LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA AMAN

NYAMAN : NYERI
PADA TN. S DI RUANG ASOKA
RSUD AMBARAWA

Disusun oleh :
Sapna Luthfiyana
P1337420617073

PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
2018
Tanggal Pengkajian : 19 Juli 2018 (08.00)
Ruang/RS : Asoka 102/RSUD Ambarawa

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 48 tahun
c. Alamat : Pringapus
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Swasta
f. Tanggal masuk : 18 Juli 2018 (17.50)
g. Diagnosa medis : Sups Malaria
h. Nomor register : RBI-18-07-0805
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. S
b. Umur :
c. Alamat : Pringapus
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Hubungan dengan pasien : Istri

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri pada bagian perutnya.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke RSUD Ambarawa 18 Juli 2018 pada pukul 17.50 WIB. Pasien
langsung dibawa ke UGD untuk dilakukan pemeriksaan dengan cara masuk Rawat
Darurat. Pasien mengeluh nyeri pada bagian perutnya. Nyeri yang dirasakan
hilang timbul. Selain itu pasien juga mengeluh merasa mual dan muntah.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien sebelumnya bekerja di daerah Papua. Pasien di Papua sejak 2010. Saat
bekerja di Papua, pasien pernah berobat di Papua dan dikatakan menderita sakit
 lambung. Selama di Papua pasien mengatakan tidak pernah meminum Profilaksis
Malaria.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami sakit seperti pasien
dan dikeluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit kronis seperti TBC,
DM dan lainnya.

