PROPOSAL

KEGIATAN FORTASI
PD IPM BOYOLALI
TAHUN 2020/2021

PIMPINAN DAERAH
IKATAN PELAJAR MUHAMMADIYAH BOYOLOLALI
PERIODE 2019-2021

Sekretariat : Gedung Dakwah Muhammadiyah Boyolali

Jl. Pandanaran No. 68 Tegalsari-Siswodipuran Boyolali 57313
Telp.0856 9555 5985 / 0859 7084 8615 e-mail : pd.ipmbyl@gmail.com
A. MUQODIMAH

Puji syukur kita panjatkan kehadirat ALLAH SWT, Rabb semesta alam yang senantiasa
memberikan Rahmat - Nya kepada kita semua. Shalawat serta salam senantiasa kita sampaikan
kepada Nabi Muhammad SAW, semoga kita senantiasa mendapat syafa’atnya di Yaumul Qiyamah.
Forum Ta’aruf Orientasi (FORTASI) pelajar Muhammadiyah adalah rangkaian kegiatan
yang terprogram secara sistematis untuk menumbuh dan mengembangkan keberagaman minat
dan potensi pelajar, serta merangsang kesadaran untuk menjadi pelajar yang menciptakan dan
menghadirkan karya kreatif dan kepekaan sosialnya ketika memasuki sekolah Muhammadiyah
dan turut serta dan terlibat dalam kegiatan dan aktivitas-aktivitas pengembangan diri yang ada
di sekolah.
Memasuki tahun ajaran baru, SMP/MTs/SMA/SMK/MA Muhammadiyah se-Boyolali akan
kedatangan siswa-siswi baru dengan beragam karakter. Kegiatan fortasi ini menjadi program
tahunan yang senantiasa dilakukan oleh PD IPM Boyolali. Karena pada masa-masa seperti
inilah, kader IPM Boyolali akan menunjukkan dirinya sebagai salah satu kader yang memberi
bukti bahwa IPM adalah suatu wadah terbaik bagi pelajar untuk melatih dan mencetak kader
yang militant, inspiratif dalam berkolaboratif dan pelajar Muhammadiyah yang berkemajuan dari
berbagai segi aspek kehidupan pelajar yang bermoral. Oleh karena itu dengan di arakannya
kegiatan FORTASI ini, PD IPM Boyolali akan terus melahirkan kader-kader terbaik untuk
Muhammadiyah dan diharap dapat menjadi seorang leader bagi kehidupan seluruh rakyat
bangsa Indonesia.
Tahun 2020 ini pelaksanaan FORTASI kemungkinan besar akan dilaksanakan berbeda
dengan tahun-tahun sebelumnya. Hal itu disebabkan Indonesia sedang mengalami pandemi
Covid-19 yang mengharuskan pembatasan sebagian besar aktivitas fisik termasuk semua
kegiatan di bidang pendidikan. Harapannya esensi dari pelaksanaan FORTASI tetap bisa
dirasakan oleh semua peserta didik baru di sekolah-sekolah Muhammadiyah tingkat SMP
sederajat dan SMA sederajat. Pelaksanaan FORTASI ini juga menjadi momentum yang tepat
untuk bisa mengenalkan dan menyampaikan agenda aksi IPM ke seluruh pelajar
Muhammadiyah di Indonesia terutama di kabupaten Boyolali.
Dalam agenda program kerja PD IPM Tahun 2019/2021 selain kegiatan Fortasi adalah
pembuatan Kartu Pelajar Muhammadiyah untuk peserta didik baru tahun ajaran 20 20/2021 dan
berbagai macam lomba kreatif.

B. NAMA KEGIATAN
Nama kegiatan ini adalah “FORTASI (Forum Ta’aruf dan Orientasi Siswa)
SMP/MTs/SMA/SMK/MA Muhammadiyah se-Boyolali bersama PD IPM Boyolali.”

