LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA AMAN

NYAMAN : NYERI
PADA Ny. S DI RUANG ASOKA
RSUD AMBARAWA

Disusun oleh :
Sapna Luthfiyana
P1337420617073

PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
2018
Tanggal Pengkajian : 31 Juli 2018 (18.00)
Ruang/RS : Asoka 102/RSUD Ambarawa

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 34 tahun
c. Alamat : Bringin
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Swasta
f. Tanggal masuk : 29 Juli 2018
g. Diagnosa medis : TU Torax Sinistra (Post Op)
h. Nomor register : RBI-18-07-1045
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. I
b. Umur :-
c. Alamat : Bringin
d. Pendidikan :-
e. Pekerjaan :-
f. Hubungan dengan pasien : Saudara

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri pada bagian dada sebelah kiri bekas operasinya.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke RSUD Ambarawa 29 Juli 2018. Pasien mengeluh nyeri pada
bagian dada sebelah kiri dikarenakan ada tumor. Pasien menderita penyakit
tersebut sudah bertahun-tahun, yang semakin lama semakin membesar. Kemudian
pada hari Selasa, 31 Juli 2018, pasien menjalani operasi untuk pengangkatan
tumor pada bagian dada sebelah kirinya.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini. Keluarga pasien mengatakan
pada waktu pasien masih balita, pasien pernah mengalami kejang.
 3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami sakit seperti pasien
dan dikeluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit kronis seperti TBC,
DM dan lainnya.