D. POLA FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi Kesehatan
Pasien mengatakan, jika pasien sakit, ia terbiasa untuk berobat atau
memperiksakan diri ke fasilitas kesehatan seperti puskesmas ataupun Rumah
Sakit. Hal ini dibuktikan dengan terdaftarnya pasien sebagai pemegang kartu
Jamkesda. Selain itu pasien juga mengatakan usaha yang dilakukan untuk
mempertahankan kondisi sehat adalah dengan makan dan istirahat yang cukup.
2. Pola Nutrisi Dan Metabolisme
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan makan dengan baik, jenis makanannya sayur,nasi, lauk.
Pasien juga minum air putih dengan cukup. Tidak ada riwayat alergi dan tidak
ada pantangan makan.
b. Selama Sakit
Nafsu makan pasien berkurang selama sakit. Hal ini dikarenakan pasien
merasa mual dan ingin muntah. Pasien menjalani diet nasi. Dalam
mengonsumsi air putih, pasien meminum sebanyak 1500 mL per hari.
A (Anthropometri) : LLA : 29,3 cm
B (Biochemical) : Kadar Hb 9,0 gr/dL
C (Clinical Sign) : Turgor sedang, keadaan rambut bersih dan konjungtiva
normal
D (Diet Intake) : Pasien menjalani diet nasi.
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Sebelum sakit, pasien mengatakan BAB dan BAK dengan normal. BAB 1 kali
dalam sehari dan BAK sekitar 5 kali dalam sehari.
Feses : Berwarna kecoklatan, berbau khas dan berbentuk lunak
Urine : Berwarna kuning jernih, berbau khas dan tidak ada kelainan
 b. Selama Sakit
Pola eliminasi BAB dan BAK pasien normal dan tidak mengalami kesulitan.
Pasien BAB 1 kali sehari dan BAK 4 kali dalam sehari dengan jumlah urin
1500 cc/hari. Pasien tidak terpasang kateter.
Feses : Berwarna kecoklatan, berbau khas dan berbentuk lunak
Urine : Berwarna kuning jernih, berbau khas dan tidak ada kelainan
4. Pola Istirahat Dan Tidur
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan mempunyai istirahat yang cukup pada siang hari dan
mempunyai kualitas tidur cukup pada malam lebih 6-7 jam yang cukup
nyenyak.
b. Selama Sakit
Selama dirawat di Rumah Sakit, pasien mengatakan tidak mengalami
gangguan tidur. Pasien tidur dengan nyenyak dengan kualitas tidur yang cukup
baik.
5. Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Sebelum Sakit
- Mandi secara mandiri
- BAB dan BAK secara mandiri
- Berpakaian secara mandiri
- Makan secara mandiri
- Berpindah/berjalan secara mandiri
b. Selama Sakit
- Mandi secara dibantu oleh keluarga
- BAB dan BAK diabntu oleh keluarga
- Berpakaian dibantu oleh keluarga
- Makan secara mandiri dan dibantu oleh keluarga
- Berpindah/berjalan dibantu oleh keluarga
6. Pola Peran Dan Hubungan
a. Sebelum Sakit
Pasien merupakan seorang pegawai swasta yang bekerja di daerah Papua sejak
tahun 2010. Pasien merupakan seorang kepala keluarga dan dapat
menjalankan peran dan hubungannya di keluarga maupun masyarakat dengan
baik.
 b. Setelah Sakit
Pasien mengatakan hubungan keluarga tetap berjalan dengan baik hanya saja
pasien tidak dapat melaksanakan perannya dikarenakan sedang sakit.
Hubungan pasien dengan tenaga kesehatan juga baik karena komunikatif dan
bisa diajak bekerja sama dengan baik. Pasien mendapat support baik dari
keluarga dan hubungan pasien dengan pasien lain di dalam 1 ruangan.
7. Pola Persepsi Sensori
Pasien sudah mengenai tentang penyakit dan tahu tentang program
perawatan/pengobatan yang harus dijalani. Tingkat orientasi pasien juga baik,
pasien mengetahui orang, waktu dan tempat ia berada. Tidak ada gangguan
terhadap pendengaran dan bicara. Tetapi pasien mengalami gangguan pada
penglihatan. Pasien merasa nyeri pada bagian perutnya dengan skala 4 dari 10.
Pasien merasa sangat terganggu dengan rasa nyerinya.
- P : Pasien merasa nyeri saat bernafas
- Q : Pasien mengatakan rasa nyerinya seperti terusuk-tusuk
- R : Pasien mengatakan nyerinya pada bagian perut
- S : Pasien mengatakan skala nyerinya 4
- T : Pasien mengatakan bahwa nyerinya hilang timbul
8. Pola Persepsi Diri / Konsep Diri
a. Gambaran diri : Optimis dengan kondisi tubuhnya
b. Idela diri : Menerima diri
c. Harga diri : Pasien mempunyai rasa percaya diri yang baik
d. Peran diri : Pasien seorang pekerja swasta dan kepala keluarga
sehingga tidak dapat menjalankan perannya saat sakit.
e. Identitas : Pasien menerima dirinya terlahir sebagai laki-laki dan
pasien dapat menyebutkan identitasnya dengan baik.
9. Pola Seksualitas Dan Reproduksi
Pasien Tn. S merupakan seorang laki-laki berumur 48 tahun yang mempunyai istri
dan anak. Pasien tidak mempunyai masalah tentang sistem reproduksinya. Selama
di Rumah Sakit pasien selalu ditemani istrinya.
10. Pola Mekanisme Koping
Pasien dapat menerima jika dirinya sekarang sakit. Jika pasien sedang ada
masalah, pasien selalu meminta bantuan dengan anaknya untuk membantu dalam
menyelesaikan masalahnya.
 11. Pola Nilai Dan Kepercayaan
Pasien beragama Islam. Pasien dapat menjalankan ibadah dengan baik dan pasien
tidak membutuhkan rohaniawan untuk membantunya dalam beribadah.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Sakit sedang
2. Kesadaran : Compos mentis (E = 4, M = 5, V = 6)
3. TTV :
a. Suhu tubuh : 37,50C
b. Tekanan darah: 167/89 mmHg
c. RR : 20 x/menit
d. Denyut nadi : 77 x/menit
a. Kepala
Bentuk : Mesosefal
Keluhan yang berhubungan : Tidak ada
b. Mata : SI +/+ (Sklera Ikterik)
c. Hidung : Normal, simetris kika, tidak ada gangguan penciuman
d. Mulut dan tenggorokan
Bentuk : Normal, bersih, mukosa lembab dan tidak ada gangguan
berbicara (-)
e. Telinga : Normal , gangguan pendengaran (-)
f. Leher : Normal
g. Dada : Gerak simetris
h. Abdomen : Nyeri, Hematomegali 7 jari dari Arcus Costae dan
Splenomegali + schufner IV
i. Genetalia : Tidak terpasang kateter
j. Integument : Tidak ada eodema, tidak pucat, turgor baik
k. Ekstrimitas : Atas : terpasang infuse (infuse RL dengan 20 tpm)
Bawah : simetris, tidak ada oedema, dan tidak ada kelumpuhan