C. TUJUAN KEGIATAN
Adapun tujuan dilaksanakannya perancangan ini antara lain :
1. Memperkenalkan apa IPM dan ranah gerak IPM.
2. Menyamakan Kartu Pelajar khususnya di sekolah tingkat SMP/MTs/SMA/SMK/MA Muhammadiyah se-
Boyolali.
3. Memperkenalkan keberadaan IPM Daerah kepada IPM Ranting tingkat Sekolah.
4. Melakukan Turba PD IPM ( Kunjungan Kesekolah-sekolah Muhammadiyah).
5. Pembuatan Kartu Pelajar Muhammadiyah tingkat SMP/MTs/SMA/SMK/MA Muhammadiyah se-
Boyolali.

D. TEMA KEGIATAN
Tema Kegiatan FORTASI PD IPM Boyolali Tahun Pelajaran 2020-2021 adalah “ Mengenal Diri
dengan Ber-IPM”

E. LANDASAN TEORI
1. Anggaran Dasar IPM Pasal 41Tentang Pengolalan dan Pengawasan.
2. Anggaran Rumah Tangga IPM Bab VII Pasal 20 Tentang PR IPM.
3. Anggaran Dasar IPM Bab III Pasal 6-7 tentang maksud, tujuan, dan usaha.
4. Surat Instruksi PP IPM Nomor : 002-INS/A.1/PP IPM-176/2019, Tentang pelaksanaan FORTASI.
5. Program kerja Pimpinan Daerah IPM periode 2019-2021.
6. Hasil rapat pengurus PD IPM pada bulan April 2020.

Sekretariat : Gedung Dakwah Muhammadiyah Boyolali

Jl. Pandanaran No. 68 Tegalsari-Siswodipuran Boyolali 57313
Telp.0856 9555 5985 / 0859 7084 8615 e-mail : pd.ipmbyl@gmail.com
F. PELAKSANAAN
Pelaksanaan Fortasi dan Pembuatan Kartu Pelajar Insya Allah pada :
Waktu : 13 Juli 2020
Tempat :SMP/MTs/SMA/SMK/MA Muhammadiyah se-Boyolali

G. GAMBARAN PELAKSANAAN
1. Gambaran Fortasi Daring
i. Deskripsi Fortasi Daring
Berkaitan dengan kondisi pandemi Covid-19 yang sedang terjadi di Indonesia, maka
pelaksanaan FORTASI 2020 dilaksanakan menggunakan sistem Daring. Pelaksanaan
FORTASI dilakukan menggunakan beberapa platform aplikasi media sosial yang bisa
digunakan sebagai sarana pembelajaran. Fortasi daring ini diadakan karena mempunyai
peranan yang sangat penting untuk bisa mengenalkan dan mengimplementasikan agenda
aksi IPM dari tingkatan yang paling rendah.

ii. Metode Fortasi Daring

Beberapa platform aplikasi media sosial yang digunakan antara lain:
a) Aplikasi Youtube
Setiap penanggung jawab sekolah membuat grub whatsApp untuk perkenalan dan
membagikan link youtube yang berisikan materi Fortasi. Dan setiap peserta didik
diwajibkan untuk melakukan subscribe akun youtube PD IPM Boyolali dan
berkomentar dikolom dengan format nama dan asal sekolah. Absensi melalui
google form yang telah disediakan oleh panitia.
b) Aplikasi WhatsApp
Setiap penanggung jawab sekolah membuat grub WhatsApp untuk perkenalan
dan share video yang berisikan materi Fortasi. Absensi melalui google form yang
telah disediakan oleh panitia.

iii. Jadwal Kegiatan Fortasi

Jadwal FORTASI daring (online) tahun 2020 untuk peserta didik tingkat SMA/sederajat
dan SMP/sederajat
a) Hari pertama
- Ta’aruf
- Pembukaan Fortasi Daring
Sambutan dari ketua panitia FORTASI daring dan ketua umum PD IPM
Boyolali
- Penyampaian Jadwal
Dan wajib follow ig PD IPM Boyolali dan subscribe akun PD IPM Boyolali
- Penyampaian Syarat-syarat Mengikuti Fortasi Daring
- Pengenalan Pimpinan Cabang IPM se-Boyolali
b) Hari Kedua
- Materi Kemuhammadiyahan dan segala Ortomnya
- Tanya jawab di grub WhatsApp dan Tugas meresum materi
c) Hari Ketiga
- Materi ke-IPM-an dan Senandung perjuangan
- Tugas untuk tingkat SMP/sederajat yaitu dengan membuat video menyanyikan
lagu Mars IPM dan di kirim ke penanggung jawab masing-masing
- Tugas untuk tingkat SMA/sederajat yaitu dengan membuat video menyanyikan
lagu Mars IPM dan di upload di ig dengan hastag #ipm_boyolali
d) Hari Keempat
- Materi IPM Boyolali
- Dan sosialisasi lomba fortasi

