LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN MOBILISASI

PADA TN. S DI RUANG ASOKA
RSUD AMBARAWA

Disusun oleh :
Sapna Luthfiyana
P1337420617073

PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
2018
Tanggal Pengkajian : 24 Juli 2018 (07.00)
Ruang/RS : Asoka 106/RSUD Ambarawa

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 62 tahun
c. Alamat : Sumowono
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Petani
f. Tanggal masuk : 24 Juli 2018 (00.06)
g. Diagnosa medis : Stroke Infark DD Stroke
h. Nomor register : RBI-18-07-1048
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. D
b. Umur :-
c. Alamat : Sumowono
d. Pendidikan :-
e. Pekerjaan :-
f. Hubungan dengan pasien : Anak

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan mengalami kelemahan gerak pada badan sebelah kiri.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke RSUD Ambarawa 18 Juli 2018 pada pukul 00.06 WIB. Pasien
langsung dibawa ke UGD untuk dilakukan pemeriksaan dengan cara masuk Rawat
Darurat. Pasien mengeluh tidak bisa menggerakan badannya sebelah kiri setelah
maghrib, sulit diajak berkomunikasi dan lidah sedikit mencong ke arah kiri.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien sebelumnya pernah mempunyai riwayat stroke sekitar 3 tahun yang lalu.
Selain itu pasien juga mempunyai riwayat hipertensi.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Anggota keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami sakit seperti pasien
dan dikeluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit kronis seperti TBC,
DM dan lainnya.

D. POLA FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi Kesehatan
Pasien mengatakan, jika pasien sakit, ia terbiasa untuk berobat atau
memperiksakan diri ke fasilitas kesehatan seperti puskesmas ataupun Rumah
Sakit. Hal ini dibuktikan dengan terdaftarnya pasien sebagai pemegang kartu
Jamkesda. Selain itu pasien juga mengatakan usaha yang dilakukan untuk
mempertahankan kondisi sehat adalah dengan makan dan istirahat yang cukup.
2. Pola Nutrisi Dan Metabolisme
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan makan dengan baik, jenis makanannya sayur,nasi, lauk.
Pasien juga minum air putih dengan cukup dan biasanya ditambah dengan teh.
Tidak ada riwayat alergi dan tidak ada pantangan makan.
b. Selama Sakit
Nafsu makan pasien berkurang selama sakit. Hal ini dikarenakan pasien
merasa mual dan ingin muntah. Pasien menjalani diet nasi. Dalam
mengonsumsi air putih, pasien meminum sebanyak 1500 mL per hari.
A (Anthropometri) : LLA : 29,5 cm
B (Biochemical) : Kadar Hb 14,0 gr/dL
C (Clinical Sign) : Turgor sedang, keadaan rambut bersih dan konjungtiva
normal
D (Diet Intake) : Pasien tidak menjalani diet apapun.
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Sebelum sakit, pasien mengatakan BAB dan BAK dengan normal. BAB 1 kali
dalam sehari dan BAK sekitar 5 kali dalam sehari.
Feses : Berwarna kecoklatan, berbau khas dan berbentuk lunak
Urine : Berwarna kuning jernih, berbau khas dan tidak ada kelainan
b. Selama Sakit
 Pola eliminasi BAB dan BAK pasien normal dan tidak mengalami kesulitan.
Pasien BAB 1 kali sehari dan BAK 4 kali dalam sehari dengan jumlah urin
1500 cc/hari. Pasien tidak terpasang kateter.
Feses : Berwarna kecoklatan, berbau khas dan berbentuk lunak
Urine : Berwarna kuning jernih, berbau khas dan tidak ada kelainan
4. Pola Istirahat Dan Tidur
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan mempunyai istirahat yang cukup pada siang hari dan
mempunyai kualitas tidur cukup pada malam lebih 6-7 jam yang cukup
nyenyak.
b. Selama Sakit
Selama dirawat di Rumah Sakit, pasien mengatakan tidak mengalami
gangguan tidur. Pasien tidur dengan nyenyak dengan kualitas tidur yang cukup
baik.
5. Pola Aktivitas Dan Latihan
A. Activity Day Living (ADL)
a. Sebelum Sakit
- Mandi secara mandiri
- BAB dan BAK secara mandiri
- Berpakaian secara mandiri
- Makan secara mandiri
- Berpindah/berjalan secara mandiri
b. Selama Sakit
- Mandi dibantu oleh keluarga
- BAB dan BAK dibantu oleh keluarga
- Berpakaian dibantu oleh keluarga
- Makan secara mandiri dan dibantu oleh keluarga
- Berpindah/berjalan dibantu oleh keluarga
B. Kekuatan Otot
a. Sebelum Sakit
Pasien memiliki kekuatan otot 5 pada bagian ekstremitas kanan dan kiri.
Dalam keadaan normal (5) mampu bergerak dengan luas gerak sendi
penuh, melawan gravitasi, dan melawan tahanan maksimal.
 Kanan Kiri