D. POLA FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi Kesehatan
Pasien mengatakan, jika pasien sakit, ia terbiasa untuk berobat atau
memperiksakan diri ke fasilitas kesehatan seperti puskesmas ataupun Rumah
Sakit. Hal ini dibuktikan dengan terdaftarnya pasien sebagai pemegang kartu
Jamkesda. Selain itu pasien juga mengatakan usaha yang dilakukan untuk
mempertahankan kondisi sehat adalah dengan makan dan istirahat yang cukup.
2. Pola Nutrisi Dan Metabolisme
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan makan dengan baik, jenis makanannya sayur,nasi, lauk.
Pasien juga minum air putih dengan cukup. Tidak ada riwayat alergi dan tidak
ada pantangan makan.
b. Selama Sakit
Nafsu makan pasien berkurang selama sakit. Hal ini dikarenakan pasien
merasa mual dan ingin muntah. Pasien menjalani diet bubur halus. Dalam
mengonsumsi air putih, pasien meminum sebanyak 1500 mL per hari.
A (Anthropometri) : LLA : 29,3 cm
B (Biochemical) : Kadar Hb 13,0 gr/dL
C (Clinical Sign) : Turgor sedang, keadaan rambut bersih dan konjungtiva
normal
D (Diet Intake) : Pasien menjalani diet bubur halus.
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Sebelum sakit, pasien mengatakan BAB dan BAK dengan normal. BAB 1 kali
dalam sehari dan BAK sekitar 5 kali dalam sehari.
Feses : Berwarna kecoklatan, berbau khas dan berbentuk lunak
Urine : Berwarna kuning jernih, berbau khas dan tidak ada kelainan
b. Selama Sakit
 Pola eliminasi BAB dan BAK pasien normal dan tidak mengalami kesulitan.
Pasien BAB 1 kali sehari dan BAK 4 kali dalam sehari dengan jumlah urin
1500 cc/hari. Pasien tidak terpasang kateter.
Feses : Berwarna kecoklatan, berbau khas dan berbentuk lunak
Urine : Berwarna kuning jernih, berbau khas dan tidak ada kelainan
4. Pola Istirahat Dan Tidur
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan mempunyai istirahat yang cukup pada siang hari dan
mempunyai kualitas tidur cukup pada malam lebih 6-7 jam yang cukup
nyenyak.
b. Selama Sakit
Selama dirawat di Rumah Sakit, pasien mengatakan tidak mengalami
gangguan tidur. Pasien tidur dengan nyenyak dengan kualitas tidur yang cukup
baik.
5. Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Sebelum Sakit
- Mandi secara mandiri
- BAB dan BAK secara mandiri
- Berpakaian secara mandiri
- Makan secara mandiri
- Berpindah/berjalan secara mandiri
b. Selama Sakit
- Mandi secara dibantu oleh keluarga
- BAB dan BAK dibantu oleh keluarga
- Berpakaian dibantu oleh keluarga
- Makan secara mandiri dan dibantu oleh keluarga
- Berpindah/berjalan dibantu oleh keluarga
6. Pola Peran Dan Hubungan
a. Sebelum Sakit
Pasien merupakan seorang pegawai swasta. Pasien belum menikah
dikarenakan pasien sedikit sulit untuk diajak berkomunikasi. Tetapi pasien
bisa berkomunikasi secara baik dengan keluarganya.
b. Setelah Sakit
 Pasien mengatakan hubungan keluarga tetap berjalan dengan baik hanya saja
pasien tidak dapat melaksanakan perannya dikarenakan sedang sakit.
Hubungan pasien dengan tenaga kesehatan juga baik walaupun kurang
komunikatif.
7. Pola Persepsi Sensori
Pasien sudah mengenai tentang penyakit dan tahu tentang program
perawatan/pengobatan yang harus dijalani. Tingkat orientasi pasien juga baik,
pasien mengetahui orang, waktu dan tempat ia berada. Pasien mengalani
gangguan pada psikisnya sehingga pasien sulit atau kurang konsentrasi jika diajak
berkomunikasi. Pasien merasa nyeri pada bagian dada sebelah kiri dengan skala 4
dari 10. Pasien merasa sangat terganggu dengan rasa nyerinya.
- P : Pasien merasa nyeri saat luka bekas operasi tersenggol
- Q : Pasien mengatakan rasa nyerinya seperti terusuk-tusuk
- R : Pasien mengatakan nyerinya pada bagian luka bekas operasi
- S : Pasien mengatakan skala nyerinya 4
- T : Pasien mengatakan bahwa nyerinya hilang timbul
8. Pola Persepsi Diri / Konsep Diri
a. Gambaran diri : Optimis dengan kondisi tubuhnya
b. Idela diri : Menerima diri
c. Harga diri : Pasien mempunyai rasa percaya diri yang baik
d. Peran diri : Pasien seorang pekerja swasta sehingga tidak bekerja
dapat menjalankan perannya saat sakit.
e. Identitas : Pasien menerima dirinya terlahir sebagai perempuan
dan pasien dapat menyebutkan identitasnya dengan
baik.
9. Pola Seksualitas Dan Reproduksi
Pasien Ny. S merupakan seorang laki-laki berumur 34 tahun yang belum
berkeluarga. Selama di Rumah Sakit pasien selalu ditemani oleh ibu dan
bapaknya.
10. Pola Mekanisme Koping
Pasien dapat menerima jika dirinya sekarang sakit. Jika pasien sedang ada
masalah, pasien selalu meminta bantuan dengan orang terdekatnya yaitu istrinya
untuk membantu dalam menyelesaikan masalahnya.
11. Pola Nilai Dan Kepercayaan
 Pasien beragama Islam. Pasien dapat menjalankan ibadah dengan baik dan pasien
tidak membutuhkan rohaniawan untuk membantunya dalam beribadah.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Sakit sedang
2. Kesadaran : Compos mentis (E = 4, M = 5, V = 6)
3. TTV :
a. Suhu tubuh : 360C
b. Tekanan darah : 120/80 mmHg
c. RR : 20 x/menit
d. Denyut nadi : 80 x/menit
4. Pemeriksaan Fisik
5. Pemeriksaan fisik :
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris, normocephal.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri, tidak ada lesi.

b. Rambut
Inspeksi : Warna hitam putih, lurus, pendek, sebaran merata.
Palpasi : Rambut sedikit rontok, berminyak, dan masih bersih.

c. Mata
Inspeksi : Normal, refleks cahaya baik.
Palpasi :Tidak ada benjolan, tidak terasa nyeri saat dipalpasi,
konjunctiva normal
d. Kulit
Inspeksi : Kulit sawo matang
Palpasi : kulit kering, tekanan turgor kulit normal kurang dari 2 detik,
kulit dingin dan lembab, dan capilary refill baik kurang dari 2
detik.

e. Hidung
Inspeksi : Dalam batas normal, simetris, tidak ada polip dan bersih,
fungsi penciuman baik.
Palpasi : tidak ada polip dihidung. Tidak terasa nyeri saat dipalpasi.
 f. Mulut
Inspeksi : Dalam batas normal, bibir kering, agak pucat, kurang bersih,
tidak ada stomatitis, gigi ada karang.

g. Telinga
Inspeksi : Dalam batas normal, telinga simetris, bersih tidak ada
penumpukan serumen, tidak memakai alat bantu pendengaran.

h. Leher
Inspeksi : Simetris
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe.

i. Dada :
- Paru
Inspeksi : Bentuk paru terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi,
retraksi dada dinamis
Palpasi : tidak teraba massa dan nyeri tekan, vocal fremitus normal.
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : terdengar bunyi vesikuler.
- Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak nampak.
Palpasi :teraba iktus kordis pada intercosta ke 4, tidak teraba massa dan
nyeri tekan
Perkusi : terdengar bunyi redup.
Auskultasi : terdengar suara S1 dan S2 tunggal reguler.

j. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk cekung, tidak terlihat adanya hiperpigmentasi
tidak terlihat adanya lesi pada abdomen.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada abdomen.
Auskultasi : Terdengar gerakan peristaltik ±12 kali/menit.
Perkusi : Terdengar suara pekak.
k. Genetalia
Tidak terpasang kateter
l. Ekstremitas atas
 Inspeksi : tidak ada cacat, tangan kanan dapat bergerak bebas, tangan kanan
masih bisa bergerak walaupun terpasang infus.
Palpasi : pasien tidak merasa nyeri pada tangannya, tidak ada edema, akral
hangat, turgor kulit baik kurang dari 2 detik, dan capilary refill baik
kurang dari 2 detik.
m. Ekstremitas bawah
Inspeksi : tidak ada cacat, tidak ada luka, kedua kaki dapat bergerak bebas.
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada edema, tidak ada nyeri, tidak ada luka,
akral hangat dan turgor kulit baik kurang dari 2 detik, dan capilary
refill baik kurang dari 2 detik.

F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODE
RUJUKAN
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 13,0 12,0 – 17,3 g/dl Sulfe Hb
Lekosit 13,1 3,8 – 10,6 Ribu Sulfe Hb
Eritrosit 2,64 4,4 – 5,9 Juta E. Impedance
Hematokrit 26,6 35 – 47 % Integration
Volume
Trombosit 217 150 – 400 Ribu Focus
Hidrodinamik
MCV 101 82 – 98 fL E. Impedance
MCH 33,9 27 – 32 Pg E. Impedance
MCHC 33,7 32 – 37 g/dl E. Impedance
RDW 16,2 10 – 16 % E. Impedance
MPV 6,46 7 – 11 Mikro m3 E. Impedance
Limfosit 2,48 1,0 – 4,5 103/mikro E. Impedance
Monosit 1,09 0,2 – 1,0 103/mikro E. Impedance
Eosinofil 0,479 0,04 – 0,8 103/mikro E. Impedance
Basofil 0,093 0 – 0,2 103/mikro E. Impedance
Neutrofil 8,91 1,8 – 7,5 103/mikro E. Impedance
 Limfosit % 19 25 – 40 % E. Impedance
Monosit% 8,33 2–8 % E. Impedance
Eosinofil% 3,67 2–4 % E. Impedance
Basofil% 0,716 0–1 % E. Impedance
Neutrofil% 68,3 50 – 70 % E. Impedance
PCT 0,140 0,2 – 0,5 % E. Impedance

G. PROGRAM TERAPI
a. Injeksi
- Inj. Omeprazol 2x1 amp IV
- Inj. Cefriaxon 2x1 gr IV
- Inj. Ketorolax 3x1 amp IV
b. Cairan Infus
- Infus RL 500mL 20 tpm

DAFTAR MASALAH

Masalah Tanggal
No Tanggal / Jam Data Focus Keperawatan Teratasi TTD Perawat
1. 31 Juli 2018 DS : Nyeri Akut 1 Agustus
(20.00 WIB) Pasien mengatakan b.d agens 2018
nyeri pada bagian cedera biologis
bekas luka operasi d.d keluhan
pada dada sebelah kiri tentang
P : Pasien merasa karakteristik
nyeri saat luka bekas nyeri dengan
operasi tersenggol menggunakan
Q : Pasien standar
mengatakan rasa instrumen
nyerinya seperti nyeri dan
terusuk-tusuk perubahan
R : Pasien pada parameter
mengatakan nyerinya fisiologis.
pada bagian bekas
 luka operasi sebelah
kiri
S : Pasien mengatakan
bahwa skala nyerinya
4
T : Pasien
mengatakan bahwa
nyerinya hilang
timbul

DO :
Pasien tampak sakit
sedang.
TD = 120/80 mmHg
ND = 80 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 360 C

RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal No Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