2. Gambaran Pembuatan Kartu Tanda Anggota

Pembuatan Kartu Pelajar Muhammadiyah, ada beberapa hal yang harus diperhatikan :
a) Sekolah menyepakati permohonan kerjasama pengajuan pembuatan Kartu Pelajar
Muhammadiyah oleh PD IPM Boyolali.
b) Peserta didik baru mengisi blangko pembuatan Kartu Pelajar Muhammadiyah yang sudah
disediakan oleh sekolah.
c) Peserta didik mengikuti pemotretan yang dilakukan oleh sekolah.
d) Sekolah menyerahkan data peserta baru beserta foto ke PD IPM Boyolali.
e) Percetakan selesai data diserahkan kembali ke sekolah dan pengecekan data.

Sekretariat : Gedung Dakwah Muhammadiyah Boyolali

Jl. Pandanaran No. 68 Tegalsari-Siswodipuran Boyolali 57313
Telp.0856 9555 5985 / 0859 7084 8615 e-mail : pd.ipmbyl@gmail.com
 3. Pelaksanaan Lomba Fortasi, ada beberapa hal yang harus diperhatikan :
a) Ketentuan Kepesertaan
Terdaftar resmi sebagai pelajar di tingkat SMP/MTs/SMA/SMK/MA/sederajat Muhammadiyah
tahun 2020/2021 kelas VII (SMP/MTs) dan kelas X (SMA/SMK/MA). Semua pemenang
perlombaan akan diumumkan pada tanggal 30 Juli 2020.
b) Pelaksanaan Lomba
Lomba dibuka pada tanggal 16 juli – 23 Juli 2020 dan batas maksimal mengumpulkan lomba
pada tanggal 23 Juli 2020 pukul 23.59 WIB.
c) Jenis Perlombaan
- Poster
Poster atau plakat adalah karya seni atau desain grafis yang memuat komposisi gambar
dan huruf diatas kertas berukuran besar atau kecil. Peserta lomba terdiri dari siswa-siswi
baru untuk kategori SMP/MTs dan dan kategori SMA/SMK/MA secara individual. Materi
yang digunakan untuk membuat poster dengan tema Covid-19. Peserta mengirimkan
poster kepada panitia melalui :
1) E-mail atau drive (pd.ipmbyl@gmail.com)
2) Upload karya di instagram dengan hastag #ipm_boyolali dan menandai ig ipm
boyolali “ipm_boyolali. Kemudian copy link / alamat instagram lalu share link ke
email pd.ipmbyl@gmail.com disertai identitas peserta :
Nama Lengkap :
Asal Sekolah :
Alamat :
No.Hp/WA :

- Video Kreatif
Video kreatif merupakan lomba tentang pembuatan video pendek tentang pembelajaran
siswa secara umum dirumah dengan tema covid-19. Setiap individu maksimal
mengirimkan 1 karya. Video berdurasi 10 menit termasuk credit title. Video berupa karya
fiksi, bukan documenter. Video pendek merupakan hasil karya sendiri (original) tidak
melarang hak cipta orang lain, bukan hasil plagiasi dana atau mengambil sebagian hak
cipta orang lain dan belum pernah diikut sertakan dalam perlombaan sejenis serta belum
pernah di publikasikan. Peserta mengirimkan video karyanya kepada panitia melalui :
1) E-mail atau drive (pd.ipmbyl@gmail.com)
2) Igtv dengan hastag #ipm_boyolali
3) Youtube dengan hastag #ipm_boyolali
Kemudian copy link atau alamat video igtv dan youtube lalu share ke email
pd.ipmbyl@gmail.com di sertai identitas peserta :
Nama Lengkap :
Asal Sekolah :
Alamat :
No.Hp/WA :
d) Format Video
Video : .wmv/.mp4 kualitas : 1080/24p(1440x1080;23,976 fps)
Audio : Stero 48 kHz
(jika terdapat tidak kesesuaian dalam hal format maka akan dikenakan sanksi berupa
pengurangan nilai).
e) Kriteria Penentuan Juara Umum
Juara I : 10 poin setiap lomba
Juara II : 5 poin setiap lomba
Juara III : 3 poin setiap lomba
f) Hadiah Perlombaan
Total hadiah adalah senilai 600.000 rupiah berupa pulsa.

