FORMULIR SELF ASSESSMENT IZIN LINGKUNGAN PROPER

Daftar Dokumen Lingkungan

Institusi Pengesahan Batasan Kapasitas Realisasi Kapasitas

NO Nama Dokumen Lingkungan Dokumen Lingkungan Tanggal Pengesahan Dokumen Lingkungan Produksi Produksi Dampak Penting yang dikelola

1 UKL/UPL BLH Kabupaten Siak No:660/BPDL-S/33 Tgl.02/02/2005 30 Ton/Jam 26.5 Ton/Jam

Izin penyimpanan sementara Lampirkan Matriks RKL dan

2 limbah B3 BLH Kabupaten Siak No:07/LH-S/KPTS/2011 Tgl.21/04/2011 90 Hari Matrik RPL

2 Izin pembuangan limbah cair BLH Kabupaten Siak No: 01/IPLC/I/2014 Tgl.12/04/2014 < 126 M3/Hari
Bukti Pelaporan RKL-RPL atau UKL-UPL

Instansi Triwulan III-2014 Triwulan IV-2014 Triwulan I-2015 Triwulan II-2015 Keterangan
TIKI Consignment Note 02 018 858 2080 tgl TIKI Consignment Note.02 019 158 3893 TIKI Consignment Note.02 019 201 0246
Kabupaten 22/11/2015 TIKI Consignment Note.030009024907 tgl.09/02/2015 tgl.29/05/2015 tgl.24/06/2015
TIKI Consignment Note 02 018 858 2082 tgl Diserahkan Kepada Ibu Elnovrian Purnama Saghita TIKI Consignment Note.02 019 158 3895 TIKI Consignment Note.02 019 201 0250
Provinsi 22/11/2015 BLH Propinsi saat kunjungan Tgl. 2/9/2015 Tgl. 29/05/2015 tgl.24/06/2015
TIKI Consignment Note 02 018 858 2081 tgl TIKI Consignment Note.02 019 158 3894 TIKI Consignment Note.02 019 201 0248
Kementerian Lingkungan Hidup 22/11/2015 TIKI Consignment Note.030009024908 tgl.09/02/2015 Tgl. 29/05/2015 tgl.24/06/2015

* Triwulanan : berupa nomor dan tanggal surat pengiriman laporan

Instansi Semester 2-2014 Semester 1-2015 Keterangan

TIKI Consignment Note.030009024907 TIKI Consignment Note.02 019 201 0247
Kabupaten tgl.11/02/2015 tgl.24/06/2015

Diserahkan Kepada Ibu Elnovrian Purnama

Saghita BLH Propinsi saat kunjungan Tgl. TIKI Consignment Note.02 019 201 0251
Provinsi 2/9/2015 tgl.24/06/2015
TIKI Consignment Note.030009024908 TIKI Consignment Note.02 019 201 0249
Kementerian Lingkungan Hidup tgl.10/02/2015 tgl.24/06/2015