F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODE

RUJUKAN
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 9,0 13,2 – 17,3 g/dl Sulfe Hb
Lekosit 13,1 3,8 – 10,6 Ribu Sulfe Hb
Eritrosit 2,64 4,4 – 5,9 Juta E. Impedance
Hematokrit 26,6 35 – 47 % Integration
Volume
Trombosit 217 150 – 400 Ribu Focus
Hidrodinamik
MCV 101 82 – 98 fL E. Impedance
MCH 33,9 27 – 32 Pg E. Impedance
MCHC 33,7 32 – 37 g/dl E. Impedance
RDW 16,2 10 – 16 % E. Impedance
MPV 6,46 7 – 11 Mikro m3 E. Impedance
Limfosit 2,48 1,0 – 4,5 103/mikro E. Impedance
Monosit 1,09 0,2 – 1,0 103/mikro E. Impedance
Eosinofil 0,479 0,04 – 0,8 103/mikro E. Impedance
Basofil 0,093 0 – 0,2 103/mikro E. Impedance
Neutrofil 8,91 1,8 – 7,5 103/mikro E. Impedance
Limfosit % 19 25 – 40 % E. Impedance
Monosit% 8,33 2–8 % E. Impedance
Eosinofil% 3,67 2–4 % E. Impedance
Basofil% 0,716 0–1 % E. Impedance
Neutrofil% 68,3 50 – 70 % E. Impedance
PCT 0,140 0,2 – 0,5 % E. Impedance
SEKRESI DAN
EKSKRESI
URIN LENGKAP
Warna Kuning - Makroskopik
Kekeruhan Jernih - Makroskopik
Protein Urine Negatif Negatif g/L Rapid
Glucosa Urine Negatif Negatif mmol/L Rapid
pH 6,5 5–9 - Rapid
Bilirubin Urine Negatif Negatif Umol/L Rapid
Urobilinogen 2+ 4 Negatif Umol/L Rapid
Berat Jenis Urine 1.020 1.000 – 1.030 - Rapid
Keton Urine Negatif Negatif mmol/L Rapid
Lekosit Negatif Negatif sel/mL Rapid
Eritrosit Negatif Negatif sel/mL Rapid
Nitrit Negatif Negatif - Rapid
Sedimen -
Eritrosit 3,1 < 5,4 uL Mikroskopik
Lekosit 23,8 < 5,8 uL Mikroskopik
Epitel 8,6 < 3,5 uL Mikroskopik
 Silinder 0,36 < 0,47 uL Mikroskopik
Bakteri 14,3 < 23 -uL Mikroskopik
Kristal 0,6 Negatif - Mikroskopik
Yeast 0,0 Negatif - Mikroskopik
Epitel Tubulus 2,2 Negatif - Mikroskopik
Silinder Patologis 0,24 Negatif - Mikroskopik
Mucus 0,00 Negatif - Mikroskopik

G. PROGRAM TERAPI
a. Obat Oral
- Paracetamol 3x500 gr
b. Injeksi
- Inj. Omeprazol 2x1 amp IV
- Inj. Cefriaxon 2x1 gr IV
c. Cairan Infus
- Infus RL 500mL 20 tpm

DAFTAR MASALAH

Masalah Tanggal
No Tanggal / Jam Data Focus Keperawatan Teratasi TTD Perawat

1. 19 Juli 2018 DS : Nyeri Akut 21 Juli

(10.00 WIB) Pasien mengatakan b.d agens 2018
nyeri pada bagian cedera biologis
perutnya d.d keluhan
P : Pasien merasa tentang
nyeri saat bernafas karakteristik
Q : Pasien nyeri dengan
mengatakan rasa menggunakan
nyerinya seperti standar
 terusuk-tusuk instrumen
R : Pasien nyeri dan
mengatakan nyerinya perubahan
pada bagian perut pada parameter
S : Pasien mengatakan fisiologis.
bahwa nyerinya
hilang timbul

DO :
Pasien tampak sakit
sedang.
TD = 167/87
ND = 77 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 37,50 C

RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal No Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