H. SUSUNAN PANITIA

Terlampir

I. MATERI FORTASI

Terlampir

J. RINCIAN ANGGARAN KEGIATAN FORTASI

Sekretariat : Gedung Dakwah Muhammadiyah Boyolali

Jl. Pandanaran No. 68 Tegalsari-Siswodipuran Boyolali 57313
Telp.0856 9555 5985 / 0859 7084 8615 e-mail : pd.ipmbyl@gmail.com
 Terlampir

K. FORMAT KARTU PELAJAR

Terlampir

L. RINCIAN ANGGARAN PEMBUATAN KTA

Terlampir

M. DAFTAR SEKOLAH MUHAMMADIYAH BOYOLALI

Terlampir

N. PENANGGUNG JAWAB SETIAP SEKOLAH

Terlampir

O. BLANGKO PERMOHONAN PEMBUATAN KARTU PELAJAR

Terlampir

P. PENUTUP

Demikian proposal kerjasama ini kami susun guna untuk menjadi hal periksa di berbagai
pihak. Semoga Bapak/Ibu kepala SMP/MTs/SMA/SMK/MA Muhammadiyah se-Boyolali, berkenan
menerima tawaran kami. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Nuun. Wal Qolami Wamaa Yasthuruun.

Sekretariat : Gedung Dakwah Muhammadiyah Boyolali

Jl. Pandanaran No. 68 Tegalsari-Siswodipuran Boyolali 57313
Telp.0856 9555 5985 / 0859 7084 8615 e-mail : pd.ipmbyl@gmail.com
 Pimpinan Daerah Ikatan Pelajar Muhammadiyah
Kabupaten Boyolali

Boyolali, 15 Juni 2020

Ketua Panitia Sekretaris Panitia

Shodiq Mustaqim Syahida Khoirul Aljanatun Naim

NBA. 11.09.8726 NBA.11.09.61975

Mengetahui

Ketua Majelis Dikdasmen Ketua Umum

PDM Boyolali PD IPM Boyolali

M. Agus Sriyono, S.Pd M. Arif Syaifudin

NBM.919321 NBA.11.09.47528

Ketua Umum
Pimpinan Daerah Muhammadiyah Boyolali

Drs. H.M Jindar Wahyudi, M.Ag

NBM.559791

Sekretariat : Gedung Dakwah Muhammadiyah Boyolali

Jl. Pandanaran No. 68 Tegalsari-Siswodipuran Boyolali 57313
Telp.0856 9555 5985 / 0859 7084 8615 e-mail : pd.ipmbyl@gmail.com
Lampiran I

SUSUNAN PANITIA FORTASI

PD IPM BOYOLALI
Tahun 2020/2021

Penanggung jawab : M. Arif Syarifudin

Steering Coomite : Wahyu Setyo Utomo
Kresna Setyawan
Ketua Panitia : Shodiq Mustaqim Syahida
Sekretaris Panitia : Khoirul Aljanatun Naim
Bendahara Panitia : Naela Aqna Yustika
Sie Acara : Dwi Lestari
Puput Aisyah
Frida Ammora
Winda Kusuma Wardani
Sie Humas : Sari Rini Hapsari
Parjiyem
Aika Refitriana
Afra Salma
Sie Dokumentasi : M. Farid Gunawan
Tri Oktaviani Rini
M. Nibrash Gemilang
Sie Pendanaan : Angga Adi Pratama
Nur Vita Sari
Muhyi El Ilmi
Sie Materi : Dewi Fajar Fatmawati
Salsa Nabila
Rafly Febriansyah
Erlan Dwi Cahyo
Sie Lomba : Sumarno
Luthfi Alifah
Siti Saparti
Febri Riyadi

Sekretariat : Gedung Dakwah Muhammadiyah Boyolali

Jl. Pandanaran No. 68 Tegalsari-Siswodipuran Boyolali 57313
Telp.0856 9555 5985 / 0859 7084 8615 e-mail : pd.ipmbyl@gmail.com
Lampiran II

MATERI FORTASI
PD IPM BOYOLALI
TAHUN 2020/2021

No Materi Ket

1 Ke-Muhammadiyahan Insidental

2 Mengenal Keluarga Besar Muhammadiyah Insidental

3 IPM dan Seluk-beluknya Insidental

4 Beda IPM dengan OSIS Insidental

5 IPM Boyolali Punya Cerita Insidental

6 Jihad Literasi Para Ipmawan & Ipmawati Insidental

7 Senandung Perjuangan Insidental

8 PR IPM se-kabupaten Boyolali Insidental

Sekretariat : Gedung Dakwah Muhammadiyah Boyolali

Jl. Pandanaran No. 68 Tegalsari-Siswodipuran Boyolali 57313
Telp.0856 9555 5985 / 0859 7084 8615 e-mail : pd.ipmbyl@gmail.com
Lampiran III

RINCIAN ANGGARAN KEGIATAN FORTASI

PD IPM BOYOLALI
TAHUN 2020/2021

A. RENCANA PEMASUKAN

No Keterangan Kuantitas Satuan Jumlah

1 Dikdasmen Boyolali 1 1.500.000,- Rp. 1.500.000,-
2 Donator 795.000,- Rp. 795.000,-
Total Pemasukan Rp. 2.195.000,-

B. RENCANA PENGELUARAN

No Keterangan Kuantitas Satuan Jumlah

1 Service Printer 1 200.000,- Rp. 200.000,-
2 Tinta 4 40.000,- Rp. 160.000,-
3 1 Rim HVS 1 50.000,- Rp. 50.000,-
4 Hadiah Lomba 4 150.000,- Rp. 600.000,-
5 Microphone 1 200.000,- Rp. 200.000,-
6 Tripod 1 60.000,- Rp. 60.000,-
7 Sewa Kamera 1 100.000,- Rp. 100.000,-
8 Kuota 33 25.000,- Rp. 825.000,-
Total Pengeluaran Rp. 2.195.000,-

Sekretariat : Gedung Dakwah Muhammadiyah Boyolali

Jl. Pandanaran No. 68 Tegalsari-Siswodipuran Boyolali 57313
Telp.0856 9555 5985 / 0859 7084 8615 e-mail : pd.ipmbyl@gmail.com
 Boyolali, 15 Juli 2020

Panitia,
Ketua Panitia Bendahara Panitia

Shodiq Mustaqim Syahida Naela Aqna Yustika

NBA. 11.09.8726 NBA. 12.04.54791

Mengetahui,

Ketua Majelis Dikdasmen Ketua Umum

PDM Boyolali PD IPM Boyolali

M. Agus Sriyono, S.Pd M. Arif Syaifudin

NBM.919321 NBA.11.09.47528

Ketua Umum
Pimpinan Daerah Muhammadiyah Boyolali

Drs. H.M Jindar Wahyudi, M.Ag

NBM.559791

Sekretariat : Gedung Dakwah Muhammadiyah Boyolali

Jl. Pandanaran No. 68 Tegalsari-Siswodipuran Boyolali 57313
Telp.0856 9555 5985 / 0859 7084 8615 e-mail : pd.ipmbyl@gmail.com
Lampiran IV

FORMAT KARTU PELAJAR

PD IPM BOYOLALI

TAHUN 2020/2021

Sekretariat : Gedung Dakwah Muhammadiyah Boyolali

Jl. Pandanaran No. 68 Tegalsari-Siswodipuran Boyolali 57313
Telp.0856 9555 5985 / 0859 7084 8615 e-mail : pd.ipmbyl@gmail.com
Lampiran V

RINCIAN ANGGARAN PEMBUATAN KTA

PD IPM BOYOLALI
TAHUN 2020/2021

NO Keperluan Anggaran

1. Pembuatan KTA @Rp.10.000,-

Jumlah @Rp.10.000,-

Sekretariat : Gedung Dakwah Muhammadiyah Boyolali

Jl. Pandanaran No. 68 Tegalsari-Siswodipuran Boyolali 57313
Telp.0856 9555 5985 / 0859 7084 8615 e-mail : pd.ipmbyl@gmail.com
Lampiran VI