/ Jam Keperawatan
31 Juli 1 Nyeri Akut Tujuan : 1. Lakukan pengkajian nyeri
2018 b.d agens Setelah dilakukan komprehensif yang
(11.00) cedera tindakan meliputi lokasi,
biologis d.d keperawatan karakteristik, onset/durasi,
keluhan selama 1x24 jam, frekuensi, kualitas,
tentang diharapkan nyeri intensitas atau beratnya
karakteristik dapat berkurang nyeri dan faktor pencetus.
nyeri dengan atau hilang. 2. Evaluasi pengalaman nyeri
menggunakan Kriteria hasil : di masa lalu yang meliputi
standar - Skala nyeri riwayat nyeri kronik
 instrumen yang individu atau keluarga atau
nyeri dan dilaporkan nyeri yang menyebabkan
perubahan pasien menjadi disability/ketidakmampuan/
pada 2 atau hilang. kecacatan dengan tepat.
parameter - Ekspresi wajah 3. Ajarkan prinsip-prinsip
fisiologis. pasien tenang manajemen nyeri
dan santai 4. Dukung istirahat/tidur yang
- Parameter adekuat untuk membantu
fisiologi penurunan nyeri.
kembali ke nilai 5. Kolaborasikan dengan
normal dokter untuk pemberian
analgetik.
6. Monitor tanda vital
sebelum dan setelah
memberikan analgesik

TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal Masalah Implementasi Respon TTD

/ jam Keperawatan Keperawatan Perawat
1 Nyeri Akut 1. Melakukan DS :
Agustus b.d agens pengkajian nyeri Pasien mengatakan nyeri
2018 cedera terhadap pasien yang pada bagian luka bekas
(09.00) biologis d.d meliputi lokasi, operasi pada dada sebelah
keluhan karakteristik, kiri.
tentang onset/durasi, P = Pasien merasa nyeri
karakteristik frekuensi, kualitas, ketika luka bekas
nyeri dengan intensitas atau operasinya tersenggol.
menggunakan beratnya nyeri dan Q = Pasien mengatakan
standar faktor pencetus yang rasa nyerinya cenat-cenut.
instrumen dirasakan oleh R = Pasien mengatakan
nyeri dan pasien. nyerinya pada bagian luka
 perubahan bekas operasi.
pada S = Pasien mengatakan
parameter skala nyerinya 3
fisiologis. T = Pasien mengatakan
bahwa nyerinya hilang
timbul.
DO :
TD = 100/70 mmHg
RR = 20 x/menit
N = 86 x/menit
S = 350C

DS :
Pasien mengatakan baru
pertama kali menjalani
operasi.
DO :

(10.00)

2. Mengevaluasi
pengalaman nyeri di
masa lalu yang
meliputi riwayat
nyeri yang pernah DS :
 diderita/dirasakan Pasien dan keluarga
oleh individu atau mengatakan paham dan
keluarga bisa melakukan relaksasi
napas dalam
3. Mengajarkan DO :
prinsip-prinsip Pasien bisa mencontohkan
manajemen nyeri teknik relaksasi napas
kepada pasien yaitu dalam.
dengan teknik
relaksasi napas DS :
dalam. Pasien mengatakan bisa
tidur dengan nyaman jika
mendengarkan musik.
DO :

DS :
4. Mendukung pasien
Pasien mengatakan mau
untuk istirahat/tidur
diinjeksi
untuk membantu
DO :
penurunan nyeri
Pada terlihat sakit
yang dirasakan.
dikarenakan diinjeksi IV
via selang infus.

5. Memberikan injeksi
DS :
Ketorolax 3x1 amp
Pasien mengatakan mau
IV sesuai dengan
dilakukan TTV
advice dokter untuk
DO :
mengurangi nyeri.
TD = 100/70 mmHg
N = 86 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 350C
6. Memonitor tanda-
tanda vital
 CATATAN PERKEMBANGAN

No. Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan TTD

Keperawatan
1. 1 Nyeri Akut b.d agens S : Pasien mengatakan nyeri pada daerah
Agustus cedera biologis d.d luka bekas operasi berkurang menjadi 2
2018 keluhan tentang O : Ekspresi wajah pasien menjadi lebih
karakteristik nyeri tenang.
dengan menggunakan TD = 100/70 mmHg
standar instrumen N = 86 x/menit
nyeri dan perubahan RR = 20 x/menit
pada parameter S = 350C
fisiologis. A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutnya intervensi
- Kaji ulang skala nyeri
- Latih teknik relaksasi napas
dalam