Atas 5 5

Bawah 5 5

b. Setelah Sakit
Kanan Kiri

Atas 5 2

Bawah 4 2

6. Pola Peran Dan Hubungan

a. Sebelum Sakit
Pasien merupakan seorang petani. Pasien merupakan seorang kepala keluarga
dan dapat menjalankan peran dan hubungannya di keluarga maupun
masyarakat dengan baik.
b. Setelah Sakit
Pasien mengatakan hubungan keluarga tetap berjalan dengan baik hanya saja
pasien tidak dapat melaksanakan perannya dikarenakan sedang sakit.
Hubungan pasien dengan tenaga kesehatan juga baik dan bisa diajak bekerja
sama dengan baik. Pasien mendapat support baik dari keluarga dan hubungan
pasien dengan pasien lain di dalam 1 ruangan.
7. Pola Persepsi Sensori
Pasien sudah mengenai tentang penyakit dan tahu tentang program
perawatan/pengobatan yang harus dijalani. Tingkat orientasi pasien juga baik,
pasien mengetahui orang, waktu dan tempat ia berada. Namun terdapat sedikit
gangguan dikarenakan pasien sulit untuk berbicara.
8. Pola Persepsi Diri / Konsep Diri
a. Gambaran diri : Optimis dengan kondisi tubuhnya
b. Idela diri : Menerima diri
c. Harga diri : Pasien mempunyai rasa percaya diri yang baik
d. Peran diri : Pasien seorang petani dan kepala keluarga
 sehingga tidak dapat menjalankan perannya saat sakit.
e. Identitas : Pasien menerima dirinya terlahir sebagai laki-laki dan
pasien dapat menyebutkan identitasnya dengan baik.
9. Pola Seksualitas Dan Reproduksi
Pasien Tn. S merupakan seorang laki-laki berumur 62 tahun yang mempunyai istri
dan anak. Pasien tidak mempunyai masalah tentang sistem reproduksinya. Selama
di Rumah Sakit pasien selalu ditemani istri dan anaknya.
10. Pola Mekanisme Koping
Pasien dapat menerima jika dirinya sekarang sakit. Jika pasien sedang ada
masalah, pasien selalu meminta bantuan dengan orang terdekatnya yaitu istrinya
untuk membantu dalam menyelesaikan masalahnya.
11. Pola Nilai Dan Kepercayaan
Pasien beragama Islam. Pasien dapat menjalankan ibadah dengan baik dan pasien
tidak membutuhkan rohaniawan untuk membantunya dalam beribadah.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Sakit sedang
2. Kesadaran : Compos mentis (E = 4, M = 5, V = 6)
3. TTV :
a. Suhu tubuh : 360C
b. Tekanan darah: 110/80 mmHg
c. RR : 20 x/menit
d. Denyut nadi : 78 x/menit
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : bentuk simetris, normocephal.
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri, tidak ada lesi.

b. Rambut
Inspeksi : warna hitam putih, lurus, pendek, sebaran merata.
Palpasi : rambut sedikit rontok, berminyak, dan masih bersih.