DAFTAR SEKOLAH

PD IPM BOYOLALI

TAHUN 2020/2021

NO NAMA RANTING
1 SMP Muhammadiyah 1 PK Boyolali
2 SMP Muhammadiyah 7 Banyudono
3 SMP Muhammadiyah 3 Ampel
4 SMP Muhammadiyah 2 Simo
5 SMP Muhammadiyah 4 Sambi
6 SMP Muhammadiyah 14 Sambi PK
7 SMP Muhammadiyah 11 Nogosari
8 SMP Muhammadiyah 9 Ngemplak
9 SMP Muhammadiyah 10 Andong
10 SMP Muhammadiyah 2 PK Boyolali
11 SMP Muhammadiyah 6 Klego
12 SMP Muhammadiyah 8 Karanggede
13 SMP Muhammadiyah 15 Wonoharjo
14 SMP Muhammadiyah 13 Repaking
15 SMP Muhammadiyah 5 Wonosegoro
16 MTs Muhammadiyah 4 Blagung
17 MTs Muhammadiyah 6 Demangan
18 MTs Muhammadiyah 3 Tlangu
19 MTs Muhammadiyah 7 Klego
20 MTs Muhammadiyah 2 Karanggede
21 MTs Muhammadiyah 5 Kemusu
22 MTs Muhammadiyah 1 Cekelan
23 SMA Muhammadiyah 1 Simo
24 SMA Muhammadiyah Sambi PK
25 SMA Muhammadiyah 4 Andong
26 SMK Muhammadiyah 4 Boyolali
27 SMK Muhammadiyah 6 Simo
28 SMK Muhammadiyah 1 Boyolali
29 SMK Muhammadiyah 3 Nogosari
30 SMK Muhammadiyah 2 Andong
31 SMK Muhammadiyah 5 Karanggede
32 SMK Muhammadiyah 7 Wonosegoro
33 MA Muhammadiyah Sumber
Lampiran VII

PENANGGUNG JAWAB SETIAP SEKOLAH

PD IPM BOYOLALI

TAHUN 2020/2021

Sekretariat : Gedung Dakwah Muhammadiyah Boyolali

Jl. Pandanaran No. 68 Tegalsari-Siswodipuran Boyolali 57313
Telp.0856 9555 5985 / 0859 7084 8615 e-mail : pd.ipmbyl@gmail.com
NO NAMA RANTING PENANGGUNG JAWAB NO WHATSAPP

Sekretariat : Gedung Dakwah Muhammadiyah Boyolali

Jl. Pandanaran No. 68 Tegalsari-Siswodipuran Boyolali 57313
Telp.0856 9555 5985 / 0859 7084 8615 e-mail : pd.ipmbyl@gmail.com
1 SMP Muhammadiyah 1 PK Boyolali M. Nibrash Gemilang 0881 3757 236
2 SMP Muhammadiyah 7 Banyudono Muhyi El Ilmi 0897 7102 518
3 SMP Muhammadiyah 3 Ampel Frida Ammora 0878 2113 7100
4 SMP Muhammadiyah 2 Simo Siti Saparti 0812 2938 0182
5 SMP Muhammadiyah 4 Sambi Tri Oktaviani Rini 0856 4141 1062
6 SMP Muhammadiyah 14 Sambi PK Winda Kusuma Wardani 0856 4234 2540
7 SMP Muhammadiyah 11 Nogosari Khoirul Aljanatun Naim 0857 2811 7754
8 SMP Muhammadiyah 9 Ngemplak Puput Aisyah 0821 4695 0084
9 SMP Muhammadiyah 10 Andong Rafly Febriansyah 0895 3281 06161
10 SMP Muhammadiyah 2 PK Boyolali Sari Rini Hapsari 0857 1399 5463
11 SMP Muhammadiyah 6 Klego Febri Riyadi 0856 4245 2515
12 SMP Muhammadiyah 8 Karanggede Angga Adi Pratama 0858 6818 0151
13 SMP Muhammadiyah 15 Wonoharjo Shodiq Mustaqim Syahida 0859 7084 8615
14 SMP Muhammadiyah 13 Repaking Afra Salma 0858 6574 4788
15 SMP Muhammadiyah 5 Wonosegoro Nur Vita Sari 0822 4355 2193
16 MTs Muhammadiyah 4 Blagung Luthfi Alifah 0821 3311 1328
17 MTs Muhammadiyah 6 Demangan Aika Refitriana 0889 0288 6785
18 MTs Muhammadiyah 3 Tlangu Kresna Setyawan 0852 9018 1632
19 MTs Muhammadiyah 7 Klego M. Farid Gunawan 0822 2371 5048
20 MTs Muhammadiyah 2 Karanggede Erlan Dwi Cahyo 0858 6736 1343
21 MTs Muhammadiyah 5 Kemusu Dwi Lestari 0856 0003 2548
22 MTs Muhammadiyah 1 Cekelan Wahyu Setyo Utomo 0858 6778 7710
23 SMA Muhammadiyah 1 Simo Dwi Lestari 0856 0003 2548
24 SMA Muhammadiyah Sambi PK Winda Kusuma Wardani 0856 4234 2540
25 SMA Muhammadiyah 4 Andong Parjiyem 0857 2859 4477
26 SMK Muhammadiyah 4 Boyolali Kresna Setyawan 0852 9018 1632
27 SMK Muhammadiyah 6 Simo Wahyu Setyo Utomo 0858 6778 7710
28 SMK Muhammadiyah 1 Boyolali Erlan Dwi Cahyo 0858 6736 1343
29 SMK Muhammadiyah 3 Nogosari Sumarno 0812 4624 7226
30 SMK Muhammadiyah 2 Andong M. Arif Syarifudin 0856 9555 5985
31 SMK Muhammadiyah 5 Karanggede Dewi Fajar Fatmawati 0857 4031 5924
32 SMK Muhammadiyah 7 Wonosegoro Naela Aqna Yustika 0812 2603 6833
33 MA Muhammadiyah Sumber Salsa Nabila 0821 3673 4520

Sekretariat : Gedung Dakwah Muhammadiyah Boyolali

Jl. Pandanaran No. 68 Tegalsari-Siswodipuran Boyolali 57313
Telp.0856 9555 5985 / 0859 7084 8615 e-mail : pd.ipmbyl@gmail.com
 Lampiran VII
BLANGKO PERMOHONAN PEMBUATAN KARTU PELAJAR

FORM PENGAJUAN
KARTU PELAJAR PEMUHAMMADIYAH
KABUPATEN BOYOLALI
Lampiran V TAHUN 2018

NBA : __________ ( Diisi oleh PD IPM Boyolali )

NAMA LENGKAP : _____________________________________________
TTL : _____________________, _____, _______________, ______
JENIS KELAMIN : _____________________________________________
ALAMAT : Dukuh. _____________________ Desa_____________________ Kec. _____________________ Kab.
________________
GOLONGAN DARAH : __________________
KODE POS : __________________
NAMA SEKOLAH : _____________________________________________
NIS/NISN :____________/ _____________

____________, _____, __________, 20___

Mengetahui,
PD IPM Boyolali Pemohon,

( ) ( )

Potong disini

FORM PENGAJUAN
KARTU PELAJAR PEMUHAMMADIYAH
KABUPATEN BOYOLALI
TAHUN 2018

NBA : __________ ( Diisi oleh PD IPM Boyolali )

NAMA LENGKAP : _____________________________________________
TTL : _____________________, _____, _______________, ______
JENIS KELAMIN : _____________________________________________
ALAMAT : Dukuh. _____________________ Desa_____________________ Kec._____________________
Kab.________________
GOLONGAN DARAH : __________________
KODE POS : __________________
NAMA SEKOLAH : _____________________________________________
NIS/NISN :____________/ _____________

____________, _____, __________, 20___

Mengetahui,
PD IPM Boyolali Pemohon,

( ) ( )

Sekretariat : Gedung Dakwah Muhammadiyah Boyolali

Jl. Pandanaran No. 68 Tegalsari-Siswodipuran Boyolali 57313
Telp.0856 9555 5985 / 0859 7084 8615 e-mail : pd.ipmbyl@gmail.com