SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Jul Hutabarat

Alamat : Kavling DKI Blok 135 No. 20, Meruya Selatan, Jakarta Barat

No Hp : 081239781961

Adalah orang tua/wali dari peserta didik :

Nama : Daniella Jodie Hutabarat

NISN : 0055583437

Kelas : IX D

SMP : SMPN 215 Jakarta

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Telah menerima dan memeriksa Daftar Nilai Hasil Belajar atas nama peserta didik
tersebut.
2. Data identitas yang termuat dalam Daftar Nilai Hasil Belajar adalah benar.
3. Nilai yang tertulis dalam Daftar Nilai Hasil Belajar adalah benar sesuai dengan nilai rapor
asli peserta didik yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan bertanggung jawab atas
surat pernyataan ini.

Jakarta, 12 Juni 2020

Orang Tua/Wali Peserta Didik

JUL HUTABARAT