c. Mata
Inspeksi : Simetris kika, mata sayu, kelopak mata bengkak, konjungtiva
normal, refleks cahaya baik.
 Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak terasa nyeri saat dipalpasi.
d. Kulit
Inspeksi : Kulit sawo matang
Palpasi : Tekanan turgor kulit normal kurang dari 2 detik, kulit dingin
dan lembab, dan capilary refill baik kurang dari 2 detik.

e. Hidung
Inspeksi : Dalam batas normal, simetris, tidak ada polip dan bersih,
fungsi penciuman baik.
Palpasi : tidak ada polip dihidung. Tidak terasa nyeri saat dipalpasi.

f. Mulut
Inspeksi : Dalam batas normal, bibir kering, agak pucat, kurang bersih,
tidak ada stomatitis, gigi ada karang, lidah sedikit mencong ke
kiri

g. Telinga
Inspeksi : Dalam batas normal, telinga simetris, bersih tidak ada
penumpukan serumen, tidak memakai alat bantu pendengaran.

h. Leher
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe.

i. Dada  :
- Paru
Inspeksi : Bentuk paru terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi,
retraksi dada dinamis
Palpasi : Tidak teraba massa dan nyeri tekan, vocal fremitus normal.
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler.
- Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak nampak.
Palpasi : Teraba iktus kordis pada intercosta ke 4, tidak teraba massa
dan nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bunyi redup.
 Auskultasi : Terdengar suara S1 dan S2 tunggal reguler.

j. Abdomen       :
Inspeksi : Bentuk cekung, tidak terlihat adanya hiperpigmentasi
tidak terlihat adanya lesi pada abdomen.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada abdomen.
Auskultasi : Terdengar gerakan peristaltik ±12 kali/menit.
Perkusi : Terdengar suara pekak.
k. Genetalia
Tidak terpasang kateter
l. Ekstremitas atas
Inspeksi : Tidak ada cacat, tangan kanan dapat bergerak bebas, tetapi pada
telunjuk kanan dalam keadaan kaku. Untuk tangan sebelah kiri tidak
bisa digerakkan dengan bebas.
Palpasi : Pasien tidak merasa nyeri pada tangannya, tidak ada edema, akral
hangat, turgor kulit baik kurang dari 2 detik, dan capilary refill baik
kurang dari 2 detik.
m. Ekstremitas bawah
Inspeksi : Tidak ada cacat, tidak ada luka, kaki kanan dapat bergerakkan dengan
bebas, tetapi untuk kaki kiri terdapat keterbatasan gerak.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada edema, tidak ada nyeri, tidak ada luka,
akral hangat dan turgor kulit baik kurang dari 2 detik, dan capilary
refill baik kurang dari 2 detik.

n. Genetalia:
Tidak terpasang DC

F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 24 Juli 2018

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODE

RUJUKAN
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 14,0 13,2 – 17,3 g/dl Sulfe Hb
Lekosit 16,1 3,8 – 10,6 Ribu Sulfe Hb
Eritrosit 5,01 4,4 – 5,9 Juta E. Impedance
Hematokrit 39,6 40 – 52 % Integration
Volume
Trombosit 247 150 – 400 Ribu Focus
Hidrodinamik
MCV 79,2 82 – 98 fL E. Impedance
MCH 27,9 27 – 32 Pg E. Impedance
MCHC 35,2 32 – 37 g/dl E. Impedance
RDW 11,2 10 – 16 % E. Impedance
MPV 7,05 7 – 11 Mikro m3 E. Impedance
Limfosit 1,36 1,0 – 4,5 103/mikro E. Impedance
Monosit 0,990 0,2 – 1,0 103/mikro E. Impedance
Eosinofil 0,056 0,04 – 0,8 103/mikro E. Impedance
Basofil 0,029 0 – 0,2 103/mikro E. Impedance
Neutrofil 13,7 1,8 – 7,5 103/mikro E. Impedance
Limfosit % 8 25 – 40 % E. Impedance
Monosit% 6,15 2–8 % E. Impedance
Eosinofil% 0,351 2–4 % E. Impedance
Basofil% 0,180 0–1 % E. Impedance
Neutrofil% 84,9 50 – 70 % E. Impedance
PCT 0,174 0,2 – 0,5 % E. Impedance
PDW 20,1 10 – 18 % E. Impedance
Golongan Darah B -
KIMIA KLINIK
GLUKOSA PUASA 77 82 – 115 mg/dL GOD – PAP
GLUKOSA 2 JAM 96 < 120 mg/dL Rapid
PP
SGOT 21 0 – 50 U/L IFCC
SGPT 22 0 – 50 IU / L IFCC
UREUM 37,2 10 – 50 mg/dL Enzymatic
UV
Kreatin 0,76 0,62 – 1,1 mg/dL Standart
HDL
HDL DIRECT 42 28 – 63 mg/dL CHOD PAP
LDL - 121,6 < 150 mg/dL Kalkulasi
CHOLESTEROL
ASAM URAT 11,42 2–7 mg/dL Enzymatic
Colorimatri
CHOLESTEROL 220 < 200 Dianjurkan mg/dL CHOD PAP
200 – 239 Risiko
sedang >=240
Risiko tinggi 70 –
140
TRIGLISERIDA 282 70 – 140 mg/dL GPO – PAP
 SEROLOGI
HBsAg Non Non Reaktif - Standart
Reaktif

G. PROGRAM TERAPI
a. Obat Oral
- Amlodipin 1x10 mg PO
- CPG 1x1,5 PO
- Adona Forte 1x10 gr PO
b. Injeksi
- Inj. Ranitidin 2x1 amp IV
- Inj. Piracetam 4x3 gr IV
- Inj. Citicolin 2x500 mg IV
- Inj. Ondansetron 3x1 amp IV
- Inj. Metilcobalamin 1x1 IV
c. Cairan Infus
- Infus Asering 500mL 20 tpm

DAFTAR MASALAH

Masalah Tanggal
No Tanggal / Jam Data Focus Keperawatan Teratasi TTD Perawat

1. 24 Juli 2018 DS : Hambatan 27 Juli

(10.00 WIB) Pasien mengatakan Mobilitas 2018
anggota gerak sebelah Fisik b.d
kanan (ekstremitas Gangguan
bagian kanan) terasa neuromuskular
berat, mengeluh sulit d.d
untuk digerakkan keterbatasan
serta sulit untuk rentang gerak
diajak berkomunikasi.
DO :
 - Pasien sulit
berbicara untuk
menjawab
pertanyaan dari
perawat
- Lidah pasien agak
mencong ke kiri
- Kekuatan otot
pasien
Kanan Kiri
Atas 5 2
Bawah 4 2

RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal No Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

/ Jam Keperawatan
25 Juli 1 Hambatan Tujuan : Terapi Latihan : Mobilitas
2018 Mobilitas Setelah dilakukan Sendi (0224):
(13.00) Fisik b.d tindakan 1. Bantu pasien
Gangguan keperawatan mendapatkan posisi tubuh
neuromuskular selama 3x24 jam, yang optimal untuk
d.d pasien diharapkan pergerakan sendi pasif
keterbatasan dapat maupun aktif.
rentang gerak menggerakkan satu 2. Dukung latihan ROM,
atau lebih sesuai jadwal yang teratur
ekstremitas secara dan terencana.
 mandiri dan 3. Lakukan latihan ROM
terarah.. pasif atau ROM dengan
Kriteria hasil : bantuan, sesuai indikasi.
- Pasien mampu 4. Intruksikan
untuk bisa pasien/keluarga cara
bergerak bebas melakukan latihan ROM
di tempat pasif, ROM dengan
dengan atau bantuan atau ROM aktif.
tanpa alat bantu 5. Monitor lokasi dan
- Pasien mampu kecenderungan adanya
menggerakkan nyeri dan
ekstremitasnya ketidaknyamanan selama
dengan ROM pergerakan/aktivitas.
aktif ataupun 6. Bantu untuk melakukan
dengan bantuan pergerakan sendi yang
- Pasien ritmis dan teratur sesuai
menunjukkan kadar nyeri yang bisa
peningkatan ditoleransi, ketahanan dan
dalam ROM pergerakan sendi.

TINDAKAN KEPERAWATAN

Tangga Masalah Implementasi Respon TTD

l / jam Keperawatan Keperawatan Perawat
26 Juli Hambatan 1. Membantu pasien DS :
2018 Mobilitas untuk mendapatkan Pasien mengatakan
(08.00) Fisik b.d posisi tubuh yang posisi nyaman saat
Gangguan optimal dan nyaman posisi supinasi agar
neuromuskular untuk melakukan tangannya tidak
d.d pergerakan sendi pasif tertekuk.
keterbatasan maupun aktif. DO :
rentang gerak Pasien tampak tenang,
tangan sebelah kiri sakit
jika digerakkan dan
 tampak kaku.
Kekuatan otot :
Kanan Kiri
Atas 5 2
Bawah 4 2

(10.00) 2. Mendukung pasien DS :

untuk latihan ROM, Pasien mengatakan mau
sesuai dengan jadwal jika dilakukan ROM dan
yang teratur dan memilih pada waktu
terencana. pagi hari.
DO :
Pasien terlihat senang
agar cepat sembuh.

27 Juli 3. Melakukan latihan DS :

2018 ROM pasif atau ROM Pasien mengatakan sulit
(08.00) aktif kepada pasien untuk menggerakkan
dengan berbagai tangan kirinya.
gerakan ROM seperti DO :
fleksi-ekstensi, Tangan kiri pasien kaki
adduksi-abduksi, dan sakit jika digerakkan
supinasi-pronasi atau dengan cepat.
sesuai dengan indikasi.

(10.00) 4. Mengintruksikan dan DS :

mengajarkan kepada Pasien dan keluarga
pasien/keluarga cara mengatakan paham
melakukan latihan dengan gerakan ROM.
ROM pasif, ROM DO :
dengan bantuan atau Pasien tampak berusaha
ROM aktif tiap 2 jam untuk mencoba
sekali dan berhenti jika menggerakkan tangan
pasien mengeluh nyeri kirinya.
 pada bagian yang
digerakkan.

28 Juli 5. Monitor lokasi dan DS :

2018 kecenderungan adanya Pasien mengatakan nyeri
(16.00) nyeri dan pada bagian tangan
ketidaknyamanan kirinya tetapi sudah
selama berkurang.
pergerakan/aktivitas. DO :
Pasien bisa
menggerakkan tangan
kirinya sedikit.

6. Bantu untuk DS :
melakukan pergerakan Pasien mengatakan sakit
sendi yang ritmis dan jika tangan kirinya
teratur sesuai kadar digerakkan terlalu jauh.
nyeri yang bisa DO :
ditoleransi, ketahanan Ekspresi pasien
dan pergerakan sendi. menahan nyeri.
CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan TTD

. Keperawatan
1. 28 Juli Hambatan S:
2018 Mobilitas Fisik b.d Pasien mengatakan dapat menggerakkan
Gangguan tangan kirinya sedikit-sedikit.
neuromuskular d.d O:
keterbatasan rentang Pasien masih dibantu oleh keluarga
gerak. dalam melakukan pergerakan.
Kekuatan otot :
Kanan Kiri
Atas 5 3
Bawah 5 3
A:
Masalah belum teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan :
 Lakukan latihan ROM pasif atau
ROM dengan bantuan, sesuai
indikasi.
 Intruksikan pasien/keluarga cara
melakukan latihan ROM pasif, ROM
dengan bantuan atau ROM aktif.
 Monitor lokasi dan kecenderungan
adanya nyeri dan ketidaknyamanan
selama pergerakan/aktivitas.