/ Jam Keperawatan
19 Juli 1 Nyeri Akut Tujuan : Manajemen Nyeri (140)
2018 b.d agens Setelah dilakukan - Lakukan pengkajian nyeri
(11.00) cedera tindakan komprehensif yang
biologis d.d keperawatan meliputi lokasi,
keluhan selama 3x24 jam, karakteristik, onset/durasi,
tentang diharapkan nyeri frekuensi, kualitas,
karakteristik dapat berkurang intensitas atau beratnya
nyeri dengan atau hilang. nyeri dan faktor pencetus.
menggunakan Kriteria hasil : - Evaluasi pengalaman
standar - Skala nyeri nyeri di masa lalu yang
instrumen yang meliputi riwayat nyeri
nyeri dan dilaporkan kronik individu atau
perubahan pasien hilang. keluarga atau nyeri yang
pada - Ekspresi wajah menyebabkan
parameter pasien tenang disability/ketidakmampua
fisiologis. dan santai n/ kecacatan dengan tepat.
- Parameter - Ajarkan prinsip-prinsip
fisiologi manajemen nyeri
kembali ke nilai - Dukung istirahat/tidur
normal yang adekuat untuk
membantu penurunan
nyeri.
Pemberian Analgesik (2210)
- Tentukan lokasi
karakteristik, kualitas dan
keparahan nyeri sebelum
mengobati pasien.
- Cek perintah pengobatan
meliputi obat, dosis, dan
frekuensi obat analgesik
yang diresepkan.
- Monitor tanda vital
sebelum dan setelah
memberikan analgesik
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Tangga Masalah Implementasi Respon TTD

l / jam Keperawatan Keperawatan Perawat
19 Juli Nyeri Akut - Melakukan pengkajian P : Pasien merasa nyeri
2018 b.d agens nyeri terhadap pasien saat bernafas
(13.00) cedera yang meliputi lokasi, Q : Pasien mengatakan
biologis d.d karakteristik, rasa nyerinya seperti
keluhan onset/durasi, frekuensi, terusuk-tusuk
tentang kualitas, intensitas atau R : Pasien mengatakan
karakteristik beratnya nyeri dan nyerinya pada bagian
nyeri dengan faktor pencetus yang perut
menggunakan dirasakan oleh pasien. S : Pasien mengatakan
standar skala nyerinya 4
 instrumen T : Pasien mengatakan
nyeri dan bahwa nyerinya hilang
perubahan timbul.
pada - Mengevaluasi Pasien mengatakan
parameter pengalaman nyeri di pernah mengalami nyeri
fisiologis. masa lalu yang yang sama ketika
meliputi riwayat nyeri bekerja di Papua dan
yang pernah dikatakan sebagai
diderita/dirasakan oleh penyakit lambung.
individu atau keluarga

20 Juli - Mengajarkan prinsip- Pasien mengatakan nyeri

2018 prinsip manajemen berkurang dari skala 4
(10.00) nyeri kepada pasien turun menjadi skala 3.
yaitu dengan teknik
relaksasi dan
memberikan posisi
ternyaman untuk
pasien agar nyeri
berkurang.
- Mendukung pasien Pasien mengatakan
untuk istirahat/tidur paham dan mengerti.
ketika nyeri itu mulai
terasa sehingga dapat
membantu penurunan
nyeri yang dirasakan.

21 Juli - Menentukan lokasi Mengkaji ulang nyeri

2018 karakteristik, kualitas kepada pasien, pasien
(16.00) dan keparahan nyeri mengatakan skala nyeri
sebelum mengobati 3 dari 10.
pasien dengan cara
melakukan pengkajian
ulang nyeri.
 - Mengecek perintah Pasien merasa sedikit
pengobatan yang akan sakit ketika obat
diberikan kepada diinjeksikan melalui
pasien meliputi obat, selang infusnya.
dosis, dan frekuensi
obat analgesik yang
sudah diresepkan oleh
dokter.
- Memonitor tanda vital Pasien tampak tenang
sebelum dan setelah dan lebih nyaman.
memberikan analgesik
untuk mengetahui
reaksi dari obat yang
telah diberikan.

CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan TTV

. Keperawatan
1. 20 Juli Nyeri Akut b.d agens S : Pasien mengatakan nyeri pada
2018 cedera biologis d.d perutnya, tetapi skalanya berkurang dari
keluhan tentang 3 menjadi 4
karakteristik nyeri O : Keadaan umum lemah, ekspresi
dengan menggunakan wajah pasien menjadi lebih tenang.
standar instrumen A : Masalah teratasi sebagian
nyeri dan perubahan P : Lanjutnya intervensi
pada parameter - Kaji ulang skala nyeri
fisiologis. - Latih teknik relaksasi
- Kolaborasi dengan tim medis lain
untuk memberikan USG dan
 pengobatan
 Infus RL 500 mL 20 tpm
 Inj omeprazole 2x1 amp IV
 Inj Cefriaxon 2x1 gr IV
2. 21 Juli S : Pasien mengatakan skala nyeri
2018 berkurang menjadi 2
O : Keadaan umum baik
TTV :
- TD : 130/80 mmHg
- S : 35,60C
- N : 56 x/menit
- RR : 20x/menit
- SPO2 : 95 %
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan