Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN PERSALINAN

Stiker Alergi
(Nama
Jika Pasien alergi ): …………………………………...No. RM : ................................................................
Tanggal Persalinan : Jam Persalinan : Lama Persalinan :
Tanggal lahir : …………………………………...
Nama Penolong Persalinan : Asisten Persalinan : Nama Bidan :
No RM : …………………………………...
Diagnosis Pra Persalinan
Diagnosisi Pasca Persalinan
Jenis Persalinan
Indikasi Persalinan
Luka Jalan Lahir Episiotomi : .......................................................................................
Ruptur Perineum Tingkat : .................................................................

Bayi Lahir Tanggal dan Jam Tanggal : ........................................ Jam : .......................... WIB
Jumlah Kelahiran & Jenis Tunggal : Laki Perempuan
Kelamin bayi Kembar Laki-laki Perempuan-perempuan
Laki - Perempuan Triplet .......................................................
Kondisi Bayi Lahir Hidup Lk : .................... cm
Resusitasi Lk : .................... cm
Apgar Score
Berat Badan : ................. Gram, Panjang badan : .................. Cm
Pengobatan
Kelainan Bawaan : .....................................................................................................
Jahitan : .....................................................................................................
Obat : .....................................................................................................
Tranfusi Darah : .....................................................................................................
Cairan Infus : .....................................................................................................

Placenta Lahir Kelainan Bawaan : ... Lahir lengkap Tidak Lengkap Kelainan : ..................
Panjang Tali Pusat : ............. Cm, Insertio : ............... Berat : ......................................... gram,
Ukuran : ................................................................
Pemeriksaan PA Tidak Ya, Tanggal : ........................................................................
Jumlah Perdarahan Kala III + IV : .............. cc Post Perfum : ................... cc
Keadaan Ibu Post Parfum Keadaan Umum : Baik sedang Buruk
Tekanan darah : ................ mmHg, Nadi : .............. x/mnt, Pernafasan : .............. x/mnt
Fundus Uteri : ............................................. Kontraksi : ..................................................
...........................................................................................................................................

Yang Membuat Laporan Tanggal & Waktu Nama & Tanda Tangan
( Penolong Persalinan )

Nama Pasien : ................................................................


Stiker DNR Stiker Resiko Nama Orang Tua / Wali : ................................................................
Jatuh
Tanggal Lahir : ................................................................
Petunjuk Pengisian : *) Berilah tanda centang ( ) sesuai dengan pilihan
**) Arsirlah sesuai dengan lokasi yang dipilih Alamat : ....................................................... (L/P)
***) Coretlah yang tidak perlu
Ruang / Kelas : ................................................................