU
Bentuk Dada : □ Simetris □ Asimetris
Suara Napas : □ Kanan kiri sama / tidak sama □ Bersih □ Ronchii □ Wheezing
Pernapasan : □ Spontan tanpa alat bantu □ Spontan dengan alat bantu
Kesulitan Bernafas : □ Tidak □ Ya
Cyanosis : □ Tidak □ Ya
Denyut jantung : □ Kuat □ Lemah □ Teratur □ TidakTeratur
CRT : □ < 3 detik □ > 3 detik
PEMERIKSAAN ABDOMEN
Lingkar Abdomen tidak diukur cm, □ Supel □ Distended □ Kembung □ Nyeri Tekan
Periataltik : Normal □ Menurun □ Hiperperistaltik
BAB : □ Normal □ Konstipasi □ Diare □ Inkontinensia Alvi
Frekwensi BAB : 1 x/hari
 Rev 03/2019 Hal 1/4

PEMERIKSAAN GENITALIA & ELIMINASI

Genitalia : □ Tidak dilakukan pemeriksaan □ Normal □ Kelainan □ Hamil ......... mg/bl □ Tidak □ Ada
BAK : □ Normal □ Oliguri □ Anuria □ Poliuria □ Incontinensia □ Hematuri
□ Retensi □ Spontan □ Dower Catheter
Frekuensi : x/hari .... Volume : cc/hari, Warna : jernih Bau : biasa ,

PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN

Turgor : □ Elastis □ Tidak elastis
Warna Kulit : □ Kemerahan □ Sianosis □ Icterik
Akra : □ Hangat □ Dingin □ Naik Turun
Ekstrimitas : □ Normal □ Parese □ Plegi □ Odema
Kelainan Tulang : □ Tidak ada □ Ada, □ Deformitas □ Kontraktur
KEBUTUHAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Nilai-Nilai Dan Keyakinan Pasien / Keluarga : □ Yakin Sembuh □ Pasrah □ Lain-Lain .........................................
Bicara : □ Normal □ Terganggu Serangan Awal Gangguan Bicara, Kapan ......................................
Bahasa Sehari-Hari : □ Indonesia, Aktif / Pasif □ Inggris, Aktif/Pasif □ Lain-Lain .........................................
Perlu Penerjemah : □ Tidak □ Ya, .....................................................................
Hambatan Belajar : □ Tidak □ Ya : □ Bahasa □ Pendengaran □ Masalah Penglihatan
PENGKAJIAN FUNGSIONAL
Fungsi Sensorik
Penglihatan : □ Normal □ Kabur □ Kacamata/Lensa Kontak
Penciuman : □ Normal □ Tidak
Pendengaran : □ Normal □ Tuli □ Alat Bantu Dengar

Fungsi Kognitif
□ Orientasi Penuh □ Pelupa □ Bingung □ Tidak Dapat Dimengerti

Fungsi Motorik
Aktivitas Sehari-Hari : □ Mandiri □ Dibantu Sebagian □ Ketergantungan Penuh
Pola Istirahat : □ Normal □ Sulit Memulai Tidur □ Sering Terbangun □ Insomnia
PSIKO-SOSIAL-EMOSIONAL-SPIRITUAL
Status Mental : □ Orientasi Baik □ Disorientasi □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif
Tinggal Bersama : □ Suami/Istri □ Orang Tua/Anak □ Teman □ Sendiri
Peran Dalam Keluarga : □ Kepala Keluarga □ Anggota Keluarga □ Sumber Keuangan
Penanggungjawab Biaya Hidup : □ Kepala Keluarga □ Anak □ Lain-Lain ( sendiri )
Nilai-Nilai Budaya/Kepercayaan/kerohanian yang mempengaruhi pelayanan kesehatan : pasien menganut ajaran Islam dan
rajin beribadah
ASSESMEN RESIKO JATUH
Assesmen Resiko Jatuh Anak Assesmen Resiko Jatuh Dewasa Assesmen Resiko Jatuh Pada Pasien
(HUMTY DUMPTY) (MORSE FALL SCORE) Lansia (Usia ≥60 Tahun)

□ Tidak Resiko = Skor 0-24 □ Resiko Rendah = Skor 0-5

□ Resiko Rendah = Skor 7-11
Skor = ...........................
□ Resiko Tinggi = Skor ≥ 12
Skor = ...........................
Skor = ...........................
□ Resiko Rendah = Skor 25-44
Skor = ...........................
□ Resiko Tinggi = ≥ 45
Skor = ≥ 45
Skor =...........................
□ Resiko Sedang = Skor 6-16
Skor =...........................
□ Resiko Tinggi = 17-30
Skor =...........................
 ASSESMEN NYERI
WONG BAKER’S PAIN SCALE & NUMERIC RATING SCALE/NRS
NUMERIC RATING SCALE (NRS) DAN WONG BAKER’S PAIN SCALE (≥ 3 Tahun)

FLACC PAIN SCALE (1 Bulan – 3 Tahun)

Assesmen 0 1 2 Nilai
Sering menggetarkan
Tersenyum/tidak ada Terkadang meringis
Wajah dagu dan
ekspresi khusus /menarik diri □ 0 (tidak nyeri)
mengetupkan rahang
□ 1-3 (ringan)
Kaki dibuat
Gerakan Normal □ 4-6 (sedang)
Kaki Tidak tenang /tegang menendang /menarik
/Relaksasi □ 7-10 (berat)
diri
Melengkungkan
Tidur, posisi normal, Gerakan menggeliat,
Aktivitas punggung /kaku
mudah bergerak berguling, kaku
/menghentak
Menangis terus
Tidak menangis
Menangis Mengerang, merengek menerus, terhisak,
/bangun /tidur
menjerit
Tenang bila dipeluk,
Bersuara normal, Sulit untuk
Bersuara digendong /diajak
tenang ditenangkan
bicara
Total Skor
Ada keluhan nyeri : □ Tidak □ Ya
O/Onset : □<6 jam □ 6 – 12 jam □> 12 jam
P/Pencetus : □ Istirahat □ Aktivitas
Q/Kualitas : □ Panas □ Ditusuk □ Diremas-remas
R/Daerah : ....................................................................................................................................................................
S/Skala : ...................................................................................................................................................................
T/Lama : □ < 3 menit □ 3 sampai 15 menit □ > 15 menit
PENGKAJIAN GIZI
SKRINING RESIKO MALNUTRISI (DEWASA)
Pasien mengalami penurunan/peningkatan BB yang tidak diinginkan dalam
1. □ Ya____1 □ Tidak____0
waktu 6 bulan terakhir
Apakah asupan makan pasien kurang terjadi penurunan nafsu makan/kesulitan
2. □ Ya____1 □ Tidak____0
makan
Kondisi khusus/penyakit khusus
(Penyakit : DM, CKD, HD Rutin, Stroke, Jantung, HHD, Sirosis hati, COPD,
3. □ Ya____2 □ Tidak____0
Imunitas menurun, TB, Pneumonia berat, Kanker, Pasien ICU, Lain-lain.
( confirm Covid 19 )
TOTAL SKOR 3
Jika Skor ≥ 2 Asessmen dilakukan oleh Ahli Gizi
SKRINING RESIKO MALNUTRISI (ANAK-ANAK)

1. Apakah pasien tampak kurus ? □ Ya____2 □ Tidak____0

Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir ?
- Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada atau penilaian subyektif orang
2. □ Ya____2 □ Tidak____0
tua pasien
- Untuk bayi ≤ 1 tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir
Apakah terdapat salah satu dari kondisi tersebut ?
3. - Diare > 5 kali /hari dan atau muntah > 3 kali /hari dalam seminggu terakhir □ Ya____2 □ Tidak____0
- Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko
4. □ Ya____2 □ Tidak____0
mengalami malnutrisi ?
 Penyakit : diare kronis > 2 mg, HIV, PJB, penyakit hati kronik, ginjal, TB, luka
bakar, kelainan bibir sumbing, trauma, retardasi mental, keterlambatan
perkembangan, pasca operasi mayor (laparatomi,torakotomi, stoma), lain-lain

TOTAL SKOR
Jika skor ≥ 2, dilanjutkan assesmen oleh ahli gizi

ASSESMEN DEKUBITUS (PEMERIKSAAN NORTON SCALE)

Kondisi fisik 1 Sangat buruk 2 Buruk 3 Cukup baik 4 Baik
Kondisi mental 1 Tidak sadar 2 Bingung 3 Apatis 4 Kompos mentis
Jalan dengan
Aktifitas 1 Ditempat tidur 2 Di kursi 3 4 Dapat pindah
bantuan
Mobilitas 1 Tidak bergerak 2 Sangat terbatas 3 Agak terbatas 4 Baik
Selalu ngompol + Kadang
Inkontinensia 1 2 Sering ngompol 3 4 Tidak ngompol
feses ngompol
Skor : 20
Pasien beresiko decubitus jika nilai ≤ 14

*lingkari pada angka yang dipilih

RIWAYAT KEHAMILAN (PRE - INTRA - POST NATAL)

Kehamilan Ke :......................,□ Prematur/Aterm/Post Date □ KMK / SMK / BMK
Kehamilan : □ Tunggal □ Kembar, Ketuban Pecah Sebelum Lahir : .................... Jam
Warna Ketuban :...................... , Perdarahan : ...........................................
Riwayat Penyakit Ibu : □ DM □ Hepatitis B □ TB □ Hipertensi □ Jantung □ Asma □ Lain-Lain ..................
IMD : □ Ya □ Tidak, ASI : □ Ya □ Tidak, Riwayat Resusitasi : □ Ya □ Tidak
Kelainan Bawaan : □ Ya □ Tidak, Riwayat Imunisasi : □ Ya □ Tidak
Riwayat Tumbuh Kembang
Pernah Dirawat Sebelumnya : □ Tidak □ Ya...........................................
ASI Sampai Umur : .......................... Bl/Th, Susu Formula Mulai Umur : .............................. Bl/Th
Makanan Tambahan Mulai Umur .......................... : ..................................................................................... Bl/Th
□ Tengkurap ............... Bl □ Duduk ............... Bl □ Merangkak ............. Bl □ Berdiri ............... Bl □ Berjalan .................. Bl/Th
MASALAH KEPERAWATAN
□ Integritas Kulit □ Keselamatan Pasien/Injury □ Penanganan Nutrisi □ Nyeri □ Pola Tidur □ Suhu Tubuh
□ Keseimbangan Cairan & Elektrolit □ Jalan Nafas/Pertukaran Gas □ Perawatan Diri □ Tumbuh Kembang
□ Konflik Peran □ Perfusi Jaringan □ Eliminasi □ Mobilitas/Aktivitas □ Pengetahuan / Komunikasi /Informasi
□ Cemas □ Resiko Jatuh □ Lain-Lain : ................................................................................................................................
KEBUTUHAN PASIEN
keterangan : *BERI TANDA ()

□ Preventif □ Kuratif □ Rehabilitatif □ Paliatif

KRITERIA DISCHARGE PLANNING

□ Umur > 60 tahun
□ Multiple diagnosis, multiple trauma
□ Resiko kematian yang tinggi
□ Dirawat kembali dalam 30 hari
□ Keterbatasan mobilitas fisik, keterbatasan kemampuan merawat diri
□ Riwayat sering menggunakan fasilitas emergency
□ Resiko cedera
□ Antisipasi perawatan jangka panjang / penyakit kronis / pasien dengan kondisi penyakit khusus (penyakit stroke, jantung,
PPOK, pasien DM baru, TBC paru, gangguan penyalah gunaan zat/obat,AIDS , lain-lain ( Konfirm Covid - 19
Memerlukan Discharge Planning : □ Tidak
□ Ya, (dilanjutkan pengisian Form Discharge Planning / P3)
Tanggal & Jam Pengisian : 20/12/2020 Tanda Tangan & Nama Terang Perawat
Jam 09.00 Anies Muthoharoh, S.Kep.,Ns

Tanggal & Jam Selesai Pengisian : 20/12/2020 Telah diverifikasi oleh DPJP
Jam 09.30
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis 18/12/20 21/12/2 23/12/20 24/12/20 26/12/20 2/1/20

Rapid Antibody / IgG Reaktif POSITIF POSITIF
Swab IgM
Reaktif
SWAB
PCR
POSITIF
Na 125.0 136
K 3.71 4,03
Cl 94.0 106,8
PROCALCITONIN 3.78
BUN 58
KREATININ 2.03
Ddmer 1781 814,78
PPT 14.3
APTT 25.2
BGA
PH 7.36
PCO2 22.3
PO2 99.1
HCO3 12.4
BE 10.7
SATURASI O2 97.8

THORAK Pneumonia memberat Membaik

Bilateral
PENGOBATAN

NAMA OBAT DOSIS WAKTU CARA

Levemir 34 3 X sebelum makan SC
Novorapid 38 3 X sebelum makan SC
Levocin 500 mg 1X IV
SNMC 2X1
Diviti 2.5 1X
Rartison 2X1
Resfar 2X1
Pro Hepar 3X1
Nocid 3X2
Oseltamivir 1 X 30 mg
Alfrazolam 0.5 mg 0–0–1
Adalat Oros 30 0 – 0 -1
Furosemid 1–00
NewDiatab 3X2
TPK Tranfusi
 A. Analisa Data
Hari Senin, Tanggal 21 Desember 2020
No Data Masalah

1 Data Subjektif : Pola nafas tidak efektif

• Klien mengatakan dada terasa

ampeg
• Klien mengatakan batuk dan tidak
bisa mengeluarkan dahak
• Klien mengatakan badan terasa
nggliyeng
Data Objektif :

• Klien tampak terpasang O2 nasal canul

4 liter / mnt
• Klien tampak sesak , frekuensi napas 28
x/menit
• Tensi : 145 /85 mmHg
• Nadi : 92 / mnt
• Klien tampak lemah

2
Data Objektif : Hypertermi
• Tensi : 145 / 85 mmHg
• Suhu : 37.9
• Nadi : 88 X / mnt

Data Subjektif :

• Klien mengatakan tidak mau

makan
• Klien mengatakan perut terasa
mual
• Klien mengatakan badan terasa
nggliyeng
3 Data Subyektif: Resiko Defisit Nutri
• Klien mengatakan panas sudah 4 hari
• Sudah minum obat tapi masih naik turun

Data Objektif :

• makan habis ¼ porsi

• Klien tampak lemah

Data Subjektif :
• Klien mengatakan tidur tidak
nyenyak
• Sering terbangun tiba tiba
• Klien mengatakan kurang
istirahat

4 Data Objektif : Gangguan istirahat tidur

• Klien berbaring di tempat tidur

• Mata kelihatan ngantuk berat

• TD :145/85 mmHg
• N : 92 X/menit
• S : 37,9
• RR : 28 x/menit
5 Data Sujektif :
• Klien mengatakan sesak
• Klien mengatakan badan terasa nggliyeng

Data Objektif :
• Aktivitas klien dibantu petugas
• Klien tampak berbaring, aktivitas
dilakukan diatas tempat tidur
• Klien tampak lemah
B. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan

1 Diagnosa 1 : Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi
Data Subjektif: selama 3 jam,diharapkan pola • Monitor input dan output cairan
nafas membaik , dengan kriteria • Atur posisi semi Fowler atau Fowler
• Klien mengatakan dada terasa ampeg hasil : • Anjurkan tarik nafas dalam melalui
• Klien mengatakan batuk dan tidak bisa • Irama pernafasan hidung , ditahan selama 5 detik,
mengeluarkan dahak membaik kemudian keluarkan dari mulut
• Klien mengatakan badan terasa nggliyeng • Batuk efektif meningkat • Ajarkan “ aktive Breathing Exercise “
Data Objektif : • Sesak menurun • Monitor pola nafas dan bunyi nafas
• Frekuensi napas tambahan
• Klien tampak terpasang O2 nasal canul 4 normal 12-20 • Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
liter / mnt kali/menit • Ajarkan teknik batuk efektif
• Klien tampak sesak , frekuensi napas 28 • Kolaborasi pemberian mukolitik atau
x/menit ekspektoran, jika perlu.
• Tensi : 145 /85 mmHg
• Nadi : 92 / mnt
• Klien tampak lemah
2
Diagnosa 2 : Hypertermi
Data Subyektif:
• Klien mengatakan panas sudah 4 hari
• Sudah minum obat tapi masih naik turun
Data Objektif :
• Tensi : 145 / 85 mmHg
• Suhu : 37.9
• Nadi : 88 X / mnt
Diagnosa 3 : Defisit Nutrisi
3 Data Subjektif :
• Klien mengatakan tidak mau
makan
• Klien mengatakan perut terasa
mual
• Klien mengatakan badan terasa
nggliyeng
Data Objektif :
• makan habis ¼ porsi
• Klien tampak lemah
Setelah dilakukan intervensi
selama 3 X 2 jam diharapkan
termoregulasi membaik dengan
kriteria :
• Suhu tubuh dalam batas
normal , membaik
• Tekanan darah membaik
Setelah dilakukan intervensi
selama 2 jam, maka defisit nutrisi
membaik, dengan kriteria hasil :
• Pengetahuan tentang
pilihan makanan yang s
meningkat
• Nafsu makan meningkat
• Observasi / monitor suhu tubuh tiap 4
jam
• Anjurkan asupan cairan 2000 ml / hari
• Kompres hangat bila diperlukan
• Longgarkan pakaian atau menggunakan
pakian tipis
• Kolaborasi untuk pemberian antipiretik
• Identifikasi status nutrisi
• Identifikasi makanan yang disukai
• Identifikasi kebutuhan kalori
dan jenis nutrien
• Monitor asupan makanan
• Monitor berat badan
• Fasilitasi menentukan pedoman diet
• Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
• Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
• Berikan suplemen makanan, jika perlu
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
 nutrien

4
Diagnosa 4 : Gangguan pola Setelah dilakukan intervensi • Identifikasi pola aktivitas dan tidur
istirahat tidur selama 1 x 24 jam, maka pola • Identifikasi faktor pengganggu tidur
Data Subjektif :
tidur membaik, dengan kriteria • Identifikasi makanan dan
hasil : minuman yang mengganggu
• Klien mengatakan tidur tidak
tidur
nyenyak • Klien bisa tidur dengan • Modifikasi lingkungan
• Sering terbangun tiba tiba tenang • Lakukan prosedur untuk
• Klien mengatakan kurang istirahat • Keluhan sering terjaga meningkatkan kenyamanan
menurun • Sesuaikan jadwal pemberian
Data Objektif : • Keluhan istirahat obat dan tindakan untuk
tidak cukup menurun menunjang siklus tidur terjaga
• Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
• Klien berbaring di tempat tidur sakit
• Mata kelihatan ngantuk berat • Monitor pola dan jam tidur
• Ajarkan faktor-faktor yang
• TD :145/85 mmHg berkontribusi terhadap gangguan
pola tidur
• N : 92 X/menit
• S : 37,9
• RR : 28 x/menit
5 Setelah dilakukan
Diagnosa 5 : intoleransi aktifitas
Data Sujektif :
• Klien mengatakan sesak
• Klien mengatakan badan terasa nggliyeng
• Aktifitas dibantu petugas
Data Objektif :
• Aktivitas klien dibantu petugas
• Klien tampak berbaring, aktivitas dilakukan
diatas tempat tidur
• Klien tampak lemah
• Identifikasi gangguan fungsi
intervensi selama 1 x 24 tubuh yang mengakibatkkan
jam , maka toleransi kelemahan
aktivitas meningkat, • Monitor kelemahan fisik dan emosional
dengan kriteria hasil : • Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
• Kemudahan dalam • Sediakan lingkungan nyaman dan
melakukan aktivitas rendah stimulus
sehari-hari meningkat • Lakukan rentang gerak pasif/aktif
• Dispnea saat setelah • Berikan aktivitas distraksi yang
aktivitas menurun menenangkan
• Perasaan lemah menurun • Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur
Frekuensi napas normal 12-20 • Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
• Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
• Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
C. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI
Tanggal 21 Desember 2020
1 Diagnosa 1 : Pola nafas tidak efektif
: •
• Monitor input dan output cairan
• Atur posisi semi Fowler atau Fowler
• Anjurkan tarik nafas dalam melalui
hidung , ditahan selama 5 detik,
kemudian keluarkan dari mulut
• Ajarkan “ aktive Breathing Exercise
“ •
• Monitor pola nafas dan bunyi nafas
tambahan
• Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari
• Ajarkan teknik batuk efektif
• Kolaborasi pemberian mukolitik
atau ekspektoran, jika perlu
2 Diagnosa 2 : Hypertermi
• Observasi / monitor suhu tubuh tiap
4 jam
• Anjurkan asupan cairan 2000 ml /
hari
• Kompres hangat bila diperlukan
• Longgarkan pakaian atau
menggunakan pakian tipis
• Kolaborasi untuk pemberian
antipiretik:
Jam 13.45
S;
Klien mengatakan dada terasa
ampeg
• Klien mengatakan batuk dan tidak
bisa mengeluarkan dahak
• Klien mengatakan badan terasa
nggliyeng
O:
Klien tampak terpasang O2 nasal
canul 4 liter / mnt
• Klien tampak sesak , frekuensi
napas 28 x/menit
• Tensi : 145 /85 mmHg
• Nadi : 92 / mnt
• Klien tampak lemah
A: Masalah belum teratasi
• P: Monitor input dan output cairan
• Atur posisi semi Fowler atau Fowler
• Anjurkan : Aktive Breathing
Exercise “
• Monitor pola nafas dan bunyi nafas
tambahan
• Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari
• Kolaborasi pemberian mukolitik
atau ekspektoran, jika perlu
S;
• Klien mengatakan panas sudah 4 hari
• Sudah minum obat tapi masih naik
turun
O:
• Tensi : 145 / 85 mmHg
• Suhu : 37.9
• Nadi : 88 X / mnt
A: Masalah belum teratasi
• P: Observasi / monitor suhu tubuh
tiap 4 jam
• Anjurkan asupan cairan 2000 ml /
hari

3 Diagnosa 3 : Resiko deficit Nutrisi
• Identifikasi status nutrisi
• Identifikasi makanan yang disukai
• Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrien
• Monitor asupan makanan
• Monitor berat badan
• Fasilitasi menentukan pedoman diet
• Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
• Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
• Berikan suplemen makanan, jika
perlu
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien
4 Diagnosa 4 : Gangguan Istirahat ( tidur )
• : Identifikasi pola aktivitas dan tidur
• Identifikasi faktor pengganggu tidur
• Identifikasi makanan dan
minuman yang mengganggu
tidur
• Modifikasi lingkungan
• Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
• Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan
tindakan untuk menunjang
siklus tidur terjaga
• Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
• Monitor pola dan jam tidur
• Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur
• Kompres hangat bila diperlukan
• Longgarkan pakaian atau
menggunakan pakian tipis
• Kolaborasi untuk pemberian
antipiretik:
S;
• Klien mengatakan panas sudah 4 hari
• Sudah minum obat tapi masih naik
turun
O:
• Tensi : 145 / 85 mmHg
• Suhu : 37.9
• Nadi : 88 X / mnt
A: Masalah belum teratasi
P:
• Monitor asupan makanan
• Monitor berat badan
• Tawarkan alternatif pilihan menu,
jika memungkinkan
S;
• Klien mengeluh sesak , dada ampeg
jadi tidak bisa tidur nyenyeak
• Setiap mata mau merem tiba2
terbangun
O:
• RR ; 28 X / mnt dg selang oksigen
• SPO2 98 %
A: Masalah belum teratasi
P:
• Modifikasi lingkungan
• Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
• Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan
tindakan untuk menunjang
siklus tidur terjaga
• Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
• Monitor pola dan jam tidur
5 Diagnosa 5 : intoleransi aktifitas
• Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkkan
kelemahan
• Monitor kelemahan fisik dan
emosional
• Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
• Sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
• Lakukan rentang gerak pasif/aktif
• Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
• Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur
• Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
• Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
• Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
: • Berikan aktivitas distraksi yang
Tanggal 22 Desember 2020
1 Diagnosa 1 : Pola nafas tidak efektif
• Monitor input dan output cairan
• Atur posisi semi Fowler atau Fowler
• Anjurkan : Aktive Breathing
Exercise “
• Monitor pola nafas dan bunyi nafas
tambahan
• Anjurkan asupan cairan 2000
S;
• Klien mengatakan sesak
• Klien mengatakan badan terasa
nggliyeng
• Aktifitas dibantu petugas
O:
• Aktivitas klien dibantu petugas
• Klien tampak berbaring, aktivitas
dilakukan diatas tempat tidur
• Klien tampak lemah
A: Masalah belum teratasi
• P: Monitor kelemahan fisik dan
emosional
• Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
• Sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
• Lakukan rentang gerak pasif/aktif
menenangkan
• Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur
• Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
• Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
Jam 10.00
S;
• Klien mengatakan dada masih terasa
tidk enak
• Nafas terasa berat
S:
• Tensi : 148 / 85 mmHg
• Suhu ; 38,1
 ml/hari • Nadi : 92 X/ mnt
• Kolaborasi pemberian mukolitik
atau ekspektoran, jika perlu • RR : 28 x / mnt ( diganti dg masker ?
NRM 10 lpm )
• SPO 2 99%
A: Masalah belum teratasi
P: Rencana dilanjutkan
• Atur posisi semi Fowler atau Fowler
• Anjurkan : Aktive Breathing
Exercise “
• Monitor pola nafas dan bunyi nafas
tambahan
• Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari
2 Diagnosa 2 : Hypertermi S;
• Observasi / monitor suhu tubuh tiap • Klien mengtakan badan terasa panas
4 jam • Panas naik turun
• Anjurkan asupan cairan 2000 ml / O: Tensi : 148 / 85 mmHg
hari
• Suhu ; 38,1
• Kompres hangat bila diperlukan
• Nadi : 92 X/ mnt
• Longgarkan pakaian atau
menggunakan pakian tipis • RR : 28 x / mnt ( diganti dg masker ?
NRM 10 lpm )
• Kolaborasi untuk pemberian
antipiretik: • SPO 2 99%
A: Masalah belum teratasi
P:
• Observasi / monitor suhu tubuh tiap
4 jam
• Anjurkan asupan cairan 2000 ml /
hari
• Kompres hangat bila diperlukan
• Longgarkan pakaian atau
menggunakan pakian tipis
3 Diagnosa 3 : Resiko deficit Nutrisi S;
• Nakanan mau tapi belum bisa banyak
• Monitor asupan makanan
• Monitor berat badan • Mual berkurang
• Tawarkan alternatif pilihan menu, O:
jika memungkinkan • Sisa makanan ( menu diet ) ½ porsi
A: Masalah teratasi sebagian
:
P:

4 Diagnosa 4 : Gangguan Istirahat ( tidur )
• Modifikasi lingkungan
• Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
• Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan
tindakan untuk menunjang
siklus tidur terjaga
• Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
• Monitor pola dan jam tidur
: •
5 Diagnosa 5 : intoleransi aktifitas
• Monitor kelemahan fisik dan
emosional
• Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
• Sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
• Lakukan rentang gerak pasif/aktif
• Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
• Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur
• Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
• Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
• monitoring asupan gizi / makanan
• tawarkan alternatif menu yang
disukai klien
• kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menun pilihan
S;
• Klien mengatakan masih sering
terbangun kaget
• Tidur tidak bisa nyenyak
O:
• -
A: Masalah belum teratasi
P:
• Modifikasi lingkungan
Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
• Sesuaikan jadwal pemberian
obat dan tindakan untuk
menunjang siklus tidur
terjaga
• Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
• Monitor pola dan jam tidur
S;
• Klien mengatakan dada masih terasa
tidk enak
• Nafas terasa berat
O:
• Aktifitas dilakukan di tempat tidur
• Tensi : 148 / 85 mmHg
• Suhu ; 38,1
• Nadi : 92 X/ mnt
A : Masalah belum teratasi
P:
• Sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
• Lakukan rentang gerak pasif/aktif
• Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
• Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur

Tanggal 23 Desember 2020
1 Diagnosa 1 : Pola nafas tidak efektif
• Atur posisi semi Fowler atau
Fowler
• Anjurkan : Aktive Breathing
Exercise “
• Monitor pola nafas dan bunyi nafas
tambahan
• Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari
2 Diagnosa 2 : Hypertermi
• Observasi / monitor suhu tubuh tiap
4 jam
• Anjurkan asupan cairan 2000 ml /
hari
• Kompres hangat bila diperlukan
• Longgarkan pakaian atau
menggunakan pakian tipis
• Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
• Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
Jam 10.00
S;
• Dada masih terassa tidak enak
O:
• Tensi : 140 / 80 mmHg
• Suhu ; 37,7
• Nadi : 92 X/ mnt
• RR : 26 x / mnt ( NRM 10 lpm )
• SPO 2 99%
A:Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan Tindakan
• Atur posisi semi Fowler atau Fowler
• Anjurkan : Aktive Breathing
Exercise “ minimal pagi dan sore di
tempat tidur
• Monitor pola nafas dan bunyi nafas
tambahan
• Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari
S;
• Klien mengatakan badan masih
terasa panas
O:
• Tensi : 140 / 80 mmHg
• Suhu ; 37,7
• Nadi : 92 X/ mnt
• RR : 26 x / mnt ( NRM 10 lpm )
• SPO 2 99%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Tindakan
3 Diagnosa 3 : Resiko deficit Nutrisi S;
• Monitoring asupan gizi / makanan • Klien mengatakan mau makan
• tawarkan alternatif menu yang sedikit sedikit
disukai klien • Sudah tidak mual
O:
• Porsi makan habis 1 /2 porsi
• Snack habis
A: masalah teratasi sebagian
P:
• Monitoring asupan gizi / menu diet

4 Diagnosa 4 : Gangguan Istirahat ( tidur ) S;

• Modifikasi lingkungan
• Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
• Monitor pola dan jam tidur
• Klien mengatakan Bisa tidur dengan
bantal agak tinggi
O:
• -
A: masalah teratasi sebagian
P:
• Modifikasi lingkungan
• Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
• Monitor pola dan jam tidur

5 Diagnosa 5 : intoleransi aktifitas S;

: • Dada masih terassa tidak enak

O:
• Aktifitas dilakukan di tempat tidur

• Tensi : 140 / 80 mmHg

• Suhu ; 37,7

• Nadi : 92 X/ mnt

• RR : 26 x / mnt ( NRM 10 lpm )

• SPO 2 99%

A: Masalah teratasi sebagian

P:
• Sediakan lingkungan nyaman
 dan rendah stimulus
• Lakukan rentang gerak pasif/aktif
• Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
• Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur
• Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
• Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang